食道癌

食道癌，也叫食管癌，是指食管上皮來源的惡性腫瘤。主要表現為吞咽食物時哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或明顯的吞咽困難；若發(fā)生轉移或侵犯臨近器官，可出現疼痛和被累及器官的相應不適。

我國食道癌的發(fā)病率在全部惡性腫瘤的發(fā)病率中約為第6位，死亡率約為第4位；男性食道癌的患病率與死亡率均高于女性，發(fā)病高峰年齡為45～80歲。

基本病因

食道癌的病因復雜，多種因素共同促進了食道癌的發(fā)生。目前已經發(fā)現的病因如下：

• 亞硝胺：亞硝酸鹽是一種常用的食品添加劑，它一方面可以抑制某些細菌的生長，同時也可使肉色鮮美，因此常用于腌制食品。此外，食物原料中如果混入霉菌，也可以通過將硝酸鹽轉變?yōu)閬喯跛猁}而發(fā)揮致癌作用。
• 檳榔：咀嚼檳榔與食管鱗癌密切相關。
• 營養(yǎng)與微量元素缺乏：流行病學調查表明，飲食中缺乏多種維生素，如 A、C、B2 以及缺乏包括鉬、鋅、錳在內的微量元素與食道癌發(fā)病有關。更多研究證明，血硒水平較高的人群其食道癌的發(fā)病和死亡危險性顯著低于血硒水平較低的人群。
• 吸煙與飲酒：煙霧中含有大量的亞硝胺，可以引起食道癌。由于乙醇有促癌作用，若一個人既吸煙又飲酒，則食道癌發(fā)生的可能性還會增高。常酗酒者食道癌的發(fā)生率是普通人群的 25～30 倍。
• 人乳頭瘤病毒感染、單純皰疹病毒等：最新的研究發(fā)現，HPV 感染與食道癌的發(fā)生有一定關聯(lián)。

高危人群

下述人群更容易患食道癌，需加以注意：

• 年齡超過 40 歲
• 肥胖
• 有家族病史
• 長期食用過燙的食物

食道癌的癥狀與疾病的進程有一定關系，早期可無明顯癥狀，或在進食時有哽噎感、胸骨后異物感；中晚期則表現為進行性吞咽困難、持續(xù)性胸骨后疼痛或背痛、明顯消瘦。

典型癥狀

• 早期表現：咽下食物后哽咽感或胸骨后異物感，常因吞咽固體食物出現，癥狀首次出現后可不連續(xù)出現，隔數日或數月后再度出現；并可有食物通過緩慢的滯留感；也可有劍突下（上腹部）燒灼、刺痛感。
• 中晚期表現：進行性吞咽困難是中晚期食道癌最主要的癥狀，起初進食固體食物哽噎，后逐漸加重，嚴重者飲水都會出現困難。此外，疼痛也是中晚期食道癌常見癥狀，疼痛部位常位于胸骨后或肩胛間區(qū)，中晚期食道癌患者常出現持續(xù)性、嚴重疼痛，常需服用止痛藥物止痛。

其他癥狀

除了上述表現，本病還可能會出現下列癥狀：

• 體重下降及嚴重消瘦：食道癌常見伴隨癥狀，因長期吞咽困難，引起營養(yǎng)不良，體重明顯下降，嚴重消瘦。
• 嘔血及便血：下段食道癌可累及胃食管結合部，引起嘔血或便血。

并發(fā)癥

食道癌發(fā)展到后期會引起營養(yǎng)失調、體液不足、癌細胞轉移和擴散等嚴重并發(fā)癥。

大量數據證明，食道癌是可以預防的。需要做的是：改變不良生活習慣、戒除不良嗜好。具體預防方法如下：

• 戒煙、戒酒。
• 多吃新鮮蔬菜水果：能生吃的蔬菜，最好生吃。但過于粗硬的蔬菜，比如芹菜等，還是建議做熟做軟再吃，因為常吃粗糙、堅硬的食物是食道癌的危險因素。
• 少吃腌制、霉變、熱燙、熏制的食物。如腌菜、咸魚、咸肉等。發(fā)霉的食物、被真菌污染的食物等，也不要吃。
• 避免食用過燙的食物，吃飯應細嚼慢咽，寧慢勿快，寧淡勿膩。
• 盡快治療癌前病變。
• 如果患有慢性食管炎、胃食管反流病、食管白斑、賁門失弛緩癥、巴雷特（ Barrett ）食管等疾病，一定要積極治療、密切觀察、定期復查。

常見疑問

問：如何早期發(fā)現食道癌？

答：食道癌的發(fā)生會給我們身體一些信號和提醒，這時候我們一定要注意。食道是我們吃食物的必經之路，在吃食物的過程中出現以下癥狀，我們一定要小心：

• 食物經過食道的時候，有輕微的或下咽的時候有哽咽感，總覺得有東西在里面不能順利通過，這是早期癌癥的一個表現，這時候我們一定要注意，最好去醫(yī)院檢查，做胃鏡一般就能夠知道是否出現了癌癥和異常。
• 進食后感覺胸骨后有針刺感、灼燒感，可能是由早期食道癌引起，并且癌癥生長會使局部的肌肉萎縮，導致喉部干燥、頸部緊縮感。

本病主要根據病史、癥狀、體征、食管鏡檢查、影像學檢查結果等進行綜合判斷。其中，內鏡檢查加活檢病理檢查對診斷是否患有食道癌具有至關重要的意義，影像學檢查可以為臨床分期提供可靠的依據。具體檢查方法如下：

• 內鏡檢查
  內鏡檢查是檢出食道癌最重要的手段，鏡下直接觀察食道癌形態(tài)，并且可以做相應的活檢病理檢查，早期明確病理診斷，為下一步制定診療方案提供幫助，對于一些不典型的病例，在胃鏡下還可以進行碘染色或者其他的染色手段，以更好的診斷早期食道癌。
• 活組織檢查
  內鏡檢查過程中，可從食管中取出細胞或組織，并在顯微鏡下觀察是否有癌細胞。
• 實驗室檢查
  包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等必要的實驗室檢查，目的是為了評估患者的一般狀況是否適于采取相應治療措施。
  腫瘤標志物檢查：目前常用于食道癌輔助診斷、預后判斷、放療敏感度預測和療效監(jiān)測。
• 影像學檢查
  鋇劑造影檢查：服用“鋇餐”，使食管在 X 線檢查中顯影，以便醫(yī)生識別出異常表現。
  CT：被認為是對食管癌分期及預后判斷較好的方法之一，了解食管癌外侵程度，是否有縱隔淋巴結轉移及判斷腫瘤可切除。
  正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）：可確定食管癌原發(fā)灶的范圍，了解周圍淋巴結有否轉移及轉移的范圍，準確判斷腫瘤分期。

食道癌的治療應采取個體化綜合治療的原則，根據患者的身體狀態(tài)、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（分期），有計劃地應用多種治療手段，包括手術、抗腫瘤藥物、放療等手段，并合理安排各治療手段以及計劃，以期最大幅度地根治腫瘤，提高治愈率。

需注意的是，除了抗腫瘤治療之外，食道癌患者全程治療中都需要重視患者的營養(yǎng)支持治療，因為食道癌的營養(yǎng)治療與其生存時間及治療效果都密切相關。

食道癌侵犯范圍不同，治療原則也相應不同：

• 極早期食道癌患者在內鏡治療下就可以獲得良好的治療效果。
• 早期食道癌患者接受外科手術治療可以達到根治的目的。
• 對于中晚期食道癌患者，通過以手術為主結合放療及化療的綜合治療，可以使其中一部分患者達到根治。
• 對于不能做手術或不可行手術治療的中晚期食道癌患者，根治性放化療的綜合治療模式可以改善患者生存質量。
• 對于復發(fā)或遠處轉移性食道癌的患者，采取化療或者靶向治療為主的綜合治療方式或可延長患者的生存時間。

一般治療

食道癌的一般治療主要為維持水、電解質平衡及營養(yǎng)支持治療。由于食道癌會導致吞咽梗阻、進食困難，晚期患者都有營養(yǎng)不良、消瘦現象，故營養(yǎng)支持治療對于患者的生存及后續(xù)抗腫瘤治療都非常重要。

患者每日所需要攝入的營養(yǎng)多少以及形式，專業(yè)醫(yī)師或營養(yǎng)師會根據患者的身高、體重、營養(yǎng)吸收及耐受情況綜合考慮。

食道癌患者的營養(yǎng)支持治療可分為腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)兩種形式：

• 盡量以腸內營養(yǎng)為主，腸內營養(yǎng)的形式可通過鼻飼管或胃造瘺的方法避開食管梗阻段，可以予以醫(yī)用腸內營養(yǎng)液，也可以患者家屬自行調配。
• 腸外營養(yǎng)的形式為輸液治療，視患者的狀況予以輸注葡萄糖、電解質、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)成分。

內鏡治療

• 對于早期食道癌，內鏡治療可以達到治愈的目的，主要的治療方式有內鏡黏膜切除術（EMR）、內鏡黏膜下剝離術（ESD），以及內鏡下非切除治療，包括射頻消融術、光動力療法、氬離子凝固術、激光療法等。
• 與傳統(tǒng)外科手術相比，早期無淋巴結轉移食道癌及癌前病變的內鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、費用低等優(yōu)點，且二者療效相當，5 年生存率可達 95% 以上。
• 原則上，無淋巴結轉移或淋巴結轉移風險極低、病變極其局限、殘留和復發(fā)風險低的病變可考慮內鏡下切除，但僅作為符合條件的早期食道癌的治療方式。
• 對于中晚期食道癌，有梗阻癥狀者，可通過內鏡治療解除梗阻，如內鏡下擴張術、食管內支架置放術等。

手術治療

食道癌的治療以手術切除為主，食道癌患者確診后，會常規(guī)行鋇餐和胃鏡檢查，明確癌腫所處在食管中的分段，胸部 CT 檢查觀察有無淋巴結轉移等情況，確定能否進行手術切除。手術方式包括：

• 胸腹腔鏡手術：在大多數情況下，胸腹腔鏡手術可以減少手術并發(fā)癥，尤其是呼吸道并發(fā)癥。
• 常規(guī)開胸手術

放射治療

放射治療是食道癌綜合治療的重要組成部分。我國 70% 的食道癌患者就診時已屬中晚期，失去根治性手術切除的機會；而我國食道癌病理 95% 以上均為鱗狀細胞癌，對放射線相對敏感。食道癌的放療包括術前、術后、根治性放療等幾種：

• 術前放療可以增加手術切除率，提高遠期生存，食道癌經術前放療后，術后 5 年生存率可由 33% 提高至 47% 。
• 術中切除不完全的殘留癌組織可以通過術后放療進一步清除。
• 對于頸段或胸上段食道癌，或者有手術禁忌證而患者可以耐受放療的，根治性放療是首選。
• 目前對于中、晚期的可手術、不可手術或拒絕手術的食道癌患者，術前同步放化療聯(lián)合手術或根治性同步放化療是重要的治療原則。

化學治療

化學治療常簡稱為化療，是指使用化學藥物殺滅癌細胞達到治療目的。在行化療之前，醫(yī)生會仔細評估患者的身體條件及合并疾病情況：化療開始前 1 周內行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。適合接受化療的患者包括：心、肝、腎和造血功能無明顯異常；血常規(guī)中性粒細胞絕對值 ≥1.5×10^9/L、血小板 ≥80×10^9/L、血紅蛋白（HGB）≥80g/L；無活動性消化道出血、胃腸梗阻、穿孔、栓塞、休克等嚴重并發(fā)癥。

• 新輔助化療：手術之前進行的化療稱為“新輔助化療”，可以使腫瘤縮小，為手術創(chuàng)造條件，還可以殺死微小轉移病灶（病灶直徑小于 1 毫米的病灶）。
  對于食管鱗癌，建議行術前同步放化療或聯(lián)合化療。
  食管腺癌患者推薦行新輔助化療，能夠提高 5 年生存率，而不增加術后并發(fā)癥。
• 同步放化療：化療可以與放射治療同時進行，稱之為“同步放化療”，同步放化療是治療不可切除性食道癌患者最重要的治療方法；對于部分食道癌患者，同步放化療后患者可以獲得手術機會，有可能達到根治效果。
• 輔助化療：手術之后給予的化療，稱之為“輔助化療”，目前對于食管鱗癌患者是否應當進行輔助化療目前還有爭議。
• 姑息性化療：化療還可以應用于手術、同步放化療后復發(fā)的患者，或者是轉移性食管癌的患者，稱為“姑息性化療”，可使患者的生存期延長。

其他治療

• 靶向治療：通過一些小分子藥物，針對癌細胞上的“靶點”，對其進行精準殺傷的新療法。食管癌的潛在靶向藥主要有兩類：
  尼妥珠單抗（Nimotuzumab）是一種單抗類的靶向藥物，也是我國第一個用于治療惡性腫瘤的單抗類藥物，商品名為“泰欣生”。
  表皮生長因子受體（EGFR）小分子抑制劑也在食管癌患者中初顯療效，主要是后綴為“替尼”的幾種藥物。目前，這些藥物仍在后續(xù)臨床試驗中。
• 免疫療法：能激活被癌細胞“踩了剎車”的免疫細胞，將全身免疫系統(tǒng)的機能調動起來，攻擊癌細胞。

• 養(yǎng)成良好的飲食習慣，睡前 2 小時勿進食，睡眠時應把枕頭墊高，防止胃液反流至食管引起惡心和嘔吐。
• 膳食結構均衡，食物種類多樣化，營養(yǎng)豐富。
• 應避免吃腌制、油煎、油炸食物。
• 多吃富含維生素的蔬菜和水果，如西藍花、西紅柿、芹菜、萵筍、獼猴桃、蘋果、香蕉等。
• 多吃富含蛋白質的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等。
• 建議不吃刺激胃酸分泌的食物，如過甜、辛辣的食物。

化療護理

• 白細胞減少：白細胞減少時，會更容易發(fā)生感染，化療過程中，要注意保暖和休息，避免著涼，減少與人群的密切接觸，降低感染風險。
• 厭食、惡心嘔吐：少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要時，可咨詢醫(yī)生是否需要服用止吐的藥物。
• 發(fā)熱：低于 38℃ 的發(fā)熱，可不用退熱藥物，多飲溫開水，注意休息；如體溫超過 38℃，并有明顯頭痛或全身不適，應及時去醫(yī)院復診。
• 全身乏力：這種乏力往往和貧血有關，需要充足的休息并且加強營養(yǎng)，攝入足夠的熱量和蛋白質能幫助緩解不適。必要時，可以向醫(yī)生咨詢是否需要服用一些藥物來糾正貧血。
• 脫發(fā)：放化療時可能會有脫發(fā)，在治療結束后，頭發(fā)還會再長出來，不用過于擔心。

放療護理

• 放療前，需要去掉身上的金屬物品。并穿著寬松、質軟棉制衣服。
• 放療時會出現皮膚干燥、發(fā)癢，要避免放療部位皮膚受到強熱或冷刺激，不用熱水袋，避免陽光直射。
• 出現蛻皮和結痂時，不要用手撕剝。
• 清潔放療部位皮膚時，用軟毛巾，動作應輕柔，避免使用刺激性物品，如肥皂、酒精等。

皮膚護理

• 黃疸伴皮膚瘙癢者，要及時修剪指甲，勿搔抓皮膚，防止破損。穿寬松純棉質衣褲。
• 保持皮膚清潔，用溫水擦浴，勿使用堿性清潔劑，以免加重皮膚瘙癢。
• 鎮(zhèn)靜藥和抗組胺藥可緩解瘙癢，瘙癢劇烈者可給予爐甘石洗劑外用。

心態(tài)與情緒調整

• 良好的情緒和心態(tài)是藥物所不能替代的。
• 家人要注意傾聽患者的心聲，提高他的心理承受能力，緩解焦慮癥狀。
• 在治療間期和治療結束后，建議家屬鼓勵患者做力所能及的工作與家務，重新融入社會角色。

生活起居

• 居住環(huán)境保持清潔，充分換氣，陽光充足，溫室度適宜。定期房間消毒，避免感染。
• 保持良好的衛(wèi)生清潔，防止身體意外損傷。每日飯后、睡前用生理鹽水液漱口，并用軟毛牙刷。
• 保持積極樂觀的心態(tài)，減少緊張焦慮情緒，易出血者避免活動過度及外傷。如果病變在下肢盡量不要下床活動，避免骨折。
• 術后早期不宜下蹲大小便，以免引起直立性低血壓或發(fā)生意外。
• 術后應加強功能鍛煉，防止肌肉粘連，預防術側肩關節(jié)強直及肌肉失用性萎縮。

休息與運動

• 注意休息，避免熬夜或勞累，保證充足的睡眠和休息，以減輕體力消耗，促進恢復。
• 病情改善后，可先從散步等低強度運動開始，逐漸恢復正?；顒?。

復查

• 所有的食道癌都建議定期門診復查，如有進食后嘔吐、體溫升高、傷口滲血或滲液應及時就診。

術后隨診

• 隨診時間：對于術后食道癌患者，第 1～2 年內推薦每 3 個月隨診 1 次，第 3～5 年每 6 個月隨診 1 次，此后每年隨診 1 次。
• 隨診內容：病史詢問和體格檢查等。根據臨床情況決定行血常規(guī)、血液生化（肝腎功能、蛋白、腫瘤標志物等）。必要時行內鏡和上消化道造影及 CT 等影像學檢查。如懷疑有復發(fā)轉移依據病情推薦行 PET-CT、MRI 及骨掃描等檢查，并及時轉放療及化療。

放療后隨診

• 術前放療后復查：術前放療后建議休息 1 個月左右，復查 CT、消化道造影、超聲、胃鏡，以及實驗室各項指標等術前檢查。手術建議在放療結束后 6～8 周進行。
• 術后放療后復查：術后放療結束后，2 年內 3 個月復查 1 次，2～5 年半年復查 1 次，5 年以后每年復查 1 次。CT、消化道造影、超聲、胃鏡、實驗室各項檢查為常規(guī)項目。PET-CT、骨掃描、腦 MRI 等為選擇性檢查。
• 根治性放療后復查：根治性放療后建議休息 1～2 個月，復查 CT、消化道造影、超聲、實驗室各項檢查。胃鏡、PET-CT、骨掃描、腦 MRI 等可在其他影像學檢查發(fā)現有問題或者患者出現相應部位癥狀時選擇進行。

內鏡切除術后復查

• 內鏡切除后一般在 3 個月、6 個月和 12 個月各復查 1 次內鏡，若無復發(fā)，此后每年復查 1 次內鏡。

影響預后的因素

食道癌的預后主要與腫瘤的臨床病理分期、及時合理的治療、腫瘤切除的徹底性以及患者自身免疫能力等相關。影響預后的主要因素有：

• 腫瘤的病理分期：病理分期是食道癌預后的決定性因素。僅侵犯黏膜的早期食道癌其術后 5 年生存率可達 80％以上。大多數患者明確診斷時已經是進展型食道癌，其 5 年生存率明顯下降，不到 30％，而伴有遠處轉移的食道癌患者 5 年生存率則為 1.9％。
• 腫瘤切除的徹底性：手術切緣有無癌細胞累及，對遠期生存率有很大的影響。有文獻報道兩者的生存率可相差達 1 倍。
• 手術以外的綜合治療：術前新輔助治療（術前放化療），術后輔助治療（術后放化療）及靶向治療及免疫治療等，合理規(guī)范的綜合治療可提高患者的生存率。

生存率

癌癥患者的生存率，可以用 5 年生存率來大致評估。5 年生存率是指經過各種綜合治療后，生存 5 年以上的患者比例。5 年后再次復發(fā)概率很低，一般可視作臨床治愈。

• 食管癌術后 5 年生存率：0 期為 100％，Ⅰ 期在 90％以上，Ⅱa 期為 70％～85％，Ⅱb 期為 45％～67％，Ⅲ 期為 15％～20％，Ⅳ 期低于 10％。
• 特別提醒：5 年生存率僅用于臨床研究，不代表個人具體的生存期，患者的個人生存期需要結合多種因素來決定，建議咨詢就診醫(yī)師。

復發(fā)與轉移

往往是預后不佳的提示，預期生存期為 6~12 個月，但積極的治療也可以延長患者生命，少部分患者可以帶瘤長期生存。

• 淋巴轉移
• 血行轉移：多見于晚期患者。常見的轉移部位依次為肝、肺、骨、腎、腎上腺、胸膜、網膜、胰腺、心、甲狀腺和腦等。