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劉廣義主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 腎內(nèi)科 這里有個患者在問啊。 呃，魔性腎病二期潑尼松一天六片，后期復查根據(jù)什么指標來檢激素，吃激素吃了一個月，那么魔性腎病的患者應該不是單用激素，那么一般呢，會激素聯(lián)合他克莫斯，或者激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，那么如果你是只吃了一個月的這種小量的半量的激素，也就六片的托尼松的話，那么一般我們會聯(lián)合的是他克莫斯或者環(huán)孢素這樣的藥物，那么我們一般呢，會根據(jù)你的復查的結果，一般我們要在六片的激素吃，呃，四到八周。 也就吃夠兩個月的情況下開始減量，那么減量和速度呢，一般是兩周減一片的速度進行減量，那么減量的過程中，一般我們的其他的免疫制劑，例如泰克莫斯或者環(huán)保組，要保持原來的劑量不變啊。2022年11月27日
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谷立杰副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 腎內(nèi)科 魔性腎病用了單抗反而定量越來越高，嗯，是這樣的，就魔性腎病呢，我們確診以后，呃，您您說的可能是利妥西單抗吧，利妥西單抗目前是模型腎病非常呃主流的一個治療的方案，為什么定量越來越高呢？呃，利妥西單抗它有這它的緩解率還是比較高的，但是它有這么一個特點，它的起效并不是很快，所以說呢，嗯，可能還一般我們用了利妥西單抗以后，會有一個半半年的觀察期，所以如果是剛用過利妥西單抗，呃，定量尿蛋白的定量是比原來高的話呢，是也是呃比較常見的一個現(xiàn)象，你可能要做的就是別著急，還是定期的隨訪再觀察它，也許就再過一段時間，它的效果就出來了，那尿蛋白會下降，但在這個等。 帶的過程中呢，就是要非常當心我們并發(fā)癥的防治，比如說避免感染，比如說呢，要預防性的抗凝，呃，不要出現(xiàn)血栓的并發(fā)癥，還有急性腎損傷這些就，呃，還是要定期的到醫(yī)生這里來隨訪。 觀察這個病情的變化，然后，呃，還是絕大多數(shù)人，后面還是會逐漸出現(xiàn)了一個緩解的，但是呢，也有非常少的一部分人用了利妥西單抗以后，他是沒有反映的，那在這種情況下，有可能需要醫(yī)生會跟你上議，是不是我們會更改其他的方案，除了利妥西單抗，目前還有激素加環(huán)磷酰胺這種經(jīng)典的方案，還有2022年11月22日35
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雍軍主治醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 腎病科 呃，這個患者提了，也就是膜性腎病24小時的蛋白的話是0.21克，這個蛋白量已經(jīng)很少了，就因為我們，呃，認為如果既往有腎炎病史的，如果蛋白尿在0.3克以內(nèi)的話，已經(jīng)達到臨床治愈的一個過程。 呃，目前已經(jīng)吃了血糖坦早晚各一粒，然后有標加達高離凈嘛，這個這個我覺得因為你本身打加打個離凈，我認為你的目的可能是要減少蛋白尿的水平，你現(xiàn)蛋白尿水平的話，我覺得0.21克不多，而且已經(jīng)達到一個臨床治愈的一個狀態(tài)，你已經(jīng)吃了三餐，就是早晚隔粒的話，我覺得目前還沒有必要加打個列鏡吧。2022年11月15日81
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高玉偉副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 扶陽暢絡法治魔性腎病有效的機制扶陽暢絡法是治療膜性腎病有效的大法之一，眾多患者經(jīng)過此法的治療均已獲得非常好的療效。魔性腎病患者的臨床表現(xiàn)主要有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓等，90%以上的患者都有水腫，可輕可重。 嚴氏寄生方水腫們說，水腫為病積由真陽氣少，勞傷脾胃，脾胃濟寒，饑寒化水。 景月全書腫脹止出反水腫等癥，乃脾、肺、腎三臟相肝之病。水為治陰，脾陽虛則土不治水而反克，肺氣虛則不化精而成水，腎陽虛則水無所主而忘形。 陽氣足，則水濕之邪得以蒸化，陽氣弱，則精因之物具已成水，所以扶陽市區(qū)水濕之邪的基本法則。另外，如經(jīng)常絡通，則氣血循經(jīng)絡而冠以周身，如經(jīng)主絡于，則氣血不循腸道而溢出于外，則形成蛋白尿、血尿等。所以暢絡是消除蛋白尿、血尿的重要法則。 采用扶陽暢絡法治療膜性腎病，可有效消退水腫，減少尿蛋白、血尿等，以促使魔性腎病快速緩解。感謝各位觀看，祝您早日康復。2022年11月11日148
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 一位有著16年系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史的患者，20天前出現(xiàn)了胸悶、氣喘、尿量減少，入院后考慮診斷為“狼瘡性腎炎、繼發(fā)性腎病綜合征，狼瘡性心臟病、急性左心衰、急性腎損傷”，予以激素、免疫抑制劑、連續(xù)腎臟替代療法（Continuous?renal?replacement?therapy，CRRT）等治療外，建議患者行血漿置換（Plasma?exchange，PE）清除已產(chǎn)生的體內(nèi)抗體以減少抗體對臟器的損傷。血漿置換作為一項治療重癥患者的血液凈化技術，很少被普通患者所了解，今天就來為大家介紹一下血漿置換在重癥腎臟病、某些繼發(fā)性腎病綜合征患者中的應用。血漿置換是一種用來清除血漿中大分子物質(zhì)的體外循環(huán)血液凈化技術，通過離心或膜分離技術分離并清除患者的血漿，再將同等體積的新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液或鹽水補充進入人體，從而達到快速清除血漿中大分子的致病因子，阻斷其造成的病理進展。通俗的說，血漿置換可以將患者體內(nèi)含有致病因子的血漿“洗干凈”。常見的致病因子包括自身抗體、免疫復合物、冷球蛋白、骨髓瘤輕鏈蛋白、單克隆球蛋白、致血栓因子、含膽固醇脂蛋白等。除此之外，血漿置換也具有調(diào)節(jié)免疫、緩解炎癥及補充患者體內(nèi)缺乏的血漿成分等作用。血漿凈化最常見的三種模式：1、治療性血漿置換術（Therapeuticplasmaexchange,TPE）：這是最經(jīng)典的血漿置換模式，患者血液經(jīng)過血漿分離器將血漿與細胞成分進行分離，非選擇性地清除所有血漿成分并棄用血漿，然后使用新鮮血漿、白蛋白等膠體置換液進行補充。2、雙重濾過血漿置換術（Double?filtration?plasmapheresis，DFPP）：該置換術和TPE相比有一個額外的二級過濾器，可選擇性清除高分子量的血漿成分，如抗體和免疫復合物，并允許低分子量的血漿組分通過過濾器回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，如白蛋白。3、血漿吸附（Plasma?absorption，PA）：血漿吸附是在血漿置換的基礎上發(fā)展出來的一種新的血漿凈化技術，嚴格來說不屬于血漿置換，但本文將其放在一起講解。血漿吸附技術將患者血液經(jīng)血漿分離器分離出血漿后，再經(jīng)過高度特異性的抗原、抗體或有特定化學物理親和力的物質(zhì)與吸附材料結合制成的吸附柱，可吸附血漿中的不同抗體與補體，選擇性更高。由于其只清除特定的致病物質(zhì)，其他血漿成分損失很少，因此不需要置換液?？偟膩碚f，TPE是換掉患者血液中的病理血漿，DFPP可以選擇性清除較大分子量的血漿成分，而PA可以選擇性清除特定的某種或某些致病因子，三種模式對清除物質(zhì)的選擇性與特異性依次升高。看到這里，大家對于血漿置換的概念應該有了初步的了解，那么哪些疾病可以使用血漿置換呢？血漿置換的適應癥很廣，涉及腎臟病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風濕免疫疾病、移植相關疾病等。本文著重探討一下血漿置換在腎臟病領域的應用。一、?抗腎小球基底膜（Glomerular?basement?membrane，GBM）病抗GBM病可以表現(xiàn)為急進性腎炎和（或）肺出血，大量研究已證實在使用免疫抑制劑治療的基礎上進行血漿置換，可以迅速降低循環(huán)中抗GBM抗體濃度，改善腎臟預后并極大程度地降低病死率。腎臟疾病的預后與血漿置換開始時機有關，若開始血漿置換時患者血肌酐（Serum?creatinine，Scr）<600μmol/L且新月體<85%，則該患者腎功能恢復的概率明顯高于Scr>600μmol/L且無尿的患者，因此在確診后應盡早進行血漿置換治療，除了腎臟的恢復，血漿置換也可使90%患者的肺出血癥狀得到控制。因此對于抗GBM病患者，滿足以下條件者血漿置換療效好：（1）合并肺出血患者；（2）腎受累程度還沒有達到透析依賴的患者；（3）腎活檢細胞新月體小于85%的患者。治療劑量與頻率以盡快清除循環(huán)中的抗GBM抗體為原則。推薦的治療方案為每次置換1-2倍的血漿量，每日連續(xù)治療，3-4次后改為隔日治療，共10-20次為宜，約2周左右抗體會轉陰。采用TPE或DFPP同樣有效，用蛋白A或抗人IgG吸附柱進行免疫吸附同樣可以快速、有效清除循環(huán)中的抗體并改善腎功能和肺部病變。血漿凈化必須同時配合免疫抑制治療，以抑制抗體的產(chǎn)生。二、?ANCA相關性血管炎ANCA相關性血管炎臨床表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎，可合并腎病綜合征，約70%-80%患者伴有ANCA陽性，多以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑為基礎治療。對于腎功能快速惡化需要透析的重癥ANCA相關性血管炎患者，在免疫抑制劑治療基礎上配合血漿置換者，腎功能改善明顯好于單用免疫抑制劑治療者。如果患者同時合并肺血管炎導致肺出血，也應盡快進行血漿置換。但是在腎功能受損較輕的患者中，免疫抑制劑加血漿置換組與單用免疫抑制劑組相比，則不會獲得更大益處。治療方案為每次置換1-1.5倍血漿量，在第一周內(nèi)至少置換4次，以后根據(jù)病情改為隔日1次，直至病情緩解。合并肺出血的患者建議使用血漿作為置換液以減少凝血功能紊亂的發(fā)生風險。三、?溶血尿毒癥綜合征（Hemolytic?uremic?syndrome，HUS）/血栓性血小板減少性紫癲（Thrombotic?thrombocytopenic?purpura，TTP）HUS和TTP同屬于血栓性微血管病（Thrombotic?microangiopathy，TMA），致病因素損害血管內(nèi)皮導致微血栓形成，臨床表現(xiàn)為微血管性溶血性貧血、血小板減少和腎衰竭，TTP還常伴有發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。TTP的主要發(fā)病機制為先天性vWF剪切酶缺乏或其抗體產(chǎn)生，導致血液中出現(xiàn)巨大的vWF多聚體。不典型HUS多數(shù)與補體調(diào)節(jié)蛋白異常有關，如調(diào)節(jié)補體替代途徑的H因子，既可因基因突變造成表達減少，也可因自身抗體抑制H因子活性。治療上基因突變者可以輸注新鮮冰凍血漿，有自身抗體者可行血漿置換和免疫抑制治療。血漿置換療效可能與補充了大量患者體內(nèi)缺乏的血漿因子且不會增加患者容量負荷有關。治療方案為每日用新鮮冰凍血漿置換1.5-2倍血漿量，連續(xù)7-10天，至血小板恢復到150x109/L，血清乳酸脫氫酶<400U/L。減量方案為第1周3次，第2周2次，第3周1次。約10%-20%患者血漿置換無效，對于這部分患者，用冷沉淀血漿置換可能有效，免疫吸附治療可能有效。四、?狼瘡性腎炎自身抗體對組織器官的損害和免疫復合物在臟器的沉積是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic?lupus，SLE）的主要發(fā)病機制之一。血漿置換可以清除狼瘡患者循環(huán)中的自身抗體，如抗ds-DNA抗體和循環(huán)免疫復合物，還有免疫調(diào)節(jié)和使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能正?；淖饔?，輸入的新鮮冰凍血漿還可以補充補體成分。血漿置換適用于重癥狼瘡性腎炎、狼瘡危象、經(jīng)免疫抑制治療效果不佳或因合并癥不能使用免疫抑制劑治療的患者，并不能作為狼瘡性腎炎的常規(guī)治療。PA對清除抗ds-DNA抗體、抗磷脂抗體和循環(huán)免疫復合物有很好的效果。多個小樣本的臨床研究表明，傳統(tǒng)治療無效的重癥狼瘡性腎炎患者，用硫酸聚糖纖維素進行免疫吸附治療2-4次之后，抗ds-DNA抗體和循環(huán)免疫復合物水平迅速下降，90%以上的患者病情得到緩解，腎功能與蛋白尿好轉，血管炎得到控制，并取得良好的一年預后。五、?局灶性節(jié)段性腎小球硬化（Focalsegmentalglomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）循環(huán)中存在通透因子是部分FSGS患者的主要發(fā)病機制，細胞因子過度活化和持續(xù)高脂血癥也加速腎小球硬化。激素聯(lián)合免疫抑制劑治療FSGS往往無效且易復發(fā)，對于難治性FSGS，特別難治性腎病綜合征，在一些小樣本的研究中顯示，用5%白蛋白溶液進行血漿置換治療可以顯著降低蛋白尿，緩解腎病綜合癥，機制可能與清除通透因子和低密度脂蛋白，增加機體對免疫抑制劑的敏感性有關。蛋白A可以吸附FSGS患者血液中的通透因子，對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療無效的原發(fā)性或移植后復發(fā)的FSGS患者用蛋白A吸附柱進行8-10次的免疫吸附治療后，多數(shù)患者尿蛋白下降大于50%，但是對于治療前通透因子水平正常的患者則療效不佳。每次置換1.5-2個血漿量，免疫吸附2-3個血漿量，最初3天每天1次，此后2周內(nèi)至少6次，但是停止后仍易復發(fā)。定期進行血漿置換或血漿吸附鞏固治療的患者，有利于獲得持續(xù)緩解。六、?冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥患者如果出現(xiàn)以下情況下時應該進行血漿凈化治療：血小板減少（<5x109/L）、高黏滯綜合癥、冷球蛋白濃度大于1%、患者需要進行低溫手術以及出現(xiàn)急性腎損傷?？梢杂脗鹘y(tǒng)的TPE或DFPP方法。推薦的治療方案是每次置換1個血漿量，每周2-3次，共2-3周。IgM型冷球蛋白濃度反彈快，可能需要每周1次的長期治療。血漿置換的管路和置換液需要加熱，以免冷球蛋白沉淀，堵塞血漿分離器。七、?腎移植移植前體內(nèi)存在人類白細胞抗原（Humanleukocyteantigen，HLA）特異性細胞毒抗體以及ABO血型不合的同種異體腎移植，移植后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)容易發(fā)生體液免疫介導的超急性排異。發(fā)生超急性排異后進行免疫抑制劑強化加上TPE治療，與單純免疫抑制治療相比并沒有更好的療效。但是，對于那些存在高水平的HLA特異性群體反應性抗體（Panelreactiveantibody，PRA）以及ABO不合移植的患者，在移植前進行預防性的血漿置換或血漿吸附，可以使90%以上的患者順利接受腎移植，并達到50%以上的一年腎存活率?？笹BM病患者移植前抗體仍為陽性者也需要進行TPE治療。對于移植后復發(fā)的腎臟病，應及時強化免疫抑制劑和TPE治療，直至抗體消失。FSGS患者移植后約30%的患者復發(fā)，血漿置換聯(lián)合環(huán)孢素A或環(huán)磷酰胺治療，可以降低蛋白尿，保護腎功能。八、?血漿凈化的其他系統(tǒng)疾病適應癥湯日寧，主任醫(yī)師，博士生導師；司結宜，碩士研究生，住院醫(yī)師東南大學附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科，東南大學腎臟病研究所，江蘇省腎臟病臨床研究中心2022年10月16日1014
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陸福明主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 腎病科 今年剛發(fā)表的國際權威治療指南(KDIGO)對MN的診斷與治療有多項更新。其中，MN的危險分層及治療較前版有較顯著更新。新指南有這樣一些闡述:膜性腎病(MN)危險分層:低危:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和血白蛋白大于30g/L?；?eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天或蛋白尿6月中經(jīng)普利/沙坦后下降大于50%。中危:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和經(jīng)6月普利/沙坦治療尿蛋白未下降大于50%;同時，未達到高危指標。高危:eGFR小于60mI/分鐘和/或尿蛋白大于8g/天超過6個月;或:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和經(jīng)6月普利/沙坦治療尿蛋白未下降大于50%。同時還須至少有下列之一:血白蛋白小于25g/L;PLA2R抗體大于50RU/mI;尿a1微球蛋白大于40ug/min;尿lgG大于1ug/min;尿B2微球蛋白大于250mg/天;選擇指數(shù)大于0.2。極高危:危及生命的腎病綜合征;或無其它原因可解釋的腎功能快速下降;根據(jù)MN危險分層治療原則:低危治療:等待觀察。中危治療:等待觀察?；蚶孜魡慰?或CNIs(他克莫斯或環(huán)孢A，加或不加激素)。高危治療:利妥昔單抗;或CTX(環(huán)磷酰胺)+激素;或CNIs+利妥昔單抗。極高危治療:CTX+激素。對照之前舊版指南相關闡述(見本人2020年6月14日好大夫網(wǎng)健康號)，本人體會如下:1，低危定義范圍有擴大:除保留原定義(eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和血白蛋白大于30g/L)，另有增加(或:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天或蛋白尿6月中經(jīng)普利/沙坦后下降大于50%)。2，中危定義除略修改原版(eGFR正常，尿蛋白大于4.0g/天和經(jīng)6月普利/沙坦治療尿蛋白未下降大于50%)，還刪除PLA2R抗體小于50RU/ml，輕度小分子蛋白尿，選擇指數(shù)及IgG參數(shù)。增加規(guī)定(同時，未達到高危指標)。3，高危定義除保留:eGFR小于60mI/分鐘和/或尿蛋白大于8g/天超過6個月;增加定義范圍(或:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和經(jīng)6月普利/沙坦治療尿蛋白未下降大于50%。同時還須至少有下列之一:血白蛋白小于25g/L;PLA2R抗體大于50RU/mI;尿a1微球蛋白大于40ug/min;尿lgG大于1ug/min;尿B2微球蛋白大于250mg/天;選擇指數(shù)大于0.2)。刪除(PLA2R抗體大于150RU/mI;重度小分子蛋白尿;選擇指數(shù)大于0.2;尿lgG大于25Omg/天)。4，極高危定義保留原版主要內(nèi)容(危及生命的腎病綜合征;或無其它原因可解釋的腎功能快速下降);刪除(間隔6-12月有2次重度小分子蛋白尿)。以上新的修改更有利臨床危險分層的清晰化、可操作性。尤其對PLA2R抗體及其它實驗室參數(shù)對危險分層的意義作了更明確定義。5，依據(jù)危險分層治療:除中危外，與舊版相同。新版明確，中危治療:等待觀察?；蚶孜魡慰?或CNIs(他克莫斯或環(huán)孢A，加或不加激素)。與原版相比，中危治療明確以上三個方案并列供選擇。而原版易引起不同理解(中危治療:等待觀察。立妥昔單抗;CNIs)。2022年09月16日1771
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 一例19歲女性患者因“尿泡沫14年，加重4月”，于2022年1月24日到東南大學附屬中大醫(yī)院就診。該案例為青年女性患者，慢性起病，病程長。病理確診為狼瘡性腎炎（LN）（IV—II—IV+V），使用多種免疫抑制劑（激素、嗎替麥考酚酯、雷公藤、環(huán)磷酰胺）后，疾病多次復發(fā)，總體療效差。同時，患者伴有血液系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)損傷，LN表現(xiàn)為腎病綜合征（NS），SLEDAI評分18分，狼瘡重度活動。給予泰它西普160mgqw、醋酸潑尼松片25mgqd、羥氯喹0.1gbid，輔以降尿酸、補鈣、護胃、預防抗感染治療后，患者的多項臨床指標均得到緩解，僅7周時間已接近完全緩解。泰它西普作為治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的“雙靶點”生物制劑，為活動性狼瘡性腎炎合并難治性腎病綜合征提供了一個更好的治療選擇。——案例詳情——患者基本信息性別：女年齡：19歲主訴：尿泡沫14年，加重4月病史：2007年6月，患者出現(xiàn)尿泡沫增多，伴雙下肢紅斑，雷諾現(xiàn)象，至兒童醫(yī)院就診，尿常規(guī)示尿蛋白陽性，抗核抗體及24小時尿蛋白結果不詳。腎穿刺活檢病理示狼瘡性腎炎IV-G（A），予“甲潑尼龍片12mg/早、8mg/晚，嗎替麥考酚酯250mgbid”。定期復查尿蛋白及抗核抗體，尿蛋白在1+-3+波動。2008年3月，患者加用羥氯喹，根據(jù)檢查結果調(diào)整藥物劑量，治療效果不詳。2012年3月，患者因“椎體壓縮性骨折”住院。調(diào)整藥物為“醋酸潑尼松片15mg/早、雙嘧達莫片25mgtid、嗎替麥考酚酯250mgtid、羥氯喹0.1gbid”，臥床休息半年。2013年12月，患者因“雙下肢水腫”住院。腎穿刺活檢病理示狼瘡性腎炎II型。調(diào)整藥物為“醋酸潑尼松片20mgtid、雙嘧達莫片25mgtid、羥氯喹0.1gbid、嗎替麥考酚酯250mgbid”，激素逐漸減量。2014年2月至2015年2月，患者復查尿蛋白3+，共行10次環(huán)磷酰胺治療，累積量8.3g。2016年8月，患者因“口腔潰瘍、發(fā)熱”住院。補體水平降低（具體不詳），尿蛋白呈陽性（具體不詳），行丙種球蛋白沖擊治療4天共70g，癥狀好轉后出院。出院后調(diào)整藥物為“醋酸潑尼松片10mgbid、雙嘧達莫片50mgbid、白芍總苷膠囊0.3gbid”。2016年9月至2020年，患者長期行中藥及小劑量激素治療，定期復查尿常規(guī)，期間多次尿蛋白呈陽性。2020年，抗核抗體呈1：100陽性，尿蛋白1+。患者停用激素，僅口服中藥治療。2021年10月，患者尿泡沫增加，抗核抗體呈1：1000陽性，抗dsDNA抗體呈陽性，24小時尿蛋白為4.5g/24h。給予“醋酸潑尼松片50mgqd，雷公藤2粒bid、環(huán)磷酰胺50mgbid”。復查尿蛋白定量未見明顯下降。2021年12月，患者因“白細胞減少、脫發(fā)、月經(jīng)紊亂”停用環(huán)磷酰胺及雷公藤，激素逐漸減量。2022年1月8日減為“醋酸潑尼松片10mgqd”，繼續(xù)予中藥護腎治療。2022年1月20日，患者復查尿常規(guī)示尿蛋白3+、尿隱血3+，至東南大學附屬中大醫(yī)院治療。入院檢查入院查體：2022年1月24日，患者滿月臉，有明顯脫發(fā)。既往史：有“高尿酸血癥”2年余，現(xiàn)口服“非布司他片10mg/日”，目前尿酸水平控制可。輔助檢查（2022年1月24日）：血常規(guī)WBC2.63×109/LHb111g/LPLT112x109/L生化+電解質(zhì)白蛋白34.7g/L尿素8.3mmol/L肌酐47μmol/L甘油三酯3.13mmol/L尿液檢查蛋白質(zhì)2+潛血3+紅細胞140.9/μL管型5.09/μL紅細胞形態(tài)混合型以多形型為主，紅細胞25.4萬/ml24小時尿蛋白定量3.573g/24h抗核抗體ANA1：100陽性抗dsDNA抗體68.47IU/ml抗核小體抗體弱陽性（±）體液免疫特定蛋白檢測補體C30.323g/L補體C4＜0.0635g/L外周血淋巴細胞亞群CD4+T細胞計數(shù)245.3個/μLCD8+T細胞計數(shù)517.19個/μLCD4/CD80.47腎臟穿刺病理：PASM染色示毛細血管基底膜不規(guī)則增厚伴節(jié)段基底膜釘突形成。電鏡示腎小球系膜區(qū)、上皮下、節(jié)段內(nèi)皮下及節(jié)段基底膜內(nèi)見大量大小不等的電子致密物沉積。光鏡示系膜細胞和基質(zhì)中-重度彌漫增生。病理診斷為狼瘡性腎炎[ISN/RPSIV-G（A/C）+V型]。SLEDAI評分：18分，狼瘡重度活動影像學檢查：泌尿系彩超、雙腎動脈彩超、腹盆部CT平掃、心臟彩超等未見明顯異常。診斷1.狼瘡性腎炎（LN）IV+V型2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）3.難治性腎病綜合征（NS）4.高尿酸血癥治療方案（2022年1月25日-2022年5月19日）藥物治療：醋酸潑尼松片10mgqd→甲潑尼龍24mgivqd3天→醋酸潑尼松片25mgqd羥氯喹片0.1gbid泰它西普160mgqw輔以降尿酸、補鈣、護胃、預防抗感染治療隨訪及后續(xù)情況2022年2月24日，泰它西普治療4次后，患者尿蛋白顯著減少。2022年4月16日，泰它西普治療8次后，尿蛋白定量幾乎正常。2022年5月16日，24小時尿蛋白＜1g/24h。2022年6月7日，泰它西普治療4個月后，尿蛋白呈陰性（圖1）。圖12022年2月5日至2022年6月7日，患者接受泰它西普等藥物治療后，尿蛋白逐漸恢復至正常水平。2022年3月24日，泰它西普治療6次后，患者尿紅細胞計數(shù)由25.45個/μL降低至0個/μL（圖2）。圖22022年1月25日至2022年3月24日，患者接受泰它西普等藥物治療后，尿紅細胞計數(shù)逐漸轉陰。2022年3月18日，接受泰它西普僅7周時間，患者抗dsDNA抗體水平由68.47IU/ml降低至27.18IU/ml（圖3），抗核小體抗體由弱陽性轉為陰性。圖32022年1月24日至2022年5月16日，患者接受泰它西普等藥物治療后，抗dsDNA抗體水平逐漸下降。截至2022年5月14日，患者已接受泰它西普治療12次，補體C3由0.323g/L提高至0.994g/L，已處于正常水平，補體C4由0.0635g/L提高至0.0854g/L；IgG由13.5g/L降低至7.54g/L，IgM由1.29g/L降低至0.439g/L，IgA由2.07g/L降低至1.64g/L（圖4）。圖42022年1月24日至2022年5月14日，患者接受泰它西普治療后，補體C3、補體C4水平逐漸上升，IgG、IgM、IgA水平呈下降趨勢?！咐〗Y——圖5患者主要診療情況概覽該案例女性患者19歲，病程長達14年。2007年6月，患者5歲時腎臟病理活檢示狼瘡性腎炎IV-G（A），給予甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯和羥氯喹治療。2013年12月，患者11歲時腎臟病理活檢示狼瘡性腎炎II型，給予醋酸潑尼松片、雙嘧達莫片、羥氯喹和嗎替麥考酚酯治療。2014年2月至2015年2月間，患者復查示尿蛋白3+，給予環(huán)磷酰胺治療。然而，2016年至2020年，患者多次尿常規(guī)復查仍呈陽性。2022年1月20日，患者因“尿泡沫加重4個月”再次入院就診，并診斷為狼瘡性腎炎IV+V型合并難治性腎病綜合征。經(jīng)過泰它西普160mgqw聯(lián)合其他藥物治療后，患者的多項臨床指標，且起效迅速，僅7周時間患者已接近完全緩解。SLE是自身免疫性疾病的原型疾病，腎臟是SLE最常累及的器官，我國SLE患者在起病時超1/4已存在腎臟損害，90%在發(fā)病過程中組織學上有腎臟受累的病理表現(xiàn)，因此LN的診治是SLE系統(tǒng)治療的關鍵一環(huán)1。LN患者主要表現(xiàn)為血尿、腎功能衰竭、間歇性發(fā)熱、口腔潰瘍、紅斑、蛋白尿等一系列臨床癥狀。如何有效治療LN是改善其生活質(zhì)量的關鍵所在2。相較于治療無效或部分緩解的LN患者，完全緩解的患者有著更好的臨床結局。因此，盡早獲得腎臟緩解，預防疾病復發(fā)，有助于改善生活質(zhì)量，提高生存率。2019EULAR/ERA-EDTA指出，LN的治療目的是優(yōu)化（保存或改善）腎功能，同時在3個月內(nèi)使蛋白尿減少至少25%，在6個月內(nèi)減少50%，并在12個月前將尿蛋白/肌酐比值降至500-700mg/g以下，腎病性尿蛋白可能需要額外6-12個月才能達到完全的臨床反應，這提示LN的治療不能操之過急。2019中國LN指南也認為，LN的治療需要從誘導到維持連續(xù)的長期治療，治療期間需要定期隨訪，評估腎臟及SLE的治療反應和疾病復發(fā)情況1。本案例中，患者使用了嗎替麥考酚酯、雷公藤、環(huán)磷酰胺等多種免疫抑制藥物，然而疾病多次復發(fā)，總體療效差。對于難治性腎病綜合征患者，“雙靶點”生物制劑——泰它西普顯示出了良好的療效，僅7周時間患者已接近完全緩解。相較于已上市的單靶點生物制劑，泰它西普可同時抑制BLyS和APRIL兩個使B淋巴細胞分化成熟的關鍵因子，能夠更加有效地降低機體免疫反應，對于治療起到“雙管齊下”的效果。關鍵性臨床數(shù)據(jù)顯示，泰它西普對SRI的改善程度明顯優(yōu)于目前已上市的生物制劑。同時，泰它西普能夠直接通過細胞進行代謝，而不是肝腎代謝，能夠顯著降低傳統(tǒng)藥物的不良反應，具有更高的安全性3。對于活動性LN的基礎治療，我們期待泰它西普的繼續(xù)探索，為患者帶來更多臨床獲益。參考文獻[1]朱延通,馮學兵.狼瘡腎炎診治進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2021,41(09):741-744.[2]全曉瑩,劉華鋒.狼瘡性腎炎的臨床治療研究進展[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2022,38(03):4-6.[3]劉潔,連鵬.榮昌生物泰它西普、維迪西妥單抗挺進國家醫(yī)保目錄[N].煙臺日報,2021-12-06(004).2022年07月20日1224
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張國玉主治醫(yī)師 內(nèi)黃縣中醫(yī)院 腎內(nèi)科 腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）可由多種病因引起，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球損傷，當血液通過腎臟時，健康的腎小球會過濾血液，保留所需蛋白質(zhì)，當腎小球受損時，將允許過多的血液蛋白質(zhì)滲入尿液，導致大量蛋白尿，低蛋白血癥，即腎病綜合征。腎病綜合征不是一種獨立的疾病，而是一組臨床癥候群，主要表現(xiàn)為①大量蛋白尿（24小時尿蛋白定量＞3.5g）；②低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L）；③高脂血癥；④水腫，可輕可重，甚至無水腫。只要滿足①②，就叫“腎病綜合征”。成人最常見的病因是膜性腎病，我國膜性腎病發(fā)病率近年呈上升趨勢，與環(huán)境污染有關，在PM＞70ug/m3的地區(qū)，每升高10ug/m3，膜性腎病發(fā)病率升高14%。臨床懷疑膜性腎病時，可以抽血查抗PLA2R抗體和TSHD7A抗體，抗PLA2R抗體陰性，不能排除膜性腎病，但抗體滴度與病情呈正相關。一、用藥指導膜性腎病的免疫抑制劑方案主要是4大類：①激素+環(huán)磷酰胺；②激素+環(huán)孢素；③他克莫司；④利妥昔單抗。1.應用激素，嚴格遵照醫(yī)囑用藥，一般激素使用療程1~1.5年，千萬勿自行減量或停用激素。觀察激素的副作用，注意監(jiān)測血壓、血糖等。發(fā)生感染高峰期是使用激素或免疫抑制劑三月左右，必要時申請胸部CT檢查，以便及時調(diào)整激素等用量。2.應用他克莫司，注意每12小時服藥一次，且強調(diào)空腹，建議飯前1~2小時，平時可服用西柚或五酯膠囊以提高他克莫司藥物濃度，根據(jù)醫(yī)囑要求檢測他克莫司藥物濃度。3.應用環(huán)磷酰胺，注意觀察白細胞數(shù)下降，脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎等副作用。用藥期間要適量多飲水，減少藥物副作用。4.應用抗凝劑，若出現(xiàn)口腔、皮膚黏膜、胃腸道等的出血傾向時，應及時就診，必要時停藥，監(jiān)測纖溶功能。5.應用利尿劑，注重觀察尿量及體重，尿量過少或過多時，及時就診，監(jiān)測電解質(zhì)，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。6.許多膜性腎病患者有自發(fā)緩解傾向，可采取保守治療，不要著急下猛藥。保守治療，是指使用RAS阻斷劑、降壓、降脂等一般支持治療。7.膜性腎病，是磨人耐心的病，醫(yī)患之間的信任很重要，找一位您信任的大夫長期跟隨。二、生活指導1.保持良好的生活習慣，戒煙戒酒，保證充足的睡眠。2.預防感冒，注意衛(wèi)生。氣候變化時，隨時增減衣服，防止受涼，外出戴口罩，避免到人多的地方活動。注意衛(wèi)生包括飲食衛(wèi)生，口腔衛(wèi)生以及勤換內(nèi)衣及勤剪指（趾）甲等。若感冒、發(fā)熱或咳嗽、咳痰一旦發(fā)生，應立即去醫(yī)院就診，以便及時選用敏感、強效且無腎毒性的藥物及增強免疫力的藥物進行治療。3.有浮腫的患者注意每日稱體重、尿量以及監(jiān)測血壓，并記錄在本子上，復診時給醫(yī)生看。4.水腫較重患者，臥床靜養(yǎng)，注意翻身及肢體活動，防止下肢深靜脈血栓或肺栓塞形成。三、飲食指導1.飲食清淡，在大劑量激素治療期間或有水腫，應給予低鹽飲食。低鹽飲食要求每日鈉鹽攝入量在3克之內(nèi)。患者病情穩(wěn)定時，則不必嚴格限鹽，但食鹽量也不宜過多。多食高熱量、高維生素、易消化食物，少食多餐，限制刺激性食物，如芥末、辣椒等。2.注意蛋白質(zhì)攝入量：腎病綜合征患者攝入高蛋白會導致尿蛋白增加，加重腎小球損害，而血漿蛋白沒有增加。建議動物優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如牛奶、雞蛋、魚和肉類等。但不可以太嚴格控制優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，更不可以不吃蛋白質(zhì)，如無明顯腎功能損害，每日蛋白攝入量0.6~0.8?g/(kg·d)，慢性腎功能損害患者，則應低蛋白飲食。3.飲水量：適當限制水的攝入，以減輕水腫，防止血壓上升，適當飲水，對于水腫嚴重而尿少者，更不可不飲水，適當限制飲水量，必要時應用利尿劑，有問題及時就診。四、運動建議腎病綜合征患者如過度活動，機體能量儲備過多消耗，而且會加重腎臟負擔和尿蛋白丟失。建議多休息，可從事輕度體力活動，比如散步，打太極拳，以不感到疲勞為度，不能從事重體力活動，有條件最好休假3~6個月。特別提醒：腎病綜合征是磨人耐心的病，找一位您信任的大夫，根據(jù)醫(yī)囑及時復診，減藥或停藥需在醫(yī)生指導下進行。有呼吸道感染應積極治療，防止病情復發(fā)和加重。完全緩解后，要預防腎病綜合征復發(fā)。勞累、熬夜和感冒、肺炎等，均可導致疾病復發(fā)。2022年03月10日889
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 膜性腎病是成人腎病綜合征中最常見的原因之一，國外報道在所有腎病綜合征病因的30-40%，在我國膜性腎病發(fā)病率也呈逐漸上升趨勢。膜性腎病好發(fā)于男性，發(fā)病高峰期為40-50歲之間，膜性腎病患者中約有1/3可自發(fā)緩解，但仍有1/3-1/2患者發(fā)生腎功能衰竭。以往對膜性腎病的免疫抑制治療首選激素+環(huán)磷酰胺的治療方案。目前對膜性腎病的治療方案有了更多的選擇，如激素+他克莫司/環(huán)孢素治療方案等。值得一提的是，利妥昔單抗作為一種新型生物制劑，是指南推薦的中危、高危和極高危膜性腎病患者的一線治療方案。針對不同進展風險的膜性腎病，治療方案不一樣。根據(jù)腎功能是否正常，尿蛋白定量小于4g/天、4-8g/天和大于8g/天等，分為低危、中危和高?；颊?。對于可自發(fā)緩解的低?；颊撸覀円话憬ㄗh繼續(xù)觀察及保守治療，不需要免疫抑制治療。對于中?；颊撸蠖鄶?shù)建議首先嘗試利妥昔單抗，因為利妥昔單抗治療相關的毒性要比環(huán)孢素小，而且緩解時間更長；如果患者因為經(jīng)濟原因無法使用的話，激素+環(huán)磷酰胺、或者激素+他克莫司/環(huán)孢素聯(lián)用也是中?；颊叩氖走x方案。對于高危和極高?；颊?，如果患者的腎功能正?；蚪咏５脑?，建議利妥昔單抗作為一線免疫抑制治療。治療過程中，患者應嚴格按照醫(yī)囑用藥，一般激素使用療程1-1.5年，患者不可自行減量或停藥。服用環(huán)磷酰胺的患者應定期復查血常規(guī)，注意觀察有無白細胞數(shù)下降、脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎等副作用。服用他克莫司的患者應根據(jù)醫(yī)囑檢測空腹時的他克莫司藥物濃度，平時可服用西柚或五酯膠囊提高他克莫司血藥濃度?；颊甙l(fā)生感染高峰期是使用激素或免疫抑制劑3月左右，監(jiān)測T淋巴細胞免疫分型，及時調(diào)整藥物用量。盡管如此，仍有部分患者面臨復發(fā)問題。當患者勞累、熬夜或感染后，發(fā)現(xiàn)尿泡沫增多、尿蛋白增加或出現(xiàn)下肢浮腫等，大概率考慮膜性腎病復發(fā)了。如果患者之前用的是激素+環(huán)磷酰胺，考慮到細胞毒藥物的累積毒性，可以換成利妥昔單抗或激素+他克莫司/環(huán)孢素的方案。如果患者之前用的是利妥昔單抗有效，可以考慮再次使用利妥昔單抗或者更換為激素+他克莫司/環(huán)孢素的方案。但如果復發(fā)后，患者腎功能惡化，通常更傾向于使用激素+環(huán)磷酰胺的方案。膜性腎病病程較長，部分患者可能3-6月內(nèi)能看到效果，極少數(shù)也有的要等到1年后才看到效果。所以膜性腎病的治療效果通常是按年算的，患者們不要太著急。一般來說，只要患者配合治療，疾病通?？梢缘玫骄徑狻Ｖ委熯^程中，患者應按主治醫(yī)生要求每月及時復診，定期復查血常規(guī)、腎功能、24小時尿蛋白及抗PLA2R抗體等指標，并在醫(yī)生指導下調(diào)整治療方案。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導師；廖夢，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科，東南大學腎臟病研究所2022年03月03日1174
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