橈骨下端骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的10%，約占前臂骨折的75%；一、橈骨遠(yuǎn)端的功能結(jié)構(gòu)：尺橈骨遠(yuǎn)端功能上分為三柱；橈骨遠(yuǎn)端包含橈側(cè)柱及中柱；尺骨遠(yuǎn)端和三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成尺側(cè)柱；1.橈側(cè)柱的骨折常包括以較大的、骨折線累及干骺端的莖突骨塊居多，肱橈肌的牽拉常導(dǎo)致骨折塊橈側(cè)移位和關(guān)節(jié)面移位的加重。?2.中柱的骨折常導(dǎo)致掌側(cè)緣、背側(cè)壁、尺背側(cè)部分及中間游離骨塊；掌側(cè)緣骨塊及尺背側(cè)部分骨塊常累及大部分月骨關(guān)節(jié)面和全部的乙狀切跡，是兩個關(guān)鍵骨塊。中柱掌側(cè)緣骨塊是橈月短韌帶和掌側(cè)下尺橈韌帶止點，累及這一部分的骨折為：1）掌屈壓縮導(dǎo)致的掌側(cè)不穩(wěn)定伴掌側(cè)移位、中柱短縮骨折（掌側(cè)Batton骨折）；2）背伸壓縮導(dǎo)致的軸向不穩(wěn)定，腕骨的背側(cè)移位，中柱背側(cè)骨塊和/或中間游離關(guān)節(jié)面骨塊；3.尺骨和三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成尺側(cè)柱，尺側(cè)柱是下尺橈穩(wěn)定和前臂旋轉(zhuǎn)運動的重要組成部分。下尺橈韌帶的淺層和深層分別止于尺骨莖突尖部和尺骨小凹。橈骨遠(yuǎn)端骨折后橈骨的短縮、背側(cè)移位和尺偏角的減小都會導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體和尺骨莖突的壓力增加，導(dǎo)致繼發(fā)的尺側(cè)柱損傷。二、影像學(xué)檢查X線檢查：包括正位、斜位和側(cè)位X線檢查；CT檢查：CT可更好的評估中柱骨折，指導(dǎo)手術(shù)入路及固定方式；三、分型AO分類方法很適合橈骨遠(yuǎn)端骨折，它將骨折分為三種主要類型，每一型又根據(jù)骨折的嚴(yán)重性和復(fù)雜性分成不同的組合亞組。A型關(guān)節(jié)外骨折；B型部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型全關(guān)節(jié)骨折；C型：全關(guān)節(jié)骨折。C1，橈骨骨折，關(guān)節(jié)面和干骺端都為簡單型；C2，橈骨骨折，關(guān)節(jié)面簡單型，干骺端粉碎型；C3，橈骨骨折，干骺端關(guān)節(jié)面粉碎型；四、治療一）對于無移位或輕度移位的閉合性骨折，或者有移位但可以復(fù)位且能保持穩(wěn)定的骨折，短期制動后盡早開始功能鍛煉，絕大多數(shù)患者可獲得滿意的療效。保守治療的方法包括閉合復(fù)位石膏、夾板或支具外固定。二）手術(shù)治療的目的旨在影像學(xué)上達(dá)到以下目的：橈骨短縮＜5mm，尺偏角＞15度，關(guān)節(jié)面骨塊臺階＜2mm，橈骨乙狀切跡骨折移位＜2mm，掌傾角恢復(fù)位于15度背傾與20度掌傾之間。1）要求恢復(fù)橈側(cè)柱高度、尺偏角以及橈側(cè)柱與中間柱之間關(guān)節(jié)面的連續(xù)；2）中柱的治療目的在于重建掌傾角、恢復(fù)關(guān)節(jié)面及橈骨乙狀切跡的完整性；3）尺側(cè)柱是下尺橈旋轉(zhuǎn)的中心，尺側(cè)柱不當(dāng)?shù)奶幚頃?dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)活動受限，下尺橈不穩(wěn)定及持續(xù)的下尺橈疼痛；三）手術(shù)1、手術(shù)復(fù)位要求及要點牽引下復(fù)位，恢復(fù)橈側(cè)柱長度、固定橈骨莖突、掌側(cè)緣骨折塊、背尺側(cè)角骨折塊、游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊和背側(cè)壁骨折塊，達(dá)到恢復(fù)橈骨長度和角度的目的。要點：掌傾角、尺偏角、橈骨高度、尺骨差異；1）掌傾角：在側(cè)位像上，橈骨長軸的垂線和橈骨上下唇連線間的夾角，即為掌傾角，平均值為10°。橈骨遠(yuǎn)端骨折后，依據(jù)受傷的機制不同，骨折塊發(fā)生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復(fù)位要求恢復(fù)掌傾角，掌傾角可以作為術(shù)中復(fù)位的參考值。2）尺偏角：橈骨尺側(cè)乙狀切跡的中點與橈骨莖突最高點的連線，同橈骨長軸垂線之間的夾角即為尺偏角，平均值為24°，小于15°具有手術(shù)指征。3）橈骨高度：首先作兩條垂直于橈骨長鈾的平行線，一條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側(cè)角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度，平均12mm，該值的測量用于判斷橈骨的短縮程度。4）尺骨差異（尺骨變異）：尺骨和橈骨在腕關(guān)節(jié)水平的高度差。在尺骨的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長軸的垂線，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負(fù)值，意味著橈骨長度超過尺骨，平均為-0.6mm。骨折后，測量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過5mm具有手術(shù)指證。2、多數(shù)骨折通過改良Henry入路、行掌側(cè)鋼板固定可以獲得滿意療效。但是對于：①合并關(guān)節(jié)面塌陷的橈骨莖突剪切骨折、復(fù)雜四部分粉碎性骨折，其背側(cè)月骨面部分骨塊不能通過掌側(cè)入路復(fù)位;②合并腕骨間韌帶斷裂的復(fù)雜性骨折;③傷后3周或更長時間發(fā)生的背側(cè)移位骨折，則需要考慮背側(cè)入路、或掌背側(cè)聯(lián)合入路行鋼板固定及輔以外固定架輔助治療。1）掌側(cè)入路手術(shù)入路位于撓側(cè)腕屈肌腱和撓動脈之間，橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)進(jìn)入有損傷正中神經(jīng)掌皮支之虞！沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口。打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角(可延長切口行腕管松解）；將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(jīng)。拇長屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面，將其向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌。在橈側(cè)起點處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠(yuǎn)端。如果骨折靠近橈骨最遠(yuǎn)端，則不必完全切斷旋前方肌，可以將鋼板插入旋前方肌下方進(jìn)行固定。不可剝離橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的外在韌帶以顯露關(guān)節(jié)面，因為這樣可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定?。?！掌側(cè)的骨折塊很少是單一的，大多為粉碎骨折。必須確認(rèn)每一骨折塊，將其撬撥復(fù)位。A、標(biāo)準(zhǔn)：螺釘?shù)拈L度剛剛好到對側(cè)皮質(zhì)卻不穿過對側(cè)皮質(zhì)，鋼板高度剛好到分水嶺又沒有高于分水嶺，螺釘角度緊貼關(guān)節(jié)面但又沒有穿入關(guān)節(jié)。B、掌側(cè)入路處理背側(cè)或塌陷骨塊“Z”形切斷肱橈肌，翻轉(zhuǎn)橈骨近端，顯露塌陷或背側(cè)骨折塊。C、顯露要充分，切口要盡量靠近遠(yuǎn)端，超過腕橫紋；我們的經(jīng)驗是切口經(jīng)過腕橫紋時，增加一個鋸齒切口，以防止腕部形成索狀疤痕。D、有時為了達(dá)到盡量復(fù)位好的關(guān)節(jié)面，可能需要將一些骨塊旋轉(zhuǎn)移開。這樣就可以更好的顯露、清除血腫。E、在完成這些顯露、清除血腫之后，主要由兩個動作完成復(fù)位。第一個就是遠(yuǎn)端的牽引第二個是背側(cè)的按壓F、由于掌側(cè)端骨皮質(zhì)較多，一般復(fù)位后先在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊兩側(cè)打入2枚克氏針臨時固定，直視及C臂透視確認(rèn)掌側(cè)復(fù)位滿意后選擇低切跡鋼板或微型鋼板固定。如骨折塊較小微型鋼板無法有效固定，則選擇掌側(cè)低切跡鋼板做掌側(cè)"框架"固定，但放置高度不得超過"分水嶺"解剖標(biāo)志，對單純橈骨極遠(yuǎn)端骨折涉及關(guān)節(jié)面但無明顯塌陷病例，先前打入的2枚克氏針根據(jù)情況剪斷后即可有效固定。然后可以用掌側(cè)鋼板作為復(fù)位依托，用左手大拇指按住鋼板，食指按住背側(cè)，另外一個手用克氏針進(jìn)行臨時固定。G、克氏針主要經(jīng)鋼板穿3個方向：1、月骨窩2、橈骨莖凸3、橫向或縱向固定（適用于十分粉碎或下尺橈關(guān)節(jié)損傷的患者）骨折越復(fù)雜應(yīng)用的克氏針越多，如果與螺釘打架，則更換克氏針H、置放鋼板的位置十分重要，要注意盡量靠近遠(yuǎn)端，但不能超過分水嶺；一般放置在分水嶺稍微靠近端2mm，若太遠(yuǎn)端雖然可以防止邊緣的骨折移位，但則需要用萬象鎖定螺釘，調(diào)節(jié)角度打釘，否則很容易穿進(jìn)關(guān)節(jié)；2）背側(cè)入路沿Lister結(jié)節(jié)做直切口。遠(yuǎn)端跨過橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1cm處。對伴極遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塌陷病例，腕背側(cè)根據(jù)骨折位置行縱形切口，逐層切開，骨膜下剝離，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，撬撥平整關(guān)節(jié)面，使用1.0cm克氏針臨時固定；根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度決定是否植骨后使用背側(cè)微型鋼板進(jìn)行固定，對不能被螺釘有效固定的骨折塊可用1.0cm克氏針臨時固定。對無有效骨量的較大關(guān)節(jié)面可通過掌背側(cè)雙鋼板的"擠壓"及植骨的"填塞"效應(yīng)來固定。而對于背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴(yán)重?zé)o法有效修復(fù)者則行髂骨關(guān)節(jié)面重建。C臂再次透視下確保骨折復(fù)位達(dá)到相關(guān)指標(biāo)、內(nèi)固定位置良好后打入剩余螺釘。術(shù)中除常規(guī)正側(cè)位透視外需增加背側(cè)切線位透視，以確保螺釘長度合適。五、術(shù)后處理術(shù)后一般不需外固定。24h后即進(jìn)行掌指、指間關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。術(shù)后3d行腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。根據(jù)X線等影像學(xué)檢查決定持重鍛煉時間，一般在術(shù)后6周進(jìn)行。山大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師手術(shù)團隊2019.8.6于太原“山西省手外科醫(yī)師分會年會”PPT講稿

橈骨遠(yuǎn)端骨折是所有年齡中最常見的骨折，占骨科急診的17%、前臂骨折的75%。如何更好地認(rèn)識并治療此類骨折，只有熟悉解剖、掌握發(fā)病機理，才能在治療中做到游刃有余，避免后遺癥發(fā)生。今天就為大家詳解橈骨遠(yuǎn)端骨折的解剖、分型、手術(shù)入路及治療策略，值得學(xué)習(xí)借鑒?。ㄒ唬┗靖攀鰳锕沁h(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折；發(fā)病率約占骨科所有骨折的1/6；年輕患者多為高能量損傷，老年人多為低能量損傷。（二）解剖特點1.橈骨遠(yuǎn)端功能解剖1）骨性結(jié)構(gòu)橈骨遠(yuǎn)端骨性結(jié)構(gòu)范圍為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近側(cè)2.5-3cm，擴大到旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)。其掌側(cè)光滑平坦，背側(cè)凸隆有Lister結(jié)節(jié)，外側(cè)粗糙有橈骨莖突，內(nèi)側(cè)光滑凹陷有尺骨切跡。2）關(guān)節(jié)舟骨窩：橈舟關(guān)節(jié)月骨窩：橈月關(guān)節(jié)尺骨切跡：下尺橈關(guān)節(jié)3）韌帶橈骨遠(yuǎn)端韌帶分為掌側(cè)韌帶和背側(cè)韌帶，前者厚而強韌，后者相對薄弱。可起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)限制過度活動，傳導(dǎo)應(yīng)力，協(xié)調(diào)腕骨運動的作用。腕骨間掌側(cè)韌帶：強度極大，與關(guān)節(jié)囊融合，其強度不低于骨頭。腕背側(cè)韌帶：非常薄，科氏骨折不要打在過度掌屈位，對復(fù)位沒有太大的意義，輕度或中立位即可，否則可能導(dǎo)致腕管綜合征。4）血管橈骨遠(yuǎn)端處血供由橈動脈、尺動脈、前臂骨間動脈、掌深弓組成。5）角度計算掌傾角：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌、背側(cè)最遠(yuǎn)點連線與橈骨長軸垂直線的夾角，即為掌傾角。橈骨遠(yuǎn)端骨折后，依據(jù)受傷的機制不同，骨折塊發(fā)生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復(fù)位要求恢復(fù)掌傾角，掌傾角可以作為術(shù)中復(fù)位的參考值。尺偏角：橈骨尺側(cè)乙狀切跡的中點與橈骨莖突最高點的連線，同橈骨長軸垂線之間的夾角即為尺偏角，平均值為24°，小于15°具有手術(shù)指征。橈骨高度：首先作兩條垂直于橈骨長鈾的平行線，一條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側(cè)角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度，平均12mm，該值的測量用于判斷橈骨的短縮程度。尺骨變異：尺骨和橈骨在腕關(guān)節(jié)水平的高度差。在尺骨的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長軸的垂線，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負(fù)值，意味著橈骨長度超過尺骨，平均為-0.6mm。骨折后，測量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過5mm具有手術(shù)指征。6）三柱理論如上圖，Rikli等依據(jù)尺橈骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)特點，將尺橈骨遠(yuǎn)端分為三柱：橈側(cè)柱：由舟狀窩和橈骨莖突組成，負(fù)擔(dān)約40%的軸向負(fù)荷，由于尺偏角的存在，舟骨撞擊時容易造成側(cè)方向的剪切骨折，此時最好的支撐鋼板位置應(yīng)該位于橈側(cè)。中間柱：由月狀窩和橈骨半月切跡組成，負(fù)擔(dān)約40%的軸向負(fù)荷，橈骨遠(yuǎn)端最重要的部分，由于月骨直接撞擊可同時產(chǎn)生背側(cè)、掌側(cè)的剪切骨折，或造成關(guān)節(jié)面游離的骨塊，即沖床死骨（diepunch）損傷。尺側(cè)柱：由尺骨莖突、TFCC和腕尺側(cè)韌帶等組成，負(fù)擔(dān)約20%的軸向負(fù)荷。橈骨莖突對維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定很重要，也是腕關(guān)節(jié)外在韌帶的附著點。在正常生理情況下，橈側(cè)柱承受的負(fù)荷是很小的。主要的負(fù)荷經(jīng)由月骨窩沿中柱傳導(dǎo)。尺骨是前臂旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定部分，撓骨圍繞尺骨擺動，上、下尺撓關(guān)節(jié)處的韌帶連結(jié)和骨間膜將尺撓骨緊密地結(jié)合在一起。尺側(cè)柱代表了這種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)端。TFCC是維持腕關(guān)節(jié)和前臂穩(wěn)定的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)，其允許腕關(guān)節(jié)進(jìn)行獨立的屈伸，尺橈側(cè)偏移，以及旋前、旋后運動。尺側(cè)往也承受相當(dāng)?shù)呢?fù)荷，尤其在握拳時。7）解剖特點與診斷和治療的關(guān)系理想的復(fù)位必須保證中間柱和橈側(cè)柱的穩(wěn)定；累及乙狀切跡的橈骨遠(yuǎn)端骨折會影響橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能和前臂旋前；尺骨莖突基底骨折常伴有TFCC損傷；橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折的比例約為40%，尺骨頭附著軟組織損傷的發(fā)生率接近100%；橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)處的尺橈骨關(guān)節(jié)面一般來說在同一水平面，上下不超過2mm。（三）影像學(xué)評估Gilula線：一條位于橈腕關(guān)節(jié)，兩條位于腕間關(guān)節(jié)橈月角平均0°，向背側(cè)成角提示中間體背伸不穩(wěn)定畸形（四）橈骨遠(yuǎn)端骨折分型橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。1.Frykman‘s分型2.Mayo關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型3.Melone關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型4.CooneyKnirkjupiter分型5.Fernandez分型1）屈曲（Bending）骨折2）剪切（Shearing）骨折3）壓縮骨折4）撕脫骨折5）復(fù)雜骨折6.AO分型A：不涉及關(guān)節(jié)面B：部分關(guān)節(jié)面骨折C：完全關(guān)節(jié)面骨折1）A型骨折：A1：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折A2：橈骨遠(yuǎn)端簡單骨折，無粉碎、無嵌插A3：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插2）B型骨折：B1：橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折B2：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折B3：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折3）C型骨折：C1：關(guān)節(jié)面、干骺端簡單骨折C2：關(guān)節(jié)面簡單，干骺端粉碎C3：關(guān)節(jié)面粉碎7.其他特殊類型1）Colles骨折1814年AbrahamColles首先詳細(xì)描述此類骨折，約占所有骨折的6.7%。特點：遠(yuǎn)側(cè)骨折端向背側(cè)傾斜，前傾角減小。2）Smith骨折1847年SmithR.w詳細(xì)描述了橈骨遠(yuǎn)端骨折的另一種類型，即反Colles骨折，約占全身骨折的0.1%。特點：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，（掌傾角加大）3）Barton骨折1838年Barton描述一種橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的骨折并且伴腕關(guān)節(jié)脫位，較少見。4）Chauffeur骨折1910年Chauffeur最早提出。特點：橈骨莖突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韌帶損傷。5）Die-punch骨折（五）骨折的穩(wěn)定性lafontaine等研究112例相關(guān)橈骨遠(yuǎn)端骨折并給于適當(dāng)治療，提出骨折復(fù)位的相關(guān)不穩(wěn)定因素有7個：骨折早期背側(cè)或掌側(cè)成角大于20°干骺端背側(cè)粉碎骨折橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并尺骨骨折患者年齡大于60歲(骨折疏松癥)短縮大于5mm骨折斷端向任何方向移位超過骨干的2/3不穩(wěn)定骨折——早朝損傷X線片表現(xiàn)：大于20°的背側(cè)或掌側(cè)成角向任何方向移位超過骨干2/3干骺端粉碎骨折骨折短縮超過5mm關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并尺骨骨折骨折疏松癥（六）橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療1.治療目標(biāo)獲得無痛、能夠活動的腕關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的工作生活，將關(guān)節(jié)退變功能障礙的風(fēng)險降至最低。2.治療方案1）保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療主要有閉合復(fù)位和石膏或夾板固定兩種方案。2）手術(shù)治療手術(shù)指征：①橈側(cè)傾斜≥15?(APview)；②橈骨短縮＞3mm(APview)；③背傾＞10?，掌傾＞20?(Lview)；④關(guān)節(jié)面臺階或分離＞2mm。手術(shù)方案選擇：①閉合復(fù)位+克氏針；②閉合復(fù)位+外固定架(+/-克氏針)；③ORIF+/-(骨加強)；④ORIF+外固定架+/-(骨加強)；⑤挽救性手術(shù)。閉合復(fù)位+特殊空心螺紋釘（七）橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路1.背側(cè)入路1）優(yōu)點：可以顯露關(guān)節(jié)面；直視下操作骨折端；便于植骨。2）缺點：骨面不平坦；軟組織張力大；伸肌腱并發(fā)癥高。2.掌側(cè)入路1）優(yōu)點：骨面平坦，利于放置鋼板；軟組織豐富；旋前方肌可以覆蓋鋼板。2）缺點：顯露背側(cè)困難；關(guān)節(jié)面顯露困難；正中N、橈A損傷。（八）橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的康復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)固定后，由于腕關(guān)節(jié)的長期制動，缺乏運動和變化的機械負(fù)荷對骨骼肌肉復(fù)合體的生理刺激，又因骨折周國軟組織的損傷，共同導(dǎo)致腕手關(guān)節(jié)腫痛、活動受限等功能障礙。早期積極的康復(fù)治療，有助于消除腫賬，防止肌腱粘連，盡早恢復(fù)腕手功能。骨折經(jīng)閉合整復(fù)固定后,建議在康復(fù)醫(yī)師和治療師的參與下盡早開始以下康復(fù)鍛煉。骨折固定期1.麻醉效果未消退前,可自主行輕柔、被動的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)運動。麻醉效果消退后，盡早進(jìn)行主動的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)運動,用力重復(fù)做握拳張開、分指、并指等動作,防止肌腱粘連．促進(jìn)遠(yuǎn)端血液循環(huán),促進(jìn)消腫。2.相鄰關(guān)節(jié)訓(xùn)練：每日行肩關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展旋轉(zhuǎn)活動。若未固定時關(guān)節(jié),則應(yīng)每日行屈伸肘鍛煉,避免肩肘關(guān)節(jié)僵硬3.抬高患肢及間斷冰敷：可用吊帶將患肢置于胸前，遠(yuǎn)端高于近端,并高于心臟水平。冰敷可一日多次,每次20min,是緩解康復(fù)鍛煉相關(guān)腫賬的有效方法。拆除固定后，進(jìn)人骨折恢復(fù)期。骨折恢復(fù)期1.無痛或微痛范圍下,緩慢輕柔進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸橈尺偏和前臂旋轉(zhuǎn)活動度訓(xùn)練。2.繼續(xù)恢復(fù)手部功能，尤其拇指功能。3.日常生活活動訓(xùn)練．從免持重的日常活動開始4.肌力耐力訓(xùn)練5.對于僵硬的脫手關(guān)節(jié)，可以進(jìn)行奎伸和關(guān)節(jié)松動術(shù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練要遵循個體化、漸進(jìn)性、全面性的原則，要充分考慮患者自身情況和骨折情況，循序漸進(jìn)進(jìn)行，切,忌使用暴力，否則會有骨折移位、再次骨折等風(fēng)險。若患者因疼痛而無法配合康復(fù)活動，必要時可以給子鎮(zhèn)痛(理療、紡物)和輔助訓(xùn)練。（九）小結(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折為最常見的骨折之一，均由急診科醫(yī)師和低年資骨科住院醫(yī)師接診和處治，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的治療準(zhǔn)則；目前橈骨遠(yuǎn)端骨折以保守治療為主，醫(yī)師可根據(jù)各自經(jīng)驗選擇最佳的治療方法；患者預(yù)后與骨折類型和骨折復(fù)位后的質(zhì)量密切相關(guān)；橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)固定后的患者應(yīng)按原則方法盡早開始康復(fù)鍛煉，有助于腕手功能的恢復(fù)；應(yīng)制定橈骨遠(yuǎn)端骨折的規(guī)范化診治流程，加強低年資骨科醫(yī)師,急診科以及社區(qū)醫(yī)師的理論教育以及臨床實踐能力。

橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)術(shù)后0-6周過頭握空拳：囑患者將患手置于頭頂，在其可耐受的情況下，握空拳，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天，有利于促進(jìn)血液回流，減少腫脹。握實拳：囑患者在其可耐受的情況下，盡力握緊，在在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。分指運動：囑患者盡力張開手指，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。勾手指練習(xí)：囑患者做勾手指，屈曲其近端指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端之間關(guān)節(jié)，在末端時維持5~10S，12~15個/組，3~5組/天。尺偏練習(xí)：在無痛范圍內(nèi)做尺偏，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。牽伸練習(xí)：在患者無痛情況下，在末端時維持3~5S，做掌屈，12~15個/組，3~5組/天。腕背伸：在無痛范圍做腕背伸，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。中立位主動屈肘練習(xí)：囑患者，拇指朝上，屈肘，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天肩關(guān)節(jié)抗阻屈曲練習(xí)：在前臂中立位，讓患者把健手置于上臂遠(yuǎn)端，施加阻力，囑患者屈曲肩關(guān)節(jié)，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天肩關(guān)節(jié)抗阻后伸練習(xí)：在前臂中立位，讓患者把健手置于上臂遠(yuǎn)端，施加阻力，囑患者后伸肩關(guān)節(jié)，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。肩關(guān)節(jié)抗阻外展練習(xí)：在前臂中立位，讓患者把健手置于上臂遠(yuǎn)端的外側(cè)施加阻力，囑患者外展肩關(guān)節(jié)在末端時維持3~5S，，12~15個/組，3~5組/天。術(shù)后6-8周瘢痕松解：在瘢痕的各個方向做牽拉，在每個方向的末端維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天肌腱滑動練習(xí)：盡量維持橈骨遠(yuǎn)端不動，囑患者做滑動肌腱訓(xùn)練，即掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)的屈曲，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋前訓(xùn)練：囑咐患者大臂貼近身體，讓患者做旋前，保持腕關(guān)節(jié)在中立位，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋后訓(xùn)練：囑咐患者大臂貼近身體，讓患者做旋后，保持腕關(guān)節(jié)在中立位，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天腕關(guān)節(jié)掌屈練習(xí)：逐步恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的活動度練習(xí)，即囑患者掌屈，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。尺偏練習(xí)：囑患者做尺偏，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天橈偏練習(xí)：囑患者做橈偏，12~15個/組，3~5組/天。擰毛巾練習(xí)：在患者可耐受的情況下，做擰毛巾練習(xí)，12~15個/組，3~5組/天。術(shù)后8-12周抓握擠捏練習(xí)：手握一定重物，囑患者做抓握、擠、捏等動作，12~15個/組，3~5組/天指頭練習(xí)：手握一定重物，囑患者做對指動作，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋前練習(xí)：囑患者做旋前，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋后練習(xí)：囑患者做旋后，12~15個/組，3~5組/天前臂旋前體位下腕掌屈：手握一定重物，在前臂旋前時做腕掌屈，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋前體位下腕背伸：手握一定重物，在前臂旋前時做腕背伸，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋后體位下腕掌屈：手握一定重物，在前臂旋后時做腕掌屈，12~15個/組，3~5組/天前臂旋后體位下腕背伸：手握一定重物，在前臂旋后時做腕背伸，12~15個/組，3~5組/天。祈禱式腕背伸：囑患者做腕背伸練習(xí)，12~15個/組，3~5組/天祈禱式腕掌屈：囑患者做腕掌屈練習(xí)，12~15個/組，3~5組/天

畸形愈合是橈骨遠(yuǎn)端骨折最常見的并發(fā)癥，而且畸形愈合可以嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)的功能。 外科治療畸形愈合的方法有橈骨遠(yuǎn)端矯形截骨和尺骨遠(yuǎn)端縮短或切除術(shù)。 雖然簡單的腕關(guān)節(jié)畸形愈合可以通過截骨術(shù)得以糾正，但是復(fù)雜的關(guān)節(jié)面畸形愈合最好是做部分或全關(guān)節(jié)融合。 骨不連是橈骨遠(yuǎn)端骨折很少見的并發(fā)癥，這一并發(fā)癥往往和損傷的程度、吸煙、感染、以及因為內(nèi)固定或外固定造成的醫(yī)源性過度分離有關(guān)。 橈骨遠(yuǎn)端骨不連的治療比較困難。如果遠(yuǎn)端有至少2cm的骨片，那么可以做切開復(fù)位植骨術(shù)，如果不足2cm，為了獲得穩(wěn)定的愈合，就需要做腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。 手術(shù)治療和非手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折都可以發(fā)生肌腱斷裂。原因是肌腱在鋼板或骨片上的磨損。拇長伸肌腱斷裂可以發(fā)生在無移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折。 正中神經(jīng)損傷在橈骨遠(yuǎn)端骨折中很常見，需要定期進(jìn)行完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。大部分神經(jīng)損傷由閉合復(fù)位所致。正中神經(jīng)損傷的癥狀在骨折復(fù)位后沒有改善，就需要進(jìn)行腕橫韌帶松解術(shù)。 局部疼痛綜合征可以發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療時。相關(guān)的原因包括：過度的延長牽引、過度位置固定，沒有治療的腕管綜合征，以及經(jīng)皮固定物損傷了橈神經(jīng)。癥狀包括：劇烈疼痛、沒有明顯臨床原因的腫脹。早期診斷和早期治療對避免復(fù)雜局部疼痛綜合征發(fā)生毀壞性結(jié)果很重要。 橈骨遠(yuǎn)端骨折的病人必須評價下尺橈關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定似乎常常伴隨尺骨莖突基底部骨折的發(fā)生。但是，另一研究也有報道，下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并無尺骨莖突骨折發(fā)生。大部分患者，旋后位夾板固定可以使尺骨遠(yuǎn)端得到穩(wěn)定固定，并得到滿意的愈合。持續(xù)的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定應(yīng)該考慮到修復(fù)撕脫的尺骨莖突或者三角纖維軟骨。一項前瞻性研究中，對51例橈骨遠(yuǎn)端骨折造成下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者用關(guān)節(jié)鏡檢查，結(jié)果有43例有三角纖維軟骨周邊撕脫。其中11例三角纖維軟骨周邊完全撕脫。一年以后，這11例中有10例發(fā)展成了慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。所有這些下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者預(yù)后都不好。

術(shù)后處理 術(shù)后7~10日內(nèi)，腕部以塊狀敷料支撐外加掌側(cè)石膏夾板固定。 在這期間，鼓勵患者活動上肢，恢復(fù)手指活動，日常生活中使用上肢和手。 DRUJ不穩(wěn)定患者，前臂依舊制動14~21天。 恢復(fù)期的初期應(yīng)行抗水腫治療，包括抬高患肢、手指活動及應(yīng)用彈力帶。 避免手指過分水腫及手指早期大活動范圍是初期成功康復(fù)的關(guān)鍵。 7~10天后，拆除術(shù)后敷料及夾板，鼓勵患者開始積極活動腕及前臂，可接受專業(yè)理療師指導(dǎo)。 6~8周時如確定恢復(fù)良好，則可進(jìn)行對抗力鍛煉。 患者通常需要至少3個月來恢復(fù)力量及活動，完全功能性恢復(fù)常需要12~18周。

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一個很常見的骨折，臨床上很多患者由于各種原因都不愿意手術(shù)治療，部分患者通過保守治療獲得了好轉(zhuǎn)，但有部分患者骨折畸形愈合后導(dǎo)致腕部疼痛活動受限 。以上是一個比較典型的 畸形愈合患者 橈骨高度 角度全部改變 無法通過鍛煉康復(fù)恢復(fù)，必須進(jìn)行手術(shù)治療圖中綠線劃出來的是正常橈骨的角度，紅色是畸形愈合的角度，一般畸形愈合嚴(yán)重患者需要通過截骨矯形來進(jìn)行糾正橈骨的高度和角度以上就是矯正的示意圖和矯正效果，需要將橈骨打斷后進(jìn)行矯正高度力線，并進(jìn)行植骨（上圖中鋼板下白色部分就是植入的骨質(zhì)）術(shù)后橈骨高度及角度都良好恢復(fù)。橈骨遠(yuǎn)端骨折并不都是需要手術(shù)，可以參見我之前的文章http://m.btabogados.com/station/zhuanjiaguandian/zhangziyang2222_8883816901.htm但是如果保守治療或者手術(shù)治療效果不佳，可能就需要二次手術(shù)進(jìn)行橈骨的矯正手術(shù)。同濟醫(yī)院骨科目前可以進(jìn)行各種橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的矯正手術(shù)，如果需要行手術(shù)的患者可以及時就醫(yī)以免長期畸形愈合后引起其他后遺癥。圖片來源 AO網(wǎng)站 及orthobullets

一般橈骨骨折首先考慮手法復(fù)位，其次是石膏夾板固定或中醫(yī)的小夾板固定。骨折真正的愈合周期是4-6周左右。一旦發(fā)生骨折，經(jīng)過對骨折部位的牽拉和手法復(fù)位，達(dá)到比較滿意的位置，就適當(dāng)上一個小石膏夾板。打石膏夾板有一定的技術(shù)要求，一定要起到固定的作用。一般來而言，建議患者固定1周后到門診隨訪復(fù)查。因為1周以后腫脹會消退，可能會導(dǎo)致夾板松動，從而降低固定效果。如果1周后患者感覺松緊比較合適，拍片復(fù)查骨折沒有移位，可以不更換夾板。如果發(fā)現(xiàn)夾板特別緊或特別松，而且骨折發(fā)生移位，要重新更換石膏夾板，進(jìn)行再次手法復(fù)位。整體而言，根據(jù)骨折類型和骨折的穩(wěn)定性不同，大約石膏固定4-6周左右。年輕患者骨愈合力相對比較快，一般4周左右即可。年齡較大的患者骨質(zhì)穩(wěn)定性差，粉碎程度比較高，一般建議固定4-6周后拆除石膏外固定，拆除后逐步的進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

因為骨折在各個愈合階段是不斷發(fā)展的，所以康復(fù)的重點是幫助患者重獲手及上肢的運動功能。 骨折穩(wěn)定性、固定強度及軟組織損傷范圍將決定著每個愈合階段的治療進(jìn)度。術(shù)后第一階段：保護(hù)期（第0-6周）第一階段的目標(biāo)包括：維持正確的保護(hù)性制動，減輕水腫和疼痛，以及保持未受累關(guān)節(jié)的充分，的活動范圍。第一次治療重點是水腫。過度水腫會損傷周圍組織的未受損細(xì)胞，延緩愈合時間。本著“制動、冷敷、加壓、抬高"(RICE)的 原則進(jìn)行處理。此外，還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行按摩和使用加壓包扎，研究表明，在頭頂上主動握拳有助于減輕水腫。 未受累關(guān)節(jié)（手指、肘、前臂、肩關(guān)節(jié)）的主動活動范圍訓(xùn)練應(yīng)在術(shù)后立即進(jìn)行。在開始。進(jìn)行前臂練習(xí)之前必須確認(rèn)遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。要鼓勵患者使用未受累關(guān)節(jié)進(jìn)行輕微的功能活動，以減少因制動而發(fā)生關(guān)節(jié)纖維化的危險性。對有外固定或克氏針外露的患者，應(yīng)對固定針的護(hù)理以減少感染的概率。注意事項肩關(guān)節(jié)及手部僵硬是橈骨遠(yuǎn)端骨折常見的并發(fā)癥。關(guān)節(jié)僵硬常是由于制動、創(chuàng)傷和患肢肌力所致。鼓勵患者進(jìn)行輕微的功能活動以預(yù)防僵硬。以促進(jìn)指淺屈肌和指深屈肌各肌腱的分別滑動。也要進(jìn)行指總伸肌的滑動練習(xí)，以促進(jìn)手指單一性伸展和防止內(nèi)在肌腱縮短?？梢詰?yīng)用屈曲手套來增加掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的被動屈曲度。如果外在屈肌緊張，那么晚上應(yīng)使用靜態(tài)背伸位支撐夾板?？梢允箠A板逐漸重塑，使其隨著時間而增大背伸角度。 極度疼痛并伴有未解決的關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、高度敏感性和皮膚光亮，可能是局部復(fù)合性疼痛綜合征的早期征象注意到的任何異常癥狀都應(yīng)立即報告給相關(guān)外科醫(yī)師。術(shù)后第二階段：穩(wěn)定期（第6-8周）當(dāng)骨折處達(dá)到臨床愈合或經(jīng)手術(shù)固定骨折已很穩(wěn)定時，可進(jìn)入第二階段。時間范圍為1-8周，取決于骨折范圍和所用的固定類型。上一階段的目標(biāo)繼續(xù)適用。對于腕關(guān)節(jié)一直被完全制動的病例，把石膏或固定器移除后，要定做此前描述的熱塑性夾板， 同時可開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)輕柔的主動活動范圍練習(xí)?；顒佣染毩?xí)按如下所述進(jìn)行。當(dāng)骨折處達(dá)到臨床愈合或經(jīng)手術(shù)固定的骨折已穩(wěn)定時， 可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和前臂輕柔的主動練習(xí)， 此后可進(jìn)行主動輔助活動范圍練習(xí)。 當(dāng)骨癡形成并且骨折處比較堅固時，可進(jìn)行被動的活動和伸展。進(jìn)行被動活動之前，要得到醫(yī)師的允許。當(dāng)切口愈合之后， 可以開始進(jìn)行瘢痕治療。這包括手動瘢痕按摩。研究表明，貼硅凝膠片， 可防治和改善肥大型瘢痕和瘤狀瘢痕。通過按壓和水合作用可以使瘢痕變軟變?nèi)犴g注意事項在第二階段 ，腕關(guān)節(jié)和前臂的活動度恢復(fù) 至關(guān)重要。盡管在第三階段可以應(yīng)用過分的被動活動范圍和夾板固定術(shù)來進(jìn)一步增進(jìn)活動度，但是獲得活動度的最佳時機是第二階段。治療干預(yù)重點是恢復(fù)活動度以及增進(jìn)功能。術(shù)后第三階段：骨折愈合期（第8-12周） 當(dāng)骨折處能經(jīng)受住一定的壓力和抵抗力時， 治療就進(jìn)人第三階段。這通常在8-12周時。醫(yī)師決定是否進(jìn)入這一階段主要取決于X線片的愈合情況。此時要增加被動伸展訓(xùn)練與關(guān)節(jié)活動練習(xí)，以達(dá)到最大的活動度。此外，還可以開始漸進(jìn)性肌力訓(xùn)練，以便恢復(fù)功能、工作和運動。

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科比較常見的一種骨折類型，常常由于人們摔倒后手腕部撐地，身體重量過于集中在腕部導(dǎo)致。那么，橈骨遠(yuǎn)端骨折后應(yīng)該如何治療呢？主要有以下三種方式那么，這三種方式應(yīng)該如何選擇呢？ 這是一個非常復(fù)雜又非常專業(yè)的問題，即使是醫(yī)生之間也不一定會選擇一樣的方式，下面我就簡單說一下三種方式的區(qū)別：外固定架：一般用于比較復(fù)雜嚴(yán)重的腕部骨折，有時會結(jié)合其他內(nèi)固定方式一起手術(shù)。優(yōu)點是手術(shù)風(fēng)險較小，一次手術(shù)置入后二期取出時不需要手術(shù)，缺點是外固定架鋼針經(jīng)過皮膚固定，需要隨時保持傷口清潔，否則有皮膚感染甚至骨感染的可能，而且外固定架體積較大，患者術(shù)后活動也不是很方便。鋼板螺釘內(nèi)固定：是目前最常用的一種固定方式之一，目前各種簡單及復(fù)雜的橈骨骨折都可以用鋼板固定。優(yōu)點是固定牢固，術(shù)后恢復(fù)快，患者可以早期鍛煉及時恢復(fù)正常工作生活，一般對腕部活動要求較高，年齡在65歲以下的患者，我都會建議進(jìn)行鋼板內(nèi)固定。缺點是手術(shù)需要暴露骨折斷端，創(chuàng)傷較其他兩種方式大，有部分患者需要取出內(nèi)固定物。石膏外固定或者小夾板固定：這也是常用的一種固定方式，由于費用較低，不需要手術(shù)，許多患者都希望進(jìn)行石膏外固定。但是石膏固定的缺點也比較多，最麻煩的就是固定后骨折移位和腕部僵硬疼痛。這種固定方式一定要進(jìn)行合理的固定并定期復(fù)查骨折情況，也需要有經(jīng)驗的醫(yī)師來進(jìn)行治療，否則容易造成二次損傷。每個醫(yī)生對治療方式的選擇都是有一定區(qū)別的，我個人的經(jīng)驗來看，大部分的患者如果沒有手術(shù)禁忌癥，都應(yīng)該選擇鋼板螺釘固定，不僅恢復(fù)快，并發(fā)癥較少，而且手腕的功能能得到最大的保留。年輕患者一般首選這種方式，年紀(jì)較大的患者就需要根據(jù)骨折具體情況及身體情況判斷。外固定架一般會用于比較復(fù)雜的腕部骨折。而石膏固定和小夾板固定是我比較不推薦的方式，臨床工作中看到太多患者由于石膏固定導(dǎo)致腕部僵硬疼痛，二期需要再次手術(shù)。除非比較穩(wěn)定的骨折或者患者不適合手術(shù)，否則一般我個人不推薦。如果需要石膏固定，一定要選擇比較有經(jīng)驗的醫(yī)師而且一定有要定期復(fù)查并進(jìn)行康復(fù)鍛煉。另外，術(shù)后康復(fù)鍛煉，除了腕部鍛煉外，肘部及肩部的鍛煉也是非常重要的，許多老年患者由于腕部損傷后長期不活動同側(cè)的肘部及肩部，造成了肘部及肩部的疼痛，這其實是可以完全避免的。

一、分型： 1、Mason 1954年分四型： 1）無移位， 2）有移位， 3）粉碎， 4）合并肘脫位及冠突骨折，稱之恐怖三聯(lián)癥。 2、山西醫(yī)大二院分型，根據(jù)CT分型： 依據(jù)橈骨頭赤道線分型，大部分關(guān)節(jié)內(nèi)的橈骨頭骨折（Mason 2型），都會累及橈骨頭的前外1/4。分為： 1）橈骨頭前半球骨折， 2）橈骨頭后半球骨折， 二、治療： 根據(jù)骨折分型決定治療方案 1、非手術(shù)治療 1型 無移位骨折屈肘90°用石膏托進(jìn)行固定，2～3周拆除固定，練習(xí)活動。 2 型 骨折試行手法整復(fù) * 推擠復(fù)位法：患肘伸直，一助手牽引上臂，術(shù)者一 手牽前臂在肘關(guān)節(jié)內(nèi)收位來回旋轉(zhuǎn)，另一手的拇指用力 從橈骨頭的下外方向上及向尺側(cè)推擠，使其復(fù)位。 * 撬推復(fù)位法：患肘伸直，前臂稍旋后。術(shù)者兩手拇 指交疊緊壓于橈骨頭上其余手指合抱于尺骨鷹嘴部，令 助手雙手握住前臂遠(yuǎn)端，沿尺橈兩個方向做撬擺動作。 每當(dāng)助手做撬擺動作時，術(shù)者兩拇指用力推壓橈骨頭， 使移位的橈骨頭逐步回復(fù)到張開的關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。 2、手術(shù)治療 需要手術(shù)患者，建議24h內(nèi)急診手術(shù)，減少異位骨化。 3型 4型骨折與手法整復(fù)不成功的2型骨折需要手術(shù)治療。 三、手術(shù)治療程序 1、入路選擇： 1）EDC入路：2型 3型橈骨頭赤道線前半球骨折，選擇EDC 劈開入路（Extensor Digitorum Communis入路）指總伸肌劈開入路更為靠前，可以更容易的顯露橈骨頭赤道前側(cè)，方便手術(shù)時固定。 2）Kocher入路 （肘后外側(cè)入路）適用于2型 3型橈骨頭赤道線后半球骨折。 起自肱骨外上髁后側(cè)，沿伸肌群后緣向遠(yuǎn)側(cè)延長4～5cm至尺骨上端外側(cè)緣。（斜向尺骨后側(cè)，止于鷹嘴尖下方6cm處）。自尺側(cè)伸腕肌與肘肌間隙分離。肘肌向尺側(cè)，尺側(cè)伸腕肌向橈側(cè)牽開。 2、手術(shù)方式選擇 1）1.0mm克針或2.7mm螺釘固定， 骨折復(fù)位巾鉗固定，保持骨折塊血運，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，內(nèi)固定。 應(yīng)旋后位，克針從骨折塊前半部打入； 然后旋前位，克針從骨折塊后半部打入。用手動埋頭器磨出埋頭孔。再擰入螺釘。與骨折面垂直固定，經(jīng)橈骨頭非關(guān)節(jié)面穿釘。注意：釘帽在非關(guān)節(jié)邊緣；螺絲釘垂直于骨折線；螺絲釘遠(yuǎn)端不與尺骨關(guān)節(jié)面接觸。 2）L型鋼板固定 前臂中立位，橈骨小頭外后40度扇形，為最佳鋼板放置安全區(qū)，適合于粉碎骨折。 前臂旋轉(zhuǎn)中立位時，橈骨頭切面10點（左側(cè)10點，右側(cè)2點）為中心的110度弧形范圍為鋼板放置相對安全區(qū)。 橈骨頭邊緣的前外1/3 缺少關(guān)節(jié)軟骨，且在旋轉(zhuǎn)時不會撞擊尺骨的橈骨切跡，適合于放置內(nèi)固定。微型鋼板T型邊緣平行于環(huán)形關(guān)節(jié)面，并低于軟骨面1～2mm。橈骨小頭近端為一凹陷關(guān)節(jié)面，坡度20～30度，螺絲釘方向向近側(cè)傾斜20～30度。 2020.6.27手術(shù)病例 四、手術(shù)后康復(fù) 1、術(shù)后2到3周前臂可進(jìn)行輕緩的旋前、旋后鍛煉；術(shù)后4周進(jìn)行輕緩的肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，同時肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)可進(jìn)行大幅度的關(guān)節(jié)活動鍛煉；六周去除外固定，進(jìn)行力量以及負(fù)重鍛煉；三月愈合。 五、并發(fā)癥 1固定失敗、功能障礙；2異位骨化；3橈神經(jīng)損傷；4兒童骺板早閉；5橈頭壞死；6骨化肌炎（伴肘脫位及頭部外傷是術(shù)后異位骨化的高危因素）；7橈神經(jīng)深支損傷；8創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎；9骨不愈合。 以上九大并發(fā)癥需針對性防治，并且做好手術(shù)前醫(yī)患溝通。 六、隨訪 隨訪過程中評估患者的肘關(guān)節(jié)功能評分（MEPS）、上肢功能評分（DASH）、美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES）。 七、參考文獻(xiàn) Outcomes using the extensor digitorum communis splitting approach for the treatment of radial head fractures. Han F, Teo AQ, Lim JC, Ruben M, Tan BH, KumarVP. J Shoulder Elbow Surg. 2016Feb;25(2):276-82. 小結(jié)： 1、CT 橈骨頭橫切面 9點至3點作為赤道線，依據(jù)橈骨頭赤道線分型分為： 1）橈骨頭前半球骨折， 2）橈骨頭后半球骨折， ? 2、依據(jù)赤道線骨折類型選擇EDC 入路或Kocher入路切口，顯露更充分，治療更精準(zhǔn)。 3、依據(jù)赤道線分型提出“橈骨頭安全區(qū)”概念，即前臂旋轉(zhuǎn)中立位時，橈骨頭橫切面10點（左側(cè)10點，右側(cè)2點）為中心的110度弧形范圍為鋼板放置相對安全區(qū)。 此區(qū)域關(guān)節(jié)軟骨覆蓋率較低，且在旋轉(zhuǎn)時不會撞擊尺骨的橈骨切跡，適合于放置內(nèi)固定。 2020.7.5 于太原 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科顯微手外科專業(yè)組 梁炳生