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鄧茂林主任醫(yī)師 成都大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 缺鐵性貧血(IDA)是老年人最常見(jiàn)的貧血類(lèi)型，其患病率位于328種常見(jiàn)病中的第5位，在我國(guó)發(fā)病率為10％～30％，60歲以上老年人的IDA患病率為29.1％。一、缺鐵性貧血IDA是由于機(jī)體內(nèi)鐵的供需失衡，長(zhǎng)期鐵負(fù)平衡形成鐵缺乏癥(ID)，逐漸引起體內(nèi)貯存鐵耗盡，繼而發(fā)展為缺鐵性紅細(xì)胞生成(IDE)，最終導(dǎo)致的貧血。從病理生理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，IDA可分為兩類(lèi)：絕對(duì)性缺鐵和功能性缺鐵。①絕對(duì)性缺鐵是由于慢性失血或營(yíng)養(yǎng)不良，造成鐵儲(chǔ)備減少，從而導(dǎo)致血清鐵蛋白(SF)<30ug／L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)<20％。②功能性缺鐵則是由于鐵代謝紊亂，即鐵利用受損。老年患者生理功能較差、血細(xì)胞儲(chǔ)備低、腎功能減弱且常合并有高血壓、冠心病及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期處于IDA可導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞及組織氧攝入量降低，加重器官、組織缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)一步引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，誘發(fā)心腦及腎臟等器官發(fā)生不可逆性病變。二、貧血的表現(xiàn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1、貧血的表現(xiàn)輕度貧血常見(jiàn)的表現(xiàn)有疲倦、乏力、頭暈、耳鳴、心悸、氣短、心率加快，動(dòng)則尤甚；嚴(yán)重貧血時(shí)可以發(fā)生踝部浮腫、低熱、蛋白尿和性欲減退等。2、貧血的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)貧血程度分4級(jí)。?①輕度:Hb女性90~110g/L,?男性90~120g/L。?②中度:Hb60~90g/L。③重度:Hb30~60g/L。?④極重度:Hb<30g/L。四、缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)因缺鐵性貧血是由鐵缺乏、缺鐵性紅細(xì)胞生成到缺鐵性貧血的遞進(jìn)性動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程,不同階段有不同診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下任何1條即可診斷鐵缺乏。?①血清鐵蛋白(SF)<14μg/L。②骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失。2、缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)有以下任何1條符合者即可診斷。①運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。②紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)>0.9μmo1/L(0.5mg/L)(全血),或血液鋅原卟啉?(ZPP)>0.96μmo1/L(0.6mg/L)?(全血),或ZPP>3.0μg/g血紅蛋白(Hb)。?③骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失,鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。3、缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第①條和②~⑨條中任何2條以上者,可診斷為缺鐵性貧血。①小細(xì)胞低色素貧血:男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,孕婦Hb<100g/L;?平均紅細(xì)胞體積<80fl,平均紅細(xì)胞Hb含量<27pg,?平均Hb濃度<0.32;紅細(xì)胞形態(tài)可有明顯低色素表現(xiàn)。?②有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)。③血清鐵<8.95μmol/L(0.5mg/L),?總鐵結(jié)合力>64.44μmol/L(3.6mg/L)。?④運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。?⑤骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失,鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。?⑥紅細(xì)胞FEP>0.9μmol/L?(0.5mg/L)(全血),或血液ZPP>0.96μmo1/L(0.6mg/L)(?全血),?或ZPP>3.0μg/gHb。?⑦SF<14μg/L。?⑧血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體濃度>?26.5nmol/L(2.25mg/L)。⑨鐵劑治療有效。國(guó)內(nèi)診斷缺鐵采用的SF標(biāo)準(zhǔn)有:SF<12μg/L,?SF<16μg/L或SF<20μg/L。但一般主張SF<12μg/L作為儲(chǔ)鐵耗盡,SF<20μg/L表示儲(chǔ)鐵減少。?如果考慮到感染因素,建議結(jié)合C反應(yīng)蛋白(CRP)和α1-酸性糖蛋白(AGP)?來(lái)確定是否為鐵缺乏。當(dāng)?CRP≤5mg/L且AGP≤1g/L時(shí),以SF<25μg/L為鐵缺乏的判定標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)CRP>5mg/L或AGP>1g/L?時(shí),以SF<32μg/L為鐵缺乏的判定標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)CRP>5mg/L且?AGP>1g/L時(shí),以SF<46μg/L為鐵缺乏的判定標(biāo)準(zhǔn)。?四、貧血的日常改善IDA與多種慢性病相關(guān)聯(lián)，例如腫瘤、IBD（炎癥性腸病）、CKD（慢性腎臟?。┖虲HF（慢性心力衰竭）等。為了減少老年人IDA的發(fā)病率，應(yīng)積極治療老年人慢性疾病，排查老年人因基礎(chǔ)疾病造成的鐵攝入減少與吸收障礙、失血造成的鐵丟失以及慢性消耗性疾病使鐵消耗增多的情況。在日常生活中也應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，進(jìn)行飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理等，有效預(yù)防IDA的發(fā)生。1、飲食管理IDA為老年人最常見(jiàn)的貧血類(lèi)型，飲食的調(diào)理可有效預(yù)防IDA的發(fā)生。①攝入充足的食物,保證大豆制品、乳制品的攝入。?②適量增加瘦肉、禽、魚(yú)、動(dòng)物肝臟和動(dòng)物血的攝入，有條件可考慮食用鐵強(qiáng)化醬油。?③維生素C可促進(jìn)鐵的吸收，增加富含維生素C的蔬菜和水果的攝入，如鮮棗、山楂、柑橘、橙子、柚子、西紅柿、小白菜等。④飯前、飯后1h內(nèi)不宜飲用濃茶、咖啡。⑤鼓勵(lì)膳食攝入不足或者存在營(yíng)養(yǎng)不良的老年人使用含鐵、葉酸、維生素B12的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑和強(qiáng)化食物。2、運(yùn)動(dòng)管理運(yùn)動(dòng)鍛煉可促進(jìn)體液循環(huán)和新陳代謝，改善患者身體機(jī)能、緩解疲勞，提高患者生存質(zhì)量，對(duì)于老年患者也可以起到緩解精神壓力、改善認(rèn)知功能的作用。①運(yùn)動(dòng)鍛煉遵循循序漸進(jìn)的原則，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，例如步行、太極、八段錦、氣功運(yùn)動(dòng)、跳舞、慢跑、普拉提、瑜伽等；1周內(nèi)進(jìn)行150～300min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或75～150min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；合理的抗阻訓(xùn)練，可以增加貧血患者的總體Hb含量和鐵含量，增強(qiáng)紅細(xì)胞的攜氧能力，可以作為治療貧血的一種手段。②康復(fù)運(yùn)動(dòng)如縮唇呼吸訓(xùn)練、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)組合等，可以有效誘發(fā)組織缺氧，促進(jìn)鐵的吸收轉(zhuǎn)化以及紅細(xì)胞分泌，優(yōu)化患者生存質(zhì)量。3、體重及日常生活管理①建議老年人將身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)控制在22～26.9kg／m2，以預(yù)防不良健康事件的發(fā)生，降低老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)。②改善不良生活習(xí)慣，戒煙戒酒；保持心情愉悅等。?五、其他疾病也可至全科就診咨詢1.慢性病患者高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、慢阻肺、心腦血管疾病等都是老年人群的常見(jiàn)病，隨著生活水平的提高，合并兩種及以上慢性病的患者逐漸增多，需要綜合、全面管理的慢病患者都可在全科得到治療和預(yù)防的綜合管理。溫馨提示：慢性疾病會(huì)增加老年人群罹患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，感染性疾病又會(huì)增加慢性疾病控制的難度，所以合適的人群可提前接種疫苗進(jìn)行預(yù)防，可降低感染性疾病發(fā)生，減輕慢性疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及病死率。目前，國(guó)內(nèi)老年人群可接種以下三種疫苗來(lái)預(yù)防相關(guān)疾?。孩俳ㄗh每年接種流感疫苗，尤其65歲以上老年人；②建議65歲以上人群接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗，接種時(shí)間超過(guò)5年者再接種一次；大成都戶籍60歲及以上本地戶口人群可免費(fèi)接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗，有需要的可至接種點(diǎn)詳詢。③建議50歲及以上慢病人群接種重組帶狀皰疹疫苗，可為合并基礎(chǔ)疾病的人群提供高達(dá)84.5%-97%的保護(hù)效力，模型預(yù)測(cè)可維持20年免疫應(yīng)答。2.各種綜合征患者如衰弱、肌少癥、癡呆、抑郁、譫妄、睡眠障礙、跌倒、骨折、尿便失禁、壓瘡、腹痛、便秘、腹瀉等，可通過(guò)各種綜合評(píng)估、多學(xué)科會(huì)診等，幫助不同年齡段的患者減輕疾病負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。3.初診或未分化疾?。ㄔ\斷尚未明確），不知就診哪個(gè)專(zhuān)科的患者如長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的頭暈、頭痛、胸悶、乏力、消瘦、貧血、腹痛、水腫以及各種不適，可先經(jīng)全科醫(yī)生全面分析治療，必要時(shí)再轉(zhuǎn)至相應(yīng)專(zhuān)科進(jìn)一步治療。4.疫苗評(píng)估門(mén)診疫苗接種前后的問(wèn)題皆可咨詢。六、參考文獻(xiàn)1、老齡缺鐵性貧血高危人群社區(qū)中醫(yī)藥防治專(zhuān)家共識(shí)現(xiàn)代中醫(yī)臨床?ModernChineseClinicalMedicine?第28卷第4期2021年7月?Vol.28No.4Jul.20212、老年缺鐵性貧血慢病管理指南?中西醫(yī)結(jié)合研究2024年12月第16卷第6期ResearchofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineDec.2024,Vol.16,No.604月21日
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熊蓓副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 缺鐵性貧血（IronDeficiencyAnemia,IDA）是因體內(nèi)儲(chǔ)鐵耗竭、血紅蛋白合成受限導(dǎo)致的一種貧血，是血液科門(mén)診最常見(jiàn)的一種貧血。其治療以補(bǔ)充鐵劑為主，同時(shí)應(yīng)注意貧血的病因治療及綜合調(diào)理。________________________________________一、如何補(bǔ)鐵？1.口服鐵劑的選擇常用口服鐵劑：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵等，適用于一般貧血患者。多糖鐵復(fù)合物：吸收率略低于硫酸亞鐵，但對(duì)胃腸道刺激較小，對(duì)于胃腸道敏感、需長(zhǎng)期服藥或依從性較差的患者，多糖鐵復(fù)合物是更好的選擇。2.服用方法時(shí)間選擇：建議空腹服用，飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)，因食物（如茶、咖啡、奶制品）會(huì)影響鐵的吸收。維生素C輔助吸收：同時(shí)服用富含維生素C的食物或維生素C補(bǔ)充劑可提高鐵的吸收率。避免抑制鐵吸收的物質(zhì)：如茶、咖啡、牛奶、含鈣高的食物、抗酸藥等。劑量控制：成人每日補(bǔ)充鐵元素量一般為100-200mg，兒童劑量需根據(jù)體重調(diào)整。________________________________________二、口服補(bǔ)鐵什么時(shí)候停藥？補(bǔ)鐵治療的目標(biāo)是恢復(fù)正常血紅蛋白水平并補(bǔ)充體內(nèi)儲(chǔ)鐵。因此，補(bǔ)鐵停藥的時(shí)機(jī)一般包括：1.血紅蛋白恢復(fù)正常：通常需要治療2-3個(gè)月。2.繼續(xù)補(bǔ)鐵以補(bǔ)足儲(chǔ)鐵：即使血紅蛋白恢復(fù)正常，仍需繼續(xù)補(bǔ)鐵3-6個(gè)月，以補(bǔ)充體內(nèi)儲(chǔ)鐵，防止貧血復(fù)發(fā)。3.血清鐵蛋白恢復(fù)：通常監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白水平（>50μg/L）作為停藥依據(jù)。________________________________________三、補(bǔ)鐵效果不佳時(shí)需考慮的因素1.鐵劑吸收不良長(zhǎng)期服用抗酸藥、鈣劑、四環(huán)素等可影響鐵的吸收。胃酸分泌減少（如萎縮性胃炎、長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑）。胃腸道疾?。ㄈ缬拈T(mén)螺桿菌感染、炎癥性腸病、乳糜瀉等）。2.潛在的持續(xù)失血月經(jīng)過(guò)多、消化道出血（如胃潰瘍、消化道腫瘤、痔瘡）。慢性炎癥或慢性感染（如幽門(mén)螺桿菌感染、結(jié)核?。?。3.鐵代謝異?；蚶谜系K炎癥性疾?。ㄈ缏阅I病、風(fēng)濕性疾?。?dǎo)致的鐵調(diào)素（hepcidin）水平升高，抑制鐵的吸收和利用。紅細(xì)胞生成障礙（如骨髓增生異常綜合征）。4.營(yíng)養(yǎng)不均衡缺乏維生素C、葉酸、維生素B12，影響造血功能。缺乏銅和鋅等微量元素會(huì)影響鐵劑的吸收和鐵代謝。________________________________________四、補(bǔ)鐵治療可同時(shí)應(yīng)用健脾護(hù)胃及刺激造血的中成藥長(zhǎng)期補(bǔ)鐵可能對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激，同時(shí)，部分患者存在脾胃虛弱、造血功能低下的情況，因此可聯(lián)合使用健脾護(hù)胃及促進(jìn)造血的中成藥進(jìn)行輔助治療。1.健脾護(hù)胃類(lèi)中成藥（適用于脾胃虛弱者）歸脾丸：適用于脾氣虛導(dǎo)致的貧血，兼有失眠、心悸、食欲不振者。參苓白術(shù)散：健脾益氣，適用于脾虛濕困、食欲低下。香砂六君子丸：適用于脾胃虛寒、食欲不振、胃脹等消化不良癥狀。2.促進(jìn)造血的中成藥四物湯：補(bǔ)血活血，適用于血虛者。八珍丸：氣血雙補(bǔ)，適用于氣血不足引起的乏力、面色萎黃等癥狀。人參養(yǎng)榮丸：適用于氣血兩虛、免疫力低下者。3.緩解胃腸不適的中成藥猴頭菌片：用于胃炎、消化不良，減少補(bǔ)鐵引起的胃部不適。________________________________________五、個(gè)體化治療與隨訪1.定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力等指標(biāo)。2.調(diào)整劑量及服藥方式：對(duì)于胃腸不耐受者，可調(diào)整劑量或更換鐵劑類(lèi)型，如靜脈鐵劑。3.綜合評(píng)估病因，避免單純依賴補(bǔ)鐵：必要時(shí)進(jìn)行消化道檢查、婦科檢查等以排查慢性失血原因。總結(jié)：缺鐵性貧血的補(bǔ)鐵治療需綜合考慮補(bǔ)鐵方式、療程、吸收效果及病因治療，適時(shí)聯(lián)合健脾護(hù)胃及促進(jìn)造血的中成藥，提高治療效果并減少副作用。02月09日127
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劉愛(ài)軍主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 血液科 有解決困難的，嗯，那這個(gè)時(shí)候呢，我們就需要把，呃，缺點(diǎn)貧血作為呃月經(jīng)過(guò)多帶來(lái)的一個(gè)并發(fā)癥去處理，有可能需要長(zhǎng)期補(bǔ)充鐵劑，那對(duì)于有精中感染的這樣的慢性感染病人造成的確定貧血，那么要去治療這個(gè)精中感染啊，那惡性腫瘤的病人呢，他是由于消耗造成的缺鐵性貧血，那他去治療原發(fā)病，通過(guò)手術(shù)化療放療這樣的治療手段，改善腫瘤這樣的疾病，呃，那也就會(huì)降低呃，腫瘤的消耗帶來(lái)的貧血。 還有像消浪潰瘍那這樣的，呃，慢性的出血，嗯，引起的這個(gè)確定貧血，除了治確定貧血以外，也需要去做，呃治療消化道潰瘍，還有這個(gè)，呃幽門(mén)螺旋桿菌感染這樣的問(wèn)題，也是，呃可以引起缺定貧血的，我們也要針對(duì)幽門(mén)螺旋桿菌感染去治療。 那我就再來(lái)看看，我們要改善確體貧血的癥狀，就需要進(jìn)行補(bǔ)鐵治療，補(bǔ)鐵治療里面包括了，呃，要我們可以應(yīng)用的鐵劑呢，包括了有機(jī)鐵和無(wú)機(jī)鐵，呃，無(wú)機(jī)鐵它相應(yīng)的不良反應(yīng)比較大，而且這個(gè)。 那一般呢，現(xiàn)在不太用無(wú)機(jī)鐵，多數(shù)情況下呢，我們還是嘗試的是有機(jī)鐵，呃，最常用的像紅酸亞鐵，多糖鐵復(fù)合物，嗯，那我想在我們單位最主要的是應(yīng)用的紅酸亞鐵這樣的口服鐵劑，那我也需要知道呢，茶咖啡乳類(lèi)呢，會(huì)影響到鐵劑的吸收，但是也不是2022年11月14日411
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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 缺鐵性貧血（IronDeficiencyAnemia，IDA），是指體內(nèi)可用來(lái)制造血紅蛋白的儲(chǔ)存鐵已被用盡，紅細(xì)胞生成障礙時(shí)所發(fā)生的貧血。缺鐵性貧血常見(jiàn)的病因有鐵元素?cái)z入不足，吸收障礙，慢性失血等。因月經(jīng)過(guò)多，導(dǎo)致慢性失血是育齡期女性發(fā)生IDA的常見(jiàn)病因，上海地區(qū)育齡期婦女性IDA的發(fā)病率為11.4%世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)于月經(jīng)過(guò)多的定義是指，每個(gè)月經(jīng)周期月經(jīng)出血總量大于80ml。。很多婦女都無(wú)法判斷。如果1-2個(gè)小時(shí)換一次衛(wèi)生巾，一次衛(wèi)生巾上沾血的面積大于2/3，或者接近滿的情況，我們就會(huì)認(rèn)為你的月經(jīng)是有點(diǎn)偏多的。另外，如果晚上都要用夜用的，一個(gè)晚上都要換兩三片，都是滿滿的，或者都用成人紙尿褲的，這種是肯定是月經(jīng)過(guò)多的。還可以用毫克秤來(lái)稱(chēng)重一個(gè)月經(jīng)周期總濕月經(jīng)棉墊分量，相加減去所用總干棉墊分量，得出重量差值，1比1換算成毫升數(shù)。一．關(guān)于病因治療：1.?如有月經(jīng)過(guò)多，建議婦科就診，診治月經(jīng)過(guò)多。子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)是月經(jīng)過(guò)多的常見(jiàn)病因。2.消化道慢性失血是成人IDA的常見(jiàn)病因，如有胃痛、胃脹、黑便、長(zhǎng)期腹瀉、消瘦、糞隱血陽(yáng)性等，或者有消化道潰瘍、消化道腫瘤及手術(shù)史、消化道相關(guān)腫瘤抗原陽(yáng)性，需行胃、腸鏡檢查，排除胃腸道疾病引起的消化道慢性失血及鐵吸收不良。3.長(zhǎng)期痔瘡出血、血尿、溶血等也會(huì)引起鐵的慢性丟失，而造成IDA,也應(yīng)給予相應(yīng)的診治。4.長(zhǎng)期素食，不能從肉類(lèi)食物中補(bǔ)充鐵，加上月經(jīng)失血，會(huì)引起IDA，建議均衡飲食。2．?關(guān)于飲食與運(yùn)動(dòng)：1.?紅肉等動(dòng)物性食物含鐵豐富，吸收率可達(dá)15%~35%。植物性食物中含鐵甚微小，吸收率低，通常在10%以下，而以植物性膳食為主時(shí)鐵吸收率通常低于5%。柑橘、綠葉蔬菜等富含維生素C的食物可以促進(jìn)非血紅素鐵的吸收?。菠菜及紅顏色的食物比如紅豆、紅棗含鐵甚微，且并不易吸收，不需過(guò)多食用。?2.?膳食鐵的吸收易受到植酸、草酸、茶多酚、單寧等具有絡(luò)合和螯合能力的鐵吸收抑制劑的影響。所以服用鐵劑期間忌咖啡、濃茶以免影響鐵劑吸收利用。也不可以用牛奶送服。建議用溫水送服。3.?月經(jīng)期忌食紅棗、桂圓、辣椒、飲酒、及服用活血藥物，避免過(guò)度勞累。以免引起月經(jīng)量多。4.?貧血糾正前，不建議做劇烈運(yùn)動(dòng)、登山等活動(dòng)。中重度貧血，需靜養(yǎng)，輕度貧血可以散步、瑜伽等舒緩運(yùn)動(dòng)。3．?關(guān)于服藥：1.?缺鐵性貧血以口服補(bǔ)鐵為首選，療程1+3=4個(gè)月（第一個(gè)月提升血紅蛋白至大致正常，后3個(gè)月，補(bǔ)充儲(chǔ)存鐵）2.?口服鐵劑可引起胃部不適，建議飯后服用，以減輕鐵劑對(duì)胃的刺激?？梢酝S生素C或以橙汁送服。3.?服用鐵劑可引起便秘及黑色大便，如便秘可多食粗纖維食物或服用通便藥物。如有胃痛等不適，需就診并告知醫(yī)生。四．關(guān)于療程與隨訪1，?每月配藥1次，配藥前復(fù)查血常規(guī)。2，?服用鐵劑4個(gè)月后，復(fù)查血常規(guī)+鐵蛋白，判斷是否需要持續(xù)口服鐵劑。如血紅蛋白大于120g/L,鐵蛋白大于45ng/ml.可停服止連續(xù)口服鐵劑。3，?如果月經(jīng)量按上述標(biāo)準(zhǔn)判斷為過(guò)多，需要鐵劑維持治療，即每次月經(jīng)周期服用鐵劑5-7天。4，?維持治療期間，建議每3-6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)+鐵蛋白，如果鐵蛋白低于15ng/ml，建議繼續(xù)服用鐵劑，并再次復(fù)查血常規(guī)+鐵蛋白，對(duì)于育齡期婦女，建議鐵蛋白維持在45ng/ml以上。5，?建議年度體檢，應(yīng)包括消化道腫瘤抗原、糞隱血、鐵蛋白、婦科體檢（子宮及件超聲）等。2022年10月28日635
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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）是一種因各種原因所致儲(chǔ)存鐵缺乏造成自身血紅蛋白合成障礙引起的貧血。兒童因其自身年齡、生理結(jié)構(gòu)、飲食及生活習(xí)慣等特殊性，成為該病高危人群之一，尤其是2歲以內(nèi)嬰幼兒高發(fā)。IDA對(duì)兒童消化、神經(jīng)、心血管、免疫等各系統(tǒng)都有不同程度影響，并且對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知學(xué)習(xí)等精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育有不可逆的危害，尤其鐵元素對(duì)胎嬰兒不同發(fā)育關(guān)鍵期的腦區(qū)域和相關(guān)行為有重要影響，因此，IDA成為我國(guó)重點(diǎn)防治的小兒常見(jiàn)病之一。目前臨床提倡以針對(duì)病因、補(bǔ)充鐵劑為主的防治方法，但用藥途徑多樣、鐵劑類(lèi)型繁多，如何在兒童IDA治療中安全、有效地選擇鐵劑這一問(wèn)題更加值得我們關(guān)注。一、鐵代謝人體內(nèi)鐵分為代謝鐵與儲(chǔ)存鐵兩類(lèi)，代謝鐵主要用于合成血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素和其他一些含鐵蛋白質(zhì)、酶等成分。儲(chǔ)存鐵則以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式存在于肝、脾、骨髓的單核－巨噬細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核或者線粒體中，負(fù)責(zé)維持體內(nèi)鐵的動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)鐵缺乏時(shí)，機(jī)體內(nèi)的鐵分布發(fā)生改變，幼紅細(xì)胞動(dòng)用儲(chǔ)存鐵生成血紅蛋白去保持機(jī)體的穩(wěn)定，導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)存鐵減少（irondepletion，ID）；血漿鐵進(jìn)一步減少，缺鐵性紅細(xì)胞（irondeficienterythropoiesis，IDE）生成；當(dāng)血漿鐵耗竭，幼紅細(xì)胞合成血紅蛋白障礙，骨髓生成紅細(xì)胞減少，并且紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量明顯減少，發(fā)生IDA。而人體鐵的來(lái)源一方面是食物攝取，另一方面則是體內(nèi)紅細(xì)胞的釋放。食物中的鐵大部分為吸收率差的非血紅素鐵（Fe3+），少部分為血紅素鐵（Fe2+）。在消化過(guò)程中，食物鐵需先被還原為易吸收的Fe2+，通過(guò)與二價(jià)金屬轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（DMT1）結(jié)合以協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)方式主要在小腸刷狀緣膜處被吸收，其中以小腸上1/4為最佳。小腸內(nèi)鐵的吸收差異較大，當(dāng)食物中含鐵量低時(shí)或體內(nèi)儲(chǔ)存鐵下降時(shí)，血漿鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)升高，小腸黏膜對(duì)鐵的吸收增加。在組織缺氧或酸性等條件下，鐵更易保持在二價(jià)游離狀態(tài)，利于胃腸吸收。在胰腺分泌液等堿性環(huán)境下，碳酸氫鹽與鐵形成不易溶解的復(fù)合物，不利于鐵的吸收。鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)是通過(guò)轉(zhuǎn)鐵蛋白實(shí)現(xiàn)，每一轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合1個(gè)或2個(gè)三價(jià)鐵離子，從肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和腸黏膜上皮細(xì)胞等處把鐵運(yùn)送給骨髓幼稚紅細(xì)胞，與幼紅細(xì)胞表面的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合，通過(guò)胞飲作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。?二、治療選擇1.預(yù)防治療?在IDA早期，可以通過(guò)調(diào)整兒童喂養(yǎng)方式、膳食結(jié)構(gòu)及日常生活習(xí)慣進(jìn)行預(yù)防治療。剛出生嬰兒給予母乳喂養(yǎng)可有效降低發(fā)生IDA的概率，同時(shí)給予適量以及合理的輔食添加可在很大程度上促使兒童IDA的發(fā)生率減少。較大兒童需注意偏食問(wèn)題，應(yīng)改掉不良進(jìn)食習(xí)慣，均衡攝入營(yíng)養(yǎng)。2.鐵劑治療?目前臨床上對(duì)于一些嬰幼兒提倡預(yù)防性給予鐵劑防治兒童IDA，在早產(chǎn)兒的貧血治療中合理補(bǔ)充鐵劑以增加體內(nèi)儲(chǔ)存鐵含量。對(duì)于已明確診斷兒童IDA的患者，首先是針對(duì)病因進(jìn)行治療，然后以補(bǔ)充鐵劑為主。當(dāng)發(fā)生因慢性失血、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠階段問(wèn)題、兒童發(fā)育期等諸多因素導(dǎo)致的慢性、輕度IDA時(shí)，可口服鐵劑治療。該治療途徑用藥方便，經(jīng)濟(jì)便宜，但因其有一定消化道不良反應(yīng)，在兒童用藥時(shí)依從性會(huì)大大下降。對(duì)于以下情況，均不適宜口服鐵劑治療IDA：（1）某些口服鐵劑胃腸不耐受者；（2）因十二指腸炎癥、腸切除、處于嚴(yán)重疾病的活動(dòng)期致使胃腸吸收障礙者；原發(fā)性炎癥性腸病后因?yàn)槲砧F劑沉積促使氧化應(yīng)激、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞因子增加和NF-kappaB細(xì)胞活化造成IBD惡化者；（3）失血進(jìn)展迅速情況下單純口服吸收無(wú)法補(bǔ)償缺失者。故當(dāng)出現(xiàn)重度貧血、口服鐵劑不耐受或口服鐵劑無(wú)效、有活動(dòng)性基礎(chǔ)疾病、需要迅速糾正IDA者或持續(xù)失血超過(guò)胃腸吸收量等情況下，靜脈補(bǔ)鐵則是首選治療途徑。三、鐵劑的選擇1.無(wú)機(jī)鐵鹽當(dāng)前臨床上治療IDA的鐵劑種類(lèi)繁多，大體分為無(wú)機(jī)鐵劑與有機(jī)鐵劑。自硫酸亞鐵為代表的第一代無(wú)機(jī)鐵劑誕生，在一定程度上控制并緩解了該病的進(jìn)展，但其藥物不良反應(yīng)較大。雖然硫酸亞鐵有一定療效且價(jià)格便宜，但因其在消化道內(nèi)釋放大量鐵離子，造成胃腸電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)自由基氧化還原、促進(jìn)腸黏膜炎性反應(yīng)，故發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)居多，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘或黑便等，吸收亦不完全。并且該藥物不能咬開(kāi)服用，患者年齡過(guò)小時(shí)會(huì)出現(xiàn)服藥困難甚至產(chǎn)生抗拒。2.有機(jī)鐵鹽（1）小分子有機(jī)鐵鹽20世紀(jì)中期，出現(xiàn)以小分子有機(jī)酸亞鐵鹽為代表的第二代補(bǔ)鐵劑，如富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵等。研究顯示，琥珀酸亞鐵在pH值＜4時(shí)能呈沉淀物，不被胃蛋白酶消化，其所含鐵受蛋白膜保護(hù)不會(huì)造成胃黏膜損傷，通常不會(huì)產(chǎn)生胃腸耐受問(wèn)題。葡萄糖酸亞鐵是一種有機(jī)酸葡萄糖酸的亞鐵鹽，其含鐵量相對(duì)較低（12%），更易被胃腸吸收，從而明顯提高患兒及家屬的用藥依從性，確保用藥療程，對(duì)疾病治療有顯著療效。（2）大分子有機(jī)復(fù)合物以乙二胺四乙酸鐵鈉為代表的第三代新型大分子復(fù)合物補(bǔ)鐵劑，其中包括右旋糖苷鐵、蔗糖鐵、甘氨酸鐵、蘇氨酸鐵、血紅素鐵、多糖鐵復(fù)合物等，臨床常見(jiàn)為右旋糖苷鐵和多糖鐵復(fù)合物。第三代補(bǔ)鐵劑存在吸收明顯提高、療效較好、胃腸道反應(yīng)較小、口感較傳統(tǒng)鐵劑好等優(yōu)勢(shì)，但由于價(jià)格較為昂貴，目前我國(guó)應(yīng)用較為廣泛的仍是第一代和第二代補(bǔ)鐵劑。有研究顯示，在炎癥性腸病的IDA治療中靜脈補(bǔ)鐵與口服補(bǔ)鐵均可提升患者的血紅蛋白量和鐵儲(chǔ)存，但靜脈補(bǔ)鐵效果更佳，更易于患者耐受，并在重度貧血及胃腸不耐受患者中尤為顯著。一項(xiàng)關(guān)于靜脈和口服補(bǔ)鐵治療炎癥性腸病的Meta分析結(jié)果顯示，靜脈補(bǔ)鐵治療炎癥性腸病合并IDA可以更顯著地改善患者貧血狀態(tài)和提高鐵儲(chǔ)存能力，同時(shí)安全性亦較高。另有研究證實(shí)，靜脈予低分子右旋糖苷鐵在8周內(nèi)提升血紅蛋白比口服鐵劑更加有效。蔗糖鐵因其安全性、有效性及更好的耐受性而適用于慢性腎病合并IDA的患者。葡萄糖復(fù)方酸鐵鈉復(fù)合物適用于慢性腎臟病需要接受血液透析和補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素治療者。雖然與口服鐵劑相比，靜脈鐵劑治療可以迅速提升血紅蛋白和儲(chǔ)存鐵含量，相對(duì)更好耐受且副反應(yīng)更少，尤其在合并IBD及慢性腎臟病等疾病時(shí)療效顯著。但該途徑存在一定弊端，除去昂貴的治療費(fèi)用，靜脈予鐵劑更易發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)、呼吸暫停甚至死亡，且靜脈用藥途徑于兒童患者治療中較為少見(jiàn)，因此，在鐵劑的選擇問(wèn)題上臨床中應(yīng)慎重考慮。在兒童IDA鐵劑治療的選擇中，當(dāng)發(fā)生因慢性失血、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠問(wèn)題、兒童發(fā)育期等諸多因素導(dǎo)致的慢性、輕度IDA時(shí)，建議首選口服鐵劑，相較于吸收率差、副反應(yīng)多的無(wú)機(jī)鐵鹽，如琥珀酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、右旋糖苷鐵、多糖鐵復(fù)合物等有機(jī)鐵鹽更易被小腸黏膜吸收，并且游離鐵離子甚少，對(duì)消化道刺激作用小，產(chǎn)生副反應(yīng)較少。在出現(xiàn)重度貧血、口服鐵劑不耐受或口服鐵劑無(wú)效、有活動(dòng)性基礎(chǔ)病、需要迅速糾正IDA者或持續(xù)失血超過(guò)胃腸吸收量等情況下，靜脈補(bǔ)鐵則是首選治療途徑。無(wú)論是口服鐵劑或是靜脈補(bǔ)鐵均各有利弊，在臨床治療兒童IDA時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒自身情況選用適宜藥物及時(shí)診治，避免出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的器官損傷。2022年08月23日586
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夏效升主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 血液內(nèi)科 缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）是因機(jī)體對(duì)鐵的需求大于供給，導(dǎo)致體內(nèi)貯存鐵耗盡，出現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏而引起的貧血。一、缺鐵性貧血主要病因：①由于人體對(duì)鐵的需求量增加而鐵攝入不足；②鐵吸收障礙；③鐵丟失過(guò)多。1、需鐵量增加而鐵攝入不足：多見(jiàn)于嬰幼兒、青少年、妊娠期孕婦和哺乳期婦女。嬰幼兒需鐵量較大，若不補(bǔ)充蛋類(lèi)、肉類(lèi)等含鐵量較高的輔食，易造成缺鐵；青少年不良的飲食習(xí)慣如偏食、挑食等，易導(dǎo)致缺鐵；女性月經(jīng)過(guò)多或處于妊娠、哺乳期時(shí)，需鐵量增加，若不補(bǔ)充高鐵食物，易引發(fā)缺鐵性貧血。2、鐵吸收障礙：常見(jiàn)于胃大部切除術(shù)后，胃酸分泌不足，食物快速進(jìn)人空腸，繞過(guò)主要吸收部位使鐵吸收減少。此外，長(zhǎng)期不明原因腹瀉、慢性腸炎、Crohn病、無(wú)轉(zhuǎn)鐵蛋白血癥、肝病、慢性炎癥等均可因鐵吸收障礙而發(fā)生缺鐵性貧血。3、鐵丟失過(guò)多：通過(guò)多種途徑慢性失鐵而長(zhǎng)期得不到糾正時(shí)，可造成缺鐵性貧血。（1）慢性胃腸道失血：包括痔瘡、胃十二指腸潰瘍、食管裂孔疝、消化道息肉、胃腸道腫瘤、寄生蟲(chóng)感染、食管或胃底靜脈曲張破裂等。（2）月經(jīng)過(guò)多：宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)、子宮肌瘤及月經(jīng)失調(diào)等婦科疾病。（3）咯血和肺泡出血：肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等。（4）血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、冷抗體型自身免疫性溶血、人工心臟瓣膜、行軍性血紅蛋白尿等。（5）其他：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、慢性腎衰竭行血液透析、多次獻(xiàn)血等典型癥狀?二、缺鐵性貧血典型癥狀（1）原發(fā)病表現(xiàn)：表現(xiàn)為如消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡導(dǎo)致的黑便、血便或腹部不適；腸道寄生蟲(chóng)感染導(dǎo)致的腹痛或大便性狀改變、婦女月經(jīng)過(guò)多；腫瘤性疾病的消瘦；血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿等。（2）貧血表現(xiàn)：多數(shù)IDA發(fā)生隱匿，進(jìn)展緩慢，由于機(jī)體的代償能力，早期患者可無(wú)自覺(jué)癥狀，多在評(píng)估原發(fā)病或常規(guī)體檢的過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)。如血紅蛋白水平進(jìn)一步下降，患者則表現(xiàn)出貧血的相關(guān)癥狀如全身乏力、易疲倦、頭暈、頭痛、視物不清、耳鳴、心悸、心率增快、氣短、食欲不振、皮膚黏膜蒼白等。（3）組織缺鐵表現(xiàn)：①精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；②體力、耐力下降；③易感染；④兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下；⑤口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角覆裂、吞咽困難；⑥毛發(fā)干枯、脫落；⑦皮膚干燥、皺縮；指（趾）甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指（趾）甲變平，甚至凹下呈勺狀（匙狀甲）。三、診斷原則?根據(jù)患者基本情況，如近期患病史、月經(jīng)過(guò)多史、日常飲食習(xí)慣等，再結(jié)合貧血等臨床表現(xiàn)及體征，并參考血象檢查、骨髓象檢查、鐵代謝檢查、紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝檢測(cè)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體測(cè)定、糞便潛血檢查、內(nèi)鏡檢查、X線檢查、盆腔超聲檢查等多項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，通常可以明確診斷。診斷過(guò)程中，還可能需與其他小細(xì)胞低色素性貧血相鑒別。四、鑒別診斷?1、鐵粒幼細(xì)胞貧血：是一種由于遺傳或不明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血。表現(xiàn)為小細(xì)胞性貧血，但血清鐵蛋白濃度增高、骨髓小粒含鐵血黃素顆粒增多、鐵粒幼細(xì)胞增多，并出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵和鐵飽和度增高，總鐵結(jié)合力不低。2、珠蛋白生成障礙性貧血：原名地中海貧血，患者常有家族史，有溶血表現(xiàn)。血片中可見(jiàn)多量靶形紅細(xì)胞，并有珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常的證據(jù)，如胎兒血紅蛋白或血紅蛋白A2增高，出現(xiàn)血紅蛋白H包涵體等。血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度不低且常增高。3、慢性病性貧血：是一種由慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常性貧血。其發(fā)病機(jī)制包括體內(nèi)鐵代謝異常、骨髓對(duì)貧血的代償不足、紅細(xì)胞壽命縮短等。貧血為小細(xì)胞性。血清鐵蛋白和骨髓小粒含鐵血黃素增多。血清鐵、血清鐵飽和度、總鐵結(jié)合力減低。4、轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥：系常染色體隱性遺傳所致（先天性）或嚴(yán)重肝病、腫瘤繼發(fā)（獲得性）。表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白及骨髓含鐵血黃素均明顯降低。先天性者幼兒時(shí)發(fā)病，伴發(fā)育不良和多臟器功能受累。獲得性者有原發(fā)病的表現(xiàn)。五、缺鐵性貧血的治療缺鐵性貧血的治療原則主要是根除病因與補(bǔ)足貯鐵，對(duì)于嚴(yán)重貧血的患者還可考慮輸血治療。對(duì)因治療：醫(yī)生查明患者的缺鐵病因后，會(huì)行相應(yīng)的對(duì)癥治療，盡可能的將其根除。1、嬰幼兒、青少年及妊娠婦女因營(yíng)養(yǎng)不足引起的IDA，要改善飲食，增加營(yíng)養(yǎng)。2、月經(jīng)過(guò)多引起的IDA，應(yīng)調(diào)理月經(jīng)。3、寄生蟲(chóng)感染者，應(yīng)進(jìn)行驅(qū)蟲(chóng)治療。4、有惡性腫瘤者，建議積極行手術(shù)治療或放、化療。5、消化性潰瘍引起者，應(yīng)抑酸治療。補(bǔ)鐵治療：常用補(bǔ)鐵方法包括口服和肌肉注射。1、口服補(bǔ)鐵治療首選口服鐵劑。治療性鐵劑包括有無(wú)機(jī)鐵和有機(jī)鐵兩類(lèi)。無(wú)機(jī)鐵以硫酸亞鐵為代表，有機(jī)鐵則包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和多糖鐵復(fù)合物等。餐后服用胃腸道反應(yīng)小且易耐受。應(yīng)注意，進(jìn)食谷類(lèi)、乳類(lèi)、茶、咖啡類(lèi)會(huì)抑制鐵劑的吸收，而魚(yú)、肉類(lèi)、維生素C可加強(qiáng)鐵劑的吸收。2、肌肉注射若口服鐵劑不能耐受或存在胃腸道病變影響鐵吸收者，可用肌內(nèi)注射治療，其中，右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑。但需注意，此方法可能會(huì)出現(xiàn)注射部位疼痛、局部淋巴結(jié)腫痛、低血壓、心動(dòng)過(guò)速肌肉疼痛、蕁麻疹等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏性休克。單純性缺鐵性貧血，一般補(bǔ)鐵治療2個(gè)月左右，貧血可糾正，但此時(shí)細(xì)胞內(nèi)鐵仍然非常缺乏，需要進(jìn)一步把細(xì)胞內(nèi)鐵、儲(chǔ)存鐵補(bǔ)足，治療整體才能結(jié)束，這需要持續(xù)地補(bǔ)充小劑量鐵劑約4個(gè)月。可見(jiàn)，缺鐵性貧血整體治療過(guò)程需要5-6個(gè)月，同時(shí)還要增加含鐵食物的攝入。六、飲食預(yù)防：若為非手術(shù)患者，應(yīng)合理飲食，改正偏食、挑食和厭食的壞習(xí)慣、適當(dāng)多食含鐵較多、營(yíng)養(yǎng)豐富的食品、如動(dòng)物血制品、動(dòng)物內(nèi)臟、豬肉、牛羊肉、雞肉、雞蛋黃、菠菜、黑木耳等。消化道出血的患者注意避免吃辛辣刺激的食物，如辣椒、大蒜等。七、缺鐵性貧血的預(yù)后對(duì)于大多數(shù)缺鐵性貧血的患者而言，補(bǔ)充鐵劑治療可使血紅蛋白較快的恢復(fù)正常，而繼發(fā)于其他疾病者，長(zhǎng)期預(yù)后取決于原發(fā)病能否被根治。2022年07月31日718
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吳珺主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 兒科 吳珺營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，是6個(gè)月至2歲大的嬰幼兒常見(jiàn)的一種疾病。因?yàn)檫@個(gè)階段的孩子生長(zhǎng)發(fā)育快，對(duì)鐵的需求量大，又處于輔食添加階段，如果不及時(shí)添加輔食，尤其是富含鐵的食物，就容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血。WHO最新采用的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)中，血紅蛋白濃度下限分別為：6個(gè)月-5歲，110g／L；5-12歲，115g/L；12-15歲，120g／L。貧血的危害有哪些？慢性貧血，會(huì)導(dǎo)致重要臟器長(zhǎng)期供氧不足，影響整體健康狀態(tài)和嬰幼兒重要臟器功能發(fā)育成熟；孩子肌肉會(huì)軟弱無(wú)力，運(yùn)動(dòng)能力下降，動(dòng)作發(fā)育受到影響；免疫力下降，孩子對(duì)病原體的易感性增加，比健康的寶寶更容易感冒、腹瀉；智力發(fā)育落后；消化酶活力下降導(dǎo)致食欲減退和消化不良，甚至營(yíng)養(yǎng)代謝障礙。因此寶寶一旦確診為貧血，及時(shí)正確規(guī)范的治療非常重要！對(duì)于確診為營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的寶寶，醫(yī)生會(huì)指導(dǎo)家長(zhǎng)調(diào)整孩子的飲食，叮囑給寶寶補(bǔ)充富含鐵的食物，如紅肉類(lèi)、動(dòng)物肝、動(dòng)物血、強(qiáng)化鐵的嬰兒食品等。并會(huì)給寶寶開(kāi)上蛋白琥珀酸鐵口服液、硫酸亞鐵糖漿等鐵劑，根據(jù)孩子體重精確計(jì)算鐵劑服用量，告訴家長(zhǎng)給孩子每天服用2-3次，在兩餐之間服用。還會(huì)告訴家長(zhǎng)一些補(bǔ)鐵期間的注意事項(xiàng)：合理搭配飲食，適當(dāng)服用富含維生素C的新鮮蔬菜、水果等，有助于鐵劑吸收；各類(lèi)乳制品不宜與鐵劑同時(shí)服用，以免影響鐵劑吸收。最后醫(yī)生一定會(huì)叮囑家長(zhǎng)定期帶上寶寶來(lái)醫(yī)院復(fù)查?？蓪?shí)際工作中，我發(fā)現(xiàn)有些家長(zhǎng)，覺(jué)得寶寶的貧血不是大病，補(bǔ)了鐵就能好轉(zhuǎn)，或是因?yàn)樽约汗ぷ髅?，沒(méi)有遵醫(yī)囑定期帶孩子來(lái)醫(yī)院復(fù)查。作為一名小兒血液病專(zhuān)家，我提醒廣大家長(zhǎng)們，寶寶診斷營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血后至少要來(lái)醫(yī)院復(fù)診三次！第一次：確診兩周左右。補(bǔ)鐵后最初上升的血液學(xué)指標(biāo)并不是血紅蛋白，而是網(wǎng)織紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞是紅細(xì)胞的未成熟階段，是反映骨髓紅系造血功能以及判斷貧血治療療效的重要指標(biāo)。補(bǔ)鐵3-4天網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始升高，7-10天達(dá)高峰，2-3周后降至正常。因此口服鐵劑初期，判斷補(bǔ)鐵治療是否有效，需要檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞。補(bǔ)鐵2周后，寶寶的血紅蛋白開(kāi)始上升。在基層單位，由于化驗(yàn)室條件所限，無(wú)法做鐵代謝等檢測(cè)，通過(guò)病史及血常規(guī)給寶寶做出營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的初步診斷后，會(huì)給孩子用上鐵劑治療，如果治療有效，可進(jìn)一步證實(shí)最初的診斷正確，我們稱(chēng)之為：診斷性治療，此為臨床較為簡(jiǎn)便和更具可操作性的診斷方法。1、若孩子服用鐵劑后，血常規(guī)的這些指標(biāo)沒(méi)有改變，醫(yī)生首先需要回顧孩子最初的診斷是否正確，尤其需要警惕以下幾種疾?。海?） 輕型地中海貧血：從血常規(guī)化驗(yàn)單上看，地中海貧血也是小細(xì)胞低色素性貧血，特別容易被誤診為缺鐵性貧血，需要注意仔細(xì)詢問(wèn)家族史，做血涂片、鐵代謝、血紅蛋白電泳等檢查以鑒別，必要時(shí)做地中海貧血基因確診。地中海貧血是南方地區(qū)的常見(jiàn)疾病，北方地區(qū)的醫(yī)生容易疏忽鑒別這個(gè)疾病，近一年我在工作中就遇到過(guò)三例地中海貧血寶寶，最初都是被當(dāng)成營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血治療的。（2） 急性白血病：兒童急性白血病也有首發(fā)癥狀以貧血起病的，這時(shí)候很容易被誤診為缺鐵性貧血，因此全面仔細(xì)的查體、外周血涂片篩查、定期隨訪追蹤，必要時(shí)骨髓穿刺都是避免誤診的方法。（3） 其他慢性疾病：有的寶寶有慢性腹瀉、先天性腸道畸形、過(guò)敏性結(jié)腸炎等病史，存在鐵的慢性丟失，這些情況都會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)鐵治療效果不佳，只有積極治療原發(fā)病，才能最終糾正貧血。2、 其次，醫(yī)生需要核查家長(zhǎng)給孩子服用鐵劑的方法及劑量是否正確。曾經(jīng)遇到過(guò)一名家長(zhǎng)，因?yàn)楹⒆硬粣?ài)喝鐵劑，就把鐵劑放在牛奶里給孩子喝，牛奶中富含鈣，會(huì)抑制鐵劑的吸收，所以孩子補(bǔ)鐵一個(gè)月后血紅蛋白上升特別緩慢；有的家長(zhǎng)，不遵醫(yī)囑給藥，鐵劑應(yīng)該一天服用2-3次，就給孩子喂了1次，劑量沒(méi)達(dá)到要求；還有些家長(zhǎng)，因?yàn)殍F劑不好喂，就私自給孩子換用海淘補(bǔ)鐵劑或是補(bǔ)血營(yíng)養(yǎng)保健品，這些產(chǎn)品里面的含鐵量也達(dá)不到鐵劑治療量的要求。第二次：確診一個(gè)月后。經(jīng)過(guò)規(guī)范的補(bǔ)鐵治療，一個(gè)月后寶寶的血紅蛋白應(yīng)該能上升20g/L以上，如果沒(méi)有達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，需要重新按前述的步驟仔細(xì)尋找潛在的原因，及時(shí)完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，尋找可能遺漏的病因。對(duì)于在基層醫(yī)院就診的患兒，這時(shí)候也應(yīng)該建議轉(zhuǎn)小兒血液專(zhuān)科進(jìn)一步診治。第三次：確診三個(gè)月后。這時(shí)候帶寶寶復(fù)診的主要目的是看一下他（她）的貧血是否完全糾正，紅細(xì)胞大小（小細(xì)胞低色素現(xiàn)象）是否恢復(fù)正常，必要時(shí)查鐵蛋白看看鐵儲(chǔ)備是否足夠，是否可以停止補(bǔ)鐵治療。很多家長(zhǎng)在看到孩子的貧血糾正后馬上就停服鐵劑了，這樣做是不對(duì)的！補(bǔ)鐵治療一般持續(xù)至血紅蛋白正常后2個(gè)月左右，這樣做的目的是為了補(bǔ)足體內(nèi)的儲(chǔ)備鐵。我在健康宣教的時(shí)候常會(huì)給家長(zhǎng)打個(gè)比方：孩子缺鐵好比家里缺錢(qián)，把錢(qián)還清了只是解決了暫時(shí)的困境，還要往銀行里存一些錢(qián)，這樣等家里再需要著急用錢(qián)的時(shí)候，就不會(huì)再缺錢(qián)了；同理，把寶寶的鐵儲(chǔ)備存夠了，這樣寶寶后面碰到一些需要額外用鐵的情況，如急性感染等，就不會(huì)再貧血啦！結(jié)語(yǔ)：孩子診斷營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血后，家長(zhǎng)至少要帶到醫(yī)院復(fù)診三次，保證寶寶得到正確規(guī)范的治療，早日糾正貧血，長(zhǎng)成一個(gè)健康聰明的寶寶！注：本文為北京市2021年度慢性病防治與健康教育科研項(xiàng)目（課題編號(hào)：BJMB0012021025011）。參考文獻(xiàn)[1]《中華兒科雜志》編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組.兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議[J].中華兒科雜志,2008,46(7):502-504.[2]趙惠君.關(guān)注兒童鐵缺乏癥的有效防治[J].臨床兒科雜志, 2015, 33(5): 405-407.[3] Benoist Bd, McLean E, Egli I, Cogswell M. Worldwide prevalence of anaemia 19932005: WHO global database on anaemia. World Health Organization. 2008:1-40.[4] Wang M. Iron Deficiency and Other Types of Anemia in Infants and Children. Am Fam Physician. 2016; 93(4): 270-278.（本文為兒科吳珺醫(yī)生原創(chuàng)文章，原文首發(fā)于2021-8-24醫(yī)學(xué)界兒科頻道）2021年08月25日1437
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呂范永副主任醫(yī)師 北京陸道培醫(yī)院 血液科 缺鐵性貧血是最常見(jiàn)的貧血類(lèi)型，屬于小細(xì)胞低色素性貧血。發(fā)病人群以兒童、育齡期婦女和老年人為主。兒童鐵缺乏會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育，容易煩躁、注意力不集中、抵抗力下降等，也可損害兒童的認(rèn)知能力和記憶力，影響的兒童的學(xué)習(xí)能力。厭食往往是缺鐵性貧血的早期普通癥狀，當(dāng)嬰兒出現(xiàn)厭食應(yīng)警惕有無(wú)缺鐵的可能。成人缺鐵性貧血表現(xiàn)為易疲勞、乏力、頭暈、心悸、眼花、面色蒼白，胃粘膜萎縮、胃酸缺乏，出現(xiàn)腹脹等消化不良癥狀，工作和學(xué)習(xí)效率降低、抵抗力低下等。還會(huì)出現(xiàn)皮膚干燥，毛發(fā)干枯、脫落，指甲脆薄凹陷呈勺狀（反甲，也稱(chēng)為匙狀指）、肝脾輕度腫大、全身浮腫等，嚴(yán)重者可危及生命。有時(shí)候，我們以為患了缺鐵性貧血補(bǔ)鐵即可，有些人會(huì)去購(gòu)買(mǎi)一些補(bǔ)鐵或者補(bǔ)“血”的藥物自行服用，一“補(bǔ)”了之。但是，缺鐵性貧血的診治沒(méi)有那么簡(jiǎn)單。1.首先，要確定是否為缺鐵性貧血不能一看到化驗(yàn)結(jié)果是小細(xì)胞低色素性貧血就認(rèn)為是缺鐵性貧血。其他可以表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血的疾病有地中海貧血、慢性病貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血等，除了做血常規(guī)化驗(yàn)以外，還應(yīng)該抽血化驗(yàn)血清鐵、總鐵結(jié)合力、不飽和鐵結(jié)合力、鐵飽和度和鐵蛋白等進(jìn)行鑒別，有的還需要做骨穿協(xié)助確定診斷。血常規(guī)檢查為小細(xì)胞低色素性貧血，血清鐵降低，血清總鐵結(jié)合力升高，鐵飽和度降低，鐵蛋白降低，骨髓鐵染色示細(xì)胞外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵＜15%，都是缺鐵性貧血的診斷依據(jù)。在抽血檢測(cè)或者骨穿前最好不要盲目補(bǔ)鐵，以免影響化驗(yàn)結(jié)果，從而導(dǎo)致診斷延誤。2.要明確發(fā)生缺鐵性貧血的原因缺鐵性貧血的病因治療是最重要的。所以，確定是缺鐵性貧血之后，一定要注意查找導(dǎo)致缺鐵的原因。主要原因有：機(jī)體鐵質(zhì)攝入不足、吸收不良、利用障礙、丟失過(guò)多，以致體內(nèi)儲(chǔ)存鐵耗竭，或者由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育迅速，需鐵量多，飲食不均衡，攝入鐵劑量少，影響血紅蛋白合成，引起貧血。慢性失血是最主要的發(fā)病原因，以育齡期女性多見(jiàn)，大多由于患有子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能性子宮出血，導(dǎo)致月經(jīng)量多，每月丟失的血液中含有大量鐵劑，而通過(guò)進(jìn)食補(bǔ)充的鐵量不足以滿足機(jī)體的需要，造成失鐵過(guò)多。這種情況需要請(qǐng)婦科醫(yī)生協(xié)助查找月經(jīng)過(guò)多的原因并協(xié)助治療；消化性潰瘍并出血、痔瘡出血等也是造成慢性失血的重要原因；因消化道腫瘤致鐵吸收不良、利用障礙或者慢性失血引起的貧血并不罕見(jiàn)，需要引起重視。如果患者缺鐵性貧血不能很快找到病因，建議及早進(jìn)行胃鏡、腸鏡檢查，可以幫助明確患者是否存在消化道腫瘤，必要時(shí)還可以取病理活檢以明確腫瘤性質(zhì)及類(lèi)型。3.如何治療缺鐵性貧血？缺鐵性貧血的治療首要的是去除病因！查清缺鐵性貧血的原因后，應(yīng)盡快針對(duì)病因進(jìn)行治療，否則也會(huì)影響貧血的治療效果。其次，缺鐵性貧血的治療要補(bǔ)鐵！而不是補(bǔ)血！有些醫(yī)生給患者開(kāi)各種補(bǔ)血膏、補(bǔ)血沖劑、補(bǔ)血口服液，還有的患者自行購(gòu)買(mǎi)阿膠、大棗等以為可以補(bǔ)血的藥物或食物，如果主要成分不含鐵或者含鐵量低，對(duì)缺鐵性貧血的治療基本無(wú)效。多吃富含鐵的食物如動(dòng)物血、肝臟、畜禽肉類(lèi)、黑木耳、芝麻、干果等。紅色肉類(lèi)和禽類(lèi)等食物中的含鐵量較高，也容易吸收，其中所含血紅素鐵的吸收率可達(dá)20%，植物性食物中含鐵量相對(duì)偏少，吸收率也低，只有約1-7%。由于維生素C可將難吸收的三價(jià)鐵還原為易于被吸收的二價(jià)鐵，同時(shí)口服維生素C或攝入含維生素C豐富的水果蔬菜如獼猴桃、櫻桃、柑橘、青棗、菜花等有助于促進(jìn)鐵的吸收。口服鐵劑，是目前治療缺鐵性貧血的主要方法。三價(jià)鐵和有機(jī)鐵在腸道內(nèi)不容易被吸收，必須變成游離的二價(jià)鐵才被吸收?？诜F劑多為亞鐵鹽，常用的有硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵、乳酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等，這些亞鐵鹽易于吸收，不良反應(yīng)較少，療效好，常作為首選鐵劑。輕癥貧血病人，可選用硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等，重癥貧血、病人同時(shí)患有消化道疾病或病人服用上述鐵劑后消化道反應(yīng)嚴(yán)重，可選用多糖鐵復(fù)合物膠囊，對(duì)胃腸道刺激性小，含鐵量和鐵吸收率高。 避免鈣劑、鋅劑、抗酸劑、四環(huán)素等與鐵補(bǔ)充劑同時(shí)服用。限制飲用咖啡、濃茶等，這是由于其中所含的咖啡因和鞣酸能降低膳食中鐵的吸收。重度貧血和極重度貧血患者可以首先輸注懸浮紅細(xì)胞，盡快糾正嚴(yán)重貧血，以免影響心臟的重要臟器功能，待Hb＞70g/L，癥狀緩解后，改為口服或注射鐵劑。注射鐵劑有右旋糖苷鐵、山梨醇鐵、蔗糖鐵等，僅適用于口服鐵劑不能耐受、吸收差，或者患有廣泛性慢性失血，單靠口服鐵劑不能支持的缺鐵病人。注射鐵劑對(duì)血管的刺激性較強(qiáng)，可導(dǎo)致靜脈炎，其他不良反應(yīng)有頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、支氣管痙攣，甚至死亡，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。治療2周后應(yīng)復(fù)查血常規(guī)評(píng)估療效。至血紅蛋白恢復(fù)正常，還應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3-6個(gè)月，以補(bǔ)充體內(nèi)的儲(chǔ)存鐵，防止停藥后缺鐵性貧血復(fù)發(fā)。2021年03月04日1972
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龐文正主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 血液內(nèi)科 補(bǔ)鐵藥物盡量選擇有機(jī)鐵，如多糖鐵膠囊，琥珀酸亞鐵，而無(wú)機(jī)鐵硫酸亞鐵胃腸道反應(yīng)大可以同維生素C同時(shí)服用，增加鐵的吸收，多于飯后服用避免跟濃茶和咖啡同服，茶葉其中的鞣酸影響鐵劑的吸收如果服用后出現(xiàn)腹痛，腹瀉等胃腸道反應(yīng)時(shí)，可以嘗試換用口服液，如果仍出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，可住院嘗試靜脈補(bǔ)鐵治療一般推薦補(bǔ)鐵時(shí)間4-6月，通常服用鐵劑2周后建議復(fù)查血常規(guī)，判斷補(bǔ)鐵效果。2020年09月07日2019
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缺鐵性貧血相關(guān)科普號(hào)
張祖涵醫(yī)生的科普號(hào)
張祖涵 主治醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心
兒童保健科
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黃達(dá)永醫(yī)生的科普號(hào)
黃達(dá)永 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
血液內(nèi)科
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陳潔醫(yī)生的科普號(hào)
陳潔 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院
血液內(nèi)科
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