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鐘山副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，早期診斷和治療對于提高患者生存率和生活質(zhì)量至關重要。目前，前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的重要手段，而前列腺Gleason評分是一種通過觀察前列腺癌組織切片上的癌細胞形態(tài)和排列特征，來評估癌癥的侵襲性和惡性程度，是評估前列腺癌患者預后的重要指標之一。?該評分系統(tǒng)由美國病理學家DonaldF.Gleason博士于1966年首次提出，至今仍是前列腺癌診斷和治療決策中非常重要的一個工具。Gleason評分系統(tǒng)將前列腺癌細胞的形態(tài)特征分為五個等級（1到5），每個等級代表不同的細胞結構和組織模式。1級表示細胞結構最接近正常前列腺組織，5級則表示細胞結構最異常，具有高度的侵襲性。在進行前列腺穿刺活檢時，病理學家會識別出兩個最不同或最具代表性的Gleason模式，并為每個模式分配一個1到5的分數(shù)兩個模式的分數(shù)相加，得到一個總評分，稱為Gleason總評分?？傇u分范圍從2（非常低的惡性程度）到10（非常高的惡性程度）。Gleason評分：將前列腺癌組織的生長模式分為以下5個等級。等級1：癌細胞分布均勻，呈小腺體結構，排列規(guī)則，與正常前列腺組織相似。等級2：癌細胞仍保持腺體結構，但分布較為密集，間距增寬，大小略有不均。等級3：癌細胞破壞腺體結構，呈散在排列，形態(tài)不規(guī)則，出現(xiàn)浸潤性。等級4：癌細胞聚集成團，腺體結構明顯破壞，細胞間有明顯不規(guī)則融合。等級5：癌細胞完全失去腺體結構，呈彌漫性生長，細胞極度不規(guī)則。低分（2-4）：（如3+3=6）通常表示腫瘤生長緩慢，可能不需要立即治療。中分（5-7）：（如3+4=7或4+3=7）可能需要積極治療，以控制癌癥的發(fā)展。高分（8-10）：（如8、9或10）表示腫瘤生長速度快，侵襲性強，需要立即治療。了解前列腺癌的穿刺評分標準有助于患者更好地理解自己的健康狀況，并與醫(yī)生共同制定合適的治療策略。但值得注意的是，Gleason評分僅是評估前列腺癌病情的一個指標，但不是唯一評估指標，不能完全決定治療方案和預后，醫(yī)生還會結合其他臨床信息，如患者年齡、PSA水平、腫瘤分期等，來制定個性化的治療計劃。因此患者在治療過程中需與醫(yī)生保持密切溝通，定期復查，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。??2024年07月19日
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張川主治醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 核醫(yī)學科 前列腺特異性膜抗原（prostate-specificmembraneantigen，PSMA）在前列腺癌細胞表面特異性高表達，使其在前列腺癌分子影像學及靶向治療領域具有極為重要的研究價值，特別是核素標記PSMA小分子抑制劑已在前列腺癌的分子影像學診斷方面顯示出較好的臨床應用前景。鎵-68（68Ga）-PSMAPET-CT顯像對前列腺癌患者診斷的靈敏度為86%，特異性為86%；針對前列腺癌病灶的靈敏度為80%，特異性為97%。68Ga-PSMAPET-CT對前列腺癌的診斷準確性遠高于傳統(tǒng)影像學檢查，比如MRI、CT及前列腺超聲。2024年07月12日219
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朱煜副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，而早期篩查對于提高前列腺癌的治愈率和生存率至關重要。以下是一些關于前列腺癌早篩的普及知識，旨在幫助男性朋友更好地了解并關注自身健康。一、前列腺癌早篩的重要性前列腺癌早期通常沒有明顯的癥狀，因此很多患者可能在疾病發(fā)展到晚期才發(fā)現(xiàn)。而晚期前列腺癌的治療難度和死亡率都相對較高?。?！通過早期篩查，可以在腫瘤尚未擴散或轉(zhuǎn)移時及時發(fā)現(xiàn)并治療，從而大大提高患者的生存率和治愈率。二、前列腺癌早篩的方法直腸指檢（DRE）：醫(yī)生通過直腸指檢可以檢查前列腺的大小、形狀和質(zhì)地，以發(fā)現(xiàn)是否存在異常。這種檢查方法簡單、易行，但可能受到患者體型、醫(yī)生經(jīng)驗等因素的影響。前列腺特異性抗原（PSA）檢測：PSA是一種由前列腺細胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，當前列腺發(fā)生癌變時，PSA水平通常會升高。因此，通過檢測血液中PSA水平的變化，可以初步判斷是否存在前列腺癌的風險。但需要注意的是，PSA水平升高并不一定意味著患有前列腺癌，還需要結合其他檢查進行綜合判斷。超聲檢查：超聲檢查可以觀察前列腺的形態(tài)、結構和血流情況，以發(fā)現(xiàn)是否存在異常。這種檢查方法無創(chuàng)、無痛，適用于大多數(shù)患者。核磁共振（MRI）檢查：MRI檢查可以提供更詳細的前列腺圖像信息，有助于發(fā)現(xiàn)更小的腫瘤和評估腫瘤侵犯范圍。但需要注意的是，MRI檢查費用較高，且可能受到患者體內(nèi)金屬植入物等因素的影響。三、前列腺癌早篩的建議年齡因素：前列腺癌的發(fā)病年齡主要集中在50歲以上的男性，因此建議這部分人群定期進行前列腺癌篩查。對于有前列腺癌家族史或其他高危因素的人群，篩查年齡可適當提前。篩查頻率：一般建議每年進行一次前列腺癌篩查。如有異常發(fā)現(xiàn)，可根據(jù)醫(yī)生建議進行更頻繁的篩查或進一步檢查。生活方式調(diào)整：除了定期篩查外，男性朋友還應注意調(diào)整生活方式以降低前列腺癌的風險。如保持健康飲食、戒煙限酒、適當鍛煉等。2024年06月27日99
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葉雄俊主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腫瘤的分級專門用來形容腫瘤細胞的形態(tài)，即評價腫瘤細胞侵襲性的強弱，侵襲性越強與正常細胞差別越大，其評分也越高。腫瘤的分級是預測長期治療結果、治療反應以及生存率的重要因子。對于前列腺癌，最常用的評分系統(tǒng)是Gleason評分系統(tǒng)。在該評分系統(tǒng)中，病理科醫(yī)生根據(jù)在顯微鏡下觀察到的細胞形態(tài)和排列結構而劃分等級。由于前列腺可能由不同級別的癌細胞組成，因此，病理科醫(yī)生對最主要的兩個級別的癌細胞進行評分。分為5級，從1分(低級別)到5分(高級別)。一般Gleason評分由主要分級區(qū)和次要分級區(qū)的Gleason分值相加得出。比如說，某患者前列腺腫瘤主要由2分和3分的細胞組成，那么其總評分為2+3=5分。特殊情況下活檢組織里最高分級的腫瘤既不在主要分級區(qū)也不在次要分級區(qū)，此時應該將主要分級區(qū)的評分加上最高分級的評分作為總的Gleason評分。有時候，在前列腺切除的標本里有一小塊組織的分級高于兩個最主要區(qū)域的分級時，會在病理報告上標注為第三分級。Gleason評分:2~4分為低級別癌，5~7為中級別癌，8~10為高級別癌。癌細胞生長的速度以及侵襲性隨Gleason評分的升高而增加。Gleason評分8~10分的前列腺癌具有高度的侵襲性。有時前列癌細胞高度異常，甚至不會產(chǎn)生PSA。前列腺穿刺所獲得的Gleason評分可能和根治術后整個前列腺腫瘤的評分有所不同。2024年06月16日555
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葉雄俊主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 穿刺活檢導致前列腺癌進展或擴散是極其罕見的，目前國內(nèi)外均未報導相關案例的發(fā)生。不僅僅是前列腺癌，像乳腺癌、肺癌等也需要穿刺活檢，像胃癌、腸癌、膀胱癌等也需要通過腔鏡進行活檢。這些腫瘤中，都沒有因穿刺活檢出現(xiàn)腫瘤的種植轉(zhuǎn)移，所以穿刺時大可放心。另外，在對具有低或很低前列腺癌罹患風險的男性的密切監(jiān)測中，重復的經(jīng)直腸B超引導下前列腺穿刺也不會導致癌癥進展的風險增加和治療的結局變差。除此之外，很多首次穿刺陰性的男性在隨訪過程中行重復穿刺，其結果仍為陰性也表明了先前活檢導致的癌癥擴散是不存在的。其次，前列腺穿刺引起腫瘤擴散的理論基礎是穿刺造成的創(chuàng)傷會激活癌細胞，使其從原發(fā)部位脫落，進入血液或淋巴系統(tǒng)。然而，這種理論缺乏足夠的科學證據(jù)支持。事實上，腫瘤細胞的脫落和轉(zhuǎn)移是腫瘤進展的自然過程，與前列腺穿刺操作并無直接關系。2024年06月16日248
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葉定偉主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前列腺是男性特有的生理器官，從青年時代的“慢性前列腺炎”至老年時代的“前列腺增生、前列腺癌”，它都會時不時騷擾一下男人，給男人帶來“難言之隱”。前列腺癌被稱作為“退休癌”，主要原因在于其發(fā)病年齡偏高，很多男性在退休后才發(fā)現(xiàn)自己得了癌。但隨著人口老齡化問題的日趨嚴重，和PSA篩查的逐步完善。前列腺癌的發(fā)病率不僅逐年提高，而且患者年齡也呈“年輕化”趨勢，越來越多的患者在自己的40+歲，50+歲被診斷為前列腺癌。因此前列腺癌是男人最應該關注的疾病之一。但是，前列腺癌要想明確診斷，最大的攔路虎就是“前列腺穿刺活檢”。我們都知道體檢查出“血液指標PSA”升高，就提示著前列腺癌的可能，但也僅僅停留在“可能”階段，特別是在PSA升高并不十分顯著的情況下。這個時候就必須要通過“前列腺穿刺活檢”來明確最終診斷了?！拔胰ツ甏┻^刺了，是陰性的，今年指標越來越高了”；“我鄰居穿刺過的，說老疼了，我不要穿刺，得了癌就得了癌，堅決不穿刺”；“穿刺完我就發(fā)燒了，燒了好幾天才緩過來，前列腺穿刺太遭罪了”；.......這是提到前列腺穿刺，一些老年男性朋友的固有印象，這也是穿刺成為“診斷攔路虎”的重要原因之一，很多患者因為沒有及時正確地穿刺而錯過最佳治療時機。而復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院（復旦腫瘤）泌尿外科為何能做到前列腺癌根治術連年上海市第一。其中，三大法寶去除“穿刺攔路虎”功不可沒。1.法寶一：經(jīng)驗豐富的穿刺執(zhí)行人。好的醫(yī)生是成功的一半。復旦腫瘤抽調(diào)經(jīng)驗最豐富的醫(yī)生來執(zhí)行穿刺這一前列腺癌診斷治療的“第一步”，從最根源去重視退休癌。周一至周五下午，泌尿科門診手術室每日開放，接待全國各地的PSA升高患者。這些負責穿刺的醫(yī)生年穿刺量都在300例以上，經(jīng)驗豐富，人均穿刺時間15分鐘左右，并且均采用經(jīng)會陰前列腺穿刺技術，將穿刺陽性率提到最高，將穿刺術后感染率降至最低。2.法寶二：系統(tǒng)精準靶向融合穿刺。前列腺癌的大小約等于半個拳頭，癌細胞藏匿于其中，如何精準地穿到癌細胞是一項技術活，特別是處于早期的前列腺癌患者，及時準確地穿到病灶，才可以盡早得到治療，否則不僅白白遭受了穿刺之苦，還延誤了診治時機。因此，復旦腫瘤開創(chuàng)并堅持執(zhí)行“系統(tǒng)精準靶向融合穿刺”技術。將患者MRI圖像/膠片+經(jīng)直腸前列腺實時超聲圖像；PSMAPET+經(jīng)直腸前列腺實時超聲圖像進行融合，實施系統(tǒng)穿刺+精準穿刺雙重聯(lián)合技術，在系統(tǒng)均勻全面穿刺的前提下，對可疑病灶進行“針對性穿刺”，最大限度穿到可疑病灶，最大程度提高穿刺陽性率。在該技術的引導下，大量“一針癌”患者被發(fā)現(xiàn)。3.法寶三：根據(jù)患者實際情況制定穿刺方案。月有陰晴圓缺，人有高矮胖瘦。不同的患者其體型、性格、疼痛耐受度，均有很大差異，甚至有的患者因為各種原因?qū)е孪轮苿硬槐?，輪椅就診；或者因為脊柱原因無法平臥；或者因為肌肉僵硬問題導致雙腿無法外展等。這些特殊情況，都為常規(guī)傳統(tǒng)穿刺帶來障礙，而復旦腫瘤會根據(jù)患者的實際情況，制定個性化的穿刺策略，對于疼痛忍耐性差的患者，會充分地進行皮下及深部組織麻醉，將皮下痛覺神經(jīng)及前列腺包膜周圍神經(jīng)徹底阻滯，將患者疼痛感受降至最低。對于皮下脂肪較多患者，采用更適合的穿刺針進行操作。對于無法平臥的患者，采用側(cè)臥位的方式進行穿刺等。這種個體化治療策略的制定，使得每個患者都可以得到最滿意的體驗。前列腺癌的診治既是復雜的，也是簡單的。關鍵是找到有經(jīng)驗的團隊進行全程化的診治。如有任何疑問，歡迎前來復旦腫瘤醫(yī)院泌尿外科門診就診咨詢。2024年06月03日441
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盧振權主任醫(yī)師 香港大學深圳醫(yī)院 泌尿外科 一、背景：前列腺癌發(fā)病率在男性腫瘤排第二位，歐美發(fā)病率為14-18/10萬，中國發(fā)病率為11/10萬。2020年全球新發(fā)病例141萬，新發(fā)死亡37.5萬，死亡別新發(fā)病例比26.6%，中國新發(fā)病例11.5萬，死亡5.1萬，死亡別新發(fā)病例比44.3%。數(shù)據(jù)顯示，在新發(fā)現(xiàn)的前列腺癌中，局限性及局部進展前列腺癌占比為70%以上，而中國則僅僅為30%，就是說美國患者大部分早期發(fā)現(xiàn)，而中國患者大部分發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期，這就造成了中美兩國前列腺癌患者5年生存率的巨大差距，在美國接近100%,中國為60%。從以上的背景資料顯示，中國前列腺癌的診療工作還有很多改善的地方，而最主要的幾點為：1.普及國內(nèi)前列腺癌早篩工作，特別是經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)和農(nóng)村，2.提高國內(nèi)二三線城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生或者全科醫(yī)生前列腺癌篩查和診斷水平，3.多參數(shù)核磁共振、超聲核磁共振融合精準導航輔助穿刺技術的二三線城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的普及應用，提升穿刺的準確率和避免漏診。這些工作都需要有政府的主導和支持，結合一線城市三級醫(yī)院的專家技術培訓和幫扶。正如大家所熟悉，目前前列腺癌的篩查主要靠抽血查PSA和前列腺指檢，并對可疑患者進行超聲引導的前列腺穿刺活檢，獲取組織進行病理檢查而最終確診。這樣的條件下，穿刺的陽性率只有２７％。后來研究發(fā)現(xiàn)多參數(shù)的核磁共振檢查對于前列腺癌的識別有較好的特異性和敏感性（均達到８５％左右），因此，２０１９年國際上主張穿刺前常規(guī)進行該項檢查，并進行PIRADS評分，對于≥３分的患者進行前列腺穿刺活檢，前列腺穿刺的陽性率提升到４４％左右。隨著影像科技和人工智能的發(fā)展，超聲核磁共振多影像融合技術成功應用在前列腺穿刺活檢的導航中。通過筆者團隊這幾年該項技術的應用經(jīng)驗，穿刺的陽性率達到５５％以上，大大減少了沒必要的前列腺穿刺和漏診率，提升了診斷的精準性。今天，我就拿兩個最近的兩個穿刺的案例為例，來闡明“多參數(shù)核磁共振、超聲核磁共振融合精準導航輔助穿刺技術”在前列腺癌診斷中的重要作用和科技魅力。二、經(jīng)典案例病案１：６９／Ｍ，因體檢時前列腺超聲波檢查提示局部異常聲像，血PSA0.8ng/ml，第一年多參數(shù)核磁共振PIRADS評分3分，患者選擇等候觀察，1年后血PSA無變化，復查多參數(shù)核磁共振PIRADS評分4分，提示前列腺左側(cè)外周帶中部一7mm大小可疑結節(jié)。選擇行經(jīng)會陰超聲引導前列腺12針標準穿刺+3針可疑區(qū)超聲核磁共振影像融合精準靶向?qū)Ш酱┐袒顧z術。病理結果回報：12針標準穿刺組織陰性（非癌），3針可疑區(qū)靶向穿刺組織中2針為前列腺腺癌（7分）、1針為非典型增生。病案2：67/M,因體檢發(fā)現(xiàn)PSA升高（6ng/ml）,行mpMRI檢查，PI-RADS評分4分，提示前列腺右側(cè)外周帶中部一6mm大小可疑結。選擇行經(jīng)會陰超聲引導前列腺12針標準穿刺+3針可疑區(qū)超聲核磁共振影像融合精準靶向?qū)Ш酱┐袒顧z術。病理結果回報：12針標準穿刺組織陰性（非癌），3針可疑區(qū)靶向穿刺組織均為前列腺腺癌（7分）。三、體會：（一）男性患者和泌尿外科醫(yī)生均要重視中老年男性的前列腺癌篩查，而目前常用的篩查手段的特異性和敏感性均不高，所以日常我們需要結合多種手段去篩查，包括DRE、血PSA和超聲波檢查，有可疑情況時應尋找泌尿外科?？漆t(yī)生咨詢，可行特異性和敏感性較高但價格相對高昂的多參數(shù)核磁共振進一步評估，避免漏診?；仡櫟谝焕颊叩脑\斷過程，該患者的血PSA一直不高，肛門指檢也沒發(fā)現(xiàn)異常，均超聲前列腺檢查時懷疑前列腺異常聲像警醒進一步排查。第一年mpMRIPI-RADS評分3分，第二年復查MRI提示PI-RADS評分4分，醫(yī)患商量后決定行穿刺活檢，最終得到確診并得到早期治療?；仡欉@整個過程，如果醫(yī)生但凡疏忽一步，單憑常規(guī)的前列腺指檢和血PSA篩查的結果判斷，那么這個患者不可能這個時期得到診斷。（二）在這兩例患者，多參數(shù)核磁共振的檢查PI－RADS均為４分，核磁共振影像提示的可疑區(qū)與最終病理結果高度一致，說明目前的科技狀態(tài)中，ｍｐMRI在前列腺癌診斷中的地位和作用不容置疑。（三）在這兩例患者，我們均可以看到，超聲引導的12針標準穿刺全部陰性，只在靶向?qū)Ш降目梢蓞^(qū)穿刺組織發(fā)現(xiàn)癌細胞。事實證明多影像融合靶向?qū)Ш郊夹g在前列腺小灶癌腫的早期診斷中起到的關鍵作用。（四）幾年前行業(yè)內(nèi)沒有常規(guī)行多參數(shù)的核磁共振檢查，也沒有這個超聲核磁共振影像融合靶向?qū)Ш酱┐痰南冗M設備?；仡欉@兩個患者，如果沒有這些先進精準設備的加持，縱使醫(yī)患警惕進行了標準穿刺，也只會漏診，而得不到及時的診斷和治療。人工智能等科學技術的發(fā)展與轉(zhuǎn)化并在臨床上的應用，能促進現(xiàn)代西醫(yī)快速發(fā)展，從而造福人們。2024年06月02日1123
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