腔隙性腦梗塞

腔隙性腦梗死，多是在體檢進(jìn)行腦CT和核磁共振時(shí)發(fā)現(xiàn)，在退休老人中并不少見。眾所周知，腦梗死對健康和生命的威脅，許多老人聞之色變。其實(shí)它雖是腦梗死的“嫡系部隊(duì)”，但比較特殊，應(yīng)正確看待。腦梗死的種類腦梗死（簡稱腦梗）是因?yàn)槟X局部供血障礙所導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死、軟化，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)，其臨床癥狀有突發(fā)性的失語、肢體偏癱、嘴麻、肢體功能障礙等。腦梗死依據(jù)其發(fā)病機(jī)制的不同可分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%。腔隙性腦梗死發(fā)病率約占腦梗死的20%~30%。多發(fā)性腔隙性腦梗死（簡稱腔梗）雖是腦梗的一種，但因其比較微小，很多情況下沒有什么癥狀，最開始是解剖學(xué)或病理學(xué)名詞，專指在顱內(nèi)出現(xiàn)直徑小于3-4毫米的梗塞灶，是毛細(xì)血管的堵塞，在影像學(xué)上形成一個(gè)腔隙灶，所以與常說的腦梗是有明顯區(qū)別的。腔梗和腦梗有哪些不同梗塞灶不同腔梗屬于較小的梗塞灶，直徑為0.2至15毫米，而腦梗梗塞灶直徑都在15毫米以上，也會出現(xiàn)特別大面積的梗塞灶。病因不同腔梗主要病因是高血壓引起小動脈變性，而腦梗病因多種多樣，可以是心源性栓塞，也可為大動脈粥樣硬化引起頸動脈斑塊或狹窄，還可是小動脈玻璃樣變等。癥狀不同腔梗分為有癥狀和無癥狀，有癥狀患者可出現(xiàn)肢體活動笨拙、言語不清、肢體輕度偏癱等，癥狀較輕，而腦梗則有偏癱、失語等較嚴(yán)重癥狀。治療方法不同腔梗有癥狀時(shí)，需要進(jìn)行抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療；對于無癥狀者，常規(guī)體檢影像發(fā)現(xiàn)有腔隙性梗塞灶患者，主要是控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素開展針對性治療。而腦梗死的治療較為復(fù)雜，需要根據(jù)不同病因進(jìn)行針對性藥物治療，有的還須進(jìn)行手術(shù)或支架取栓等治療。腔梗的原因腔梗的主要病因是高血壓和糖尿病。大腦半球或者腦干深部的小穿通動脈，在長期的動脈硬化與長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，從而導(dǎo)致管腔閉塞而形成一種小的梗死灶。過度肥胖、缺乏運(yùn)動以及不良生活習(xí)慣，與腔梗發(fā)生也有一定的關(guān)系。一般的腔梗患者可以無任何臨床癥狀和體征，稱為無癥狀腔梗，常在體檢是進(jìn)行顱腦CT、核磁檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶。如果腔梗發(fā)生在腦部功能性區(qū)域，有些患者也可以表現(xiàn)為局灶性的癥狀和體征，如出現(xiàn)單側(cè)肢體麻木、頭痛、頭暈、嗜睡等癥狀。腔梗的危害大腦的結(jié)構(gòu)分為皮質(zhì)和白質(zhì)，皮質(zhì)主要是產(chǎn)生各種命令的部位。白質(zhì)是傳輸命令的部位。腔梗容易發(fā)生在白質(zhì)區(qū)。因此，很多由灰質(zhì)產(chǎn)生的命令不能傳導(dǎo)下去，就會引發(fā)各種功能障礙。梗反復(fù)發(fā)作后，患者會逐漸出現(xiàn)記憶障礙、延遲回憶功能障礙、執(zhí)行功能障礙、信息處理速度下降等危害，也會增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。腔梗還會引發(fā)心理方面的疾病，例如焦慮、抑郁等。而心理疾病又會增加腔梗的復(fù)發(fā)幾率。因此，腔梗雖然面積小，對人體的危害也不可忽視。防治腔梗六要控制高危因素如治療高血壓、房顫、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病等，遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查，調(diào)整治療方案，按時(shí)按量服藥，控制其發(fā)展。改變不良生活習(xí)慣如戒煙，限酒，不熬夜，不迷戀網(wǎng)絡(luò)游戲等。合理飲食葷素搭配以素食為主，減少鹽、糖的攝入量，少吃肥膩食物，定時(shí)定量進(jìn)食，控制體重。適當(dāng)運(yùn)動根據(jù)身體狀況和愛好選擇散步、做操、打太極拳、打乒乓球、跳健身舞等，一般不宜做劇烈活動，但也防止久坐不動，要多到空氣新鮮的室外活動。做好心理調(diào)適消除憂慮煩惱要正確看待腔梗，隨著年齡增長，動脈硬化和血管衰老是不可逆轉(zhuǎn)的，但可推遲其發(fā)展，防止其復(fù)發(fā)。對人生要持樂觀態(tài)度。恰當(dāng)進(jìn)行治療如果沒有癥狀，須征求醫(yī)生建議，有的以改善生活方式為主，同時(shí)控制各種高危因素；有的可應(yīng)用他汀類藥物控制腔梗的復(fù)發(fā)，由醫(yī)生根據(jù)腔梗具體情況，因人而異制訂治療方案。如果腔?；颊咄蝗话l(fā)生口角歪斜、一側(cè)手腳無力、講話困難等癥狀，則說明病情有所發(fā)展，應(yīng)盡快送醫(yī)就診。轉(zhuǎn)載：梅斯神經(jīng)新前沿

隨著影像學(xué)檢查的普及，「腔隙性腦梗死」幾乎已經(jīng)成為一個(gè)診斷垃圾桶，經(jīng)常在不同醫(yī)院的頭MRI、CT影像學(xué)，頭MRI、CT影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)「類似報(bào)告」「腔隙性腦梗死」的來源提到腔隙性腦梗死，我們不得不提神經(jīng)科領(lǐng)域的一個(gè)祖師爺級的人物：美國麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生C.MillerFisher。我們天天說的TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）也是MillerFisher首次提出。他還首次提出頸動脈狹窄可以導(dǎo)致腦卒中，首次提出房顫可以導(dǎo)致腦卒中。腔隙（Lacunes）這個(gè)詞來自于法語，1843年首先由法國的Durand-Fardel首次使用。美國麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科MillerFisher在前人研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)研究了1042個(gè)成年人的腦尸檢結(jié)果，發(fā)表于1965年的Neurology雜志（PMID：14315302）。MillerFisher在這1042個(gè)腦尸檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了114人存在376個(gè)腔隙灶（Lacunes）。他系統(tǒng)的描述了這些腔隙灶，并將病理結(jié)果與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，同時(shí)提出高血壓和動脈硬化是其病因。皮層的梗死不能稱為腔隙性腦梗死其實(shí)，在Fisher醫(yī)生1965年的這篇文章中，已經(jīng)提出「腔隙灶」是局限于腦深部的梗死灶（Lacunesmaybedefinedasischemicinfarctsofrestrictedsizeinthedeeperpartsofthebrain……）。1982年，F(xiàn)isher醫(yī)生發(fā)表了上面這篇無比經(jīng)典的綜述，這篇綜述總結(jié)提出了21種腔隙綜合征（PMID：7048128），被我國《神經(jīng)病學(xué)》教材傳用至今。這篇文章開篇就明確的說到：「腔隙性腦梗死」是位于非皮質(zhì)的腦深部的小梗死……就是說，如果梗死灶位于皮層，即使其直徑小，我們也不能稱之為「腔隙性腦梗死」。至于為什么這樣，當(dāng)初制定「腔隙性腦梗死」定義的Fisher醫(yī)生已經(jīng)離開我們，具體原因我們難以得知。個(gè)人推測，在Fisher醫(yī)生的1042例尸檢中，他發(fā)現(xiàn)幾乎所有位于皮質(zhì)下的腔隙灶均是高血壓和動脈硬化所致；而30例位于皮層的梗死灶，多數(shù)病灶較大，且43%是由栓塞所致。是否因?yàn)镕isher醫(yī)生發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下的小梗死和皮層的梗死機(jī)制不同，因此，他定義「腔隙性腦梗死」不包括皮層的梗死？無論如何，F(xiàn)isher醫(yī)生的這個(gè)定義，至今仍然被國際學(xué)術(shù)界認(rèn)可和遵守。STARIVE（國際腦血管影像學(xué)報(bào)告規(guī)范）明確定義，腔隙（Lacuneofpresumedvascularorgin）是圓形或橢圓形，位于皮質(zhì)下……AHA/ASA無癥狀腦梗死科學(xué)聲明中，說到：直徑3～15mm的皮質(zhì)下小梗死稱為「腔隙性腦梗死」……腦梗死由腔隙性腦梗死、皮質(zhì)下大的腦梗死和皮質(zhì)腦梗死組成……腔隙性腦梗死的診斷因?yàn)槎鄶?shù)的「腔隙性腦梗死」并無臨床癥狀，目前「腔隙性腦梗死」的診斷：主要依靠影像學(xué)檢查，定義皮質(zhì)下病灶直徑3～15mm為「腔隙性腦梗死」。急性期：可以用DWI來診斷慢性期：對于慢性期的腔隙性腦梗死，影像學(xué)要求腦組織有空腔的形成，腦組織的空腔內(nèi)是填充的是腦脊液。因此，在頭CT和MRI上，慢性期腔隙性腦梗死的信號和密度與腦脊液完全相同。而很多情況下，MRI對「腔隙性腦梗死」的診斷優(yōu)于CT「腔隙性腦梗死」有什么危害？通過上文我們知道，腔隙性腦梗死也是腦梗死，如果發(fā)生在關(guān)鍵部位，就可能會導(dǎo)致相應(yīng)的局灶神經(jīng)功能缺損?！渡窠?jīng)病學(xué)》教材中，稱為「腔隙綜合征」。多數(shù)的腔隙性腦梗死并無臨床癥狀，然而研究發(fā)現(xiàn)無癥狀性腔梗的患者發(fā)生癥狀性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，是一般人群的1.5～3.3倍。這就提示我們，雖然絕大多數(shù)的腔隙性腦梗死并無任何癥狀，但是一旦發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死，還是要積極的干預(yù)?！盖幌缎阅X梗死」的治療面對「腔隙性腦梗死」的患者，我們該如何治療呢？先介紹一下，其實(shí)在英文中?Cerebralinfarction（腦梗死）和?Stroke（腦卒中）是兩個(gè)不同的概念。一般而言，infarction指的是影像學(xué)的表現(xiàn)，我們可以說infarctvolume，卻不能說Strokevolume。所以，infarction可以是癥狀性的，也可以是無癥狀性的。而Stroke指的是一種疾病，指的是腦局部供血障礙導(dǎo)致的相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。這和我們中文可能不完全一致，中文里很多時(shí)候梗死和缺血性卒中?？苫ハ啻?。因此，「腔隙性腦梗死」這個(gè)影像學(xué)表現(xiàn)，也應(yīng)該區(qū)分其是癥狀性腔梗還是無癥狀性腔梗。癥狀性腔梗：如果追問病史，這個(gè)腔隙性腦梗死病灶曾經(jīng)引起過對應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，那么這個(gè)就屬于Stroke，它的治療就應(yīng)該按照缺血性腦卒中的二級預(yù)防進(jìn)行，進(jìn)行抗栓、降脂和干預(yù)其他危險(xiǎn)因素。無癥狀性腔梗：如果腔隙性腦梗死確實(shí)沒有對應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，屬于無癥狀腔梗，這個(gè)就不屬于Stroke，說明患者沒患過Stroke，那么其治療就應(yīng)該按照缺血性腦卒中的一級預(yù)防進(jìn)行雖說直徑小的腦梗死多位于皮質(zhì)下。但是為什么皮層的梗死無論大小都不能稱為「腔隙性腦梗死」？我是這么理解的，F(xiàn)isher醫(yī)生畢竟是祖師爺級的人物，雖說真理存在的地方就是批判論證的地方。但是，你絕對拿不出能和Fisher醫(yī)生那1000多例的尸檢結(jié)果抗衡的證據(jù)……所以，我們可以不用「腔隙性腦梗死」這個(gè)名詞，但是如果用了就應(yīng)該遵循這個(gè)公認(rèn)的規(guī)范，要不然相互交流就會有很大問題。當(dāng)然，我們每一個(gè)人都可以隨時(shí)再創(chuàng)造出一個(gè)新的名詞，比方說我可以提出「xxx腦梗死」。我就可以定義所有直徑小于10mm，無論部位，都是「xxx腦梗死」。這個(gè)沒有任何問題，只要學(xué)術(shù)界能夠認(rèn)可這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。另外，不知道大家有沒有發(fā)現(xiàn)，雖說近60年前，MillerFisher提出「腔隙性腦梗死」的概念是一個(gè)偉大的創(chuàng)舉。但是「腔隙性腦梗死」概念也有其時(shí)代局限性。「腔隙性腦梗死」概念提出的年代，因?yàn)椤改X梗死」和「腦出血」都不能治療，我們甚至都不需要區(qū)分患者是腦梗死還是腦出血。而在目前的臨床實(shí)踐中，「腔隙性腦梗死」可能已經(jīng)不太適合。我們都知道，疾病的命名和分類是為了更好的指導(dǎo)治療，而「腔隙性腦梗死」根據(jù)有無對應(yīng)的臨床癥狀，治療和干預(yù)手段就有不同。把治療方案不同的兩類病癥合為一個(gè)疾病明顯不合適。其實(shí)，在最新的我國腦血管病診療指南，以及美國AHA/ASA腦卒中診療指南中，均沒有提到「腔隙性腦梗死」。我國現(xiàn)行的《神經(jīng)病學(xué)》教材也在逐漸的淡化「腔隙性腦梗死」這個(gè)概念和說法。目前國際上比較合理和公認(rèn)的做法是，避免「腔隙性腦梗死」的概念，如果腔梗引起了局灶癥狀，就歸為「缺血性腦卒中」；而如果沒有癥狀，就歸為「無癥狀性腦梗死」。這就很清楚了，缺血性腦卒中是二級預(yù)防治療，無癥狀腦梗死是一級預(yù)防治療。這樣的按照治療策略不同分類也更加的合理。所以，推薦大家在臨床工作中，也盡量不要診斷「腔隙性腦梗死」，而使用缺血性腦卒中/腦梗死、和無癥狀腦梗死這兩個(gè)術(shù)語來代替「腔隙性腦梗死」。然而，「腔隙性腦梗死」也并非完全沒有價(jià)值。單單從影像上看，很多時(shí)候我們很難區(qū)分患者有沒有癥狀。這時(shí)候，影像學(xué)報(bào)告上寫「腔隙性腦梗死」也未嘗不可，至少它還能告訴我們這個(gè)腦梗死位于皮質(zhì)下，并且體積很小。