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張楷樂副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 回腸代輸尿管術(shù)的臨床實踐張楷樂，傅強上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科張楷樂作者單位：200233，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科上海東方尿路修復(fù)與重建研究所摘要輸尿管撕脫是輸尿管腔鏡手術(shù)的嚴重并發(fā)癥，泌尿外科醫(yī)生在腔鏡手術(shù)時需要特別注意輕柔操作，并且掌握并根據(jù)具體情況運用不同的輸尿管修復(fù)技術(shù)。腸代輸尿管術(shù)能夠修復(fù)超長段輸尿管缺損，是泌尿外科醫(yī)生需要掌握的技術(shù)。本文報道了一例我院輸尿管撕脫患者行腸代輸尿管術(shù)的手術(shù)過程及圍手術(shù)期并發(fā)癥處理。在腸代輸尿管技術(shù)中，抗返流機制的使用對于腎功能不全患者有一定幫助，但對于大多數(shù)患者，是否使用抗返流技術(shù)仍然存在爭議。Yang-Monti術(shù)式是腸代輸尿管術(shù)的創(chuàng)新，以較短的腸道構(gòu)建長段輸尿管，可減少腸液分泌等并發(fā)癥，但易出現(xiàn)腸道缺血壞死等情況。國外學(xué)者使用微創(chuàng)腔鏡技術(shù)在腸代輸尿管手術(shù)中進行了許多有益的探索，微創(chuàng)技術(shù)是腸代輸尿管術(shù)現(xiàn)在及將來的發(fā)展方向。1.引言長段輸尿管缺損一般由慢性炎癥，后腹膜纖維化，開放或腔內(nèi)手術(shù)等醫(yī)源性損傷等引起。近年來，隨著結(jié)石腔鏡手術(shù)的普及化，輸尿管穿孔等損傷的發(fā)生率越來越高，其中輸尿管全長撕脫在臨床中也愈發(fā)常見，是輸尿管鏡最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.06%到0.45%[1]。雖然輸尿管撕脫發(fā)生率較低，但是在進行輸尿管鏡操作時需要非常重視這一嚴重并發(fā)癥，并且泌尿外科醫(yī)生需要掌握不同撕脫情況的處理。關(guān)于輸尿管撕脫及其處理的文獻報道仍然較少，輸尿管撕脫的修復(fù)通常都是非計劃中的手術(shù)，患者的心理預(yù)期過高，這些因素會使泌尿外科醫(yī)生處于焦慮不安等心理狀態(tài)。如果輸尿管缺損段過長，單純使用膀胱壁瓣或腰大肌懸吊等方法無法完全恢復(fù)輸尿管全長的完整性。此時患者和醫(yī)生則會面臨腎臟切除，自體腎移植或是重建輸尿管的挑戰(zhàn)。腸代輸尿管術(shù)較為復(fù)雜，涉及多個操作細節(jié)，本文將報道一例近期我院泌尿外科的腸代輸尿管修復(fù)手術(shù)，并回顧國內(nèi)外在腸代輸尿管中的研究進展。2.臨床資料2.1病史患者男，63歲，左側(cè)腰腹部陣發(fā)性絞痛1周，超聲和CT顯示：左輸尿管結(jié)石，左腎和輸尿管積水，尿常規(guī)紅細胞增加，白細胞正常，尿培養(yǎng)陰性，既往有高血壓，無糖尿病，心腦血管等疾病。在我院行全麻下輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，退鏡時輸尿管全長黏附于輸尿管鏡鏡體，撕脫輸尿管已經(jīng)損毀。與患者家屬溝通后，擬擇期行腸代輸尿管術(shù)，遂一期行腎盂皮膚造瘺，插入F10乳膠導(dǎo)尿管引流尿液，保護腎功能。2.2治療兩月后，腎造瘺管尿量每日約2000毫升，復(fù)查尿常規(guī)，尿培養(yǎng)陰性，術(shù)前2-3天流質(zhì)飲食，術(shù)前1天補液、禁食，清潔灌腸2次。手術(shù)日全麻滿意后，取患側(cè)腰腹斜切口，長約20厘米，切開皮膚至側(cè)腹膜，向?qū)?cè)推開腹膜，進入腹膜后間隙，沿腰大肌找到左腎盂和輸尿管殘端。打開腹膜，進入腹腔，沿小腸順行找到回盲部，距離回盲部15厘米，逆行切取回腸25厘米，吻合回腸斷端。3號線標記回腸遠端，使用碘伏反復(fù)清洗腸段，直到無腸液等分泌物。備用回腸段經(jīng)左側(cè)腸系膜切口置入側(cè)腹膜間隙，辨識清楚備用腸段的口端和肛門端，4-0可吸收線縫合腸管口端，輸尿管殘端與腸管進行端側(cè)吻合，腸管內(nèi)插入F7單J管一根，腸管肛門端再植于膀胱左頂壁，內(nèi)置單J管經(jīng)膀胱腔內(nèi)由膀胱前壁、恥骨上引出體外，在腹腔內(nèi)和左側(cè)腹膜后分別放置一根負壓引流管，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后給與抗感染，擴容，腸外白蛋白，脂肪乳劑，葡萄糖，維生素支持治療。術(shù)后負壓引流通暢，引流每日逐漸減少，單J管，導(dǎo)尿管引流通暢，腎造瘺管量較少，總尿量每日3000-3500ml，導(dǎo)尿管尿量多于單J管。術(shù)后5天，患者腸道通氣正常，拔出胃管，服用流質(zhì)飲食。術(shù)后10天拆除腹部縫線，術(shù)后兩周拔出一半單J管，行泌尿系增強CT，術(shù)后三周完全拔出單J管，拔出導(dǎo)尿管，囑患者出院，一月后復(fù)查。2.3圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理膀胱刺激征：術(shù)后5天患者主訴下腹部刺痛，導(dǎo)尿管尿量少，經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱沖洗，可見大量粘稠的腸液，每日給與碳酸氫鈉1000毫升沖洗膀胱，口服碳酸氫鈉片，衛(wèi)喜康，癥狀緩解。尿漏：術(shù)后6天出現(xiàn)后腹腔引流量為1000毫升以上，色清，淡黃色，為尿液經(jīng)吻合口流出，更換負壓引流球為集尿袋，每日疏通導(dǎo)尿管的腸液梗阻，后腹腔引流量每日逐漸減少，第10日時降為20毫升以下。發(fā)熱：術(shù)后8天出現(xiàn)體溫升高，為38oC，血常規(guī)升高，感染科考慮深靜脈置管引起，遂拔除導(dǎo)管，術(shù)后兩天體溫恢復(fù)。原則上開放飲食后，可拔除深靜脈導(dǎo)管，因患者手部靜脈較細，患者要求保留深靜脈置管時間較長。2.4隨訪結(jié)果術(shù)后兩周患者訴稍有膀胱刺激征，向外拔出一半單J管，行泌尿系增強CT，腎臟輕微積水，腎盂-回腸吻合口無造影劑泄漏，吻合口通暢，腸道全長造影劑流動通暢，未見電解質(zhì)異常，血清肌酐在正常范圍。術(shù)后7個月，患者無明顯不適主訴，偶爾可在尿液中見絮狀分泌物，泌尿系增強CT顯示腎臟無明顯積水，腎盂-回腸-膀胱吻合口通暢，腸道擴張度與兩周時無明顯變化，造影劑引流通暢，未見電解質(zhì)異常，血清肌酐在正常范圍。3.討論：輸尿管撕脫的急診處理輸尿管全長撕脫是泌尿外科手術(shù)的嚴重并發(fā)癥，近年來國內(nèi)外有多篇病例報道，常見的病因是輸尿管鏡操作中損傷。有學(xué)者對人體輸尿管進行力學(xué)測試，發(fā)現(xiàn)輸尿管近端的力學(xué)強度較遠端明顯降低，這是輸尿管全長撕脫的解剖學(xué)因素[2]。對于輸尿管撕脫，不同醫(yī)療中心的處理方式各有不同，Ordon等報道的3例輸尿管撕脫患者均接受了腎臟切除，大多數(shù)研究者會使用自體腎移植和腸代輸尿管等技術(shù)，為保留腎功能進行一定的嘗試[3][4][5][6]。輸尿管撕脫較難處理，國內(nèi)外有多種方法的報道（表1）。（1）、對于近端輸尿管短段撕脫，端端吻合是一個好的方法；（2）、膀胱壁瓣和輸尿管組織同源，是替代輸尿管的良好材料，一般推薦中三分之一的輸尿管撕脫，膀胱壁瓣結(jié)合腰大肌懸吊能夠勝任輸尿管重建，但是膀胱容量和膀胱壁組織一般不足以進行輸尿管全長的替代。在膀胱壁取材時，充水脹滿的膀胱能夠描記出足夠的壁瓣，但取材后會出現(xiàn)較明顯的收縮；（3）、腎臟切除在有條件進行輸尿管重建的情況下不建議進行；（4）、撕脫的輸尿管原位一期腎盂膀胱吻合結(jié)合大網(wǎng)膜包裹可作為急診處理的方法，我院一例輸尿管撕脫患者使用該方法和腎盂造瘺進行一期處理，術(shù)后兩月順行性尿路造影顯示輸尿管遠端狹窄，行膀胱壁瓣輸尿管成形術(shù)，尿路造影顯示輸尿管通暢。一期原位吻合的優(yōu)點是使用患者自體的輸尿管較腸代輸尿管的術(shù)后并發(fā)癥減少，但是由于其為游離移植物，血供難以保證，容易出現(xiàn)局部壞死狹窄的情況，需要進一步手術(shù)治療；（5）、若對輸尿管撕脫的處理沒有把握，則可先進行經(jīng)皮腎造瘺，待患者情況穩(wěn)定后再聯(lián)合修復(fù)重建方面的專家進行后續(xù)治療；（6）、由于自體腎移植風(fēng)險大，對醫(yī)生技術(shù)要求高，需要具備腎移植技術(shù)，近年來使用逐漸減少。表1：輸尿管撕脫的處理方式及優(yōu)缺點腸代輸尿管術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防Schoemaker等在1911年首次報道使用回腸段重建輸尿管[12]。最近年十幾年，腸代輸尿管逐漸成為長段輸尿管缺損的首選方法。一些研究者通過大量病例報道了腸代輸尿管的可行性，以及它的相關(guān)并發(fā)癥[13][14][15]。醫(yī)生最擔心的是腸代輸尿管的長期安全性，包括腎功能，吻合口情況，粘液梗阻，反復(fù)的上尿路感染，電解質(zhì)紊亂繼發(fā)的腫瘤等。對于代謝問題，最近的文獻顯示代謝性高氯性酸中毒的發(fā)生率高達19.5%。有學(xué)者認為術(shù)前腎功能是代謝問題重要的評估指標，術(shù)前腎功能差（血肌酐＞180umol/L）會增加代謝性酸中毒的風(fēng)險[16]。腸代輸尿管的禁忌癥包括炎癥性腸病，膀胱頸梗阻，神經(jīng)源性膀胱，腎衰竭，肝功能異常等。此外，腸粘膜和尿液的接觸時間和接觸面積，尿液溶質(zhì)的濃度，酸堿度等也是影響術(shù)后代謝異常的重要因素[17]。由于回腸的排空功能相對較弱，腸代輸尿管內(nèi)常會積存尿液，可能增加上尿路感染或腎功能衰竭的發(fā)生率。為了增強替代段輸尿管的排空功能，研究者們在術(shù)中進行了多種改良，尤其是對于腎功能不佳的患者可使用修剪回腸段、縮小橫截面直徑、促進粘液排出、減少吸收面積、減少粘液形成、使用抗返流技術(shù)等。抗返流機制的研究進展1999年，為了減少回腸尿液吸收引起的代謝異常，Kato等首次建議在輸尿管回腸連接部制作一個抗返流系統(tǒng)[18]?？狗盗飨到y(tǒng)可以在輸尿管回腸吻合部位或回腸膀胱吻合部位制作，關(guān)鍵是要在輸尿管-回腸吻合口附近制作，因為在遠端抗返流很可能會增加回腸內(nèi)尿流排空阻力，長期隨訪發(fā)現(xiàn)會使替代段回腸擴大。我院在以往的手術(shù)中探索出一些抗返流的方法，獲得了較滿意的效果[19]。（1）在近端吻合口制作抗返流機制，替代段腸管充滿尿液時會壓迫輸尿管。近端輸尿管最好保留4厘米以上以便使用抗返流技術(shù)。當回腸段固定于腰大肌時，需要保持無張力，否則過大的壓迫力會導(dǎo)致輸尿管的梗阻。（2）回腸替代輸尿管的排泄方向需要和腸道蠕動方向一致，且避免腸管旋轉(zhuǎn)。（3）腸管和膀胱的吻合部位需要足夠?qū)挸?，促進腸粘液的排出。（4）如果近端輸尿管壁因炎癥增厚，則需要對輸尿管進行裁剪使其更加柔軟，以便能夠被充盈的腸管壓迫。腰大肌和回腸之間的隧道一般為5厘米左右來保證抗返流機制。（5）對于孤立腎患者或雙側(cè)輸尿管回腸替代的患者，需要常規(guī)檢查腎功能和電解質(zhì)，尤其是腎功能較差的患者。若有酸中毒，則需要使用藥物堿化治療。盡管制作抗返流機制對回腸代輸尿管有益處，但是仍存在爭議，近幾年的文獻認為抗返流技術(shù)并無必要，因為腸道蠕動能夠達到抗返流的效果，有正常排尿功能的成年人無需抗返流[20]。Takeuchi等報道的8例患者中，4例未做抗返流機制，也未見到因返流引起的腎功能衰竭[21]。因此，結(jié)合我院病例經(jīng)驗，我們認為對于腎功能良好的患者可直接進行輸尿管-回腸-膀胱的吻合，不需要做抗返流處理。Shokeir等在前瞻性隨機試驗中比較了抗返流機制的作用，盡管改進了的方法在尿液排空上有幫助，但是制作抗返流瓣與吻合口狹窄，結(jié)石形成有正相關(guān)性[22]。有學(xué)者推薦腸管長度需要大于15厘米，從而避免尿液返流入腎盂[23]，然而增加腸管長度會增加粘液的分泌，也存在一定爭議。Yang-Monti術(shù)式直接使用整段回腸替代輸尿管存在創(chuàng)傷大，分泌物多的缺點，因此1993年Yang首次介紹了使用短段腸管重建長段管腔的可行性，之后Monti等進行了改良優(yōu)化[24][25]。該方法的基本原理是分離一段2-3厘米帶血供的回腸段。切開對系膜緣將形成矩形組織條，若沿長軸折疊則會形成6-7厘米長的重建腸管。Yang-Monti術(shù)式使用短段腸管可能在減少尿液返流，減少重吸收，降低代謝改變方面有一定優(yōu)勢。Ali-el-Dein等認為短段的腸管足以重建輸尿管，能夠有效減少代謝問題[26]。然而，該術(shù)式會減少腸道血供，尤其是在新輸尿管末端存在發(fā)生狹窄的風(fēng)險。因此，使用該方法重建輸尿管的報道仍然較少[27][28]。腔鏡腸代輸尿管的研究進展為了滿足切取腸管，處理兩個吻合口的手術(shù)需要，腸代輸尿管術(shù)的切口往往很長，創(chuàng)傷較大，腔鏡技術(shù)的發(fā)展是腸代輸尿管術(shù)的發(fā)展趨勢（表2）。2000年Gill等報道了第一例腹腔鏡輔助回腸代輸尿管術(shù)，為該術(shù)式的微創(chuàng)化提供了可行性。在術(shù)后康復(fù)方面，腹腔鏡輔助相比單純開放手術(shù)有明顯的促進作用[29]。在此之后，多個中心報道了使用腹腔鏡輔助開放手術(shù)進行回腸代輸尿管手術(shù)。隨著泌尿外科機器人的使用逐漸普及，使腹腔鏡手術(shù)更加優(yōu)化。Brandao等使用機器人輔助腹腔鏡全程腹腔內(nèi)操作進行回腸的切取和吻合，顯示了其可行性和安全性。手術(shù)時間7小時，失血大約50毫升，患者術(shù)后4天開始進普食，術(shù)后12天進行膀胱鏡，未發(fā)現(xiàn)漏尿，拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后2年，血清肌酐1.14，GFR 70ml[30]。Chopra等進行了3例全腹腔內(nèi)操作機器人腸代輸尿管，手術(shù)時間和平均失血量等與Brandao相似[31]。Sim等報道了使用單純腹腔鏡進行全腹腔內(nèi)回腸代輸尿管手術(shù)，平均手術(shù)時間僅為250分鐘。微創(chuàng)技術(shù)對醫(yī)生提出了更高的要求和挑戰(zhàn)，但是對患者的術(shù)后快速康復(fù)有顯著的促進作用。表2，腹腔鏡和機器人在腸代輸尿管術(shù)中的應(yīng)用4.結(jié)論：輸尿管撕脫是輸尿管腔鏡手術(shù)的嚴重并發(fā)癥，泌尿外科醫(yī)生在腔鏡手術(shù)時需要特別注意輕柔操作，避免撕脫的發(fā)生。對于已出現(xiàn)的輸尿管撕脫，泌尿外科醫(yī)生需要根據(jù)具體情況運用不同的輸尿管修復(fù)技術(shù)。腸代輸尿管術(shù)由于能夠應(yīng)對不同節(jié)段，超長段輸尿管缺損，是泌尿外科醫(yī)生需要掌握的技術(shù)。本文報道了一例近期我院輸尿管撕脫患者行腸代輸尿管術(shù)的手術(shù)過程及圍手術(shù)期并發(fā)癥處理，術(shù)后7個月隨訪顯示腸代輸尿管通暢，患者無明顯不適及并發(fā)癥?？狗盗鳈C制的使用對于腎功能不全患者有一定幫助，對于大多數(shù)患者，是否使用抗返流技術(shù)仍然存在爭議。Yang-Monti術(shù)式是腸代輸尿管術(shù)的創(chuàng)新，以較短的腸道構(gòu)建長段輸尿管，可減少腸液分泌，電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，但是也伴隨著腸道缺血壞死，取材復(fù)雜的缺點。國外學(xué)者使用微創(chuàng)腔鏡技術(shù)在腸代輸尿管手術(shù)中進行了許多有益的探索，微創(chuàng)技術(shù)仍是腸代輸尿管術(shù)現(xiàn)在及將來的發(fā)展方向。參考文獻：1.Ben Slama MR, Zaafrani R, Ben Mouelli S, et al. 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