腦室內(nèi)出血與血腫

腦室出血,如果是非老年人（65歲以下）,最常見(jiàn)的病因是煙霧病(頸內(nèi)動(dòng)脈的閉塞)或是動(dòng)靜脈畸形可能。老年人也可能是這兩種病，也可能是高血壓腦出血（丘腦出血破入腦室）或是動(dòng)脈硬化性出血?，F(xiàn)在的醫(yī)院急診CTA檢查就可以明確診斷。腦室出血，如果昏迷，標(biāo)準(zhǔn)的治療方案是腦室外引流，單側(cè)或是雙側(cè)腦室外引流都可以。一般7-10天左右，腦室內(nèi)的積血大部分融化清除，也可以過(guò)渡到腰大池的引流，再引流引流。主要的并發(fā)癥就是，腦室外引流帶來(lái)的顱內(nèi)感染，治療的周期就要延長(zhǎng)。腦室內(nèi)腦脊液每天有500毫升的產(chǎn)生量，積血融化后的紅細(xì)胞碎屑導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞，腦脊液引流不暢通，也就極容易導(dǎo)致腦積水。腦積水，對(duì)病人的意識(shí)恢復(fù)非常不利，此時(shí)，腦室腹腔分流是可以考慮的，如果腦脊液還沒(méi)有達(dá)到清澈，分流管閥門比較容易被紅細(xì)胞的碎片堵塞，直管的腦室腹腔分流可以考慮。通常情況下（沒(méi)有其他并發(fā)癥，比如腦積水、顱內(nèi)感染），腦室出血的預(yù)后還是比較理想的，多可以在后期的1-3個(gè)月的高壓氧康復(fù)后，恢復(fù)清醒，甚至生活自理。

我們的頭部裝著人體各個(gè)器官的最高指揮系統(tǒng)——大腦。大腦其實(shí)是被無(wú)色透明的水（腦脊液）浸泡和包圍著。大部分腦脊液是由大腦半球內(nèi)部的空腔，即腦室分泌的。人類有四個(gè)腦室，腦脊液由第一和第二腦室產(chǎn)生，經(jīng)過(guò)室間孔，流向第三腦室，繼而經(jīng)過(guò)一個(gè)管子，叫做中腦導(dǎo)水管，流向由小腦半球和腦干圍成的第四腦室，后者有三個(gè)出口，腦脊液再經(jīng)過(guò)這三個(gè)出口涌出，從而彌漫在大腦和脊髓表面。腦室內(nèi)出血，即腦室周圍的血管破了，導(dǎo)致有血液涌入腦室內(nèi)。血液在腦室內(nèi)順著腦脊液流動(dòng)，到達(dá)第三腦室或第四腦室。結(jié)果就是腦脊液循環(huán)可能受阻了，使得顱腔內(nèi)的壓力驟增，患者從而表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、昏迷。此時(shí)，就需要神經(jīng)外科醫(yī)師的參與了。醫(yī)師需要用一根或兩根管子直接穿刺到腦室內(nèi)，把血性的腦脊液引流出來(lái)，這個(gè)操作叫做腦室外引流。為的是降低顱腔內(nèi)的壓力，一旦顱內(nèi)壓力降低，患者就有可能醒轉(zhuǎn)了。大部分患者在3～14天的腦室外引流之后，腦脊液的循環(huán)通路都會(huì)重新暢通，患者的腦脊液再次變成無(wú)色透明，顱內(nèi)壓力再次正常，只要不發(fā)燒，患者的治療就會(huì)告一段落，可以康復(fù)出院了。當(dāng)然在出院之前，最好做一個(gè)MRA或者DSA（有創(chuàng)的腦血管造影），為的是尋找一下出血的原因到底是啥，從而為病因治療尋找依據(jù)。要點(diǎn)：腦室內(nèi)出血，是腦溢血的一種，常常因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致急性腦積水而迫切需要外科治療。手術(shù)治療，往往是患者和家屬都不得不面對(duì)的一種治療方案。很多時(shí)候，手術(shù)是在后半夜進(jìn)行的。沒(méi)人喜歡在后半夜工作，當(dāng)然，也沒(méi)人喜歡被手術(shù)。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，外科手術(shù)比內(nèi)科用藥更像是一門藝術(shù)。醫(yī)學(xué)是一門不確定的科學(xué)和藝術(shù)。一種治療的藝術(shù)性越強(qiáng)，則疾病就可能越復(fù)雜，患者的預(yù)后就更有可能千變?nèi)f化。還是那句話，生病爭(zhēng)取生小病。無(wú)論是腦溢血，還是更細(xì)分的腦室內(nèi)出血，這都是大病。在大病面前，人人平等。平常我們所能做的就是：遠(yuǎn)離香煙、控制血壓到正常、間斷性的做個(gè)腦部的MRI和MRA，把腦血管畸形和動(dòng)脈瘤給排除掉。腦健康才是真健康，真自由需要腦健康。專業(yè)版腦室內(nèi)出血現(xiàn)實(shí)背景局限于腦室系統(tǒng)的出血，即原發(fā)性腦室內(nèi)出血，并不常見(jiàn)，僅占所有自發(fā)性顱內(nèi)出血（ICH）的3%。腦室內(nèi)出血，更常伴隨于自發(fā)性顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的場(chǎng)合里。臨床意義患者的評(píng)估重點(diǎn)，在于確定出血的潛在病因，這可能對(duì)治療有重要意義。無(wú)論病因如何，腦室內(nèi)出血患者都存在突發(fā)可能致命的梗阻性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)，需要快速?zèng)Q定是否采取腦室外引流(EVD)及其他干預(yù)措施。臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦室內(nèi)出血的特征如下：●中位年齡55歲(范圍從9～91歲)●男性與女性患病率無(wú)差異●半數(shù)患者有高血壓病史繼發(fā)性的腦室內(nèi)出血更多見(jiàn)，發(fā)生于自發(fā)性顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下。發(fā)病原因原發(fā)性腦室內(nèi)出血，最常確認(rèn)的病因是血管畸形。據(jù)估計(jì)，約有40～60%的自發(fā)性顱內(nèi)出血和10%的蛛網(wǎng)膜下腔出血病例并發(fā)腦室內(nèi)出血。據(jù)一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道，在深部或腦葉自發(fā)性顱內(nèi)出血患者中，華法林治療與發(fā)生腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)病時(shí)的出血量及隨后出血范圍的擴(kuò)大相關(guān)。閉合性顱腦損傷，也可并發(fā)腦室內(nèi)出血。通常與其他創(chuàng)傷性腦損傷同時(shí)存在，包括挫傷和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；單純性腦室內(nèi)出血是頭部創(chuàng)傷相對(duì)罕見(jiàn)的并發(fā)癥。病因不明的腦室內(nèi)出血約占20～50%(該比例部分取決于調(diào)查的強(qiáng)度)。這些患者約半數(shù)有慢性高血壓，現(xiàn)認(rèn)為慢性高血壓以導(dǎo)致自發(fā)性顱內(nèi)出血的相同方式引起腦室內(nèi)出血，但還未確定。并發(fā)癥●腦脊液循環(huán)被血凝塊阻塞可導(dǎo)致急性梗阻性腦積水。第三或第四腦室出血的患者出現(xiàn)這種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高?！?0～20%的腦室內(nèi)出血患者可見(jiàn)出血復(fù)發(fā)或出血范圍擴(kuò)大。治療方法①腦室外引流有腦積水和神經(jīng)功能下降的腦室內(nèi)出血患者需要行腦室外引流。若出血阻塞室間孔，可能需行雙側(cè)腦室外引流。腦室外引流的主要并發(fā)癥是位于腦室內(nèi)口的血凝塊引起的導(dǎo)管阻塞以及感染。腦室外引流管放置的時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌性腦室炎/腦膜炎的發(fā)生率越高。有一項(xiàng)研究顯示，感染患者的腦室外引流平均時(shí)間為17日，而在未感染患者為10日。預(yù)防性更換導(dǎo)管并不能明確降低感染風(fēng)險(xiǎn)。②腦室內(nèi)溶栓治療理論上，向腦室內(nèi)滴注溶栓藥可以加速血凝塊的溶解，避免導(dǎo)管阻塞產(chǎn)生的問(wèn)題并縮短腦室外引流使用時(shí)間。一些病例系列研究、觀察性研究及小型隨機(jī)研究顯示腦室內(nèi)溶栓治療是有益的，可見(jiàn)血凝塊的快速溶解增快，且在某些情況下患者死亡率下降。總結(jié)與推薦腦室內(nèi)出血，可并發(fā)于自發(fā)性顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血(繼發(fā)性腦室內(nèi)出血)；單純性腦室內(nèi)出血(原發(fā)性腦室內(nèi)出血)較為少見(jiàn)。●原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)的病因是血管畸形?？蛇_(dá)半數(shù)的原發(fā)性腦室內(nèi)出血患者病因(除了高血壓)不明?！裨l(fā)性腦室內(nèi)出血患者通常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐及警覺(jué)性受損?！裼心X室內(nèi)出血臨床表現(xiàn)的患者應(yīng)立即行頭部平掃CT。其主要目的是排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)出血，并評(píng)估腦室內(nèi)出血的嚴(yán)重性和并發(fā)梗阻性腦積水的可能性?！裨l(fā)性腦室內(nèi)出血患者，應(yīng)行MRI+MRA和/或傳統(tǒng)的血管造影，以確定潛在病因，尤其是可能需要手術(shù)干預(yù)的血管畸形或動(dòng)脈瘤?！裼捎诶奂暗谌偷谒哪X室的腦室內(nèi)出血常并發(fā)急性梗阻性腦積水，對(duì)此類患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。一旦出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化時(shí)，應(yīng)緊急行CT掃描以排除發(fā)生梗阻性腦積水或復(fù)發(fā)出血的情況?！裎覀兺扑]腦室擴(kuò)大伴神經(jīng)功能惡化的患者行腦室外引流。(Grade 1B)?！褚阎贫ú僮饕?guī)程的、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心可以考慮行腦室內(nèi)溶栓治療。

腦室可以簡(jiǎn)單理解為“腦內(nèi)部的腔隙”，是腦質(zhì)內(nèi)部的室管系統(tǒng)，包括左右側(cè)腦室、第3腦室以及第4腦室，各個(gè)腦室間相互聯(lián)通。 我們生活中打趣說(shuō)腦子進(jìn)水了，其實(shí)腦子里本來(lái)就有“水”，就是腦脊液。它是由腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的，然后充溢腦室并注入腦組織的表面—蛛網(wǎng)膜下腔，作為一種緩沖介質(zhì)環(huán)繞在腦組織周圍保護(hù)腦組織免受震蕩。此外，還有滋養(yǎng)神經(jīng)組織的作用。

自發(fā)性腦室出血是指非外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合征。根據(jù)其出血部位來(lái)源分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血。腦室出血屬于臨床常見(jiàn)病種，特點(diǎn)比較顯著：高致殘率、高致死率、高并發(fā)癥率、 預(yù)后差 。原發(fā)性腦室出血發(fā)生率占腦出血的3.1%～8.6%，占腦室內(nèi)出血7.4%～18.9%。綜合國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，自發(fā)性腦室出血死亡率一般在14% ～ 83.3%，平均46.76%，其中國(guó)內(nèi)平均死亡率43.2%，國(guó)外平均死亡率54.07%。有文獻(xiàn)報(bào)道高血壓腦出血破入腦室死亡率為30％～50%，腦室鑄型者死亡率為60％～90%。原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)的病因是脈絡(luò)叢動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形，其他常見(jiàn)的原因有高血壓以及煙霧病。其中青少年以腦動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤多見(jiàn)，老年病人以高血壓多見(jiàn)。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)的病因是高血壓，其次為動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形和煙霧病，其他少見(jiàn)病因有顱內(nèi)腫瘤出血、凝血功能異常、腦梗死后出血等。高血壓病是導(dǎo)致原發(fā)性腦室出血的主要原因之一，出血主要來(lái)自脈絡(luò)叢或腦室壁小血管。動(dòng)脈瘤破裂也可導(dǎo)致腦室出血，引起腦室出血的最常見(jiàn)前交通動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤等。不明原因約為21 %～47 %，許多病因不明者可能與“隱性血管瘤”有關(guān)。手術(shù)治療：開(kāi)顱血腫清除術(shù)：經(jīng)縱裂-胼胝體-側(cè)腦室入路、額葉-側(cè)腦室入路。立體定向血腫抽吸術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室血腫清除術(shù)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)我們采用側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，尿激酶腦室內(nèi)注入，每日一次加腰穿釋放腦脊液治療。效果較好。術(shù)前術(shù)后造影顯示為煙霧病。本文系王飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腦室出血腦室鑄型死亡率較高，是神經(jīng)外科臨床非常棘手的問(wèn)題。目前，通常的治療方法是腦室外引流，腦室內(nèi)尿激酶等藥物注射等待血塊溶解排出。這種方法療程相對(duì)較長(zhǎng)，腦室感染、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生幾率較高。我院神經(jīng)外科應(yīng)用電子神經(jīng)內(nèi)鏡，搶救1例腦室出血鑄型患者，效果良好。病人入院時(shí)已呈深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分4分，急診內(nèi)鏡下腦室沖洗、腦室內(nèi)血腫清除術(shù)后不到12小時(shí)，病人既已清醒，可以進(jìn)流食，后經(jīng)腦室外引流1周，出院半年后復(fù)查恢復(fù)良好，無(wú)任何神經(jīng)功能缺損。電子神經(jīng)內(nèi)鏡外徑僅3.8mm，鏡頭柔軟，可以進(jìn)入腦室的各個(gè)角落，對(duì)腦室出血腦室鑄型患者可進(jìn)行快速有效搶救。圖中上面的片子為術(shù)前所見(jiàn)為腦室出血，腦室鑄型；左下圖為內(nèi)鏡探查見(jiàn)腦室內(nèi)的凝血塊；右下圖為術(shù)后次日復(fù)查見(jiàn)腦室內(nèi)積血消失。