腦干出血

很多人人發(fā)生腦干出血后，雖然脫離了生命危險，但整個人變得傻傻的，而且情緒很差，睡眠沒規(guī)律，這些跟腦干出血的特殊部位相關(guān)。 除了大家熟悉的管理呼吸等重要的生命中樞在腦干，他也是的多巴胺分泌的大本營，一旦大本營被破壞，接下來他投射到各部位，各腦區(qū)的多巴胺神經(jīng)元迅速發(fā)生投射到相關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)遞質(zhì)改變，從而引起所管理腦區(qū)的癥狀，其中特別對前額葉紋狀體，伏隔核，下丘腦等的腦區(qū)管理降低，雖然生命沒有危險了，但令患者整個人都傻傻的。很難恢復(fù)。

專家簡介：高峰，神經(jīng)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，寧波大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任/學(xué)科帶頭人，創(chuàng)傷中心主任，博士聯(lián)誼會會長，上海市顱腦創(chuàng)傷研究所寧波診療中心執(zhí)行主任。擅長：膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、垂體瘤、椎管內(nèi)腫瘤等的微創(chuàng)手術(shù)治療以及重度顱腦外傷的綜合治療，同時在高血壓腦出血、動脈瘤、腦血管畸形等腦血管病及面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、癲癇等功能神經(jīng)外科疾病的診治方面也積累了豐富的臨床經(jīng)驗，在寧波市率先開展迷走神經(jīng)電刺激治療藥物難治性癲癇。寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科高峰近日，寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科采用全麻下立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)，成功救治了兩名高危腦干出血患者，且經(jīng)過后期的精心護理，日前，該兩名患者病情明顯好轉(zhuǎn)，均已轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院進一步行康復(fù)治療。陳師傅家住寧波，高血壓病史多年，還有抽煙、喝酒等不良習(xí)慣。數(shù)周前，陳師傅早起突然感到左側(cè)肢體無力、頭痛，被家人送到我院急救。頭顱CT檢查提示腦干出血，血腫量已達到手術(shù)指征，我科主任在與科室及團隊充分討論后，決定行立體定向下微創(chuàng)、精準腦干血腫清除手術(shù)。無獨有偶，來甬務(wù)工的邢師傅因為突發(fā)神志不清被送至外院就診，家屬在聽到我院可行微創(chuàng)手術(shù)治療腦干出血的消息后，迫切地聯(lián)系到我們科室，對病情做了充分溝通后，義無反顧轉(zhuǎn)至我院，排除手術(shù)禁忌后次日即接受了手術(shù)治療。上述兩名患者經(jīng)過充分的術(shù)前準備，手術(shù)均十分順利，雖術(shù)前準備稍繁瑣，但手術(shù)僅耗時1小時左右。在精密的定位及計算機路徑規(guī)劃下，兩名患者腦干部位血腫基本清除，術(shù)后病情及神志逐漸改善，在經(jīng)過幾周的康復(fù)治療后，部分手腳可遵囑活動，均達到家屬預(yù)期！患者術(shù)后康復(fù)期間遵囑動作腦干出血是什么？腦干出血 示意圖腦出血，是人群中的常見病、多發(fā)病，如果把人腦比作大樹，那腦干就可以比作做重要的樹干，腦干出血，是腦出血中最兇險的部位類型，患者常常在發(fā)病數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)即陷入昏迷。如果沒有條件手術(shù)，患者只能接受保守治療，預(yù)后極差，出血5ml以上者死亡率即高達90-100%，是最難救治的神經(jīng)外科急危重癥之一。依次為：術(shù)前定位準備、術(shù)中抽吸血腫、計算機定位微創(chuàng)亦須小心行事！對于腦出血，外科治療的目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。隨著醫(yī)術(shù)的進步，微創(chuàng)立體定向下血腫穿刺清除術(shù)在腦出血治療中逐漸受到重視。而手術(shù)的成功，除了醫(yī)療技術(shù)的精準，也得益于手術(shù)時機的把握。腦出血后，溢出的血液會逐步凝結(jié)成固態(tài)的血凝塊，在出血后48~72小時又逐步液化變成水一樣的液態(tài)。早于48小時，溢出的血液還是液態(tài)，抽出來后仍可能發(fā)生繼發(fā)性出血。抽得太晚，血腫對腦干組織的壓迫，以及液化后血液降解產(chǎn)物對腦血管的刺激，可能誘發(fā)痙攣水腫，還會對腦干功能造成進一步損害。因此，病情不同的患者手術(shù)方案與手術(shù)時機也不盡相同！患者家屬更應(yīng)與醫(yī)生加強溝通，為患者爭取更好的治療機會。

腦出血是神經(jīng)科最為常見的急危重癥，其中最為危重、病死率最高、預(yù)后最差的為腦干出血， 據(jù)統(tǒng)計占臨床腦出血患者的10%，病死率高達70-80%[1, 2]。40-70歲的中老年為腦干出血的好發(fā)人群，有年輕化的趨勢，男性發(fā)病率明顯高于女性[3]。腦干的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和功能重要性決定其手術(shù)難度極大、手術(shù)風(fēng)險極高，既往人們一直將腦干出血作為外科手術(shù)的禁忌證，國內(nèi)外學(xué)者大多采取保守治療，但療效甚差[2, 4]。近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進步和臨床研究的不斷深入， 外科治療腦干出血方式成為一種重要治療方式。鑒于腦干結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，手術(shù)逐漸趨向于精準微侵襲治療。隨著醫(yī)學(xué)的進步，微侵襲精準治療，是外科手術(shù)的發(fā)展總體趨勢。采用立體定向下腦干出血血腫腔置管引流，是微侵襲精準清除腦干血腫的一種方法，是目前手術(shù)的趨勢和要求[5]。自2017年8月至至今，我科開展腦干出血立體定向血腫腔置管引流術(shù)8例，現(xiàn)將我科開展的典型病例進行專題匯報：病例（病案號：394380）1基本情況：患者唐XX，男，50歲，因“突發(fā)昏迷3小時”于2017-12-14入院?，F(xiàn)病史：患者緣于3小時前無明顯誘因下出現(xiàn)昏迷，伴惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴大小便失禁，無胸悶心慌，無呼吸困難，無四肢抽搐，由120送往外院就診，診斷腦干出血，為進一步診治，由120送至我院急診就診。急診查體：神志昏迷，GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反射存在。急查頭顱CT（見圖1）示腦干出血，量約8ml。查胸部CT示雙肺感染。既往史：既往高血壓病史，未服藥治療。入院查體：T：38.5℃，P：78次/分 ，R：18次/分，BP：165/98mmHg，神志昏迷，GCS3分（E1 V1 M1），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接及間接光反射存在，頸軟無抵抗，雙肺叩診清音，呼吸音粗，四肢肌力檢查無法配合，肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：自發(fā)性腦出血：腦干出血；高血壓??；吸入性肺炎。治療經(jīng)過：患者入院給予強化降血壓、止血、抑酸、預(yù)防癲癇、化痰、脫水、補液等支持治?；颊卟∏榉€(wěn)定后給予2017年12月17日在全麻下行立體定向下腦干血腫腔置管引流術(shù)。術(shù)中抽出暗紅色液態(tài)血腫3ml后，并留置引流管，復(fù)查頭顱CT（見圖2）示引流管放置位置滿意。術(shù)后患者四腦室引流暢通。患者于術(shù)后第10天神志恢復(fù)，術(shù)后第10天復(fù)查頭顱CT（見圖3）是血腫基本吸收?？珊唵巫駠谶\動，術(shù)后一個月就能完成一些復(fù)雜指令運動。圖1、入院頭顱CT檢查：腦干出血、腦室鑄型；病情危重圖2、術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT，血腫腔引流管放置滿意圖3、術(shù)后第十天：血腫基本吸收，患者神志恢復(fù)病例（病案號：425571）2 基本情況：患者顧XX，男性，52歲，因“頭暈2小時余，突發(fā)昏迷1小時?！庇?019-6-16入院?，F(xiàn)病史：患者緣于入院2余小時前下班后開始出現(xiàn)頭暈頭昏，當(dāng)時未重視，1小時前患者突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，家屬發(fā)現(xiàn)后立即由120救護車送我院急診就診。急診查體：神志昏迷，血壓235/120mmHg，GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反射消失。頸軟，雙側(cè)肢體肌力檢查無法完成，雙側(cè)病理征反射（＋）。急查頭顱CT（見圖4）示腦干出血，量約18ml，三四腦室鑄型，中線尚居中.既往史：既往高血壓病史，自服降壓藥治療，療效不詳。入院查體：神志昏迷，GCS（E1V1M1)=3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接及間接光反射遲鈍，頸軟無抵抗，雙側(cè)肢體肌力檢查無法完成，雙側(cè)肌張力正常，Babinski征陽性。入院診斷：自發(fā)性腦出血：腦干出血；四腦室鑄形；急性腦積水；高血壓病。治療經(jīng)過：患者出血量多，入院后和患者家屬溝通病情后，于第二天急診在全麻下行立體定向下腦干血腫腔置管引流術(shù)。術(shù)中抽出暗紅色液態(tài)血腫5ml后，并留置引流管，復(fù)查頭顱CT（見圖5）示引流管放置位置滿意?；颊哂谛g(shù)后第16天病情逐漸穩(wěn)定，脫離呼吸機。術(shù)后第16天復(fù)查頭顱CT（見圖6）是血腫基本吸收。圖4、入院頭顱CT檢查：腦干出血、腦室鑄型；病情危重圖5、術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT，血腫腔引流管放置滿意圖6、術(shù)后第16天：血腫基本吸收，脫離呼吸機討論：腦干出血的原因包括高血壓、動脈硬化、血管畸形等，其中以高血壓最為常見。腦干的血液供應(yīng)來自于椎基底動脈系統(tǒng)。腦干出血以腦橋出血最為常見，這是因旁正中動脈呈直角從基底動脈發(fā)出，血流對其沖擊力較大，尤其合并高血壓時易破裂出血。腦干出血的病理損傷首先是血腫直接對腦干組織的機械性破壞和壓迫，造成腦干的軸向扭曲或縱向移位等原發(fā)性損傷；其次，由于機械壓迫、血腫分解、炎性因子大量釋放、梗阻性腦積水等因素導(dǎo)致腦組織水腫和壞死等嚴重的繼發(fā)性損傷此外，由于腦干內(nèi)缺少吸收血腫的膠質(zhì)細胞，所以血腫吸收較緩慢，通常＞3.5ｍl的血腫４周后復(fù)查ＣＴ還是無法完全吸收[6, 7]，所以，盡早清除血腫、解除血腫壓迫是期治療腦出血的目的和關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)的進步，微侵襲精準治療，是神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展總體趨勢。腦干解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能極其重要。腦干出血患者，由于本身出血影響，導(dǎo)致腦干功能障礙，再如果有醫(yī)源性影響導(dǎo)致腦干功能進一步損傷，會給病人可能帶來毀滅性的打擊。立體定向下行腦干血腫腔置管引流術(shù)，是腦干出血患者不二手術(shù)選擇方式。我科開展本類手術(shù)逐漸增多，手術(shù)技術(shù)逐漸成熟。通過我科開展的手術(shù)反饋效果，以及其他醫(yī)院的經(jīng)驗。我們總結(jié)腦干出血的立體定向手術(shù)指征包括：（１）血腫位于中腦、腦橋或破入第四腦室；（２）出血量＞５ｍl，血腫偏向腦干左右單側(cè)或背側(cè)，臨床表現(xiàn)為昏睡及以上意識障礙或 ＧＣＳ＜8分；（３）患者排除腦干血管畸形、動脈瘤性出血、血液病出血患者。目前我科腦干出血出血患者手術(shù)，針對腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置深在的解剖特點，腦干出血立體定向手術(shù)穿刺路徑的選擇需要遵循以下原則：（１）穿刺點避開橫竇乙狀竇，穿刺路徑避開重要血管、傳導(dǎo)束及神經(jīng)核團；（２）穿刺管沿血腫長軸分布，與血腫接觸面大，抽吸及血腫溶解后引流效果最佳。立體定向穿刺引流術(shù)治療腦干出血可以早期清除血腫，縮短病程，臨床療效好。參考文獻[1] 程登貴，王貴富，甘正凱，等. 腦干出血部位和出血量的臨床研究[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2013,34(09):1639-1640.[2] 丁向前，李澤福. 腦干出血的外科治療現(xiàn)狀及進展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2017,23(21):4252-4255.[3] 吳燕，李淮玉，李虎. 1298例自發(fā)性腦出血流行病學(xué)與臨床特點分析[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(11):1256-1258.[4] 丁海濤，孫德科，李憲鋒. 3D打印輔助下微創(chuàng)穿刺治療腦干出血[J]. 中外醫(yī)療,2018,37(20):83-85.[5] 張少偉，牛光明，袁軍輝，等. 立體定向手術(shù)與常規(guī)保守治療重型腦干出血的療效對比[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2019,22(08):853-858.[6] 陳立華，徐如祥. 高血壓腦干出血的微創(chuàng)治療[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(4):252-254.[7] Tan C L, Anil G, Yeo T T, et al. Challenges in the Management of a Ruptured Bihemispheric Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysm[J]. World neurosurgery,2019,122:317-321

腦干出血常見的有兩類：一類是海綿狀血管瘤出血（圖1～5），另一類是高血壓出血（圖6～9）。前者主要表現(xiàn)反復(fù)的少量出血，主要是對腦干的“慢性損傷”，而后者則是突然的急性出血導(dǎo)致腦干的“急性損傷”。前者極少出現(xiàn)意識障礙和呼吸及血壓的改變，僅僅是相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷或偏癱，而后者則可突然的出現(xiàn)昏迷，甚至呼吸循環(huán)功能障礙，危及病人生命。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科閆長祥圖1～5是今天手術(shù)的病人，盡管出血量很大，術(shù)前僅表現(xiàn)左側(cè)肢體肌力稍差，全切除后病人也沒有出現(xiàn)新的并發(fā)癥。圖6～9病人有高血壓病史，平時沒有任何癥狀，吃藥真的沒有當(dāng)回事，想起來就吃一次，基本是大多時間不吃，這次發(fā)病兇險至極，一度呼吸停止，還好經(jīng)過積極搶救，生命總算保住，至今仍沒有完全清醒。腦干空間狹小，但功能想當(dāng)重要，掌管呼吸、心跳和意識，一旦急性出血或受傷，都可能是致命的。作為腦干出血的常見原因腦干海綿狀血管瘤，主要特征是反復(fù)出血，解決的辦法就是手術(shù)徹底切除（伽瑪?shù)督鉀Q不了出血，不建議使用），對于高血壓導(dǎo)致的腦干出血最有效措施就是控制好血壓，血壓控制好了，再出血的幾率就非常非常的小，可以說，這類疾病是自己的命掌握在自己手里。這世界本身有很多事情是無法掌控的，如果我們能掌控的還不當(dāng)回事，后果是多么可怕(??﹏??)