免疫缺陷病

——了解選擇性IgA缺乏癥兒科 吳珺1歲的洋洋，半個月前開始發(fā)燒，在醫(yī)院住了幾天院后，體溫正常就出院了。4天前洋洋又開始出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，再次住院，腹瀉沒好，1天前又再次出現(xiàn)了發(fā)熱。面對這么愛生病的洋洋，醫(yī)生給他做了免疫功能方面的檢測，發(fā)現(xiàn)他的免疫球蛋白A只有0.04g/L（參考范圍：0.14-1.14 g/L），其他的免疫球蛋白都正常，細胞免疫功能也正常。醫(yī)生告訴洋洋媽媽，孩子 “可能”得了一種原發(fā)性免疫缺陷病——選擇性IgA缺乏癥。免疫缺陷病是指因免疫活性細胞和免疫活性分子發(fā)生缺陷引起的免疫反應缺如或降低，導致機體抗感染免疫功能低下的一組臨床綜合征。由所有先天性因素所致的免疫缺陷病統(tǒng)稱為原發(fā)性免疫缺陷病。原發(fā)性免疫缺陷病以反復感染、易伴發(fā)自身免疫性疾病和腫瘤為臨床特征。選擇性IgA缺乏癥（sIgAD）是最常見的原發(fā)性免疫缺陷病，發(fā)病率大約為1/4100，它是由多種病因?qū)е碌囊唤M綜合征，發(fā)病與遺傳因素及環(huán)境因素都有關(guān)系。病情較輕的sIgAD病人可長期無任何癥狀，有些僅表現(xiàn)為輕度的上呼吸道感染，也有些可能從嬰幼兒期開始就出現(xiàn)呼吸道感染癥狀，部分患者可持續(xù)到青春期，此后有所緩解。還有一些患者在成人期開始出現(xiàn)癥狀，甚至可推遲至50-60歲才發(fā)病。約一半的sIgAD病例伴有自身免疫病，如慢性活動性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少癥等。該病的實驗室檢查主要是以極低水平的IgA為特點，患者血清IgA水平常常低于0.05g/L，甚至完全測不出，其他免疫球蛋白水平正常或升高，細胞免疫功能正?；驕p低。約40%的患兒可測到自身抗體。在診斷時應注意IgA系統(tǒng)發(fā)育與年齡關(guān)系密切，4歲內(nèi)的嬰幼兒尤其是＜6個月嬰兒的血清IgA呈缺乏狀態(tài)，且該病有自然恢復傾向，故對4歲之前的患兒診斷sIgAD應持慎重態(tài)度，這也就是本文開頭醫(yī)生對洋洋得出的診斷要加以“可能”兩字。此外，一般血清IgA量可間接反映選擇性IgA的狀態(tài)，但個別患兒血清IgA正常，卻存在分泌成分缺乏，故疑為該病的患兒應檢測唾液的選擇性IgA，以除外分泌成分缺乏。本病的治療原則：治療各種伴發(fā)疾病，如發(fā)生感染則積極抗感染治療，對于腹瀉患者可考慮口服含有豐富的分泌型免疫球蛋白的人初乳。禁忌輸含IgA的新鮮血和免疫球蛋白制劑。當患者需要輸血時，血液的供者也應當是選擇性IgA缺乏癥患者，或輸洗滌過的紅細胞。選擇性IgA缺乏癥的患者中，相當一部分嬰兒患者未經(jīng)治療可以自然痊愈，常在5歲以內(nèi)IgA水平達到正常。由于本癥的預后主要取決于伴發(fā)病，故應仔細檢查有無伴發(fā)病，以便早期治療。這個病例也提醒廣大兒科醫(yī)生，尤其是基層兒科醫(yī)生，對于反復感染的患兒，需警惕原發(fā)性免疫缺陷病的可能，北京兒童醫(yī)院早些年報道過，原發(fā)免疫缺陷病占反復肺炎的25%，因此對于這些病人應盡早讓他們到有條件的醫(yī)院進行細胞及體液免疫功能的初步篩查，如全血細胞計數(shù)和分類，血清免疫球蛋白（IgＡ、IgＧ、IgＭ）測定，T細胞亞群、B細胞和 NK細胞的絕對計數(shù)及比例，并分析其臨床意義，以便于早期診斷、早期干預，提高生活質(zhì)量。知識點鏈接反復呼吸道感染是指1年內(nèi)上呼吸道感染或下呼吸道感染次數(shù)頻繁，超過了一定范圍的呼吸道感染。不同的年齡診斷標準不同，反復上呼吸道感染：2歲以內(nèi)嬰幼兒超過7次/年，2～5歲兒童超過6次/年，5歲以上兒童超過5次/年；反復下呼吸道感染：2歲以內(nèi)嬰幼兒患支氣管炎每年超過3次或患肺炎每年超過2次，2歲以上兒童患支氣管炎或肺炎超過2次/年。致謝：本文撰寫過程中得到北京協(xié)和醫(yī)院兒科李冀醫(yī)生的指導，特此感謝！參考文獻1.江載芳，申昆玲，沈顥. 諸福棠實用兒科學[M]. 8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2015.2.劉秀云,江載芳.反復呼吸道感染82例病因分析[J].臨床兒科雜志,2008,26(8):693-696.3. 程琪,尚云曉.兒童反復呼吸道感染及其診治策略[J].國際兒科學雜志,2020,47(11):749-754.（該文2021-1-25發(fā)表于醫(yī)學界兒科頻道）http://www.sgyy.com.cn/Html/News/Articles/7106.html

原發(fā)性免疫缺陷PID患兒容易發(fā)生各種病原微生物的感染，而且一旦感染病情往往較嚴重，甚至可以致死。美國免疫實施咨詢委員會和許多國際組織均建議PID應根據(jù)情況接種疫苗。 PID的預防接種 PID患者原則上可接種滅活疫苗，與免疫功能正常者通常具有相同的安全性；然而，PID患者的免疫保護的強度和持久性會降低。PID患兒是否可接種活疫苗，需根據(jù)不同的PID種類決定。 聯(lián)合免疫缺陷（CID） CID是指T細胞和B細胞功能聯(lián)合缺陷引起的PID。CID細胞介導的免疫反應和產(chǎn)生抗體均有嚴重缺陷。根據(jù)病情輕重分為重癥聯(lián)合免疫缺陷（SCID）和臨床癥狀輕于SCID的CID兩大類。 接種建議　可以接種： CID患兒可接種任何滅活疫苗。禁忌接種： CID患兒禁忌接種各類減毒活疫苗， 如卡介苗（BCG）、 脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）、 麻疹疫苗、 風疹疫苗、 腮腺炎疫苗、 水痘疫苗等。SCID患兒恢復免疫接種應在干細胞移植治療成功， 并已停止對移植物抗宿主病治療1年后。

免疫細胞就像人類體內(nèi)的“警察部門”，負責清除體內(nèi)垃圾如凋亡細胞，叛徒如腫瘤細胞，外敵如病毒和病菌。作為“部門員工”，健康活力的免疫細胞，才是我們極為珍貴的生命寶藏。 免疫系統(tǒng)是身體的衛(wèi)士，由免疫細胞、免疫器官、免疫物質(zhì)組成，和外來病原體、體內(nèi)變異細胞做斗爭，維持人體內(nèi)環(huán)境的健康。比如，皮膚和粘膜等組織作為先天性免疫系統(tǒng)，是阻止外來異物進入體內(nèi)的第一道防線。而每個人身上每天有數(shù)萬億個細胞在復制，在致癌物（吸煙、電離輻射、幽門螺桿菌等）影響下，每天約有50-100萬個細胞在復制過程中可發(fā)生突變，有的突變細胞進一步變?yōu)榘┘毎? 我們之所以沒有得癌，是因為我們的免疫系統(tǒng)，這世界上最好的“醫(yī)生”，一直在和癌細胞周旋，免疫系統(tǒng)一方面識別和清除外來入侵的細菌、病毒等，另一方面也會將體內(nèi)發(fā)生突變的腫瘤細胞、衰老細胞、死亡細胞或其他有害的成分清除掉。 快來一起認識下我們體內(nèi)強大的免疫系統(tǒng)吧。 1.免疫系統(tǒng)的組成 我（免疫系統(tǒng)）就是人體（這個國家）的“軍隊”，時刻保護著機體，抵抗內(nèi)部變異垃圾及外來病原微生物的侵擾。人們常把我的這種保護功能叫免疫力。我先說說我這個“軍隊”組成。 免疫系統(tǒng)分先天性免疫和后天性（獲得性）免疫兩大類。先天性免疫是人生下來就存在，獲得性免疫是人生下來之后在生存過程中逐漸獲得的。近來人們習慣按照我們的功能來分，具體如下： （1）固有免疫 固有免疫包括肥大細胞、巨噬細胞、NK細胞、中性粒細胞、DC細胞。免疫細胞在體內(nèi)的分布有著重要的戰(zhàn)略意義。 肥大細胞是守衛(wèi)機體門戶的“哨兵”細胞，主要分布在皮膚、粘膜下組織和血管壁周圍等微生物進入機體所必經(jīng)的通道。它們識別微生物所特有的各種危險信號，之后釋放胞質(zhì)顆粒中的炎癥因子，召集各種免疫細胞至被侵組織部位，啟動炎癥過程。 巨噬細胞是分布于全身各種組織之中的“常駐邊防部隊”，它們具有較強的吞噬與殺傷能力，是微生物穿過體表后的第一道防線。占外周血白細胞總數(shù)2/3（60-70%）的中性粒細胞是不停地隨血液循環(huán)巡邏機體的“野戰(zhàn)”部隊，能夠在趨化介質(zhì)（生化物質(zhì)）的趨化下穿出血管壁、迅速抵達發(fā)生感染的組織部位，執(zhí)行吞噬與消化微生物的功能。中性粒細胞的壽命僅有幾天，因此又被稱作免疫系統(tǒng)的“敢死隊”。巨噬細胞與中性粒細胞統(tǒng)稱為吞噬細胞。 自然殺傷細胞（NK細胞）是機體重要的免疫細胞，不僅與抗腫瘤、抗病毒感染和免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，而且在某些情況下參與超敏反應和自身免疫性疾病的發(fā)生。自然殺傷細胞不具有典型T 、B 淋巴細胞表面標志和特征的淋巴細胞，其來源于骨髓淋巴樣干細胞，在骨髓內(nèi)發(fā)育成熟。主要存在于血液和淋巴組織，該細胞胞漿中有嗜天青顆粒，故稱大顆粒淋巴細胞。 （2）適應性免疫 隨著動物由低等向高等的進化，動物體內(nèi)的免疫系統(tǒng)也由簡單變得愈加復雜和有效，到了脊椎動物出現(xiàn)了具有高度記憶性和記憶功能的適應性免疫系統(tǒng)。這里的“適應性”是指免疫系統(tǒng)在接受了生存環(huán)境中的微生物或者其他外來物質(zhì)的刺激之后，使其本身的狀態(tài)發(fā)生了變化，獲得了針對該種微生物或者抗原的免疫力，能夠更為有效地完成防御的使命。 實際上適應性免疫系統(tǒng)是在固有免疫系統(tǒng)的基礎(chǔ)上的一次飛躍，它使免疫系統(tǒng)增加了“現(xiàn)代化”的成分和功能。其主要特點之一是其能夠區(qū)分不同微生物或者抗原之間的細微差異，與現(xiàn)代戰(zhàn)爭的“精確打擊”有點相似，因此又被稱作特異性免疫系統(tǒng)。 T淋巴細胞和B淋巴細胞是免疫系統(tǒng)的“現(xiàn)代化”軍隊。人體內(nèi)的淋巴細胞總數(shù)與腦細胞或者肝細胞的數(shù)量相當。它們以淋巴結(jié)為駐扎“營地”，在血液與淋巴系統(tǒng)之間不斷循環(huán)。他們通過各自表達的T細胞受體（TCR）和B細胞受體（BCR）識別抗原，適應性免疫應答（反應）。可以分為細胞免疫應答和體液免疫應答。 B淋巴細胞通過BCR識別抗原后被活化，開始增殖并進一步分化為漿細胞。漿細胞的主要功能是合成并分泌抗體，又被稱為免疫球蛋白。B細胞所分泌的抗體分子與BCR具有同樣的抗原特異性。 T淋巴細胞分為CD4和CD8兩大類。前者為輔助性T細胞，是免疫應答的“指揮官”，主要通過膜表面的分子和所分泌的細胞因子與其它細胞交換信息，發(fā)號施令。后者為殺傷性T細胞，能夠直接殺傷被微生物感染的宿主細胞，清除病原體在體內(nèi)的“加工廠”和“避風港”。 補體是人體萬里長城的重要成員之一，并不是一個單獨的成分，而是由許多蛋白質(zhì)組成的一個復雜系統(tǒng)。又叫做補體系統(tǒng)，因其英文名為Complement，所以取其第一字母C代表補體。補體本身固有成分按阿拉伯字數(shù)字排序分別稱為C1，C2，C3…C9，還有兩種分別稱為B因子及D 因子的成分；平常我們在醫(yī)院看病時，醫(yī)生開的化驗單上寫有C3，就意味著要對血中補體第三成分進行檢查。 在正常情況下，補體的各個成分比較穩(wěn)定，但一旦被觸發(fā)（如微生物和抗體結(jié)合后），它們便逐個按順序地行動，來保衛(wèi)我們的機體。補體除固有成分外，還有一些像我們監(jiān)察機構(gòu)一樣的調(diào)控成分，它們能控制補體行動的強度，不至于行動過分而不分敵我，甚至破壞自身正常的組織，引起疾病。 2.人體的免疫原理 我在人體內(nèi)，有好多職業(yè)。就像一個國家，有“國防軍”、“公安局”、“清潔隊”一樣。有時我當兵，有時值勤，有時我當清潔工。今天我給大家說說我是怎樣完成這些職業(yè)的。 根據(jù)防范的病原體不同分為兩種：特異性免疫和非特異性免疫。 特異性免疫只能防止一種細菌或一種病毒感染。比如服用了小兒麻痹糖丸，就只能預防小兒麻痹；注射了乙肝疫苗，就只能預防乙型肝炎。非特異性免疫則是什么細菌、病毒都能防，比如皮膚什么細菌都阻擋；干擾素什么病毒都“干擾”。 特異性免疫是后天獲得的，是人生下來之后，通過打預防針或接觸病原微生物患過某種疾病而獲得的某種特定的免疫力；非特異性免疫則是先天的，爹媽給的，生來就有。 （1）特異性免疫：針對性防范，有的放矢 人類認識特異性免疫是從天花開始的。那是1000多年以前，當時天花肆虐。隨著人們與天花的接觸，逐漸發(fā)現(xiàn)，不但大難不死的天花病人以后不會再得天花，而且有些接觸過天花病人的人也不會得天花。 這啟發(fā)了人們，人們開始把天花病人結(jié)的痂剝下來，干燥后碾成粉末，吹到?jīng)]有得過天花的人的鼻子里，希望能預防天花，結(jié)果成功了，被吹過天花痂粉的人真的不得天花了。后經(jīng)數(shù)百年的探索，終于誕生了我們后來接種的“牛痘”疫苗，并最終消滅了天花。 人類也從此開始研制各種疫苗，現(xiàn)在已經(jīng)能夠生產(chǎn)許多疫苗，預防多種傳染病。像兒童打的白百破三聯(lián)疫苗就可以預防白喉、百日咳、破傷風；兒童、成人都能注射的乙肝疫苗可以預防乙型肝炎等等。那么，這種特異性免疫是怎樣產(chǎn)生的呢？這還得從“根兒”上——骨髓說起。 骨髓屬于免疫器官。骨髓內(nèi)有一種很重要的細胞叫做骨髓造血干細胞，具有多種分化潛能，就像一名18歲應征入伍的新兵一樣，既可以被培養(yǎng)成通信兵，也可以被訓練成炮兵。干細胞可以根據(jù)身體需要變成（醫(yī)學叫分化）紅細胞、白細胞、吞噬細胞等等，其中有一部分會變成淋巴干細胞。 淋巴干細胞又兵分兩路：一路原地不動，就在骨髓變成B細胞，然后隨血液到達脾臟、淋巴結(jié)定居；另一路則隨血液到達胸腺，在胸腺分化成T細胞，也隨血液到達脾臟、淋巴結(jié)，和B細胞一起待命，準備發(fā)揮免疫功能。 外界病原微生物（醫(yī)生叫它們抗原）侵入機體后，如果能夠“過五關(guān)斬六將”進入血液到達脾臟、淋巴結(jié)的話，T、B細胞就該發(fā)揮作用了。 首先，T細胞受到這種病原微生物的刺激會進入激活狀態(tài)，變成醫(yī)生們說的致敏T細胞。致敏T細胞有兩個特點：一是對這種病原微生物有攻擊能力，能殺死這種病原微生物；二是對這種病原微生物有識別和記憶功能，下次再見到這種病原微生物時能認識它，并繼續(xù)攻擊它。 B細胞在病原微生物的刺激下會產(chǎn)生一種物質(zhì)，這種物質(zhì)能夠與該病原微生物結(jié)合，使之失去活性，醫(yī)生管這種物質(zhì)叫抗體。如果今后這種病原微生物再次侵入機體，致敏T細胞就會沖上前去與它們作斗爭，抗體則會與它們結(jié)合，使其失去致病能力。由此可見，機體的免疫系統(tǒng)只要見過某種病原微生物一次，就具備了對該病原微生物的免疫力。這也是為什么人只要服用或注射了某種疫苗，或患過這種傳染病就能對這種病原體有免疫力的原因。 （2）非特異性免疫：廣泛性防范 非特異性免疫功能是由三大防線構(gòu)成的： 第一道防線：機械阻擋，如前面所說的皮膚、黏膜，負責阻擋外界病原微生物進入機體。 第二道防線：吞噬細胞，它們存在于血液和各種組織中，作用是吞噬、消滅進入機體的細菌、病毒等病原微生物。 第三道防線：血液、組織液和各種分泌液中存在著的多種抗微生物物質(zhì)，比如唾液中的溶菌酶可以溶解進入口腔的細菌，人體細胞受到病毒感染后，可以產(chǎn)生干擾素，干擾素能夠殺死病毒。由此可見，非特異性免疫是特異性免疫的基礎(chǔ)，特異性免疫和非特異性免疫相輔相成，共同維護人體健康。 以細菌為例，如果某種細菌從呼吸道或消化道進入人體，首先呼吸道或消化道的黏膜進行阻擋；沒阻擋住，它進入到血液或組織中，吞噬細胞和它作斗爭——吃掉它或破壞它；還沒把它消滅掉，它會進入淋巴結(jié)、脾臟，在這里T細胞在它的刺激下會變成致敏T細胞，B細胞在它的刺激下會產(chǎn)生抗體，繼續(xù)與它作斗爭。 以后如果這種細菌再次入侵，具有識別功能的致敏T細胞會產(chǎn)生得更多，B細胞也會生成更多的抗體，使體內(nèi)與這種細菌作斗爭的力量更加強大。這就是免疫系統(tǒng)為您效力的過程。怎么樣，它是不是您須臾不可離的保護神。 3.排異反應和過敏反應 （1）排斥反應：盲目排斥“異己” 您已經(jīng)知道，作為免疫系統(tǒng)的我，對外來病原微生物具有識別能力。事實上，我不但能識別病原微生物，還能夠識別一切外來物，只要不是我主人的組織細胞，我都認識，而且一概攻擊。因為不同人的細胞表面樣子是不一樣的，醫(yī)生稱這種不一樣為“抗原不一樣”，稱這種能力為“自我識別能力”。正是因為有這種“自我識別能力”，才能擔當起免疫的三大功能?？墒?，有時候也會因為具有這種能力而犯錯誤。 我的行為準則是：凡是自己的都是好的，堅決保護；凡是外來的，都是壞的，一概排斥。問題也就隨之而來。舉個大家最熟悉的例子：比如我的主人受傷了，傷得很重，需要輸血。可不管多么危急，所輸?shù)难难捅仨毰c我主人的血型一樣（即抗原一樣），否則，我會把輸進主人體內(nèi)的血當“異己”排斥掉，醫(yī)生稱之為“溶血反應”，即輸進主人體內(nèi)的紅細胞被溶解。 再如，移植排斥反應。假如主人的某個器官———腎（心臟等，隨便什么器官）不行了，而正好有一個好心人愿意把自己的器官獻給主人。應該說，這是好事吧，可是不行，因為過不了我這一關(guān)。我是不能夠讓任何“異己”物質(zhì)進入主人機體的，因為我不會區(qū)分好壞。 這就麻煩了，盡管人類已經(jīng)完全解決了器官移植的技術(shù)問題，在很多情況下，也能夠解決器官供體問題，但就是因為過不了我這一關(guān)，致使人類至今不能隨心所欲地進行器官移植。不知有多少需要臟器移植的人，因我而絕望。這是我“忠于職守”犯下的第一個錯誤。 （2）過敏反應：自身免疫性疾病 按理說，我應該能夠識別“自己”的物質(zhì)，對自己的組織細胞不產(chǎn)生免疫反應，可有的時候也會出現(xiàn)錯誤。有時是我的問題，有時則是主人的問題。比如有時人被鏈球菌感染，患了扁桃腺炎，半個月后又突然得了腎炎，這就是我在識別功能上出了問題。原來鏈球菌與人的腎臟細胞有一部分長得相似，我本來是想生產(chǎn)抗鏈球菌的抗體，因為識別錯誤而產(chǎn)生了抗自己主人腎細胞的抗體，結(jié)果引起了腎炎。 有時就是主人的問題了，比如他服用了一些藥物，或受到了電離輻射，使他自身的組織細胞發(fā)生了變化，與原來長得不一樣了。我當然認不清了，還以為是“外來異物”呢，于是產(chǎn)生抗體，加以攻擊，結(jié)果引起諸多疾病。 有的時候，干脆“什么原因也沒有”（事實上，可能是目前還沒有搞清楚），我會“憑白無故”地產(chǎn)生對自己主人細胞的抗體，引起自身免疫反應，醫(yī)生稱這類疾病為“自身免疫性疾病”。 （3）敵友不分：“大水沖了龍王廟” 有的時候，既不是外來抗原，我也沒犯什么錯誤，可還是出了問題。比如有些人在遭到嚴重的眼外傷后，醫(yī)生會動員病人摘掉眼球，為的是防止“交感性眼炎”。 交感性眼炎是什么病呢？原來，眼球里面的組織從一出生就被包裹著，從來沒有進入過血液、淋巴結(jié)和脾臟，T細胞、B細胞則從來沒有接觸過它們，自然也就不認識它們。當眼睛（比如左眼）遇到外傷時，左眼球破裂，左眼里面的組織細胞難免會進入到血液中，我就傻了——“這是什么東西？”“沒見過，一定是異物。” 于是我開始產(chǎn)生抗眼球組織的抗體。抗體不分左右呀，自然是左右眼一起抗，于是就會發(fā)生“左眼傷風右眼跟著感冒”，即醫(yī)生說的交感性眼炎。最后的結(jié)果是右眼也保不住，所以醫(yī)生只好讓您把受傷的左眼去掉，以達到“丟卒保車”的目的。 像眼球這樣的情況還有幾種，比如甲狀腺、男性的睪丸，都因一直處于包裹之中，致使雖然是自家人，我卻不認識。就像對待家里的一個親戚似的，本來是一家人，可因為他一直在外地，我從來沒有見過他，一天他突然登門造訪，我不認識他，自然把他當外人，持排斥態(tài)度，態(tài)度自然不好了。

內(nèi)容來自：北京博仁醫(yī)院在日常的生活中，包圍著我們的除了看不見摸不著的空氣，還有數(shù)以億計的細菌、病毒。這些“壞家伙”無時無刻不在想著伺機入侵我們的身體，大搞破壞。當然，我們也不是那么軟弱可欺，為了抵擋這些隨時入侵的敵人，我們身體里有支時刻在戰(zhàn)斗的“免疫細胞軍團”，守護著我們的健康。今天我們就來認識一下這個軍團的主要成員——可愛的免疫細胞們。什么是免疫細胞？免疫細胞是指參與免疫應答或與免疫應答相關(guān)的細胞。免疫細胞可以分為多種，在人體中各種免疫細胞擔任著重要的角色。包括淋巴細胞，即T細胞，B細胞，NK細胞，以及樹突細胞，單核吞噬細胞，中性粒細胞，嗜堿粒細胞，嗜酸粒細胞等。它們不僅夠抵抗、消滅外來入侵的細菌、病毒，同時也能清除自身衰老、癌變的細胞。在人體中，不同免疫細胞擔任的角色也有所不同。中性粒細胞——健康巡查兵作為“免疫細胞軍團”中位于一線的士兵，中性粒細胞是人體中數(shù)量最多的白細胞，它們在血管、組織內(nèi)四處游走，是人體健康的巡查兵。一旦發(fā)現(xiàn)入侵的敵人，中性粒細胞會發(fā)揮“吃貨”特性（吞噬作用），并憑借人海戰(zhàn)術(shù)，將入侵的敵人慢慢全部吃掉。不過，中性粒細胞戰(zhàn)斗起來也能很瘋狂，在殺敵過程中也會殺死健康得細胞。鑒于這一點，它們會在五天后自殺，舍生取義。中性粒細胞追殺細菌巨噬細胞——人體的清道夫由血液中的單核細胞穿出血管分化形成的巨噬細胞，可以說是“以一敵百”的戰(zhàn)斗高手。與喜歡人海戰(zhàn)術(shù)的中性粒細胞不同，一個吞噬細胞可以抵御100個入侵者，它們把入侵者全部吞下并困在膜內(nèi)，之后入侵者會被酶分解而死亡。對人體而言，巨噬細胞可以說是清道夫般的存在，它們一直在為我們的身體做清潔工作。吞噬細胞不僅能夠吞掉那些隨著呼吸進入肺里面的細小塵埃，還會吞掉人體衰老死去的細胞。巨噬細胞吞噬細菌孢子T淋巴細胞——免疫細胞軍團頭號殺手T淋巴細胞不但可以直接殺傷直接殺傷入侵的敵人（與靶細胞特異性結(jié)合，破壞靶細胞膜，直接殺傷靶細胞），還可以呼喚其他的免疫細胞共同御敵（T淋巴細胞可以釋放淋巴因子，使免疫效應擴大和增強）可以稱得上是“免疫細胞軍團”的頭號殺手。來源于骨髓的T淋巴細胞們，在剛出生不久的就會被送到胸腺，在胸腺經(jīng)過困難復雜的訓練。最終，只有極少一部分成熟的T細胞完成，彼時的它們帶著各自不同的裝備各奔東西（經(jīng)血流分布至外周免疫器官），去發(fā)揮細胞免疫及免疫調(diào)節(jié)等功能。T細胞是相當復雜的一個群體。它們不斷在體內(nèi)更新，在同一時間可以存在不同發(fā)育階段或功能的亞群，按照功能和表面標志不同可以分成很多種類：細胞毒T細胞（CTL，CytotoxicTcell）: 消滅受感染的細胞。這些細胞的功能就像一個“殺手”或細胞毒素，因為它們可以對產(chǎn)生特殊抗原反應的目標細胞進行殺滅。輔助T細胞（Th，HelperTcell）:在免疫反應中扮演中間過程的角色：它可以增生擴散來激活其它類型的產(chǎn)生直接免疫反應的免疫細胞。調(diào)節(jié)T細胞（Treg，Regulatory Tcell）：負責調(diào)節(jié)機體免疫反應。通常起著維持自身耐受和避免免疫反應過度損傷機體的重要作用。記憶T細胞(TM，MemoryTcell)：在再次免疫應答中起重要作用。T淋巴細胞B淋巴細胞——精準導彈庫B淋巴細胞是體內(nèi)唯一能產(chǎn)生抗體的細胞，這些抗體具有特異性，能夠?qū)σ恍┤肭终撸乖┻M行精準打擊。外周血中，B細胞約占淋巴細胞總數(shù)的10%-15%。當有外來入侵者（B淋巴細胞受抗原刺激）時，在T細胞的協(xié)助下，B細胞活化、增殖并分化成為合成和分泌各類免疫球蛋白的漿細胞。B細胞在體內(nèi)存活的時間較短，僅數(shù)天至數(shù)周，但其記憶細胞在體內(nèi)可長期存在。一旦同一敵人再次入侵，體內(nèi)的記憶細胞會快速做出反應，實現(xiàn)精準打擊。B淋巴細胞NK細胞——人體抗癌的第一道防線存在于外周血和脾臟的NK細胞（自然殺傷細胞），能夠抑制細菌、病毒的入侵，清除體內(nèi)癌變、病變及衰老的細胞，具有延緩機體衰老的功能。比如NK細胞可以識別T細胞上的丨型干擾素，并清除異常的T細胞。不僅如此，與其他抗腫瘤的免疫細胞相比，NK細胞發(fā)揮殺滅腫瘤的啟動時間最快。它的激活只需要接受癌細胞的一些分子作用就可以立即發(fā)揮作用，投入戰(zhàn)斗。而不是像T細胞，需要經(jīng)過免疫系統(tǒng)的腫瘤抗原加工提呈才知道誰是敵人，所以NK細胞也被稱為人體抗癌的第一道防線。NK細胞追殺癌細胞

前言：我們神經(jīng)科的許多自身免疫病都需要免疫抑制劑的治療，激素在疾病急性期起著“化腐朽為神奇的功效”治療，但是激素既不能長期使用，也不能預防復發(fā)，因此就需要選擇其它的免疫抑制劑作為后續(xù)治療，如上次講到的環(huán)磷酰胺，還有硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素、他克莫司（FK506）、霉酚酸酯、雷帕霉素、米托蒽醌等等。由于硫唑嘌呤為口服制劑，應用方便，且價格便宜，容易獲取，故使用較為普遍，如在視神經(jīng)脊髓炎、重癥肌無力等疾病的緩解期預防性治療中都作為最常選用的藥物之一，用藥的目的在預防疾病復發(fā)的同時，減少激素的使用，最大程度上減少激素所帶來的副作用。那下面，我們先來了解一下今天的主角：硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA），又稱依木蘭（Imuran）。20世紀40年代，由Eliton和Hitchings，用于白血病的治療。1963年，Starzl將AZA與激素結(jié)合，成為經(jīng)典的腎移植免疫抑制方案。以后普遍用于風濕免疫疾病的治療手段。AZA作用機制：AZA可通過口服，腸道吸收，體內(nèi)代謝為6-巰基嘌呤后發(fā)揮免疫抑制作用，AZA系嘌呤類似物，故其可以競爭性抑制嘌呤生物合成而抑制DNA、RNA以及蛋白合成，抑制淋巴細胞增殖反應。 體外研究發(fā)現(xiàn)，它可抑制T、B細胞表面受體的。表達（CD2），阻斷絲裂原誘導的反應以及抗體反應，主要作用于處于增殖階段的T、B細胞，故能抑制細胞免疫和體液免疫反應，T細胞的細胞免疫抑制較明顯，但不抑制巨噬細胞的吞噬功能。AZA抑制抗原和絲裂原誘導的體外T細胞增殖反應其程度弱于CTX，其具有輕度抗炎效應。據(jù)回顧性研究提示，硫唑嘌呤用于一線或二線治療時，70-90%的病人可獲改善。 AZA的副作用及應對措施1. 掉頭發(fā) 比較常見。應對措施：減藥后會改善。停藥后會再長出來的。還可以選擇使用假發(fā)。2. 對生殖系統(tǒng)的傷害 硫唑嘌呤有致畸作用，孕婦禁用。應對措施：發(fā)生副反應的時候應該停止使用。硫唑嘌呤的致畸作用在停止服用后4個月后會消失。硫唑嘌呤對生殖系統(tǒng)的損害不是永久性的，4停藥個月以后基本不會影響了。3. 白細胞減少和肝功能損害 白細胞減少和肝功能損害是最重要的副反應，應該定期監(jiān)測，最初8周最好每周檢測一次，6個月內(nèi)每月檢查一次，以后每2-3月檢查一次。如果肝功能和白細胞有嚴重問題，需要停藥的。應對措施：可以服用葉酸來控制的。4. 繼發(fā)腫瘤 長期服用可能輕微增加患淋巴瘤的風險（也可能是其它的癌癥）,一般神經(jīng)科用本藥在2年左右的時間，相對風險不高。應對措施：一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，需要及時的?？铺幚怼?. 粘膜潰瘍 粘膜潰瘍較常見而又容易疏忽的，所有的粘膜都有發(fā)生潰瘍的可能。應對措施：可預防性長期使用維生素B2，如果已經(jīng)出現(xiàn)了潰瘍就要用復合維生素B治療，復合B不推薦長期作用，癥狀后盡早改用維生素B2。6. 感染 患者由于免疫力下降，可出現(xiàn)多系統(tǒng)的感染，最多的感染是尿路感染和霉菌感染，最嚴重的是肺炎。應對措施：嚴密觀察患者生命體征及是否有咳嗽咯痰等癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，則及時查血常規(guī)、胸片或肺CT等檢查，定期復查尿常規(guī)，如果發(fā)生感染，則盡早需要抗感染治療，預防性使用抗生素是沒有推薦的。其它還有發(fā)熱，惡心，嘔吐，缺少食欲或腹痛等等，如果出現(xiàn)，必須嚴密觀察，必要時需要停用。AZA也有這么多副作用，還能用嗎？同樣的，不要擔心，只要是規(guī)范用藥，大部分患者（70%）服用AZA時未出現(xiàn)上述任何副作用。但需要注意的是，與CTX一樣，在用藥前，一定要做好全面的免疫系統(tǒng)評估，排除免疫缺陷性疾病，并篩查其它感染性疾病，如肝炎標志物，一旦患者乙肝抗原陽性，需要檢測HBV-DNA，必要時需要加用抗病毒治療，結(jié)核的T-SPOT檢測等等。只要全面評估患者的病情，是相對比較安全的。硫唑嘌呤服用注意事項:1. 巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶 (TPMT)與硫唑嘌呤的代謝密切相關(guān)，它的缺乏是部分患者服用硫唑嘌呤后出現(xiàn)嚴重副作用的原因。研究顯示，10%的中國人編碼TPMT的基因異常，也就是說這類患者不能正常代謝硫唑嘌呤，若使用常規(guī)劑量，可出現(xiàn)嚴重不良反應。因此，在提倡精準醫(yī)學的今天，對于有條件的患者，用藥前最好行血TPMT水平或TPMT基因型檢測，若異常，硫唑嘌呤應減量或換用其他藥物。2. 開始的服用劑量一般為50mg，治療一個星期后需要化驗血常規(guī)、肝功能，如果正常，就可以加量至50mg Bid，對大多數(shù)的患者，在以后的2年之內(nèi)需要維持這個劑量。21天是一個非常重要的副作用出現(xiàn)的日期，所以使用21天以后一定要檢查血常規(guī)和肝功能。以后每3個月檢查一次。3. 硫唑嘌呤可能與別嘌呤醇、甲氧芐氨嘧啶和復方新諾明等相互作用。服用硫唑嘌呤時，特別禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE) 抑制劑，二者合用可加重降低白細胞的副作用。4. 通常AZA治療3-6個月后就可以顯現(xiàn)療效，一般服用需要達2年，如果病情穩(wěn)定，可開始減量，具體什么時候開始減硫唑嘌呤沒有一個固定的時間，要看病人的病情來決定的，減量也需要逐漸減。重要的事說三遍：用藥前，全面評估患者的病情及免疫功能，按原則用藥!!!結(jié)語：AZA就像小說中的了悟禪師，無論什么都是不緊不慢，按他的話，即“泥佛不渡水，金佛不渡爐，木佛不渡火，真佛內(nèi)里坐”，天天這樣用功，時時這樣用功，也不緊，也不慢，久而久之，功夫就相應了。參考資料：《藥理學》、《病理生理學》，圖片來源于網(wǎng)絡(luò)。

前言：我是看免疫病的，我們的患者包括多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脊髓炎、視神經(jīng)炎、還有各種風濕免疫性疾病相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、白塞氏病、結(jié)節(jié)病等的中樞損害，還有自身免疫性腦炎，周圍神經(jīng)病，尤其CIDP等都需要糖皮質(zhì)激素的治療，而且一旦用上去 ，可能用的時間不止1個月，有的長達半年甚至更長時間，這個時候?qū)τ卺t(yī)生和患者雙方來講，了解激素的副作用是非常重要的。我們經(jīng)常遇到患者不規(guī)律應用激素，如隨意加減、停藥，不規(guī)律撤減等，這極易使病情反復，再次對激素治療反應欠佳，增加激素的依賴性和副作用，造成后續(xù)治療的困難。故從基礎(chǔ)做個科普。糖皮質(zhì)激素的種類很多，我這里僅僅介紹一下我們最常用的甲強龍和強的松。按糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物)，甲強龍主要和血漿中白蛋白結(jié)合，強的松主要和血漿中激素結(jié)合蛋白結(jié)合。按半衰期分為短、中、長效，我們常用的強的松和甲強龍屬中效激素。按糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用，強的松和甲強龍屬于中效激素。人體自身會分泌成人糖皮質(zhì)激素，每天皮質(zhì)醇分泌量5-25mg。糖皮質(zhì)激素生理分泌的晝夜變化如下圖：糖皮質(zhì)激素生理分泌的晝夜變化與給藥的合理時間夜間或睡前口服會破壞凌晨低谷,就不會產(chǎn)生早8時的高峰，每日三次口服會嚴重擾亂生理激素分泌規(guī)律,長期用藥損害HPA軸。故推薦清晨6-8時間用藥，以最大程度地減少應用激素后對自身皮質(zhì)醇激素分泌的影響。糖皮質(zhì)激素是臨床上應用最多的、具有最強的抗炎和免疫抑制效果的藥物之一，其在治療疾病的同時也會產(chǎn)生副作用，免疫病的患者疾病本身控制良好，但可能出現(xiàn)嚴重的副作用，因此，糖皮質(zhì)激素是雙刃劍。我們最常見到的副作用是由于激素的作用，患者可出現(xiàn)極度饑餓，不斷進食以緩解饑餓感，因此可能大量進食，攝入過多熱量，患者出現(xiàn)滿月臉，水牛背（向心性肥胖）（如下圖中的小胖），痤瘡，多毛等。詳見如下述長期大量應用糖皮質(zhì)激素可引起一系列不良反應，主要有以下幾點： 1. 糖、蛋白質(zhì)和脂肪三大物質(zhì)的代謝紊亂 出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征，如皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖而四肢肌萎縮、多毛、痤瘡、類固醇性糖尿病、類固醇性肌病等等，一般不需特殊治療，停藥后可自行消退。由于糖皮質(zhì)激素抑制蛋白質(zhì)的合成，可延緩創(chuàng)傷病人的傷口愈合。在兒童可因抑制生長激素的分泌而造成負氮平衡，使生長發(fā)育受到影響。應對措施：低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施可預防這些副作用。2. 水鹽代謝紊亂 長期應用糖皮質(zhì)激素，由于水、鈉潴留，如浮腫、低血鉀、高血壓等。應對措施：在應用激素期間盡量減少鹽分攝入量，適當增加含鉀豐富的食物如橘子、橙子、香蕉等水果，可食用一些熱量較低的食物如黃瓜、番茄等水果，并控制總的熱量攝入，必要時加用保鉀利尿劑。3.誘發(fā)或加重感染糖皮質(zhì)激素可抑制機體的免疫功能，長期應用?？烧T發(fā)感染或加重感染，可使體內(nèi)潛在的感染灶擴散或靜止感染灶復燃，特別是原有抵抗力下降者，更易發(fā)生感染。應對措施：在決定采用長時間的激素治療之前應先整體評估患者的免疫狀態(tài)，需要排查結(jié)核、肝炎等潛在的感染。4.消化系統(tǒng)并發(fā)癥 糖皮質(zhì)激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，糖皮質(zhì)激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴重并發(fā)癥，應加以注意。長期使用時可使胃或十二指腸潰瘍加重。在合用如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥時更易發(fā)生此副作用。對少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。應對措施：加用抑制胃酸分泌或保護胃黏膜保護劑。 5.骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細胞活性，增加鈣磷排泄，抑制腸內(nèi)鈣的吸收以及增加骨細胞對甲狀旁腺素的敏感性。應對措施：如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥則盡量減少激素的應用?？裳a充活性維生素D、鈣爾奇D(碳酸鈣D3)，骨化三醇、密鈣息（鮭魚降鈣素）、福善美（阿侖膦酸鈉片）等。6.神經(jīng)精神異常 糖皮質(zhì)激素可引起多種形式的行為異常，也可誘發(fā)癲癇發(fā)作。行為異常包括欣快、神經(jīng)過敏、激動、失眠、情感改變或甚至出現(xiàn)明顯的精神癥狀。某些病人還有自殺傾向。應對措施：用藥后嚴密觀察，如果出現(xiàn)精神癥狀，可予抗精神病藥物對癥處理，待激素減量后癥狀可自行好轉(zhuǎn)。7.白內(nèi)障和青光眼糖皮質(zhì)激素抑制晶狀體上皮Na+-K+泵功能，導致晶體纖維積水和蛋白質(zhì)凝集有關(guān)。糖皮質(zhì)激素使眼前房角小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，阻礙房水流通可使眼內(nèi)壓升高，誘發(fā)青光眼或使青光眼惡化。撤藥綜合征：1. 原發(fā)疾病復發(fā)2. 腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全：長期使用激素，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平長期高于正常，可引起負反饋作用，而影響下丘腦及垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少或?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素功能不全。一旦遇到應激時，如出血、感染，則可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、低血壓、低血糖或發(fā)生低血糖昏迷。3. 其它全身癥狀如乏力、關(guān)節(jié)痛、肌痛糖皮質(zhì)激素減量原則：1. 療程短者可直接停藥，大劑量沖劑治療3-5天也可直接停藥，使用激素時間大于1周，可序貫減量，前提是準確評估患者病情2. 早期快減，晚期慢減，根據(jù)患者具體情況具體定3. 不成文的規(guī)定：激素使用、減藥停藥完全根據(jù)患者的病情來決定，故作任何決定前請先準確評估患者病情準確評估患者病情是前提?。?！(重要的事說三遍)特殊人群的激素應用問題兒童、老人尤其合并糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、心血管病變的老人、孕婦和哺乳期婦女、有活動性結(jié)核或其他傳染病者、精神病病人和癲癇病人的激素應用需要根據(jù)患者具體情況具體定，激素在這些患者中的應用并非禁忌。建議：患者使用激素請在?？漆t(yī)生的指導下進行，切勿自作主張，切記、切記！本文系趙桂憲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

如今，醫(yī)學學科分類越來越精細，需要患者在就醫(yī)時有明確的方向。對于全身系統(tǒng)疾病患者來說，找準方向并非易事，他們往往四處求醫(yī)、卻遲遲不能得到有效的治療。在全身系統(tǒng)性疾病當中，IgG4相關(guān)性疾病就是典型代表。 一個新疾病體2012年，在IgG4相關(guān)性疾病國際專家研討會上，“IgG4相關(guān)性疾病”的概念正式提出，自此，IgG4相關(guān)性疾病作為一個新的疾病體正式走進醫(yī)學臨床工作，越來越多的患者被確診進而得到了綜合有效的治療。 IgG4相關(guān)性疾病有哪些臨床表現(xiàn)？IgG4相關(guān)性疾病是一種多器官受累的免疫介導性纖維炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為胰腺、唾液腺、淚腺、淋巴結(jié)、腎臟等多個器官組織腫脹性改變，臨床表現(xiàn)多樣（如圖）：胰腺受累可有腹痛、后背痛、血糖異常等表現(xiàn)；唾液腺（如腮腺、頜下腺）受累可有口干、面部腫脹等表現(xiàn)；淚腺受累可有眼瞼腫脹、眼干表現(xiàn)；腹膜后纖維化患者可有下腹部疼痛表現(xiàn)，纖維組織壓迫輸尿管還會導致腎盂積水、腎功能異常；膽管受累患者皮膚黃染、瘙癢明顯；還有部分患者以全身淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)等等。 在沒有認識到該診斷之前，患者往往會在各?？凭驮\：唾液腺（如腮腺、頜下腺）受累患者可能最先就診于口腔科；淚腺受累患者會最先向眼科醫(yī)生尋求幫助；胰腺受累患者往往因“胰腺占位”就診于消化科或肝膽科。另外，由于該病臨床表現(xiàn)復雜，且以“腫塊”為主要特征，故許多患者在一次又一次的就醫(yī)經(jīng)歷中被誤診為惡性腫瘤，如胰腺癌、膽管癌、淋巴瘤等疾病，給患者的心理造成巨大的影響。因此，醫(yī)院各科室協(xié)力合作，才能使更多的出現(xiàn)“奇怪”癥狀的患者得到早期診治。 IgG4相關(guān)性疾病如何確診？多數(shù)患者血清IgG4可升高，外周血漿母細胞升高也可幫助診斷，但目前該項目并沒有在全國范圍內(nèi)廣泛開展。值得注意的是，只有IgG4升高并不能診斷該病，還需要結(jié)合患者有無該病常見的臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果綜合判斷。在臨床表現(xiàn)及實驗室結(jié)果異常的前提下，病理活檢對于該病的診斷十分重要，另外，病理檢查還可幫助排除惡性腫瘤性疾病，在該病的診斷及鑒別診斷中占有非常重要的地位。 如何治療IgG4相關(guān)性疾病？目前，對于IgG4相關(guān)性疾病的治療還沒有公認的最優(yōu)方案。糖皮質(zhì)激素是本病的一線治療藥物。絕大多數(shù)患者對中小量激素反應很好，但減量或停藥可能導致復發(fā)，因此當病情緩解后還需要在醫(yī)生指導下調(diào)整治療方案。另外，部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制劑治療才能更好的控制病情，但是目前這方面的臨床研究還很少。對于難治性病例，國外報道利妥西單抗治療效果較好，但因研究例數(shù)較少且成本較高，尚未在國內(nèi)廣泛推廣。 IgG4相關(guān)性疾病的預后如何？該病預后較好，多數(shù)患者在接受激素治療后不久就可以看到癥狀及實驗室指標改善，隨著病情的穩(wěn)定，激素的劑量可逐漸減小。 因此，表現(xiàn)多種多樣的IgG4相關(guān)性疾病本身并不可怕。只有在揭開它的 “神秘面紗”、早診斷、早治療，我們才能在抗擊病魔的道路上找到正確的方向。 通知：周五上午設(shè)IgG4相關(guān)性疾病專病門診，由朱劍大夫主診。請廣大病友提前預約。 本文系朱劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。