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劉義民主任醫(yī)師 大連市第六人民醫(yī)院 肝膽外科 1. 門脈壓力增高是“雙刃劍”肝硬化時，門靜脈壓力的增高既是機體為維持自身功能的穩(wěn)定所必需的，也是有害的，它是一把“雙刃劍”。一般來講，慢性肝病患者的病程可以大致分為三個階段：慢性肝炎階段、肝硬化階段和門靜脈高壓癥階段。三個階段互相聯(lián)系，互有重疊，之間沒有明確的界線。在慢性肝病階段，病情的主要表現(xiàn)是肝細(xì)胞的持續(xù)性破壞和肝臟纖維化引起的結(jié)構(gòu)性破壞。此時，肝臟內(nèi)的靜脈通道尚未發(fā)生明顯的改變，門靜脈壓力無明顯增高。一般而言，從病毒性肝炎發(fā)展成為肝硬化需要較長一段時間，為10～30年。從臨床上看，丙型肝炎形成肝硬化的速度較乙型肝炎要快一些。肝臟的炎癥繼續(xù)發(fā)展，纖維化程度進(jìn)一步加重，就到了肝硬化階段，此時，肝臟發(fā)生了明顯的硬化，肝臟內(nèi)的門靜脈分支變得扭曲和狹窄，血流通過時的阻力明顯增大，門靜脈壓力開始升高，并逐漸加重。這一階段在時間上最難以界定，時間長短視每個人肝功能的穩(wěn)定情況的不同而不同。當(dāng)肝硬化發(fā)展到一定程度，則進(jìn)入門靜脈高壓癥階段。門靜脈壓力持續(xù)升高，則不可避免地發(fā)生食管-胃底靜脈曲張、脾腫大和脾功能亢進(jìn)。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，則會發(fā)生原發(fā)性腹膜炎、反復(fù)發(fā)作性腹水或頑固性腹水等，不少患者還會出現(xiàn)甚至是反復(fù)出現(xiàn)食管-胃底靜脈曲張破裂大出血。伴隨著肝功能的逐漸下降，患者常會發(fā)生肝功能衰竭或肝性腦病，甚至發(fā)生肝癌。外科治療主要針對門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，而不是其本身肝硬化的早期和中期，即便是存在門靜脈高壓癥，由于很少引起食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾大伴功能亢進(jìn)、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)以內(nèi)科治療為主，包括保護(hù)肝細(xì)胞、抗病毒、防治肝纖維化等。隨著肝硬化病情的發(fā)展，門靜脈高壓癥的持續(xù)，上述的嚴(yán)重并發(fā)癥則會相繼出現(xiàn)。此時，單靠內(nèi)科治療就不足以改善病情了，需要外科治療或內(nèi)鏡治療等手段。外科治療的最主要目的是防治門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，而不是治療其本身。外科治療最基本也是最常用的術(shù)式是脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)。脾切除可以有效地改善脾功能亢進(jìn)的狀況，使外周血中的血小板和白細(xì)胞數(shù)量上升到正常水平;賁門周圍血管離斷術(shù)可以最大限度地防治食管-胃底靜脈曲張破裂出血，使患者再出血的可能性降到最低。當(dāng)然，外科手術(shù)對肝功能的穩(wěn)定或恢復(fù)也有一定的作用，如通過切除脾臟，改善脾功能亢進(jìn)狀況，可有效地預(yù)防原發(fā)性腹膜炎的發(fā)生，這對肝功能的穩(wěn)定是有好處的，對預(yù)防肝硬化的發(fā)展也是有作用的。通過防治上消化道出血，也就最大限度地避免了出血對肝臟乃至全身造成的損害?？梢姡T靜脈高壓癥的外科治療雖然只是以治療并發(fā)癥的角色出現(xiàn)，但它對肝功能的穩(wěn)定也具有至關(guān)重要的作用。因為，如果不及時地進(jìn)行外科治療，患者常會因為門靜脈高壓癥的并發(fā)癥賠上肝功能，甚至搭上生命。2、切記“以高論治”臨床上，由于缺乏對門靜脈高壓癥這一病理生理的正確理解，治療上的悲劇并不少見。不少患者在門靜脈壓力不是過高的情況下，接受了分流手術(shù)，使門靜脈的壓力明顯降低，門靜脈對肝臟的灌注急劇下降，導(dǎo)致了肝臟功能的快速惡化;還有一些患者，雖然門靜脈壓力很高，的確需要一定的降壓措施，但因為過度地降低了門靜脈壓力，矯枉過正，治療效果適得其反。 因為肝硬化門靜脈高壓癥發(fā)生了上消化道出血等并發(fā)癥，接受了不同形式的分流術(shù)治療，肝臟功能在術(shù)后3～5年內(nèi)呈快速惡化趨勢，直至發(fā)生腹水、肝昏迷等肝臟功能不全的癥狀?；颊咴诮邮苓^度分流3年后被及時地糾正，肝功下滑趨勢得到控制，實屬幸運。3、強調(diào)門靜脈高壓癥出血的個體化外科治療門靜脈高壓癥的治療有多種手段，大致可分為內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療、放射介入治療、外科手術(shù)治療幾類。選擇什么方式治療較為合理，一直是門靜脈高壓癥出血治療有待解決的問題。門靜脈高壓癥患者的全身血流動力學(xué)狀況、肝臟的病理類型與進(jìn)程、肝功能儲備等各有特點，加之目前對上述問題的認(rèn)識所限，決定了門靜脈高壓癥的治療應(yīng)遵循個體化的原則選擇手術(shù)方式。門靜脈高壓癥外科治療采用個體化方式的目的就是根據(jù)門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)的不同變化來選擇手術(shù)方式，以期較為合理地解決血流動力學(xué)異常，提高療效。對預(yù)防性手術(shù)的問題，目前意見比較一致，就是不主張采用預(yù)防性手術(shù)，因為不僅手術(shù)本身風(fēng)險較大，而且并非所有存在靜脈曲張的患者均會發(fā)生出血，其中只有大約30%～50%會出血，因此手術(shù)會給這些患者帶來額外的打擊，反而使生存率下降。又如出血時急診手術(shù)問題，近年來由于非手術(shù)治療有很大進(jìn)步，大多數(shù)大出血的病人能在內(nèi)科藥物治療及內(nèi)鏡套扎術(shù)等非手術(shù)療法下渡過危險期，為下一步的外科治療或繼續(xù)非手術(shù)療法預(yù)防再次出血創(chuàng)造條件。因此目前多主張在急性出血時應(yīng)避免急診手術(shù)而采取以藥物及內(nèi)鏡為主的非手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括分流與斷流兩大類，具體手術(shù)方式多種多樣。以往只是籠統(tǒng)地提出，由于斷流術(shù)對肝臟門脈血流灌注影響小，因此對病人的肝功能的影響相對低于分流術(shù)，適合于反復(fù)出血、年老體弱和急診的病人，并且操作較簡單，可在基層醫(yī)療單位廣泛開展。而分流術(shù)由于減少了肝臟門靜脈血流灌注，操作較為復(fù)雜和費時，對肝臟的打擊較大。門靜脈高壓癥的手術(shù)方式的選擇基礎(chǔ)應(yīng)著眼于門靜脈系統(tǒng)的血流動力學(xué)改變。近年來隨著門靜脈系統(tǒng)血液動力學(xué)研究等方面的進(jìn)展，門靜脈高壓癥外科治療個體化的問題逐漸受到重視。從肝臟的血流動力學(xué)研究中明確的看到，肝臟病變時，門靜脈系阻力增加，血流量隨之增加，前者是始發(fā)因素，后者是門靜脈系形成高動力循環(huán)狀態(tài)的重要因素。雖然斷流手術(shù)可以用于肝功能相對較差的患者，但對于門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成的患者來說，斷流手術(shù)應(yīng)慎重施行，近年來人們發(fā)現(xiàn)分流加斷流的聯(lián)合術(shù)式既能保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血供，又能疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)，兼有斷流術(shù)和外周型分流術(shù)的特色，是斷流和分流術(shù)二者優(yōu)缺點互補，是治療門靜脈高壓癥的理想術(shù)式。也有學(xué)者提出，在斷流術(shù)后增加分流手術(shù)是多余之舉，是無益的。尤其對肝功能差的病人不宜采用該術(shù)式，而肝功能好的病人采用斷流術(shù)或分流術(shù)均可獲得滿意的療效，既然如此，就不必在斷流術(shù)的基礎(chǔ)上附加分流術(shù)。聯(lián)合手術(shù)必然增加手術(shù)難度和創(chuàng)傷、延長手術(shù)時間，加重肝功能的損害分?jǐn)嗔魇中g(shù)具有直接去除食道和胃底出血區(qū)域的曲張側(cè)支；緩解除去側(cè)支后的門靜脈壓力增高；減輕和防止門靜脈高壓癥性胃病；防止脾靜脈血栓的形成等特點，使分?jǐn)嗔髀?lián)合手術(shù)具有一定的價值。但何時采用分?jǐn)嗔髀?lián)合手術(shù)目前在臨床上尚無明確的指征。門靜脈高壓癥上消化道出血的患者，由于最終可能需要接受肝移植治療，因此手術(shù)者在采取針對門靜脈高壓癥的治療措施時必須要有統(tǒng)籌安排。Child分級為A級患者可以采用斷流術(shù)及分流術(shù)，患者度過出血這一難關(guān)，等待決定性的肝移植治療。因此創(chuàng)傷較小的內(nèi)窺鏡治療和TIPS介入支架治療可列為首選，避免開腹手術(shù)的打擊和腹腔粘連給以后的肝移植增加麻煩。必須開腹手術(shù)者，國外也以遠(yuǎn)端脾腎分流為首選，避免在肝門部位進(jìn)行操作。總之，門靜脈高壓癥是涉及全身多臟器、多系統(tǒng)的疾病，外科治療的目的是針對其最危險的并發(fā)癥?上消化道出血。迄今關(guān)于術(shù)式選擇的眾多評價大多還停留在“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”的水平，遠(yuǎn)未達(dá)到“循證醫(yī)學(xué)”的要求。目前，我們還沒有一個多中心、隨機、前瞻性對比不同治療手段的研究報告，甚至來自同一個醫(yī)院的在同期進(jìn)行的對比不同治療方法療效的長時間隨訪材料也很少，外科醫(yī)生只是根據(jù)自己的經(jīng)驗和傾向來選擇手術(shù)方式，要真正做到門靜脈高壓癥的個體化治療，還需要做大量研究。4.強調(diào)規(guī)范化賁門周圍血管離斷術(shù)術(shù)式規(guī)范化的術(shù)式是脾切除加賁門胃底周圍血管的徹底離斷，尤其是胃冠狀靜脈高位食管支和異常高位食管支，必要時可保留食管旁靜脈。要將四組血管離斷。不必要行食道胃底切除或離斷手術(shù)。5.手術(shù)時機的準(zhǔn)確把握尤為重要肝硬化門脈高壓發(fā)展到一定階段，食道胃底靜脈曲張及脾大脾亢嚴(yán)重則是外科手術(shù)介入的時候。尤其是發(fā)生靜脈破裂出血者，更應(yīng)引起注意，查清是否需要外科手術(shù)治療，以免錯過有限的時段。6.保脾手術(shù)可否應(yīng)用尚有爭議自Warren開展遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)保留脾臟以來，相繼有不少學(xué)者開展了針對PHT的多種保脾術(shù)的實驗或臨床研究，同時也帶來了不休的爭議和質(zhì)疑。學(xué)者們對PHT是否保脾竟然持截然相反的觀點，爭論的焦點是此種病理脾是否還具有正常脾臟的功能，予以保留后對機體是否有利?保留脾是否會促進(jìn)肝纖維化?保留脾是否會再次腫大及復(fù)發(fā)脾亢?自體脾腹膜后移植及食管橫斷吻合術(shù)包括切除大部分脾臟后，保留帶蒂的部分脾組織，將其移植于腹膜后，同時行門奇靜脈斷流加食管橫斷吻合術(shù)。評價該手術(shù)是否合理的關(guān)鍵是其療效能否達(dá)到或超越傳統(tǒng)的術(shù)式，移植脾的功能狀況如何，是否促進(jìn)肝纖維化以及是否會再發(fā)脾腫大及脾亢。7.對肝移植的認(rèn)識肝移植是治愈終末期肝病的唯一方法，近年來在國際上廣泛應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓癥的治療中，作為一種直擊病因的手段，使其治療發(fā)生了革命性變化，是傳統(tǒng)分、斷流手術(shù)所無法比擬的。目前對Child C級患者行肝移植已成共識，具體指征包括：（1）反復(fù)上消化道大出血，經(jīng)內(nèi)、外科和介入治療無效者；（2）無法糾正的凝血功能障礙；（3）肝性腦?。唬?）頑固性腹水。其禁忌證為肺動脈高壓（肺動脈壓>35mmHg）及嚴(yán)重感染。Child A和B級合并上消化道出血的患者是否有肝移植指征及何時行肝移植仍有爭議。若病程早期即行肝移植，雖手術(shù)成功率很高，但肝移植是一項創(chuàng)傷和風(fēng)險很大的手術(shù)，存在諸如膽道缺血等難以克服的并發(fā)癥，且術(shù)后需終身服用免疫抑制劑，很難被醫(yī)生、患者及家屬列為首選。最終，應(yīng)根據(jù)患者具體病情、其他方法的治療效果、不同醫(yī)療中心的經(jīng)驗及供體分配情況等綜合考慮。2019年11月27日
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