門靜脈高壓癥

近來流感嚴重威脅了門脈高壓兒童健康。因此，網(wǎng)上咨詢的數(shù)量陡升，基本都是詢問不能吃什么藥，能不能吃什么藥的。對于門脈高壓兒童，首先禁忌服用口服退熱藥，包括美林、泰諾林或包含這兩種成分的藥物（對乙酰氨基酚和布洛芬）。其他的抗病毒藥和中成藥是可以吃的。其次，對于發(fā)熱者以物理降溫為止，高熱不退者可使用肛栓退熱（但仍存在一定風險）。最后，密切監(jiān)測患兒狀態(tài)，出血者及時就近醫(yī)院就診。但愿所有患兒能平安度過這次感染。較多問題請關注“門脈防治”微信公眾號。

【引用本文】中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肝臟外科醫(yī)師委員會.?肝臟外科手術止血中國專家共識（2023版）[J].中國實用外科雜志,2023,43(1):48-58.目前，外科手術仍是肝臟腫瘤病人獲得長期生存的重要治療手段［1］，但由于肝臟內(nèi)部脈管系統(tǒng)繁多、血供豐富、解剖結構復雜，使得肝臟手術難度大，術中出血風險高。術中出血若處理不當或控制不及時，會造成機體短時間內(nèi)血流動力學不穩(wěn)定、增加圍手術期輸血量，甚至被動地改變手術方式。這不僅會增加術后大出血、感染等并發(fā)癥風險，嚴重時可能危及病人生命［2-3］?？刂菩g中出血量的措施眾多，包括不同肝臟切除手術方式、肝臟血流阻斷方式的選擇，以及不同止血器械、止血材料等的選用，各有其特點。但是，部分措施的選擇目前仍有分歧。為指導術中規(guī)范、有效地止血，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肝臟外科醫(yī)師委員會組織我國肝臟外科領域的部分專家，基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，結合最新臨床實踐經(jīng)驗，采用德爾菲法，經(jīng)過反復多次討論和修改，制定本專家共識。1??共識形成方法1.1??專家小組構成??專家組成員來自全國24個省市自治區(qū)，包括肝臟外科專家共44名。1.2??文獻檢索策略??檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、CochraneLibrary、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2022年1月。首選國內(nèi)外公開發(fā)表的Meta分析、系統(tǒng)性綜述和大樣本量的隨機對照試驗（可信區(qū)間窄），若無則納入隊列研究。研究對象為行擇期肝切除術的肝臟腫瘤病人，性別、年齡、種族和國籍不限。干預措施為進行利于止血的處理，結局指標包括術中失血量、輸血量、止血時間、預后情況、并發(fā)癥、肝功能等。排除動物實驗、細胞實驗、發(fā)表語言非中文或英文、無法獲取全文以及質(zhì)量較低的文獻。1.3??初擬共識推薦建議??通過對文獻進行總結分析，并結合臨床經(jīng)驗，初步擬定推薦建議。由于本共識不是基于系統(tǒng)評價的循證指南，故不作證據(jù)質(zhì)量分級。1.4??達成共識方法??采用德爾菲方法對初擬的推薦建議進行專家函詢，投票設置同意、不確定、不同意3個選項，專家可對每條推薦建議提出修改意見。每次調(diào)查結束后，根據(jù)專家的反饋意見對推薦建議進行修改或增補。推薦等級根據(jù)專家投票分為強推薦、推薦和未達成共識3個級別，若投票同意率（即選擇“同意”的專家人數(shù)比例）≥70%則認為該條推薦建議達成共識，同意率>90%為強推薦，同意率為70%～90%為推薦，否則不達成共識。2??肝臟外科手術出血危險因素及預判肝臟組織的解剖生理學特性決定了肝臟外科手術具有容易出血的特點。肝臟具有門靜脈和肝動脈雙重血液供應，血供豐富，且肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)與肝靜脈系統(tǒng)縱橫交錯，結構復雜，手術期間極易出血［4］。????肝臟與周圍臟器相連或粘連、侵及也易引起術中出血。例如，右腎上腺與肝臟臟面粘連緊密，在游離肝臟時，可以造成腎上腺出血，或游離時切入肝臟，引起肝臟出血［5-6］。門靜脈始末均為毛細血管，一端始于胃、腸、胰、脾的毛細血管網(wǎng)，另一端終于肝小葉內(nèi)的血竇，而且肝門靜脈及其屬支和肝靜脈均缺乏瓣膜。在中心靜脈壓控制不理想的狀態(tài)下，肝靜脈壓力高，阻斷入肝血流，出血主要來自肝靜脈系統(tǒng)。????肝短靜脈分支變異也會增加術中出血風險。肝短靜脈管壁較薄，從不同方向匯入下腔靜脈，肝短靜脈數(shù)量差異較大，平均3～5支，多者可達20支，主要是引流肝尾狀葉和肝右后葉的部分靜脈回流。我國肝癌病人多合并病毒性肝炎引起的肝硬化，肝后下腔靜脈和肝短靜脈解剖關系常有變化，特別是肝短靜脈分支增多、直徑增粗，排列紊亂，盲建隧道可引起出血風險。此外，這類病人還常伴有脾功能亢進和凝血功能障礙，肝切除時斷面出血較多且難以控制。研究結果顯示，合并肝硬化的肝細胞癌病人其術中出血量顯著高于無肝硬化的肝細胞癌病人［7］。此外，巨大腫瘤多與膈肌粘連或直接侵犯膈肌，尤其在進行經(jīng)動脈化療栓塞治療后，會加重與膈肌的粘連，在游離肝臟時會造成膈肌創(chuàng)面的廣泛滲血。肝臟巨大腫瘤還可能壓迫肝靜脈，肝癌合并下腔靜脈癌栓也可能造成肝靜脈回流障礙，這種情況下，肝切除出血可達到5000mL以上［8］。部分肝臟腫瘤所處位置較深，與周圍器官和腹壁有韌帶相連，腹腔鏡手術下視野狹窄，空間有限，操作不便，止血困難［1,4］。?????除了上述解剖生理因素及手術操作等引起的術中出血，其他因素如男性［9］、腫瘤較大（直徑?3cm）［9］、肝臟大范圍切除（切除>3個肝段）［9］，腫瘤存在血管侵犯［10］，手術時間過長（?210min）［10］，凝血酶原活動度（<95%）［11］，外科醫(yī)生手術經(jīng)驗（手術數(shù)量<65臺）［11］，中心占位性腫瘤［11］，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase，ALT）濃度過高（?55.0U/L）［11］等也可能增加肝切除術中的出血風險。????Lemke等［12］根據(jù)病人血紅蛋白水平、是否為原發(fā)性肝臟腫瘤和大范圍肝切除（至少4個肝段）開發(fā)的用于評估肝切除手術病人術中輸血風險的模型可以準確預測病人的術中輸血需求。此模型也被國外肝切除手術病人血液管理共識推薦作為評估病人術前輸血風險的有效工具［13］，但該模型并未在中國人群中得到驗證。國內(nèi)學者也就肝切除手術病人的術中輸血風險模型進行了開發(fā)和驗證，結果顯示，由肝切除范圍、是否需要肝外手術流程、病人血紅蛋白水平和血小板數(shù)量組成的風險模型可以準確預測病人的術中輸血風險，開發(fā)集和驗證集的受試者工作特征曲線下面積分別為0.736和0.709［14］。????合并某些特殊疾病也會增加肝切除手術出血風險。肝臟巨大血管瘤會引起血小板減少及全身紫癜，嚴重者可影響肝功能和凝血功能，稱為Kasabach-Merritt綜合征，此類病人在行肝切除的過程中容易發(fā)生出血［15］。布-加綜合征時由于肝靜脈回流障礙，肝臟淤血腫大，并且膈肌常遍布曲張血管，一旦合并肝癌，若行肝切除，游離肝臟和切除腫瘤均易引發(fā)大出血［16］。此外，代謝綜合征［17］和酒精脂肪肝［18］也可能顯著增加肝切除術出血風險。????在肝移植術中，終末期肝病評分［19］、部分凝血活酶時間［19］、血紅蛋白［19］、紅細胞比容［19］、內(nèi)臟與皮下脂肪組織面積比［20］、上腹部手術史［20］、同時進行脾切除及存在大量腹水［20］均會影響病人的出血風險。????關于合并用藥方面，在行肝切除術期間或術后接受慢性抗血小板治療的病人中，術前繼續(xù)服用抗血栓藥物與術中和術后出血事件增加有關［21］。圍手術期使用抗血栓藥物應考慮藥物的起效時間、末次劑量作用持續(xù)時間等特性，并綜合評估病人的血栓形成風險與出血風險。對于氯吡格雷和華法林，建議術前至少停用1周；對于利伐沙班和阿司匹林，建議術前停用3～7d。在術前9個月內(nèi)，因各種原因接受系統(tǒng)化療的病人，可能會導致可持續(xù)的肝損傷、肝脂肪變性或肝結節(jié)再生性增生，進而導致肝臟質(zhì)地脆性大，術中出血量和手術難度增加，肝臟耐受打擊能力下降［22］。此外，免疫檢查點抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）可以誘發(fā)肝臟發(fā)生免疫相關性炎癥，導致肝臟質(zhì)地脆性增加，同時抗血管生成靶向藥物（antiangiogenictargeteddrugs，AATDs）的抗血管生存機制也可能增加肝切除術中出血風險。但肝切除術前是否停用ICIs和AATDs尚無定論，停用時長也沒有達成共識。一般建議術前停用絡氨酸激酶抑制劑類藥物7d，貝伐珠單克隆抗體29d，ICIs類藥物與AATDs藥物同時停用［23］。3??常見出血場景的應對——血管性出血肝臟血流阻斷是控制肝切除手術術中出血的一種有效方法，根據(jù)肝臟血流阻斷時間的不同可分為持續(xù)性血流阻斷和間歇性血流阻斷，根據(jù)阻斷目標不同，肝臟血流阻斷又可分為Pringle法、選擇性/區(qū)域性血流阻斷、出肝血流阻斷、全肝血流阻斷及其改良術式［22,24］。????持續(xù)性血流阻斷即在切肝過程中始終阻斷血流，適用于手術時間較短的手術；間歇性血流阻斷則在每次阻斷15～20min后恢復血流循環(huán)，可明顯延長血流的總阻斷時間［25］。網(wǎng)狀Meta分析結果顯示，在使用鉗榨法進行肝實質(zhì)離斷的病人中，持續(xù)性血流阻斷比不使用血流阻斷和間歇性血流阻斷的病人失血量和輸血量都更少［26］。????Pringle法即全入肝血流阻斷，由Pringle［27］于1908年提出，其優(yōu)勢在于無需解剖性分離第一肝門，血流阻斷徹底，適用于各類手術。但如果術中阻斷時間過長，會造成胃腸道血運循環(huán)不暢、黏膜損傷，甚至誘發(fā)多處臟器衰竭等嚴重后果。一項回顧性研究比較間歇性Pringle法和持續(xù)性半肝入流阻斷法對腹腔鏡肝切除病人術中和術后的影響，結果顯示，與持續(xù)性半肝入流阻斷組病人相比，間歇性Pringle組病人的術后并發(fā)癥發(fā)生率更高（40%vs.17.6%，P=0.0324），且該組病人術后第7天的ALT和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase，AST）水平和術后第1、3、7天的C反應蛋白水平更高（P<0.05），術后第1天和第3天的白蛋白水平更低（P<0.05），提示持續(xù)性半肝入流阻斷組病人的手術損傷更小，術后恢復更快［28］。一項觀察性研究回顧性的分析了行復雜肝切除術（需要廣泛肝切除的大直徑腫瘤或大血管附近腫瘤）的肝細胞癌合并慢性肝病病人，結果顯示，與間歇性Pringle法相比，使用持續(xù)性Pringle血流阻斷，且阻斷時間維持在30～50min內(nèi)是相對安全的，并且不會增加肝損傷的風險；持續(xù)性Pringle法術后短時間內(nèi)肝功能優(yōu)于間歇性Pringle組，可能是由于持續(xù)性血流阻斷使得病人術中出血更少（P<0.001），所以手術視野更好，在鉗夾階段止血更容易，而間歇性血流阻斷往往是再灌注時期實現(xiàn)止血，所以會有嚴重的血液滲出，因此手術區(qū)域的可視化效果不佳；此外，持續(xù)性血流阻斷組的圍手術期輸血率更低（P=0.034），手術時間更短（P=0.018），術后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）；兩組間總生存期（P=0.908）與腫瘤復發(fā)率（P=0.671）差異無統(tǒng)計學意義［29］。一項隨機對照試驗評估間歇性Pringle法對成人活體肝移植術中的供體和受體安全性影響，結果顯示，在受體病人中，使用間歇性Pringle法與不使用血流阻斷兩組病人術后5d內(nèi)的血清平均ALT峰值差異無統(tǒng)計學意義（P=0.32）；但在供體病人中，行間歇性Pringle法的病人ALT峰值更高（P=0.002）；兩組的凝血酶原時間、總膽紅素水平和血清細胞因子濃度（IL-6，IL-8，腫瘤壞死因子α，肝細胞生長因子等）在受體和供體中差異均無統(tǒng)計學意義；在供體肝切除過程中，與對照組相比，間歇性Pringle法組的失血量更少（P=0.02），住院時間更短（P=0.046）［30］。一項回顧性研究結果中也有類似的發(fā)現(xiàn)，該研究回顧性分析兩組非同時進行活體肝移植的供體數(shù)據(jù)，但是發(fā)現(xiàn)與使用間歇性Pringle法者（15例）相比，沒有使用入肝血流阻斷的病人平均ALT峰值（P=0.03）和國際標準化比值（P=0.001）更高，且沒有使用入肝血流阻斷的供體發(fā)生了4例重大并發(fā)癥事件，使用間歇性Pringle的供體中無重大并發(fā)癥事件發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義［31］。????選擇性或區(qū)域性入肝血流阻斷即對需要切除的肝臟區(qū)域解剖出相對應肝段或肝葉的入肝血管，阻斷后切除病損肝臟，又根據(jù)是否打開Glisson鞘分為鞘內(nèi)阻斷法和鞘外阻斷法。與Pringle法比較，選擇性入肝血流阻斷的病人術中失血量和輸血需求更少［32］，術后肝損傷和并發(fā)癥更少［32-33］。一項隨機對照試驗在腫瘤鄰近下腔靜脈連接處行部分肝切除術的病人中比較Pringle法和選擇性血液阻斷法的療效與安全性，結果顯示，與Pringle組的病人相比，行選擇性血流阻斷的病人具有更低的術后出血頻率、再次手術率、肝臟衰竭發(fā)生率和病死率，且ICU和住院時間均更短。該研究結果認為選擇性血液阻斷比Pringle法更適合在腫瘤鄰近下腔靜脈連接處行部分肝切除術的病人［32］。????上述血流阻斷方法各具優(yōu)缺點（見表1），建議術者根據(jù)病變位置、手術方式和術中實際情況，選擇合適的個體化肝臟血流阻斷方式。????控制低中心靜脈壓（controlledlowcentralvenouspressure，CLCVP）是應用麻醉相關藥物和（或）技術使病人中心靜脈壓維持在≤5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），同時維持收縮壓≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均動脈壓>60mmHg的以減少圍術期出血量的麻醉技術。降低中心靜脈壓的方式分為：（1）麻醉干預，主要包括控制液體輸入速度及量、體位改變、硬膜外間隙阻滯、藥物干預以及合適的通氣模式［34-35］；（2）外科手段，主要包含肝門血管阻斷和肝靜脈血流阻斷。因肝實質(zhì)內(nèi)的肝毛細血管與肝靜脈及下腔靜脈相通，因此，可以通過降低中心靜脈壓的方式和降低肝靜脈壁內(nèi)外壓力并縮小肝靜脈直徑，減少肝靜脈損傷時的出血量。一項納入5項隨機對照試驗共283例肝切除病人的Meta分析結果顯示，與不使用CLCVP的病人比較，使用CLCVP的病人其術中的失血量（P<0.00001）和輸血量（P=0.007）更少，手術時間更短（P=0.02）；安全性方面，兩組病人的腎肝功能指標（血尿素氮、肌酸酐、總膽紅素、ALT水平變化）差異無統(tǒng)計學意義［35］。因此，建議在肝切除手術過程中將病人的中心靜脈壓維持在≤5cmH2O，以控制術中出血。????與其他CLCVP的技術如應用藥物或限制液體等方式相比，使用肝下下腔靜脈阻斷的病人在術中和肝實質(zhì)離斷過程中的失血量更少，且肝功能恢復更快、腎功能損傷更少、血流動力學變化更??；此外，肝下下腔靜脈阻斷能更好地控制中度或重度肝硬化病人在肝實質(zhì)離斷過程中的失血［36］。然而，應用肝下下腔靜脈夾閉技術可導致深靜脈血栓、增加術后肺栓塞風險，實際操作時對病人的血流動力學有一定程度的影響，其臨床應用受到一定程度的限制。????當病人出現(xiàn)血液CO2濃度異常升高、血壓下降、心律失常等癥狀，應考慮氣體栓塞的可能?；仡櫺匝芯拷Y果顯示，術中靜脈壁破裂、中心靜脈壓<2cmH2O是發(fā)生CO2氣體栓塞的獨立危險因素（P<0.05）［37］。隨機對照試驗結果表明，與正常中心靜脈壓組相比，控制性低中心靜脈可使術中乳酸值，代謝性酸中毒發(fā)生率，術中2、3、4級心臟氣體栓塞發(fā)生率，心臟氣泡持續(xù)時間，氣腹暫停率明顯增加（P<0.05）；術后蘇醒時間、拔管時間明顯增加（P<0.05）［38］。低中心靜脈壓（lowcentralvenouspressure，LCVP）技術在肝臟移植術病人中也有很好止血效果和安全性。一項隨機對照試驗比較在肝移植無肝前期使用LCVP技術對病人術中失血量和肝腎功能影響，86例成年病人被隨機分至LCVP組和對照組，LCVP組在無肝前期的中心靜脈壓維持在5mmHg以下或比基線水平<40%。結果顯示，LCVP組病人的術中出血量［（1922±1429）mLvs.（3111±1833）mL，P<0.05］和輸血量［（1200±800）mLvs.（2400±1200）mL，P<0.05］均更少，且在手術開始2h的平均動脈壓［（74±11）mmHgvs.（84±14）mmHg，P<0.05］和手術結束時的乳酸水平更低［（5.9±3.0）mmHgvs.（7.2±3.0）mmol/L，P<0.05］，門靜脈切除后肝功能保存更好，兩組的圍手術期腎功能和術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義［39］。在病肝分離期將中心靜脈壓控制在3~4cmH2O或比基線中心靜脈壓低40%，可促進血液由肝靜脈向腔靜脈回流，減輕肝竇內(nèi)壓力，在不影響腎功能的同時可有效降低無肝前期或肝臟游離期的出血量及血乳酸水平，在門靜脈開放后還能保護肝功能［39-41］；在新肝期，中心靜脈壓維持在8cmH2O可有效降低門靜脈血流速度，避免門靜脈高灌注［42］。因此，建議在肝臟移植術不同階段采取不同的中心靜脈壓維持策略，無需全程采用LCVP技術，切肝關鍵步驟完成后可進行適當?shù)囊后w復蘇。應強調(diào)的是，在肝移植圍術期尤其在病肝分離階段采用LCVP技術時一定要具備快速擴容條件，如大口徑的靜脈通道和快速加壓輸液器或快速輸液儀，以便于在突發(fā)大出血情況下能及時有效維持血容量，同時需警惕由此帶來的空氣栓塞或CO2降低，繼而組織器官灌注不足；此外，應注意腎功能保護，必要時可伍用血管活性藥物［43］。????由于肝靜脈管壁薄、脆弱、表面篩孔分布較多以及無組織保護等特點，在切肝過程中特別容易因為撕裂而引起出血。肝靜脈出血的特征多為血流顏色較深、呈“脈沖狀”噴涌而出而不是持續(xù)性出血。出血量較少時，可使用鑷子夾住出血的破口，同時使用5-0單股不可吸收聚丙烯縫線給予修補。有研究結果證實使用不可吸收聚丙烯縫線連續(xù)全層縫合可縮短傷口吻合時間、降低吻合口狹窄發(fā)生率（P<0.05）以及術后膽道感染（P<0.05）、膽漏（P<0.05）和出血（P<0.05）等風險［44］。出血量較多時，應根據(jù)不同的出血類型選擇最合適的止血策略（表2）：（1）對于靜脈細小分支撕裂導致的出血，如損傷處破口較小，可在靜脈出血點采用再生氧化纖維素纖絲、非織布進行壓迫止血；若破口較大，則推薦使用5-0、6-0單股不可吸收縫線進行血管縫合修補。（2）對于術中肝靜脈主干上撕裂導致的出血，須采用血管鉗臨時鉗夾阻斷裂口或以紗布壓迫臨時止血，再使用具有高級止血功能的超聲大血管閉合刀頭、超聲吸引刀、高級雙極電外科系統(tǒng)、水媒射頻切割閉合器［45-49］等離斷損傷血管的周圍組織，使裂口充分暴露于術野，縫扎后再從遠端離斷分支血管。（3）若肝靜脈因為離斷出血，應先采用壓迫止血，再使用血管夾夾閉血管斷裂的兩端進行止血或縫合止血。（4）若肝靜脈根部或下腔靜脈撕裂導致出血，須迅速使用再生氧化纖維素纖絲、非織布貼附止血后再行處理。?????推薦意見1.阻斷入肝血流??建議根據(jù)病變位置、手術方式和術中實際情況，選擇合適的個體化肝臟血流阻斷方式（表1）。?????推薦意見2.維持低中心靜脈壓??肝切除手術過程中維持低中心靜脈壓有助于控制術中出血，建議通過肝下下腔靜脈阻斷、抬高病人頭側、降低潮氣量、控制液體輸入量及輸入速度、酌情使用利尿劑和（或）擴血管藥物等途徑將術中的中心靜脈壓維持在≤5cmH2O。?????推薦意見3.根據(jù)血管特點止血??建議根據(jù)血管管徑粗細、管壁厚薄及出血特點選取合適的止血方法，對于小血管（直徑<2mm）的出血，可根據(jù)出血特點直接采用止血材料壓迫、能量器械處理等方法。對于主干肝蒂或肝靜脈的出血，建議采用4-0或5-0單股不可吸收聚丙烯材質(zhì)縫線（如Prolene）間斷或連續(xù)縫合。?????推薦意見4.控制肝靜脈出血??肝靜脈管壁薄，分支篩孔較多，易撕裂損傷，且缺乏防止血液反流的瓣膜裝置，管壁不易收縮，出血難以控制。循肝靜脈離斷肝實質(zhì)時，能量器械可能造成血管回縮或篩孔進一步擴大，再生氧化纖維素纖絲可分層塑形易操作，可分至2～4層，以團狀或直接貼附在肝靜脈篩孔處后再按壓，為血小板凝聚提供支架，形成黑棕色膠狀物質(zhì)完成止血，為后續(xù)操作的順利進行提供便利。對于腹腔鏡手術，可選擇厚韌緊實、操縱性更強的再生氧化纖維素非織布，不粘器械，腹腔鏡下易展開，止血操作更便利。4??常見出血場景的應對——肝臟斷面出血肝實質(zhì)離斷后，余肝斷面上有豐富的小血管支，對其精細處理可有效達到減少術中出血和術后并發(fā)癥發(fā)生的目的。在肝臟離斷過程中對肝內(nèi)管道進行精細分離、充分顯露，從而達到精準的縫合和結扎，可顯著降低肝斷面的出血發(fā)生率。對于輕度彌漫性滲血，可以先使用紗布或棉片壓迫止血。對于局部滲血比較明顯的區(qū)域，須配合使用止血能量器械或縫扎止血。對于直徑＜2mm的管道組織，可使用超聲軟組織切割刀頭、雙極電凝、單極電鉤、百克鉗、射頻凝血器等達到止血及防止術后發(fā)生膽漏的目的［52-53］；對于直徑＞2mm的管道組織，術中可使用（連發(fā)）鈦夾、Hemolock夾閉合血管，或使用單股不可吸收聚丙烯縫線（如Prolene線）或單股可吸收聚對二氧環(huán)己酮縫線（如PDSPlus）進行縫扎。若斷面未見管道開口，則行連續(xù)縫合止血。對于肝切除后的創(chuàng)面是選擇對攏縫合還是保持敞開，尚無確證性的證據(jù)支持。但對于單一肝斷面，對攏縫合易造成膽汁淤積、肝內(nèi)血管閉合性損傷等問題，影響病人預后，在臨床上很少使用。對于中肝切除術，有兩個肝斷面或入路切口較小且腫瘤位置較深的斷面，建議進行分層對攏縫合，減少出血。待斷面處理清洗之后，須再次確認無明顯出血和膽漏，再考慮敷以再生氧化纖維素纖絲、非織布、止血聚積顆粒、纖維蛋白粘合劑等止血材料，最后在肝斷面下放置1～2根引流管以便術后引流［54-55］。需要注意的是，對攏縫合要先縫合創(chuàng)面底部后再填入止血材料，然后再打結，以免留下死腔，形成膽汁瘤或血腫。有研究報道，接受抗凝治療的乙型肝炎病毒相關性肝硬化性肝細胞癌病人在停用華法林后行肝部分切除術，不久后因活動性腹腔出血而再次手術，手術過程中發(fā)現(xiàn)肝臟切面邊緣有彌漫性滲血，難以控制，在使用纖維蛋白粘合劑后實現(xiàn)充分止血［56］。?????推薦意見5.肝臟斷面不同直徑管道組織、活動性出血、彌漫性出血采取不同的止血方法??肝斷面出血的處理直接影響術后肝功能的恢復和并發(fā)癥的發(fā)生。斷肝過程中一旦出現(xiàn)出血，首先應判斷出血部位、性質(zhì)及程度。對于直徑＞2mm的管道組織，可使用止血夾夾閉后離斷。對于直徑＜2mm的管道組織，可使用超聲軟組織切割刀頭或單雙極電凝等能量器械達到止血目的。肝臟斷面活動性出血建議采用3-0或4-0單股可吸收聚對二氧己酮縫線（如PDSPlus）或單股不可吸收聚丙烯縫線（如Prolene）進行縫合止血。對于出血點確認困難的大范圍彌漫性出血，以上方法不便操作時，建議使用再生氧化纖維素纖絲、非織布、止血聚積顆粒及纖維蛋白粘合劑等止血材料覆蓋創(chuàng)面，縮短術中止血時間，減少術后再出血、感染等并發(fā)癥，減少術后引流量和降低輸血率，改善病人預后。?????推薦意見6.手術因素與病人因素導致出血的止血方法???對于手術因素（如血管吻合不嚴密、肝斷面止血不徹底）導致的出血，術中應及時探查出血部位和原因，并進行徹底止血；對于病人因素（如凝血功能較差、應用抗凝藥物等）造成的肝創(chuàng)面滲血及術后出血風險，可以在術中應用纖維蛋白粘合劑進行止血，并預防術后再出血。也可以在圍術期給予輸血、藥物止血等保守治療，一般可以控制出血，但應密切監(jiān)測生命體征。5??特殊肝臟外科手術——肝移植術肝移植適應證主要包括急性肝功能衰竭、終末期肝硬化及肝臟腫瘤等。急性肝功能衰竭是肝移植的緊急指征［57］，最常見原因包括病毒感染（特別是甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒）、藥物（對乙酰氨基酚）和有毒物質(zhì)中毒等。終末期肝硬化是成人終末期肝病最常見的肝移植指征，當肝硬化病人出現(xiàn)靜脈曲張出血、腹水、肝腎綜合征和腦病變等主要并發(fā)癥時可考慮行肝移植治療。肝移植也是治療肝臟惡性腫瘤（肝細胞癌、肝內(nèi)膽管細胞癌等）及良性占位性病變（巨大血管瘤、多囊肝、肝包蟲?。┑挠行侄?。????肝移植手術過程主要包含兩個階段，分別為病肝分離切除期和供肝種植再灌注期。其中，病肝分離切除過程可變因素多，是出血的主要時期，急性肝功能衰竭、終末期肝硬化和肝臟惡性腫瘤等不同受體有各自不同的特點。急性肝功能衰竭（藥物性或急性肝炎等）術前多合并凝血功能障礙與紊亂，凝血功能常處于脆弱的動態(tài)平衡中，血小板數(shù)量減少，促凝與抗凝因子合成減少，可增加圍術期出血、血管并發(fā)癥及再次手術的風險［58］。終末期肝硬化病人既存在凝血功能障礙及電解質(zhì)紊亂等全身因素，也可能有門靜脈海綿變、肝周靜脈怒張等血管解剖變化，以及既往曾行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）支架置入、脾切除加斷流和分流術等病史，導致病肝游離及切除手術難度與出血風險增加。急性肝功能衰竭及終末期肝硬化病人病情嚴重程度可以用終末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）評分進行衡量，MELD評分可有效評價移植前病人等待供肝期間的死亡率并可預測病人移植術后的死亡率。肝臟惡性腫瘤病人肝功能及凝血功能大都正常，術前針對腫瘤的治療（多次肝癌切除手術史、腫瘤外放射治療等）引起的術野嚴重粘連，以及占位性病變過于巨大、顯露困難等導致病肝的游離和切除操作困難是引起出血的主要危險因素。有研究結果顯示，肝移植過程中受體肝切除時間延長（從皮膚切開至全肝切除時間>180min）與術中出血顯著相關（1200vs.1800mL，P=0.002）［59］。對于存在門靜脈海綿樣變等嚴重門靜脈高壓并發(fā)癥、多次手術后腹腔嚴重粘連等情況的病人，若在游離和切除病肝過程中出現(xiàn)難以控制的大出血，可以考慮盡快移除病肝后進行創(chuàng)面止血，以防出血過多引發(fā)病人凝血機制障礙。本文其他部分所述應對出血的技術、操作手法及止血材料的應用大部分也適用于肝移植。?????推薦意見7.監(jiān)測與調(diào)節(jié)凝血功能???爆發(fā)性肝功能衰竭及終末期肝病肝移植受者常合并凝血功能異常，術前術中應密切、動態(tài)監(jiān)測凝血功能，并根據(jù)監(jiān)測結果以及術野的凝血狀態(tài)進行針對性的凝血功能調(diào)節(jié)維護。若發(fā)生創(chuàng)面廣泛滲血，可根據(jù)監(jiān)測結果進行凝血因子、血小板和抗纖溶藥物替代治療或輸血。6??控制肝臟手術出血相關切肝器械和技術肝切除術術中切肝器械繁多且各具特點（見表3），術中選擇合適的肝實質(zhì)離斷器械可有效預防和控制術中出血。常用的肝實質(zhì)離斷器械包括超聲刀、Kelly鉗、超聲吸引刀、水刀（Hydrojet或Waterjet）、水媒射頻切割閉合器、高級雙極電外科系統(tǒng)、直線切割閉合器（Endocutter）等。????肝實質(zhì)離斷是肝切除術的關鍵一步，對于一些推薦超聲刀用于淺層肝實質(zhì)離斷而深層建議用超聲吸引刀的情況，一項關于超聲刀（Harmonic）模擬超聲吸引刀離斷肝實質(zhì)研究（298例病人）的結果顯示，Harmonic組術中失血量、手術時間以及成本都顯著低于超聲吸引刀組，兩組的中轉(zhuǎn)開腹率、術后住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差別；因此，得出腹腔鏡肝切除手術不論在淺層還是深層肝實質(zhì)離斷中使用超聲刀Harmonic都是安全、簡單并且可行的［60］。也有研究比較腹腔鏡下采用高頻電刀和超聲刀進行肝切除術的效果，結果顯示，超聲刀組相比高頻電刀組的手術時間、術中出血量和術后引流量均減少，超聲刀具有止血確切、術野清晰、熱傳導低等特點［61］。????Endocutter能充分閉合膽管和血管并快速離斷肝實質(zhì)［62,63］，被認為是一種具有替代性的肝實質(zhì)離斷創(chuàng)新技術。一項比較Endocutter和高級雙極電外科系統(tǒng)止血效果和安全性的隨機對照試驗，共納入了138例肝切除病人，結果顯示，兩組病人手術相關并發(fā)癥發(fā)生率和并發(fā)癥嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義（分別為P=0.365和P=0.135），但與高級雙極電外科系統(tǒng)組相比，Endocutter組病人的術中平均失血量更低（961mL，95%CI752，1170；1101mL，95%CI915，1287；P=0.028），肝實質(zhì)離斷時間和手術總時間更短（分別為P=0.005和P=0.027）［64］。????目前，暫時沒有具有絕對性優(yōu)勢的肝實質(zhì)離斷器械，建議術者根據(jù)操作經(jīng)驗、肝臟病灶位置、脈管結構和術中實際情況靈活選用。對于接近肝臟表面的乏血管區(qū)域可采用鉗夾法、超聲刀等方法止血，接近中央?yún)^(qū)域或裸化肝內(nèi)脈管時可采用超聲刀或超聲吸引刀等精細器械止血，肝切除手術創(chuàng)面可采用電刀、氬氣刀等電外科器械進行創(chuàng)面止血。????吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）分子熒光影像技術可使腫瘤邊緣可視化，并能發(fā)現(xiàn)散在的微小病灶，有效降低術中輸血率、術后并發(fā)癥發(fā)生率，以及提高切緣陰性率［65-66］。但由于ICG發(fā)出的熒光信號穿透力低，深部的肝臟病變在肝表面無法實現(xiàn)熒光定位，且合并肝硬化病人假陽性率高，需結合術中超聲判斷。術中超聲對于開放式和腹腔鏡肝腫瘤手術的術中評估和肝實質(zhì)切面的確定具有重要價值，且術中超聲對于術前影像學不能發(fā)現(xiàn)的子灶或轉(zhuǎn)移灶有很高的檢出率［67］。????三維可視化技術可全景化、立體式顯示肝臟、病灶和脈管系統(tǒng)的三維立體結構，還能虛擬計算肝體積并模擬手術操作及入路，減少術中操作對肝臟及血管的損傷。一項Meta分析結果顯示，與二維CT技術相比，術前三維重建通過定位腫瘤及毗鄰血管可達到術中對腫瘤完整的切除，減少腫瘤殘留，減少術中出血量，降低術后早期復發(fā)率［68］。?????推薦意見8.靈活選用肝臟實質(zhì)離斷器械??肝臟實質(zhì)離斷器械繁多且各有特點，建議根據(jù)術者操作經(jīng)驗、肝臟病灶位置、脈管結構、肝臟實質(zhì)硬化程度和術中實際情況靈活選用（表3）。?????推薦意見9.肝臟不同區(qū)域各有優(yōu)選的肝實質(zhì)離斷方法??接近肝臟表面的乏血管區(qū)域可采用鉗夾法、超聲刀等方法離斷肝實質(zhì)；接近中央?yún)^(qū)域或裸化肝內(nèi)脈管時可采用超聲刀或超聲吸引刀等精細器械離斷肝實質(zhì)；肝臟離斷后，可使用電刀、氬氣刀等電外科器械進行創(chuàng)面止血。?????推薦意見10.應用吲哚菁綠或術中超聲輔助定位??在肝臟腫瘤病灶位置較淺時使用吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）熒光技術輔助定位，可降低術中輸血率，提高切緣陰性率；對于位置較深的肝臟病變，可聯(lián)合術中超聲輔助定位。?????推薦意見11.術前三維重建??術前三維重建有利于改善肝切除手術的術中出血量，減少腫瘤殘留，降低術后早期復發(fā)率，對于復雜性肝臟手術的病人，條件允許時，建議在術前進行肝臟三維可視化分析。7??術中止血材料的選擇肝臟外科術式的發(fā)展對止血提出更高要求，為應對臨床復雜多樣的出血情形，可吸收止血材料演變?yōu)楦黝愋螒B(tài)，以滿足手術不同創(chuàng)面的止血需要［69-70］，主要包括止血材料和局部止血藥品兩大類。止血材料的形態(tài)特點決定其適用創(chuàng)面類型、使用功能和效果［62］。國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼目錄（以下簡稱“醫(yī)保分類目錄”）對醫(yī)用耗材進行統(tǒng)一分類和統(tǒng)一編碼。對于可吸收止血耗材，醫(yī)保分類目錄“三級分類碼”將其按照形態(tài)進行分類，分為紗布、非織布、纖絲、粉、海綿、膜、流體、蠟、其他止血材料等（表4）。而纖維蛋白粘合劑因含有凝血酶，需按照局部止血藥品進行管理。目前肝臟外科手術中常用的止血材料有紗布、非織布、纖絲、粉、海綿和纖維蛋白粘合劑。????纖絲類止血材料易分層塑形，貼附性好，適用于大面積、不規(guī)則的創(chuàng)面滲血；非織布類止血材料具有形態(tài)記憶力，厚韌緊密，操控性強，適用于微創(chuàng)手術創(chuàng)面滲血［62］；上述兩類止血材料均可用于控制各種復雜和不規(guī)則創(chuàng)面的持續(xù)性出血以及毛細血管、靜脈出血，如肝靜脈小篩孔、肝臟斷面等。常規(guī)情況下，在不同形態(tài)的止血材料中，纖絲類和非織布類的凝血效果較紗布類更好［63］。這是由于纖絲或非織布結構的止血材料的單位面積內(nèi)纖維更多，與血液接觸的面積更大。而在相同形態(tài)下，不同材質(zhì)的止血材料凝血效果也有差異。根據(jù)止血材料體外凝血效果研究表明，再生氧化纖維材質(zhì)的止血功能優(yōu)于其他材質(zhì)（羧甲基纖維素/殼聚糖/羥乙基纖維素）［63］。這是由于相同形態(tài)下，再生氧化纖維材質(zhì)親水性更好，更易與血液發(fā)生反應，為血小板黏附和凝聚提供物理支架，從而加速止血，同時纖維素遇血變?yōu)樽睾谏z狀物質(zhì)促進血塊形成，標志止血完成［71］。此外，再生氧化纖維材質(zhì)可在創(chuàng)面周圍局部創(chuàng)造弱酸性環(huán)境，具有抑菌效果。再生氧化纖維素的主要品牌有速即紗。有研究將107例行肝葉或肝段手術切除的病人隨機分為速即紗組（試驗組）和常規(guī)肝斷面處理組（對照組），結果顯示，使用速即紗處理肝斷面明顯縮短拔管時間（P<0.05），減少術后引流量（P<0.05）［54］。海綿類止血材料軟而多孔，吸附液體膨脹，適合用于填塞壓迫創(chuàng)面止血，常見的有明膠海綿、膠原蛋白海綿等。??????隨著止血材料技術的發(fā)展與革新，相比傳統(tǒng)的止血材料，諸如止血聚積顆粒在內(nèi)的創(chuàng)新止血材料所呈現(xiàn)出的更高效可靠的止血效果，值得引起我們的關注。以止血聚積顆粒為例，除了具備再生氧化纖維素的高效止血性能外，相對于止血粉，其獨特的聚積顆粒形態(tài)使其不會漂浮在血液表面，而是可以迅速克服血液表面張力，直達創(chuàng)面，形成穩(wěn)定血凝塊，不易沖走。從而展現(xiàn)出更快的止血速度和更加可靠的止血效果。以止血聚積顆粒為代表的新型止血材料，高效覆蓋大面積創(chuàng)面或顯露不佳的肝臟深部，為臨床手術止血提供了新的選擇。????纖維蛋白粘合劑類止血材料可以通過凝血酶和ⅩⅢ因子激活纖維蛋白原，最后形成多層均勻網(wǎng)狀的穩(wěn)定纖維蛋白凝塊，該凝塊粘合力強，覆蓋面廣，可以封閉式覆蓋創(chuàng)面，同時含有凝血酶，達到快速止血的目的［72-73］。一項納入10個隨機對照試驗的薈萃分析結果顯示，與未使用纖維蛋白粘合劑或使用其他止血方法如氬氣止血設備、Plasmajet@、膠原蛋白類止血材料或局部止血藥物相比，纖維蛋白粘合劑可以縮短肝切除手術中的止血時間（P<0.001），并增加完全止血的病人數(shù)量（P=0.03）［74］。同時有多項隨機對照研究結果顯示，纖維蛋白粘合劑憑借其強粘合力和封閉式廣覆蓋，在肝斷面運用后，可以一定程度上封閉微小脈管，有效減少術后出血量、引流量和膽漏的發(fā)生［75-77］。?????推薦意見12.合理選用止血材料??隨著肝臟外科手術的復雜性增高和病人老年化凝血功能相關疾病高發(fā)，圍手術期容易出現(xiàn)各類出血情況。在能量器械或縫扎處理出血存在局限性的手術中，使用止血材料或具有更好的臨床獲益。目前肝臟外科手術中常用止血材料主要有纖絲、非織布、纖維蛋白粘合劑等形態(tài)（表4），術者應根據(jù)出血部位、出血類型、出血嚴重程度和病人全身因素等情況進行科學合理的選用（表5）。????肝臟外科手術過程中的充分止血是手術取得成功的關鍵因素之一。選擇合適的肝臟切除手術方式，切肝前做到良好的肝血流控制，術中精細操作，合理選用止血材料和止血器械，正確處理重要血管和肝斷面的出血，并配合低中心靜脈壓技術，對減少手術并發(fā)癥，提高病人生存率及生活質(zhì)量尤為重要，臨床醫(yī)生應予以充分重視。????本共識僅為專家學術性意見，在臨床實踐中需結合病人的具體病情和具體手術情況，制定個體化的止血方案。隨著醫(yī)學技術和臨床實踐的不斷發(fā)展，將來可能還會出現(xiàn)更多新的有效止血方法，包括新材料和器械的應用，本共識內(nèi)容也將進行相應的更新。

TIPS是門脈高壓并發(fā)癥的重要治療手段，實施手術時，門靜脈海綿樣變會大大增加手術難度與風險性，降低手術成功率，甚至一般的介入醫(yī)生會拒絕在此情況下行TIPS。常規(guī)經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路“神奇”穿刺技術之外，開腹，經(jīng)腸系膜上靜脈屬支建立入路，先“找回”消失的門靜脈并初步成形，置球囊于目標門靜脈分支作靶子，再穿刺?；蛟S能大大減少手術難度，提高成功率；降低醫(yī)生術中的壓力，“享受”手術。