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張震軍主任醫(yī)師 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 “大夫，給我查個CT”、“大夫，快給我孩子查個CT”，這是神經(jīng)外科醫(yī)生出門診時經(jīng)常被患者或患者家屬要求做的一件事，更有甚者還被要求查核磁，一旦醫(yī)生根據(jù)病情說不必做，一部分患者就會不高興，尤其傷者是小孩，如果是被對方打傷或碰傷，那就更不高興了，因此醫(yī)生往往秉承“多一事不如少一事”的原則，只要患者或家屬有要求，一律開單。那么，頭外傷后一定要查CT嗎？這也是許多患者經(jīng)常問我的問題，這里就做一個科普，統(tǒng)一回答一下這個問題。頭外傷后查不查CT，一定要分人群、分年齡段，人群分健康人群和血液系統(tǒng)等有疾患的人群（這部分外傷病人另當(dāng)別論）。如果是健康人群，那么分三種情況，1、年齡在30歲以下的，要根據(jù)受傷程度和傷后24小時內(nèi)癥狀有無變化來決定是否查CT，如出現(xiàn)典型腦震蕩后癥狀持續(xù)加重（傷后立即昏迷，持續(xù)時間一般不超過半小時，醒后感頭痛頭暈，甚至惡心嘔吐，逆行性健忘——醒后回憶不起受傷時情況），或者頭外傷后頭痛、頭暈等癥狀較重，且持續(xù)不緩解的，還有一種情況，病人無法描述病情，只知道受傷了（也可能受傷情況因為各種原因被人為的隱瞞了），但發(fā)現(xiàn)病人反應(yīng)遲鈍，以上情況必須查頭顱CT，必要時還要留觀察，門診曾有一29歲男性患者，和工友下晚班后吃飯喝酒，中途出去打電話，過很長時間，再次返回時，工友發(fā)現(xiàn)其頭面部多處擦傷，手機遺失，問情況，不能清楚描述，急送醫(yī)院就診，做傷口處理期間發(fā)現(xiàn)病人反應(yīng)遲鈍，遂建議查CT并留觀察，但病人及陪人拒絕，當(dāng)走出醫(yī)院門口不遠時，病人突然倒地伴意識喪失，急返回醫(yī)院查頭顱CT示急性硬腦膜外大量血腫,因搶救及時病人得救，事后追問，吃飯期間出飯店打電話時被人實施搶劫受傷。反過來說，如果30歲以下健康人群頭外傷后，即便有典型的腦震蕩的表現(xiàn)，但以后頭痛頭暈等癥狀逐漸減輕直至消失，就不必查頭顱CT。2、年齡四十歲以上患者，頭外傷后癥狀重，或癥狀輕但24小時內(nèi)癥狀加重，另外，傷后癥狀不重但當(dāng)時受傷力度大，比如高空墜落傷，重物打擊傷等，都應(yīng)立即查CT，如沒發(fā)現(xiàn)問題，兩周后建議再次復(fù)查CT，因為這部分人群腦萎縮的概率增加，導(dǎo)致急性顱內(nèi)血腫癥狀不典型，慢性硬膜下血腫發(fā)生率升高，曾有49歲患者為高空墜落傷，無昏迷史，無明顯頭痛、頭暈，查頭顱CT示顱內(nèi)枕部急性硬膜外血腫。如果頭外傷后頭痛等癥狀不重，可觀察，24小時后癥狀逐漸緩解就不必查CT,但保險起見兩周后最好查，以免漏診慢性硬膜下血腫，神經(jīng)外科時常會接收從其他科室轉(zhuǎn)診過來的此類病人。3、年齡三十到四十歲之間的患者，只要頭痛存在，就應(yīng)動態(tài)查CT，根據(jù)癥狀輕重，兩周內(nèi)查CT一到兩次。這年齡段的病人頭外傷后也有慢性硬膜下血腫發(fā)生的可能，但往往兩周內(nèi)見分曉。總之，頭外傷后立即查CT的目的主要是避免漏診急性顱內(nèi)外傷性損害，兩周后查CT的目的主要是避免漏診慢性硬膜下血腫，在我們醫(yī)院神經(jīng)外科近十五年慢性硬膜下血腫的病例統(tǒng)計中，30歲以下患者無一例發(fā)生，30歲到40歲之間，發(fā)生率不超過3%，高發(fā)生率主要在40歲以后主要是60歲以后人群。因此，頭外傷后是否查CT、查CT的時機和查幾次CT,主要取決于受傷力度、年齡、傷后癥狀及其演變過程。本文系張震軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月22日
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路敏副主任醫(yī)師 青白江區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 小孩在頭部受傷后做不做頭顱CT,往往是父母非常糾結(jié)的事情，雖然說做一次CT檢查對小孩的傷害幾乎忽略不計，但其輻射量還是比普通照片要大得多；另外一方面，害怕未及時檢查耽誤病情。下面本人以個人經(jīng)驗對該問題進行歸納總結(jié)，希望能對大家有所幫助。1.受傷后有昏迷情況：受傷后有無立即的哭鬧，是判斷小孩有無昏迷的重要方法，如果受傷后1分鐘或者更長的時間才開始哭鬧，應(yīng)該高度懷疑有昏迷過程，建議立即到醫(yī)院做頭顱CT；2.受傷后出現(xiàn)異常的反應(yīng)：傷后出現(xiàn)拒絕進食，頻繁嘔吐，嗜睡，或者異常煩躁哭鬧不止（和平常明顯不同），建議盡快到醫(yī)院做頭顱CT檢查；3.受傷后出現(xiàn)異常頭部體征:鼻腔、耳腔出血，“熊貓眼”，頭部（特別是頭枕部）有明顯包塊，頭部有明顯的凹陷，囟門未閉患兒囟門突出；4.較嚴(yán)重的情況：昏迷不醒，全身抽搐，手腳偏癱，瞳孔不等大；以上幾點完全根據(jù)個人經(jīng)驗總結(jié)，不能排除小幾率意外情況，如果患兒在5歲以上，有明確的頭部外傷，建議常規(guī)做頭部核磁共振檢查，（核磁共振較安全，無輻射，對小孩幾無影響，但檢查時間至少20分鐘以上，并且要求患兒在檢查時不能動，太小孩子一般不能配合，另外核磁共振對顱骨骨折辨別度低于CT,一般的醫(yī)院節(jié)假日都不能做核磁）。本文系路敏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年06月17日24763
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梁玉敏主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 吳海波，丁圣豪，陳磊，高國一，包映暉，*梁玉敏（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科，上海，200127）【摘要】近年越來越多的文獻報道了創(chuàng)傷性顱腦損傷后患者凝血-纖溶指標(biāo)改變的臨床研究，顯示這些指標(biāo)不僅在早期評價患者顱腦創(chuàng)傷程度及遠期預(yù)后中有益，而且可以很好的預(yù)測遲發(fā)性進展性顱腦損傷的發(fā)生、發(fā)展。對這些指標(biāo)進行監(jiān)測，有利于臨床治療策略的制定，降低遲發(fā)進展性損害所致風(fēng)險。本文就顱腦創(chuàng)傷后凝血-纖溶指標(biāo)變化機制，其對患者預(yù)后評估價值及目前針對顱腦創(chuàng)傷后凝血功能不全的治療作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性顱腦損傷；哥拉斯哥昏迷評分；進展性出血性損傷；凝血-纖溶指標(biāo)Coagulation–fibrinolysis markers associated with traumatic brain injuryWU Hai-bo,DING Sheng-hao,CHEN Lei,GAO Guo-yi,BAO Ying-hui,LIANG Yu-min(Department of Neurosurgery,Renji Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200127,China)[Abstract]Many studies reported coagulation-fibrinolysis changed great after TBI in recent years. In these clinical studies,coagulation-fibrinolysis markers can not only evaluate the severity of brain damage and long-term prognosis in the early stage but also predict the occurrence of delayed and progressive brain injury.Monitoring of these markers will improve the strategies in clinical treatment and limit the potential risk caused by delayed and progressive injury. In this paper, the mechanism of coagulation - fibrinolysis changes after traumatic will be descibed.The value to predict the prognosis of patients after TBI by coagulation - fibrinolysis markers and current treatments for coagulation dysfunction will be reviewed.[Key word]Traumatic brain injury;Glasgow coma scale;Progressive hemorrhagic injury;Coagulation–fibrinolysis marker1 概述創(chuàng)傷性顱腦損傷(Traumatic brain injury,TBI)，尤其是重型創(chuàng)傷出現(xiàn)凝血功能不全的機率較大，相關(guān)凝血-纖溶指標(biāo)的變化反映了腦組織損傷的嚴(yán)重程度。凝血-纖溶指標(biāo)的改變不僅是顱腦創(chuàng)傷的結(jié)果，它的出現(xiàn)可能導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生[1]。以往，TBI患者就診時的傷情判斷及預(yù)后評估主要依賴于顱腦CT及意識狀態(tài)。隨著院前急救的發(fā)展和CT設(shè)備的普及，患者傷后至院時間及傷后首次CT掃描時間縮短，患者在入院后出現(xiàn)進展性腦損傷的可能性大大增加，就診時哥拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）已不能準(zhǔn)確反映患者實際損傷嚴(yán)重程度，不能準(zhǔn)確反映患者預(yù)后[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后進展性出血性損傷（Progressive hemorrhagic injury，PHI）的發(fā)現(xiàn)率越來越高，因此，不能依賴首次CT掃描結(jié)果，作結(jié)論性診斷[3]。凝血-纖溶指標(biāo)不僅能準(zhǔn)確反映腦組織損傷程度，而且可以進一步預(yù)測PHI發(fā)生的可能性，其本身也與患者預(yù)后密切相關(guān)。因此，對TBI患者進行凝血-纖溶指標(biāo)監(jiān)測有重要的臨床意義。對凝血功能不全的適當(dāng)干預(yù)治療也有潛在的受益。2. TBI患者發(fā)生凝血功能改變的機制2.1 顱腦創(chuàng)傷后發(fā)生凝血功能改變的可能機制腦組織，尤其是皮質(zhì)組織，含有大量組織因子（Tissue Factor ，TF），創(chuàng)傷后腦組織血管內(nèi)皮破損暴露組織因子，通過外源性凝血途徑激活凝血級聯(lián)反應(yīng)。發(fā)生凝血反應(yīng)速度取決于受損腦組織釋放入血液的組織因子量[4]，最終血栓形成，凝血因子、血小板、纖維蛋白及凝血酶消耗[5]。凝血過程的抑制調(diào)控因素包括：組織因子抑制物（Tissue factor pathay inhibitor ，TFPI）、蛋白C系統(tǒng)、抗凝血酶及氨基葡聚糖。這些因子限制纖維蛋白形成，將凝血系統(tǒng)的激活局限在受損部位。當(dāng)過多的組織因子釋放時，調(diào)控失去作用，表現(xiàn)為凝血-纖溶指標(biāo)的變化。2.2 臨床研究中發(fā)現(xiàn)的機制2.2.1 Michael等[6]研究了11例重型單純頭部創(chuàng)傷（Isolated head injury，IHI）患者的凝血指標(biāo)，對患者的動靜脈血及腦脊液檢測，研究發(fā)現(xiàn)凝血因子在動靜脈間呈經(jīng)顱的梯度變化，推測凝血反應(yīng)激活在傷后顱內(nèi)階段就已發(fā)生，而非全身系統(tǒng)循環(huán)時出現(xiàn)。2.2.2 Nekludov等[7]對TBI患者研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后顱內(nèi)出血患者血小板功能下降，低于其他部位創(chuàng)傷患者，血小板對花生四烯酸反應(yīng)下降，推測可能與環(huán)氧合酶功能下降有關(guān)。除創(chuàng)傷因素外，凝血功能不全可由血小板減少或凝血因子缺乏引起。失血、DIC、酸中毒及低體溫都會增加凝血功能不全的風(fēng)險。3. 凝血-纖溶指標(biāo)與顱腦創(chuàng)傷傷情的相關(guān)性目前數(shù)項研究已經(jīng)證實凝血功能不全和腦損傷的嚴(yán)重程度正相關(guān)[8]。Stein等[9]研究發(fā)現(xiàn)即便輕微的腦損傷也可引起血管內(nèi)凝血功能改變。雖然重型顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)凝血功能不全的可能性更大，且其凝血-纖溶指標(biāo)改變更加顯著，哪一項指標(biāo)能更好體現(xiàn)腦組織損傷的程度并且對預(yù)后作出預(yù)測目前存在爭議。3.1 相關(guān)臨床研究結(jié)果 Shahriar等[10]以國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和部分凝血酶原時間(Partial thromboplastin time，PTT)為指標(biāo)，對276名IHI患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)TBI組的凝血功能不全率遠高于非顱腦創(chuàng)傷組（17.3%vs.5.8%）, 相對凝血功能不全風(fēng)險是2.9倍。Ueda等[11]研究發(fā)現(xiàn)，顱腦CT上顯示腦挫裂傷患者其纖維蛋白裂解產(chǎn)物（Fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）較硬膜外血腫患者高，CT上腦挫裂傷較重患者較輕度腦挫裂傷FDP值高，且在高水平持續(xù)時間更長。Aysegul等[12]報道了60例傷后3h內(nèi)就診IHI患者，患者入院時GCS評分與就診時凝血酶原時間(Prothrombin time,PT)、FDP、D-二聚體值負相關(guān)，與血漿纖維蛋白原正相關(guān)。Johanna等[13]對顱腦創(chuàng)傷患者凝血時間(Clotting onset time，COT)檢測，發(fā)現(xiàn)就診時COT與就診時GCS評分無關(guān)，但與患者傷后3個月預(yù)后相關(guān)，傷后早期的高凝狀態(tài)可由COT檢測發(fā)現(xiàn)，凝血時間延長程度反映了顱腦損傷的嚴(yán)重程度，預(yù)示著DIC及遲發(fā)性損傷，患者預(yù)后不良。顱腦外傷后血小板也會下降，并持續(xù)到傷后2-3天[6]。在重型顱腦損傷患者中可能會出現(xiàn)組織因子過度釋放，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)迅速過度激活，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）。3.2 顱腦創(chuàng)傷后凝血功能不全的發(fā)生概率一些研究報道TBI后凝血功能不全比例達到了90%[10]。文獻報道凝血功能不全差異較大，這與近年來對凝血功能不全認識的變化及檢驗方法的改進有關(guān)?？傮w上，有三分之一TBI患者出現(xiàn)凝血功能不全，重型患者超過60%，輕型小于1%[1]。4. 凝血-纖溶指標(biāo)與PHI之間的關(guān)聯(lián)凝血功能不全不僅是顱腦創(chuàng)傷的結(jié)果，它的出現(xiàn)可能導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生[1]。Matthias對142例閉合性顱腦創(chuàng)傷患者分析，有60例在就診后出現(xiàn)PHI，研究分析了凝血指標(biāo)(PT、PTT及血小板計數(shù)）及其他潛在導(dǎo)致PHI因素，分析表明PTT值的增高為預(yù)測PHI的最佳指標(biāo)。Stein的研究稍有差異，結(jié)果表明PT、PTT及血小板值的增高均可預(yù)測PHI[14]。Yokota[15]研究發(fā)現(xiàn)血友病因子vWF及血栓調(diào)節(jié)蛋白（Thrombomodulin,TM）是腦血管內(nèi)皮損傷的很好指示，TM的增高預(yù)示了遲發(fā)性腦損傷的發(fā)生。Stein等[14]報道出現(xiàn)遲發(fā)性顱腦損傷的患者中有55%出現(xiàn)了PT、激活的部分凝血酶原時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）及血小板改變，尤其是PT及APTT顯著延長。其它研究顯示顱腦創(chuàng)傷后PHI與DIC相關(guān)，此時FDP、纖維蛋白原等指標(biāo)相較PT、PTT及血小板計數(shù)更加可靠。5. 凝血-纖溶指標(biāo)改變對TBI患者預(yù)后的影響Aysegul等[12]分析60例傷后3h內(nèi)就診IHI患者，死亡患者組APTT、PTT、FDP、D-二聚體值較非死亡組明顯增高，推斷這些傷后3h內(nèi)的凝血-纖溶指標(biāo)為預(yù)測患者預(yù)后的良好指標(biāo)。Harhangi1等[1]發(fā)現(xiàn)FDP的增高預(yù)示了不良預(yù)后及病情惡化，凝血功能不全的TBI患者死亡率達9.4%，不良預(yù)后率（GOS評分1-3分）為33.2%，相對無凝血功能不全患者死亡風(fēng)險為10倍，不良預(yù)后風(fēng)險為30倍。Takahashi等[2]對70例2h內(nèi)就診TBI患者分析，當(dāng)就診時D-二聚體>5ug/ml或纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復(fù)合(a2-plasmininhibitor–plasmincomplex,PIC)>15ug/ml,92%的患者死亡，無論其就診時意識狀態(tài)怎樣。當(dāng)D-二聚體<1ug/ml或PIC<2ug/ml時,所有患者預(yù)后良好，無死亡病例。研究同時發(fā)現(xiàn)，如果出現(xiàn)顱內(nèi)血腫（任何類型），血腫的大小與纖溶指標(biāo)無明確關(guān)聯(lián)。在重度TBI中出現(xiàn)DIC在文獻中均有報道。出現(xiàn)DIC的危害是顯而易見的，可導(dǎo)致后期凝血功能低下、多器官梗塞、多器官功能不全，甚至多臟器功能衰竭。6. 凝血-纖溶指標(biāo)對臨床治療策略的意義Ueda等[11]發(fā)現(xiàn)，顱腦CT上顯示腦挫裂傷的患者其FDP較硬膜外血腫患者高，CT上腦挫裂傷較重患者較輕度腦挫裂傷FDP值高，且處于高水平狀態(tài)時間更長。Takahashi等[2]發(fā)現(xiàn)當(dāng)D-二聚體<1ug/ml或PIC<2ug/ml時,所有患者預(yù)后良好，無死亡病例。研究同時發(fā)現(xiàn)，如果出現(xiàn)顱內(nèi)血腫（任何類型），血腫的大小與纖溶指標(biāo)無明確關(guān)聯(lián)。研究結(jié)論對外科治療策略提供了很好的依據(jù)，如果顱腦創(chuàng)傷患者伴有明顯顱內(nèi)血腫，血腫占位效應(yīng)明顯，若其FDP或D-二聚體值較低,表明患者腦組織損傷并非嚴(yán)重，即便患者當(dāng)時意識狀態(tài)較差，在及時給予血腫清除后常能獲得良好預(yù)后。如果患者就診時D-二聚體值較高,表明腦損傷較重，應(yīng)積極給予去骨瓣減壓術(shù)，即便患者當(dāng)時意識狀態(tài)良好、顱腦CT顯示腦損傷較輕。7. 目前針對凝血功能不全的干預(yù)治療7.1 凝血功能改變的兩個時程重型顱腦創(chuàng)傷可致早期獲得性血液高凝狀態(tài)，在傷后24小時內(nèi)高凝狀態(tài)可能居主要地位，這在女性中更加顯著[17]。創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)可導(dǎo)致器官缺血梗死，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。當(dāng)凝血因子及纖維蛋白原消耗殆盡后，導(dǎo)致的結(jié)果是凝血功能低下，持續(xù)時間可達傷后3天[18]。目前,多數(shù)研究認為凝血功能低下為遲發(fā)性腦損傷的危險因素之一，對其糾正可使顱內(nèi)出血所引起的占位效應(yīng)終止或減慢，為后續(xù)治療與處理贏得時間。創(chuàng)傷后凝血功能改變的兩個時程是連續(xù)的，其時間界限取決于創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及組織因子釋放量，第一階段高凝狀態(tài)短在數(shù)分鐘達到高峰，最長在4小時結(jié)束進入下一階段[19]。此后，繼發(fā)的凝血功能低下成為主要問題。當(dāng)患者INR>4.0時，患者顱內(nèi)出血的可能性將大大增加[20]。7.2 凝血功能不全的干預(yù)治療7.2.1 針對早期高凝狀態(tài)治療針對早期的高凝狀態(tài)，很多學(xué)者提出干預(yù)治療?？刂聘吣隣顟B(tài)可以預(yù)防DIC，減少凝血因子、血小板及纖維蛋白原的消耗，對后期的凝血功能低下的控制也是有益的，但理論上早期抗凝增加了凝血功能低下的危險性，這對于存在顱內(nèi)出血的患者往往是不利的[5]。凝血酶為凝血過程關(guān)鍵酶，同時，在創(chuàng)傷過程中它有致炎癥反應(yīng)的作用，水腫形成及腦損傷修復(fù)過程均有它的參與。凝血酶的主要抑制劑是抗凝血酶，它可以抑制其它凝血因子。早期應(yīng)用抗凝血酶Ⅲ，TBI患者可以減少凝血不全的時程或阻止其出現(xiàn)[1]。大多數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)抗凝血酶替代治療可以顯著減少DIC，盡管在感染性休克患者中大劑量的抗凝血酶治療后患者獲得了更好的預(yù)后，但沒有證據(jù)證明能顯著減少死亡率[21]，抗凝血酶在TBI患者中的早期應(yīng)用需要進一步的研究證實。7.2.2 針對凝血功能低下治療目前常用糾正凝血功能低下藥物包括：冷凝集物、新鮮冰凍血漿、凝血酶以及重組活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)等。使用這些藥物的主要擔(dān)心在于是否會引起繼發(fā)高凝狀態(tài)，造成腦梗塞、肺栓塞等并發(fā)癥。對TBI患者凝血干預(yù)治療的目的在于使凝血狀態(tài)達到控制出血和栓塞并發(fā)癥之間的平衡。達到這一點在臨床上是困難的，絕對用凝血指標(biāo)來衡量凝血狀態(tài)控制是否滿意不合理，針對創(chuàng)傷患者情況不同，需個體化的控制水平。White及Makris均不推薦新鮮冰凍血漿（Fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）糾正TBI患者凝血功能低下。Makris認為FFP在糾正凝血功能低下方面作用有限[22]。FFP需要時間交叉配型，需要解凍，輸入后發(fā)揮作用需要時間，而TBI患者往往病情危重，數(shù)小時內(nèi)，短至數(shù)分鐘內(nèi)患者就會進入凝血功能低下階段。此外，F(xiàn)FP輸注后帶來的容量負擔(dān)對TBI患者也是它的一項缺點[19]。Cartmill推薦華法林相關(guān)的出血使用凝血酶原復(fù)合體濃縮物（PCC），可以在15分鐘內(nèi)糾正低凝狀態(tài)，容量負荷較小，其后維持凝血功能較穩(wěn)定，后續(xù)要給予維生素K配合治療[23]。凝血酶本身有一些血管外效應(yīng)，可能會對腦細胞造成損傷，其聚集炎癥細胞、破壞血腦屏障，同時還有血管收縮作用，減少血流灌注[24-27]。一項研究表明當(dāng)凝血塊注入鼠腦后腦組織含水量增加，給予特殊的凝血酶抑制劑后水腫減輕[21]。這些潛在的危險限制了凝血酶在TBI患者中的應(yīng)用。基因重組活化凝血因子Ⅶ(Activated recombinant factor Ⅶ，rFⅦa)最早應(yīng)用于血友病患者的治療，目前在TBI患者中開始使用。優(yōu)點是糾正低凝狀態(tài)迅速，10-15mcg/Kg用量就可以減少術(shù)中出血，改善術(shù)中條件[28]，短時顯著療效為手術(shù)及其他操作贏得了時間。rFⅦa可以降低INR,對于華法林相關(guān)的顱內(nèi)出血也是安全的[19]。White[29]認為rFⅦa是安全的，其致系統(tǒng)栓塞的機率小于1%。最近一項821例受試者的隨機三期對照試驗證明其顯著減小了血腫，但對致殘率的改善沒有幫助[1]。rFⅦa使用的合適時間窗也需要進一步研究，在早期使用理論上有致梗塞的風(fēng)險。目前文獻報道的凝血不全干預(yù)治療的樣本數(shù)都較小，缺乏大樣本隨機前瞻性試驗的指導(dǎo)。6. 總結(jié)腦組織富含組織因子，損傷后血管內(nèi)皮細胞受損，暴露組織因子激活凝血反應(yīng)。創(chuàng)傷后的凝血-纖溶指標(biāo)可較好反映患者腦損傷程度，對預(yù)測患者預(yù)后、制定臨床治療策略有一定價值。隨著院前急救體系的完善，未來進展性、遲發(fā)性顱腦損傷患比例會進一步增加者，這類患者早期凝血-纖溶指標(biāo)就發(fā)生變化，這些指標(biāo)檢查快速便捷，在對患者進行傷情判斷及避免遲發(fā)進展性損傷方面有特殊意義。對于動態(tài)的凝血-纖溶指標(biāo)改變和患者預(yù)后的關(guān)系、哪一項凝血指標(biāo)能更好的反映患者的病情及指導(dǎo)預(yù)后需要進一步的臨床研究。顱腦創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)及凝血功能低下對患者均不利，與高死亡率及不良預(yù)后相關(guān)。目前對TBI患者的凝血功能干預(yù)主要在凝血功能低下階段。早期高凝階段的治療報道較少，在傷后早期（傷后數(shù)小時或24小時內(nèi)）進行抗凝治療可能是有效的，但存在后期凝血功能低下的風(fēng)險。目前文獻對于促凝藥物的選擇、合適的使用時機、受益患者的選擇、合理的凝血指標(biāo)調(diào)控水平方面的報道有限，缺少大宗病例隨機前瞻性研究。rFⅦa對于創(chuàng)傷性顱腦損傷患者有很好的應(yīng)用前景。本文發(fā)表在 中國基層醫(yī)藥,2011,18(14):2000-2002參考文獻[1] Harhangi1 BS, Kompanje EJ, Leebeek FW,et al. 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呂志勤主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦外傷是由于直接或間接的暴力作用于大腦引起的顱腦損傷。腦外傷可因暴力的性質(zhì)、作用點和暴力方向、大小的不同而產(chǎn)生不同的臨床結(jié)果，故腦外傷按病程進展分為急性、亞急性和慢性；按暴力對顱骨造成破壞的程度分為開放和閉合性；按暴力作用方向可分為沖擊點損傷及對沖性損傷；按暴力的性質(zhì)又可分為直接和間接性損傷等。實際上臨床實踐中見到的損傷類型比較復(fù)雜，往往暴力作用不單純使顱骨或腦組織損傷，有時可有多個組織同時受累，只不過各個組織受損的程度輕重不等而已。一般而言，腦外傷引起急性癥狀的病例占多數(shù)，臨床表現(xiàn)比較明顯，往往在受力集中的部位的腦組織破壞比較重，即使在疾病康復(fù)后，也會遺留各種并發(fā)癥和后遺癥，腦外傷性腦萎縮就是其中一種后遺癥。1、臨床表現(xiàn)在顱腦損傷后遺癥期，除一些局部定位癥狀如偏癱、失語、感覺障礙、吞咽困難、視力下降、智力減退、癲癇發(fā)作等表現(xiàn)外，尚可有頭痛、頭暈、耳鳴、多汗、失眠、心悸、情緒不穩(wěn)等功能性癥狀出現(xiàn)，少數(shù)患者還可發(fā)展為外傷性癡呆。一般功能性癥狀多發(fā)生在一些腦震蕩或輕度腦挫裂傷患者，而智力減退，癲癇發(fā)作則常是重度腦挫裂傷、硬膜下（外）血腫、開放性腦貫通傷等腦外傷的遺留癥狀。2、輔助檢查腦外傷后引起的腦萎縮多以局限性腦皮質(zhì)萎縮為主要表現(xiàn)，由于病因明確，診斷比較容易。影像學(xué)檢查具有確診價值，在CT和MRI可以看到病側(cè)腦溝變深，蛛網(wǎng)膜下腔增大，彌漫性腦萎縮者可有腦室擴大，有時還可看到蛛網(wǎng)膜囊腫、腦穿通畸形、各種腦積水、硬膜下血腫或積液等改變。腦電圖常顯示患側(cè)局部腦電波異常，并可有癲癇樣放電改變。3、治療和預(yù)后以保守治療為主，如選擇改善神經(jīng)細胞代謝和促進血液循環(huán)的藥物。如果發(fā)現(xiàn)有陳舊性血腫、囊腫或腦積水等對腦組織的機械壓迫，可及時采取手術(shù)清除。遇到頻繁癲癇發(fā)作者，可選擇苯妥英鈉0.1-0.2g 1日3次，丙戊酸鈉0.25g 1日3次，卡馬西平0.1-0.2 1日3次服用，一般病情穩(wěn)定后即癥狀相對固定，較少進行性發(fā)展。2010年05月26日10458
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張紀(jì)全副主任醫(yī)師 濟南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科 瞳孔對光反應(yīng)的反射弧是視網(wǎng)膜感光細胞→視神經(jīng)→視交叉→視束→四疊體丘腦上部→中腦動眼神經(jīng)核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→瞳孔括約??；角膜反射的反射弧為角膜→三叉神經(jīng)第一支（眼支）→橋腦三叉神經(jīng)感覺核→面神經(jīng)核→面神經(jīng)→眼輪匝肌。上述兩種反射的中樞均位于腦干。如果腦干受損害，其維持生命的基本功能如心跳、呼吸即會受到抑制，病人就會死亡。由此可見，瞳孔對光反應(yīng)和角膜反射的存在與否，標(biāo)志著腦干功能的好壞，能反映患者病情的輕重。2009年01月27日9052
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