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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經外科 意識障礙是指不能正確認識自身狀態(tài)和（或）客觀環(huán)境，不能對環(huán)境刺激做出正確反應的一種病理過程，其病理學基礎是大腦皮質、丘腦和腦干網狀系統(tǒng)的功能異常。那么神經內科、神經外科以及神經病學對意識障礙是怎么認識的呢？神經外科圖1神經外科對意識障礙認識的五個階段神經內科圖2神經內科對意識障礙的分類輕度意識障礙中度意識障礙昏迷昏迷是一種最為嚴重的意識障礙。患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。神經病學圖3神經病學對意識障礙的分類覺醒性意識障礙意識內容障礙特殊類型意識障礙鑒別診斷代謝性腦病中毒性腦病腦血管疾病顱內感染性疾病腦外傷其他疾病意識障礙的病因多種多樣，涉及多學科多系統(tǒng)，在接診此類患者時應拓展思路，切忌先入為主；應仔細詢問患者病史及伴隨癥狀，進行全面體格檢查及早期實驗室檢查，明確病因，從而避免誤診或延誤治療。2024年05月21日
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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經外科 腦干損傷是指中腦、橋腦和延髓的損傷，是一種嚴重的致命性腦損傷，按致病原因可分為原發(fā)性腦干損傷和繼發(fā)性腦干損傷兩種。臨床上單純性腦干損傷較少見，常合并其他腦損傷。腦干結構復雜，是生命中樞所在部位，損傷后對機體的生命和功能影響較大，因此，腦干損傷應引起高度重視。腦干損傷科普01病因原發(fā)性腦干損傷外力直接作用于頭部●當頭部側方著力時，腦干可被同側小腦幕游離緣挫傷?！癞斍邦~部著力時，腦干可因撞擊主干斜坡而導致挫傷?！癯霈F(xiàn)墜落傷時頭頂部先著地，會引起腦干的牽拉損傷?！癯霈F(xiàn)后仰跌倒時枕部先著地，可直接引起腦干挫傷。●當頭部處于旋轉狀態(tài)時，腦干會遭受牽拉和扭轉，導致?lián)p傷。間接損傷●揮鞭樣損傷所致腦干下部損傷，如背部突然受到外力撞擊時，頭部出現(xiàn)不自主的過度前屈后仰。●臂部或雙足先著地時，椎管內的傳導作用會導致腦干受到沖擊性損傷?；鹌鱾鹌鱾芍苯訐p傷腦干，在臨床上較為罕見。繼發(fā)性腦干損傷繼發(fā)性腦干損傷常發(fā)生在其他腦損傷之后，由于顱內占位性病變如腦腫瘤、顱內血腫、腦水腫等導致天幕裂孔疝，從而壓迫腦干導致腦干血管受到牽拉，引起腦缺血和出血。02癥狀腦干損傷的臨床表現(xiàn)中一個顯著特點是受傷以后立即出現(xiàn)意識障礙與神經系統(tǒng)體征，且不伴顱內壓增高的表現(xiàn)。由于腦干損傷常與其他常見腦損傷合并存在，因此臨床癥狀常表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔變化、眼球位置和運動異常、去大腦強直等。典型癥狀意識障礙受傷后立即出現(xiàn)意識障礙是腦干損傷的典型癥狀之一，表現(xiàn)為昏迷或深昏迷，意識障礙的程度隨損傷部位和程度而異。昏迷時間長，可持續(xù)數日或數月。錐體束征錐體束征是腦干損傷的常見體征，與腦干損傷的范圍有關。早期表現(xiàn)為軟癱、反射消失，后出現(xiàn)病理反射和健反射亢進、肌張力增高。晚期肌張力消失，深淺反射亦消失，甚至出現(xiàn)雙側錐體束征，常提示病情危急。瞳孔變化腦干損傷時瞳孔變化很常見，主要有以下幾種：●傷后可立即出現(xiàn)雙側瞳孔大小不等，常只有輕微差別?！耠p側或一側瞳孔時大時小，或瞳孔形態(tài)不規(guī)則，呈卵圓形或三角形等，常提示中腦不完全性損傷?！耠p側瞳孔縮小，形似針尖，表示腦橋損傷。眼球位置和運動異?！裰心X損傷時可出現(xiàn)眼球分離；●兩眼向一側凝視，提示橋腦損傷；●中腦四疊體及丘腦底部損害時出現(xiàn)兩眼向下方凝視；●出現(xiàn)水平性或垂直性眼球震顫時，提示腦干網狀結構、前庭核及內側縱束損傷。去腦干強直去大腦強直屬腦干損傷嚴重的表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為四肢過度伸直，頸部后仰呈角弓反張；亦可表現(xiàn)為反復單側或雙側的強直性抽搐發(fā)作，呈陣發(fā)性或者持續(xù)性，為中腦損傷的常見表現(xiàn)。去大腦強直是病情危重、預后不良的征兆之一，持續(xù)時間越長預后越差。如去大腦強直突然轉變?yōu)樗闹埩p低或消失，常提示病情危重，并非病情好轉。去大腦強直屬腦干損傷嚴重的表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為四肢過度伸直，頸部后仰呈角弓反張；亦可表現(xiàn)為反復單側或雙側的強直性抽搐發(fā)作，呈陣發(fā)性或者持續(xù)性，為中腦損傷的常見表現(xiàn)。去大腦強直是病情危重、預后不良的征兆之一，持續(xù)時間越長預后越差。如去大腦強直突然轉變?yōu)樗闹埩p低或消失，常提示病情危重，并非病情好轉。呼吸循環(huán)功能紊亂損傷后立即出現(xiàn)呼吸障礙，常為延髓損傷所致，表現(xiàn)為呼吸快，繼之深、慢，最后出現(xiàn)病理呼吸至停止。當腦干損傷累及延髓心血管運動中樞時，則出現(xiàn)脈搏弱、快或慢、心律失常、血壓低等癥狀。癱瘓●腦干一側損傷可出現(xiàn)交叉性癱瘓，即損傷患側腦神經，出現(xiàn)對側上下肢癱瘓?！袢缰心X一側損傷，可出現(xiàn)對側上下肢癱瘓和患側動眼神經麻痹?！駱蚰X一側損傷，出現(xiàn)對側上下肢癱瘓和同側眼外展和面神經麻痹。02相關檢查腰椎穿刺穿刺腦脊液多呈血性，壓力正?；蜉p度增高，當壓力明顯增高時，應考慮顱內血腫或其他腦損傷，有誘發(fā)腦疝風險。X線檢查X線可根據骨折部位推測腦干損傷情況。CT、MRI檢查CT是診斷腦干損傷首選的檢查方法，可大致反映病理改變，尤其對腦干彌漫性的軸索損傷有診斷意義，MRI可以幫助進一步診斷。腦電圖和誘發(fā)電位可以幫助確定是否有腦干損傷以及損傷部位?！裰心X損傷時，聽覺誘發(fā)電位完整，皮層體感電位消失；●橋腦損傷時，聽覺誘發(fā)電位波峰不完整，皮層體感電位消失。04鑒別診斷腦干損傷與腦挫裂傷、顱內出血腦干損傷昏迷的時間更長，可達數日或數月，腰椎穿刺時壓力大多正常。而腦挫裂傷、顱內出血昏迷時間較短，腰椎穿刺時壓力明顯增高。腦干損傷與原發(fā)性動眼神經損傷腦干損傷有意識障礙、交叉性癱瘓等癥狀。而原發(fā)性動眼神經損傷往往神志清楚，無交叉性癱瘓，生命體征平穩(wěn)。05治療腦干損傷危及生命，在救治時要積極處治合并傷及并發(fā)癥，救治措施具有綜合性，包括急救藥物、急診手術及其他搶救治療。針對不同類型患者有所側重，對危及生命的損傷優(yōu)先處理，迅速阻斷惡性循環(huán)，爭取在腦干損傷不可逆之前使患者有所好轉。藥物治療人工冬眠合劑由異丙嗪、氯丙嗪、呱替啶組成，可以鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，降低體溫，降低機體代謝速率，使機體平穩(wěn)度過缺氧、缺乏能量的時期，爭取更多治療時間。利尿劑和激素類藥物如甘露醇、糖皮質激素等，可以增加尿量、減輕水腫、降低顱壓，維持神經細胞膜穩(wěn)定。促醒藥物或神經營養(yǎng)藥物如醒腦靜、奧拉西坦、神經營養(yǎng)因子，神經苷脂，以及中藥等，可促進受損神經生長，有利于功能恢復?？股貫榉乐共l(fā)癥，可預防性使用一些抗生素及抗應激反應藥物。手術治療氣管切開術腦干損傷患者容易出現(xiàn)呼吸紊亂甚至呼吸衰竭，應及時行氣管插管或氣管切開術，能保持氣道通暢，有效減輕或預防呼吸紊亂對機體造成的影響。大骨瓣顱內減壓術腦干損傷出血后患者容易出現(xiàn)腦積水，導致顱內壓升高，可通過引流來降低顱內壓，改善腦干受壓情況，有利于腦干功能恢復。顱骨修補術適用于顱骨骨折導致腦干損傷的患者，可通過修補顱骨解決腦供血、腦脊液循環(huán)不足或障礙等反常性問題，以保護腦干，避免二次損傷。開顱血腫清除術適用于顱內血腫引起中線結構移位和初期腦疝、壓迫腦干的患者，可以開顱手術進行直視下的血腫清除，阻斷繼續(xù)出血并解除壓迫。腫瘤切除術繼發(fā)性腦干損傷由顱內腫瘤壓迫所致的患者，可切除壓迫腦干或導致腦移位、腦疝的腫瘤，目的在于縮短腦干受壓時間，增強腦干功能恢復。2023年03月14日165
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董月青副主任醫(yī)師 之后，我們病人為什么會陷入長期的昏迷，這是因為什么呢？肯定是整個大腦彌漫性的損傷，如果是我們的大腦一分為二的話，只有一半損傷的話，這半好好的，我們人依然具有意識，只是缺失了一些功能，明白了吧？ 我們看下，看到這個孩子血腫大部分局限在開顱的這個地方，已經清除了，壓力也解除了，也比較平穩(wěn)了，但是說家屬問我們?yōu)槭裁催€不能清腦部結損傷。 看這些點兒了嗎？這些黑點就是什么地方的損傷最容易引起昏迷呢？就這個地方，我們畫個十字。 看到嗎？嗯。 在這個字中間，就是我們腦子最中間的那個位置上，損傷的東西最容易起昏迷，你像我們大腦旁邊，如果把這地方損傷了，絕對不會引致?lián)p傷這一塊，絕對不會引起分泌損傷這一塊也不會引起分泌損傷這一大塊，甚至半拉腦的這地方也不會引起昏迷，但是如果是你像腦疝。 你看這地方不是壓這個地方了。 這個。 腦干的這些點，這些點都可能會是他的一個損傷。 你像這些結構都是影響，都是在我們腦子中最核心的結構，然后出現(xiàn)的這種黑點知道吧啊。 行。2023年01月08日50
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經外科 主任，顱腦損傷有哪些癥狀？很多人覺得顱腦損傷以后可能就感覺頭暈啊，頭部起個包，休息一會兒就好了，其實這是大錯特錯的，顱腦損傷可沒有那么簡單，腦損傷后，神經功能的損傷會直接導致昏迷、認知障礙、運動障礙、感覺功能障礙、言語障礙和視力損傷。今天我在這里給大家講一講。第一，昏迷也成為意識障礙，指的就是患者突然喪失意識，喪失對外界的刺激，沒有任何反應了?；杳缘某潭瓤梢苑譃檩p、中、重度，不同的昏迷程度也有不同的治療方案。第二，認知障礙，臨床表現(xiàn)就是注意力不集中，難以完成交談、閱讀、看電視以及進行一連串的思考等等，記憶力會下降，判斷能力減弱，工作能力下降。剩下的幾點呢，我在下一期將給大家詳細講解。2022年08月09日154
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董月青副主任醫(yī)師 今天呢，在門診呢，我們看了一個一個老年的一個腦外傷患者啊，69歲，這個患者呢，就是說他的受傷比較輕，就是在車子上的時候，他騎自行車被別人用電動車碰了一下，然后就導致了這種長期的昏迷啊，家屬說呢，當時創(chuàng)完之后呢，病人呢，就是還知道有意識的，還是比較輕的。那么為什么會發(fā)生了這種情況呢？我們可以看到呢，就是說隨著病人的時間的延長，病人的意識呢，越來越不好，出現(xiàn)了腦疝，做完手術之后呢，我們可以看到呢，就是整個腦子腫的是比較厲害的，同時可以看到腦子中呢，有很多的低密度的這種壞死灶，這有可能是我們大腦長期壓迫啊，導致的腦組織受損導致的啊，這種情況呢，一般的預后呢，都并不是特別好，你想我手指的這個情況，就是在受傷的。 黑側腦的壓迫，導致整個幾乎半腦的一個低密度，包括我們枕夜，它會因為腦疝呢，而出現(xiàn)一個枕夜的這種壞死，這些都是預后不好的一個表現(xiàn)。 啊，那什么原因會導致了我們說的這個，這個我們這個預后不好呢，有幾有兩個方面的原因哈，第一個方面的原因呢，就是說呢，它損傷的部位，我們腦子中什么部位最容易受到損傷呢？就是我們的前額的底部和我們的這個顳脊的底部，因為它有很多豎脊的骨脊，就像那個手指頭一樣2022年08月09日183
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杜秀玉主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 神經外科 小兒的顱骨和大腦與成人有著顯著的區(qū)別了，所以小兒頭顱外傷之后，與成人的觀察和處理方式是不一樣的。小兒的顱骨相對于成人比較軟，所以傷后不容易造成顱骨骨折，同等力度的外傷更容易傷到腦組織。小兒受傷后重點關注兩方面的情況，一是頭皮，二是顱內。1.觀察頭皮血腫（俗稱頭上磕了個包）兒童的整體血容量是比較少的，所以有時候巨大的頭皮血腫可以導致休克。當頭部磕碰出現(xiàn)頭皮血腫后，早期（24小時內）需要冷敷控制繼續(xù)出血，后期需要熱敷，促進血腫吸收。等發(fā)現(xiàn)頭上的包越來越大的時候，要及時到醫(yī)院就醫(yī)。2.觀察顱內情況顱內情況在沒有做CT或核磁檢查之前，只能通過小兒的臨床表現(xiàn)來判斷。2.1觀察意識情況觀察受傷后是清楚的還是昏迷的，還是有短時間的意識不清？如果受傷后意識不清，需要立即前往醫(yī)院就醫(yī)。如果傷后當時意識清楚，一段時間后出現(xiàn)犯困、發(fā)蔫甚至昏睡等情況，也需要立即前往醫(yī)院就醫(yī)。有些小孩傷后就睡著了，這個時候如果發(fā)現(xiàn)呼吸勻稱，沒有煩躁、哭鬧、嘔吐等反應也可以繼續(xù)觀察。2.2觀察癥狀對于一些大齡兒童人員受傷后可以自己清楚地表述是否頭疼，惡心或者別的不舒服的情況。但是對于嬰幼兒而言，就需要家長仔細觀察了，要重點注意孩子的精神狀態(tài)、進食情況、對于呼喚或外界聲音等刺激的反應、四肢的活動情況、眼睛的活動情況等等。如果感覺以上情況不正常，或者自己無法判斷的時候，就需要到醫(yī)院及時就醫(yī)。對于有一些專業(yè)知識的家長，可以輕輕觸摸小兒的前囟門，正常情況下是軟的，如果出現(xiàn)壓力增高，也需要及時到醫(yī)院就醫(yī)。小兒受傷后急性或亞急性的血腫一般會在72小時內出現(xiàn)，所以，無論居家觀察還是住院觀察，至少應該需要72小時。3.檢查手段很多家長會糾結小兒受傷后是應該查CT還是應該查核磁？因為很多人都知道CT有輻射，而核磁沒有輻射。這里我告訴大家了，雖然CT是有輻射的，但是對急性顱腦外傷首選還是快捷的CT檢查。因為這點輻射與生命相比是微不足道的。受傷三天以后進入穩(wěn)定期的時候，如果家長還不放心，或者有不確定的情況，可以選擇沒有輻射的核磁共振檢查。以上為個人診療經驗，僅供參考，出現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)。2022年02月26日558
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趙強主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經外科腦血管病、脊柱脊髓科 腦挫裂傷患者的臨床表現(xiàn)差異很大，輕者頭痛、嘔吐，輕度意識障礙?；杳詴r間少則幾分鐘，多則數小時，嚴重者長期昏迷，或者因為嚴重的腦繼發(fā)性損害及其并發(fā)癥而致殘甚至死亡。 1. 意識障礙： 大多傷后立即昏迷，常以傷后昏迷時間超過30分鐘作為判定腦挫裂傷的參考時限，昏迷時間少則幾分鐘，多則數小時，嚴重者長期昏迷，長期昏迷者多有廣泛的腦皮質損害或腦干損傷。 2. 局灶癥狀： 傷及額、顳葉前端等“啞區(qū)”可無明顯癥狀，傷及腦皮層可有相應的癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙和局灶性癲癇等征象，有新的定位體征出現(xiàn)時應考慮顱內繼發(fā)性損害可能。 3. 顱內高壓： 為腦挫裂傷的最常見表現(xiàn)，如傷后持續(xù)劇烈頭痛、頻繁嘔吐，或一度好轉后再次加重，應復查頭顱CT以明確有無血腫、水腫等繼發(fā)性損害。清醒后在成年人中常出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，兒童則常常出現(xiàn)厭食與嘔吐等癥狀；嚴重顱內壓增高常引起腦組織移位，導致瞳孔變化，可出現(xiàn)瞳孔短時間縮小，很快散大和對光反應遲鈍或消失等現(xiàn)象；顱內壓增高時也可導致血壓升高、脈搏減慢、呼吸深大（Cushing反應）。 4. 生命體征改變： 早期表現(xiàn)為血壓偏高或偏低、脈搏細弱和呼吸淺快，如持續(xù)性低血壓應除外復合傷（失血性休克），如血壓升高、脈壓加大、脈搏洪大有力、脈率變緩、呼吸加深變慢，應警惕顱內血腫、腦水腫和腦腫脹的發(fā)生；持續(xù)性高熱多伴有下丘腦損傷。 5. 腦膜刺激征： 與蛛網膜下腔出血有關，腦挫裂傷可合并創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血，可導致患者畏光，并有頸項強直；嚴重時因血管痙攣，可繼發(fā)廣泛腦組織缺血，導致偏癱、偏身感覺障礙，以及不同程度的語言功能障礙。患者可表現(xiàn)為閉目畏光、卷曲而臥，可有傷后早期低熱、惡心、嘔吐，輕癥患者1周后癥狀可逐漸消失。 6、精神癥狀： 患者出現(xiàn)煩躁、抑郁、情感和行為障礙等現(xiàn)象。 7、癲癇發(fā)作： 位于大腦凸面的損傷以及兒童腦損傷，常有不同類型的癲癇發(fā)作。 保定市第一中心醫(yī)院是國家衛(wèi)健委高級卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經外科是保定市醫(yī)學重點專科， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領先優(yōu)勢， 保定市第一中心醫(yī)院神經外一科顱腦外傷團隊由神經外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構建，專業(yè)治療腦挫裂傷等疾病， 我們愿意為您的健康保駕護航！2021年12月07日1167
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趙強主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經外科腦血管病、脊柱脊髓科 腦挫裂傷（Cerebral Contusion and Laceration）指各種暴力因素作用于頭部，造成腦組織的挫傷和裂傷，導致腦組織的實質性損害，一般腦組織結構挫傷或裂傷同時發(fā)生，是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱。 患者可出現(xiàn)意識障礙、頭疼、嘔吐、癲癇等癥狀。 單純腦實質損傷而軟腦膜仍保持完整者稱為腦挫傷，如腦實質破損伴軟腦膜撕裂成為腦裂傷。因腦挫傷和腦裂傷往往同時并存，故合稱腦挫裂傷。 腦挫裂傷輕者可見額顳葉腦表面的淤血、水腫、軟膜下點片狀出血灶，蛛網膜或軟膜裂口，血性腦脊液； 嚴重者可有皮質和白質的挫碎、破裂，局部出血、水腫甚至血腫，皮質血管栓塞，腦組織糜爛、壞死，挫裂區(qū)周圍點片狀出血灶和軟化灶呈楔形深入腦白質，4-5天后壞死的組織開始液化，1-3周時局部壞死、液化的區(qū)域逐漸吸收囊變，周圍膠質增生、鄰近腦萎縮、蛛網膜增厚并與硬腦膜和腦組織粘連，形成腦膜腦瘢痕。 腦挫裂傷嚴重程度不同，患者的預后也各不相同。 保定市第一中心醫(yī)院是國家衛(wèi)健委高級卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經外科是保定市醫(yī)學重點?？?， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領先優(yōu)勢， 保定市第一中心醫(yī)院神經外一科顱腦外傷團隊由神經外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構建，專業(yè)治療腦挫裂傷等疾病， 我們愿意為您的健康保駕護航！2021年12月07日1062
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趙明光主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經外科 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)差異很大，輕者頭痛、嘔吐，輕度意識障礙，嚴重者長期昏迷，或者因為嚴重的腦繼發(fā)性損害及其并發(fā)癥而致殘或死亡。 絕大部分患者傷后均立即出現(xiàn)意識障礙，昏迷時間少則幾分鐘，多則數小時，甚至長期昏迷不醒。 清醒后在成年人中常出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，兒童則常常出現(xiàn)厭食與嘔吐等癥狀；嚴重顱內壓增高常引起腦移位，導致瞳孔變化，可出現(xiàn)瞳孔短時間縮小，很快散大和對光反應遲鈍或消失等現(xiàn)象；顱內壓增高時也可導致血壓升高、脈搏減慢、呼吸深大。 患者出現(xiàn)煩躁、抑郁、情感和行為障礙等現(xiàn)象。位于大腦凸面的損傷以及兒童常有不同類型的癲癇發(fā)作。 傷后早期可有血壓偏高，脈搏變快，呼吸淺而快。如有發(fā)熱體溫多中度升高，持續(xù)性高熱多因下丘腦或 嚴重腦挫裂傷可合并蛛網膜下隙出血，可導致患者畏光，并有頸項強直；嚴重時導致偏身感覺障礙，以及不同程度的語言功能障礙。2021年06月28日1384
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