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曹澤主治醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 神經(jīng)外科 皮瓣塌陷綜合征（sinking skin flap syndrome，SSFS）就是大骨瓣減壓術(shù)后的并發(fā)癥之一，雖不常見，但它不僅有礙美觀和安全，常有頭昏、頭痛、焦躁不 安、憂慮、恐懼等顱骨缺損綜合征的表現(xiàn)和心理障礙，甚者可有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，同時(shí)也給二期顱骨修補(bǔ)帶 來一定困難。目前對(duì)大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn) SSFS 的原因及防治仍有一些爭(zhēng)議。顱腦損傷行大骨瓣減壓術(shù)后有顱骨缺損時(shí)，由于大氣壓和腦脊液的重力 作用使缺損區(qū)的腦組織始終處于擺動(dòng)狀態(tài)，同時(shí)產(chǎn)生的顱骨缺損綜合征會(huì) 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。顱骨缺損產(chǎn)生的不安全感和形象的改變還會(huì)給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)。大骨瓣減壓術(shù)后又同時(shí)出現(xiàn)SSFS，不但加重了顱骨缺損綜合征的癥狀，更由于凹陷頭皮的壓迫 和瘢痕粘連會(huì)影響局部腦組織的血液循環(huán)，進(jìn)而影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。2021年02月08日
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甄遠(yuǎn)法主管康復(fù)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 兒童保健康復(fù)科 為什么會(huì)有這樣一個(gè)標(biāo)題？一些腦損傷的嬰幼兒，頭會(huì)長(zhǎng)期轉(zhuǎn)向一側(cè)，家長(zhǎng)誤認(rèn)為是斜頸，經(jīng)常會(huì)來咨詢和就診。下面就腦損傷造成的頭居中困難向大家普及一下這種像極了斜頸而不是斜頸的病癥。 正常情況下，右側(cè)大腦半球趨于使頭部及眼睛轉(zhuǎn)向左側(cè)，左側(cè)大腦通過便之轉(zhuǎn)向右側(cè)從而達(dá)到平衡狀態(tài)。雙側(cè)大腦半球的相關(guān)矢量主動(dòng)進(jìn)行相互對(duì)抗及平衡。 腦損傷致一側(cè)大腦半球病變可傷及皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束，導(dǎo)致完全性對(duì)側(cè)癱瘓。以右側(cè)為例：右側(cè)大腦半球病變可損傷皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束，導(dǎo)致完全性左側(cè)癱瘓，由于損傷消除了讓頭部及眼睛轉(zhuǎn)向左側(cè)的右側(cè)大腦半球的矢量。左側(cè)大腦半球的矢量則起相反作用。因此，頭部及眼睛轉(zhuǎn)向右側(cè)，背離麻痹一側(cè)而轉(zhuǎn)向病灶側(cè)。 因腦部損傷所致的頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，頸部肌肉未有改變，與先天性肌性斜頸相鑒別。2021年02月04日864
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趙衛(wèi)良副主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 神經(jīng)外科 流行病學(xué)腦外傷發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，每年全球估計(jì)有1000萬腦損傷病例出現(xiàn)。僅在美國(guó)由外傷引起的腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury, TBI）患者每年大約有140萬例，其中70%-90%為輕度腦創(chuàng)傷（mild traumatic brain injury, mTBI），該數(shù)據(jù)還不包括在運(yùn)動(dòng)以及軍事沖突中導(dǎo)致的mTBI患者。目前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的mTBI例數(shù)，每年為160-380萬例。在中國(guó)腦外傷的發(fā)病率為67.38/10萬，死亡率約30%。認(rèn)識(shí)輕型顱腦損傷的重要性輕型顱腦創(chuàng)傷約占創(chuàng)傷性腦損傷的 90%， 并且患者的病死率、致殘率相對(duì)較低。因?yàn)檩p型顱腦創(chuàng)傷早期的臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征輕微，輕型顱腦創(chuàng)傷的危害常被低估，導(dǎo)致漏診率高， 15%～30% 的輕型顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷后綜合征，導(dǎo)致輕型顱腦創(chuàng)傷的長(zhǎng)期影響逐漸增加，而顱腦創(chuàng)傷后綜合征的發(fā)病率及其預(yù)后不良的比率呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，已然成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題。定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)mTBI指外力直接或間接作用于頭部后，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生短暫的意識(shí)喪失/改變或記憶功能障礙，卻無明顯組織結(jié)構(gòu)異常的顱腦損傷，該類損傷一般為閉合性顱腦損傷。其中意識(shí)喪失或改變以及創(chuàng)傷后遺忘是mTBI的特征性癥狀，而神經(jīng)功能學(xué)以及神經(jīng)影像學(xué)（CT/MRI）檢查基本正常。而外力引起的腦功能改變，有如下一種或多種表現(xiàn):持續(xù)時(shí)間為0-30分鐘的意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間小于24小時(shí)的創(chuàng)傷后失憶，格拉斯哥昏迷評(píng)分13 - 15分。大多數(shù)mTBI患者(80-90%)還會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀，包括頭痛、頭暈、疲勞、眩暈、神經(jīng)精神癥狀(包括行為和情緒變化、意識(shí)模糊)，平衡困難、睡眠模式改變和認(rèn)知障礙(包括記憶、注意力、集中力和執(zhí)行功能障礙)，這些臨床癥狀在 (7-10天) 天內(nèi)消失。然而，在10-20%的病例中，由于腦代謝和結(jié)構(gòu)性損傷，腦震蕩后癥狀可能持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。在這些患者中，25-33%會(huì)發(fā)展為永久性腦損傷并經(jīng)歷持續(xù)性腦震蕩后綜合征，癥狀變?yōu)槁圆⒊掷m(xù)6個(gè)月以上。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 、mTBI 病史 具體表現(xiàn)為閉合性腦損傷、神經(jīng)影像學(xué)結(jié)構(gòu)正常、最初的格拉斯哥評(píng)分表( Glasgow Coma Scale，GCS) 評(píng)分為13～15 分，意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間＜30 min，意識(shí)改變持續(xù)時(shí)間＜24 h，創(chuàng)傷后記憶缺失的時(shí)間＜24 h。 2、 同時(shí)具有以下8大癥狀的至少3項(xiàng): ①頭痛; ②頭昏; ③疲勞; ④易激惹; ⑤失眠; ⑥注意力不集中; ⑦記憶障礙; ⑧行為、情感偏執(zhí)及乙醇依賴。臨床中面臨的主要挑戰(zhàn)：mTBI診斷面臨過度依賴于患者的自述以及目擊者提供的證據(jù)。盡管患者在創(chuàng)傷后會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭昏、抑郁以及焦慮的癥狀，但常被認(rèn)為是非特異性的臨床癥狀。那些檢查可以更好的明確診斷過去認(rèn)為CT陰性的輕型顱腦損傷患者并不存在顱內(nèi)器質(zhì)性病變， 出現(xiàn)頭痛、頭暈、注意力無法集中等臨床癥狀主要是神經(jīng)功能紊亂所致。但有研究表明約有15% 的患者出現(xiàn)長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)輕型顱腦損傷患者可能存在器質(zhì)性改變。這與傳統(tǒng)觀點(diǎn)(即輕型顱腦損傷不會(huì)造成顱內(nèi)器質(zhì)性病變，也不需要治療，僅需臥床休息)大相徑庭，故對(duì)于輕型顱腦損傷的認(rèn)識(shí)和理論應(yīng)重新審視和定義。那些檢查可以更好的對(duì)輕型顱腦損傷進(jìn)行詳細(xì)的檢查呢？ （1）磁敏感加權(quán)成像技術(shù)(susceptibility weighted imaging，SWI))是利用不同組織之間的磁 敏感性差異進(jìn)行成像，可以敏感檢測(cè)到腦內(nèi)微出血以及出血產(chǎn)物。研究發(fā)現(xiàn)，SWI可以早期發(fā)現(xiàn)腦外傷微小病變，出血灶的數(shù)量和體積與患者認(rèn)知功能的障礙有相關(guān)性。（2）磁共振張量成像 (diffusion tensor imaging, DTI) 能夠定性定量顯示腦組織完整性、病理性改變及功能的變化，并通過對(duì)水分子彌散各向同性和各向異性的定量，可以提供腦部細(xì)微結(jié)構(gòu)的信息。彌漫性軸索損傷與神經(jīng)元脫失、神經(jīng)纖維方向改變關(guān)聯(lián)密切，因此被稱為“髓鞘損失的指針”。（3）彌散張量纖維束成像 (diffusion tensor tractography, DTT) 可以完整地顯示神經(jīng)纖維束的走行方向，能在彌漫性軸索損傷損傷的早期發(fā)現(xiàn)病灶，能夠較好地顯示腦受傷后白質(zhì)纖維的損傷情況，是對(duì)常規(guī)MRI的有力補(bǔ)充，已被成功應(yīng)用于腦白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)的改變。DTI聯(lián)合DTT是彌漫性軸索損傷病灶檢出的敏感方法，可發(fā)現(xiàn)輕微顱腦損傷患者白質(zhì)的異常變化，還可觀察神經(jīng)纖維束受損范圍，為評(píng)估彌漫性軸索損傷程度等提供更多的影像學(xué)依據(jù)。目前的治療方案 無需特殊治療，一般只需臥床休息7-14天，給與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對(duì)癥藥物，減少外界刺激，做好解釋工作，消除患者的畏懼心理，多數(shù)患者在2周內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后良好。但有少數(shù)患者也可能發(fā)生顱內(nèi)繼發(fā)病變或其他并發(fā)癥，因此，在對(duì)癥治療期間必須密切觀察患者的精神狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、臨床癥狀及生命體征，并應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行必要的檢查。預(yù) 后絕大部分(＞90% )非戰(zhàn)爭(zhēng)情況下的mTBI患者，損傷后意識(shí)喪失及改變?cè)?4 h內(nèi)得以恢復(fù)，一般不伴隨神經(jīng)功能障礙( 無力、平衡失調(diào)、輕癱或截癱、視覺改變、感覺異常、失語) 。頭痛、頭昏癥狀一般在1個(gè)月內(nèi)得以緩解。2021年01月13日2569
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蘇映軍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 整形科 一般來說，表情包的產(chǎn)生它需要一定時(shí)間的。 早期的時(shí)候，有時(shí)候啊，受傷后一兩個(gè)星期的時(shí)候，這時(shí)候組織的水腫啊等等，可能組織處于腫脹階段，凹陷并不明顯，不過這個(gè)時(shí)候傷口啊，也不能說叫傷口，應(yīng)該組織在皮下的創(chuàng)傷已經(jīng)開始發(fā)生了愈合了，如果我們不進(jìn)行干預(yù)，那么這時(shí)候的愈合呢，隨著纖維化的越來越加強(qiáng)，皮下組織的疤痕粘連就會(huì)越來越加重，那么這種皮膚凹陷的程度就會(huì)越來越加深了。 所以傷后如果出血了，瘀斑啊，等等一個(gè)星期內(nèi)已經(jīng)過去了之后呢，家長(zhǎng)呢，應(yīng)該酌情呢，干什么呢？可以采用一些比較輕微的揉，輕微的一些個(gè)按摩，揉搓，這樣的話，讓剛剛粘連的皮下組織呢，稍微。 活動(dòng)一些，不要粘連的過于緊，也許啊，這樣緩解一下皮膚粘硬的情況，這樣的話呢，在受傷后的一兩個(gè)月，特別是頭三個(gè)月內(nèi)，如果能夠?qū)⑦@種粘連的疤痕的活動(dòng)度加大。 那么勢(shì)必呢，我們?cè)谧鲆恍┍砬榈臅r(shí)候呢，兒童在做一些表情的時(shí)候，這種由于額肌運(yùn)動(dòng)造成的表情包的情況，可能在木偶在一部分的小患兒身上呢，就會(huì)顯得不那么明顯，也許我們不需要很后期再做一些進(jìn)一步的處理。2020年11月25日1107
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蘇映軍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 整形科 不知道啊，家庭里頭啊，一些硬的東西比較多，像茶幾拉向桌椅板凳啊，等等，孩子跑的時(shí)候難免發(fā)生一些碰撞，他的額頭呢，不小心撞到了沙發(fā)的這個(gè)木質(zhì)的把手上去。 木質(zhì)把手上面呢，他是有一定弧度，因此呢并沒有當(dāng)時(shí)造成了皮膚的裂傷，不過呀，這種撞擊傷，加上我們腦部這個(gè)顱骨的硬質(zhì)的這種古城啊之間的夾擊，使得皮膚軟組織受損。 皮下的組織呢，我們知道額部的皮下呢，包括帽狀腱膜包括額肌，包括皮下的脂肪，這些組織呢，在兒童發(fā)育的時(shí)候呢，受到了撞擊過以后會(huì)受到損傷損傷了之后，它一旦修復(fù)了口了，以后就會(huì)造成疤痕纖維化的組織，這種組織在皮下。 就和正常的富有彈性的這種組織是有區(qū)別的。 像這個(gè)兒童大家可以看到她的皮膚表面并沒有受損，但是她的皮膚發(fā)生凹陷。 早期呢，可能看到一些瘀青啊，這些瘀斑啊，隨著時(shí)間的推移，這些外觀淤青淤斑消失了，但是呢皮膚的凹陷慢慢出現(xiàn)了。 尤其是當(dāng)光線從側(cè)方照來的時(shí)候是比較明顯。 還有呢，我們把它叫做靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的這種凹陷性的差別。 有些孩子呢，他在不做表情的時(shí)候也看不出來，可是嘞在額部，我們額肌運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，比如說我們眼睛往上看的時(shí)候皺眉的時(shí)候，這個(gè)額部的皮膚啊，2020年11月24日1017
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 創(chuàng)傷性顱腦損傷創(chuàng)傷性腦損傷已經(jīng)成為了人類死、殘的主要原因。預(yù)防缺氧和低血壓是此類患者治療中的重中之重。在急診室就可以接受氣管插管。評(píng)估包括：頻繁的臨床神經(jīng)功能和頭部CT掃描。瞳孔非常重要，僅次于意識(shí)。明顯的瞳孔不對(duì)稱、單側(cè)或雙側(cè)瞳孔固定和擴(kuò)大、高血壓、心動(dòng)過緩和呼吸不規(guī)則的“庫(kù)欣三聯(lián)征”患者，應(yīng)當(dāng)懷疑患者可能即將發(fā)生腦疝。即將發(fā)生疝時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性干預(yù)包括：氣管插管、床頭抬高、過度通氣，以及在CT和顱內(nèi)壓測(cè)量結(jié)果出來之前，追加一劑23.4%氯化鈉或甘露醇(Grade 1C)。23.4%氯化鈉？國(guó)內(nèi)還沒有制備。需要10分鐘內(nèi)注射30～60毫升。特別是在持續(xù)失血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎衰竭的創(chuàng)傷患者中。氨甲環(huán)酸既可以止血，還可以美白肌膚。建議在第一個(gè)10分鐘輸注1克，隨后的8小時(shí)內(nèi)靜脈輸注1克，最新證據(jù)發(fā)現(xiàn)，與中度創(chuàng)傷性腦損傷患者降低的死亡率相關(guān)。在最初的24～48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)避免過度換氣，且不應(yīng)使二氧化碳分壓<30毫米汞柱，除非作為即將發(fā)生腦疝患者的臨時(shí)措施。外傷性的顱內(nèi)血腫的治療應(yīng)該積極！畢竟這是腦外傷，是神經(jīng)軸外面的傷，不是腦溢血！應(yīng)該左傾一點(diǎn)，因?yàn)檫@種患者的預(yù)后要明顯好于腦溢血患者。記?。后w積大于30毫升的硬膜外血腫、厚度>10mm的急性硬膜下血腫均應(yīng)該立即手術(shù)清除！當(dāng)后顱窩的外傷性血腫，存在著明顯的占位效應(yīng)時(shí)，立即手術(shù)清除血腫。幕上的腦內(nèi)血腫，如果出血量超過50 cm3，或者，患者的額部或顳部出血量超過20 cm3，且中線移位至少5 mm，則建議進(jìn)行開顱手術(shù)清除。陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活躍(PSH)，可能發(fā)生在創(chuàng)傷性腦損傷之后，并與損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。嚴(yán)重彌漫性軸索損傷患者通常表現(xiàn)為持續(xù)深度昏迷，患者沒有顱內(nèi)壓升高，但預(yù)后較差。這種損傷通常涉及大腦半球的灰白質(zhì)連接，胼胝體和/或中腦處的損傷更嚴(yán)重。依然有專業(yè)版Management of acute moderate and severe traumatic brain injury創(chuàng)傷性腦損傷，是人類死亡和殘疾的主要原因。2013年全美約有250萬次的急診、28.2萬人次的住院，以及5.6萬例的死亡，都和創(chuàng)傷性腦損傷相關(guān)。許多幸存者遺留嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)造成了重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年，創(chuàng)傷性腦損傷給美國(guó)造成的經(jīng)濟(jì)損失約為765億美元。具體推薦：GCS評(píng)分< 9的重型創(chuàng)傷性腦損傷患者，最好在專門的神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房，接受基于指南的標(biāo)準(zhǔn)化方案治療?！耦A(yù)防缺氧(血氧飽和度< 60毫米汞柱)和低血壓(收縮壓< 100毫米汞柱)，從院前急救時(shí)就要開始，這是此類患者治療中的重中之重?！裰匦偷?、GCS評(píng)分< 9的創(chuàng)傷性腦損傷患者，應(yīng)在急診室就接受氣管插管。對(duì)疑似顱內(nèi)壓升高的患者，更需要進(jìn)行氣管插管?！窦痹\間的評(píng)估，應(yīng)包括：頻繁的臨床神經(jīng)功能評(píng)估和頭部CT掃描。那些有著：明顯的瞳孔不對(duì)稱、單側(cè)或雙側(cè)瞳孔固定和擴(kuò)大、去皮層或去腦強(qiáng)直姿勢(shì)、呼吸抑制以及高血壓、心動(dòng)過緩和呼吸不規(guī)則的“庫(kù)欣三聯(lián)征”患者，應(yīng)當(dāng)懷疑患者可能即將發(fā)生腦疝。當(dāng)重型創(chuàng)傷性腦損傷患者，懷疑有顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致即將發(fā)生疝時(shí)，我們建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性干預(yù)，包括：氣管插管、床頭抬高、過度通氣，以及在CT和顱內(nèi)壓測(cè)量結(jié)果出來之前，追加一劑23.4%氯化鈉或甘露醇(Grade 1C)。23.4%氯化鈉：10分鐘內(nèi)注射30～60毫升。由于甘露醇可能導(dǎo)致容量丟失，醫(yī)師們?cè)絹碓絻A向于使用23.4%的氯化鈉，特別是在持續(xù)失血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎衰竭的創(chuàng)傷患者中?！駥?duì)于中度創(chuàng)傷性腦損傷(GCS大于8且小于13)患者，我們建議立即給予氨甲環(huán)酸(Grade 1B)。氨甲環(huán)酸(第一個(gè)10分鐘輸注1克，隨后的8小時(shí)內(nèi)靜脈輸注1克)，據(jù)說與中度創(chuàng)傷性腦損傷患者降低的死亡率相關(guān)?！裨谧畛醯?4～48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)避免過度換氣，且不應(yīng)使二氧化碳分壓<30毫米汞柱，除非作為即將發(fā)生腦疝患者的臨時(shí)措施。保持呼氣末正壓15～20厘米水柱，可用于在監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的同時(shí)控制創(chuàng)傷性腦損傷后的急性呼吸窘迫綜合征?！裼材ね?、硬膜下和腦內(nèi)血腫的手術(shù)清除，應(yīng)根據(jù)血腫體積和相關(guān)的占位效應(yīng)以及患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況來決定。嚴(yán)重顱腦損傷后急診手術(shù)的適應(yīng)癥，是基于患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，通常由GCS，以及頭顱CT的發(fā)現(xiàn)而定義，例如，大的血腫體積或厚度、以及包括中線結(jié)構(gòu)移位在內(nèi)的占位效應(yīng):①硬膜外血腫指南建議，必須清除體積大于30毫升的硬膜外血腫，而無論患者的GCS評(píng)分大小。已經(jīng)出現(xiàn)昏迷(GCS評(píng)分≤8)的、且有瞳孔異常的（瞳孔不等大）的急性硬膜外血腫患者，建議緊急手術(shù)清除血腫。②硬膜下血腫厚度>10mm的急性硬膜下血腫，或/和頭顱CT上中線結(jié)構(gòu)移位> 5mm相關(guān)的硬膜下血腫，也應(yīng)通過手術(shù)清除，而無論患者的GCS評(píng)分如何。此外，如果患者的GCS評(píng)分≤8分，或如果從受傷到住院期間GCS評(píng)分下降≥2分，和/或如果患者出現(xiàn)不對(duì)稱、或固定、和擴(kuò)大的瞳孔，或者顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)均大于20毫米水柱，建議手術(shù)。③腦內(nèi)出血當(dāng)后顱窩的外傷性血腫，存在著明顯的占位效應(yīng)(腦干受壓、第四腦室閉塞、基底池消失或梗阻性腦積水)時(shí)，建議手術(shù)清除血腫對(duì)于涉及大腦半球的創(chuàng)傷性腦內(nèi)出血，手術(shù)的指征沒有被明確定義。一致的外科指南建議，如果出血量超過50 cm3，或者，患者的額部或顳部出血量超過20 cm3，且中線移位至少5 mm，和/或頭顱CT掃描顯示腦池受壓，且患者的GCS評(píng)分為6～8，則建議進(jìn)行開顱手術(shù)清除。④穿通性損傷建議進(jìn)行清創(chuàng)，和硬腦膜縫合，以防止腦脊液滲漏。小傷口可以通過簡(jiǎn)單的縫合來治療。積極的清創(chuàng)和清除深部異物，如骨頭或子彈碎片，并沒有顯示出能有效防止延遲感染。在這種情況下，廣譜抗生素的預(yù)防性使用是常規(guī)的，并被認(rèn)為有助于降低感染的發(fā)生率。⑤凹陷性顱骨骨折對(duì)于凹陷程度超過顱骨厚度的開放性顱骨骨折，或者，如果同時(shí)存在硬腦膜穿透、明顯顱內(nèi)血腫、額竇受累、面部畸形、傷口感染或污染，或氣顱，建議進(jìn)行顱骨復(fù)位和清創(chuàng)。⑥難治性顱內(nèi)高壓去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)于難治性顱內(nèi)壓增高的患者可能是救命性的?！駥?duì)于患有嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷，和CT掃描異常顯示來自于血腫、挫傷或腫脹等病變有占位效應(yīng)的患者，我們還建議進(jìn)行腦室造瘺術(shù)和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)治療顱內(nèi)壓升高，使之目標(biāo)的顱內(nèi)壓力低于22毫米水柱(Grade 2C)。適當(dāng)?shù)某醪酱胧┌ǎ和ㄟ^腦室造瘺術(shù)外引流腦脊液、床頭升高、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，然后用高滲鹽水或甘露醇進(jìn)行脫水治療。對(duì)于初始治療無效的顱內(nèi)壓升高患者，治療方案包括：去骨瓣減壓、巴比妥酸鹽昏迷和誘導(dǎo)低溫。難治性顱內(nèi)壓升高患者的預(yù)后通常較差，進(jìn)一步的干預(yù)應(yīng)基于與家屬的風(fēng)險(xiǎn)-收益討論后而定?！裎覀兘ㄗh使用生理鹽水，而不是膠體溶液來維持血容量(Grade 2B)?！裎覀兘ㄗh短期(一周)使用抗癲癇藥物，以預(yù)防早期癲癇發(fā)作(Grade 1B)。已經(jīng)發(fā)作癲癇的患者應(yīng)該接受繼續(xù)治療以防止復(fù)發(fā)。我們建議使用廣譜可靜脈使用的抗癲癇藥物，預(yù)防和治療癲癇發(fā)作(Grade 2C)。●應(yīng)避免發(fā)熱和高血糖，因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)加劇繼發(fā)性神經(jīng)損傷。對(duì)熱量目標(biāo)的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)在受傷后第5天，通過使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而實(shí)現(xiàn)。凝血障礙應(yīng)得到糾正，以保持INR≤1.4，血小板計(jì)數(shù)大于7.5萬/mm3?！耜嚢l(fā)性交感神經(jīng)過度活躍(PSH)，可能發(fā)生在創(chuàng)傷性腦損傷之后，并與損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)?！窠ㄗh采用間歇性氣動(dòng)加壓進(jìn)行機(jī)械性血栓預(yù)防，以預(yù)防靜脈血栓栓塞(VTE)(Grade 1A)。抗血栓藥物的使用和時(shí)機(jī)是基于對(duì)靜脈血栓形成和顱內(nèi)出血擴(kuò)張的競(jìng)爭(zhēng)性風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估而個(gè)性化的?！駨浡暂S索損傷剪切機(jī)制能導(dǎo)致彌漫性軸索損傷，后者在病理學(xué)可見，在神經(jīng)影像學(xué)研究中表現(xiàn)為白質(zhì)纖維束內(nèi)的多個(gè)小病灶。嚴(yán)重彌漫性軸索損傷患者通常表現(xiàn)為持續(xù)深度昏迷，患者沒有顱內(nèi)壓升高，但預(yù)后較差。這種損傷通常涉及大腦半球的灰白質(zhì)連接，胼胝體和/或中腦處的損傷更嚴(yán)重。索引陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活躍：Paroxysmal sympathetic hyperactivity穿通性損傷：Penetrating injury清創(chuàng)debridement腦內(nèi)出血Intracerebral hemorrhage2020年10月23日2889
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 2019年10月一場(chǎng)車禍讓原本幸福美滿的韓先生一家蒙上了一層灰色，本來身體健康的韓先生在車禍后陷入了昏迷，醫(yī)院診斷為：重型顱腦損傷，顱骨多發(fā)骨折，肺挫傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院積極搶救了40余天，生命最終救了回來，可是韓先生依然昏迷不醒。治療40天后GCS評(píng)分（昏迷指數(shù)評(píng)分）6分面對(duì)以往風(fēng)趣幽默的丈夫，現(xiàn)在卻昏迷不醒，妻子每日以淚洗面，更不敢讓孩子面對(duì)這樣殘酷的現(xiàn)實(shí)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院束手無措時(shí)，聽說西安市紅會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科趙東升主任擅長(zhǎng)昏迷促醒，隨后家屬立即將病人轉(zhuǎn)往西安市紅會(huì)醫(yī)院，經(jīng)趙主任檢測(cè)評(píng)估后認(rèn)為患者處于微意識(shí)狀態(tài)，蘇醒希望很大，隨后立即進(jìn)行一系列促醒及加速康復(fù)治療中。意識(shí)障礙檢測(cè)儀治療半月后患者可以和家屬交流。治療一月后患者可以下地行走了?？匆娬煞蛑匦抡酒饋砹耍⑶液图胰私涣魍耆珱]有障礙，而且記憶力都恢復(fù)如初。妻子終于露出了久違的笑容。趙主任介紹：彌漫性軸索損傷（DAI）是致殘率和病死率較高的一種腦損傷，主要發(fā)生于大腦灰、白質(zhì)交界處、左右大腦半球之間的胼胝體和大腦與小腦之間的腦干上端；其基本病理表現(xiàn)為神經(jīng)軸索彌漫性損傷、胼胝體及上腦干背側(cè)局灶性損傷，即DAI三聯(lián)征。DAI患者最突出的臨床特點(diǎn)是傷后原發(fā)性昏迷，表現(xiàn)為去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直，意識(shí)恢復(fù)較慢。研究顯示，重型顱腦損傷患者中DAI占20％，顱腦死亡患者中DAI占29％～43％。很多DAI幸存者長(zhǎng)期遺留癱瘓、失語、癲癇、認(rèn)知障礙、記憶力減退、抑郁等后遺癥，即便大部分生理功能恢復(fù)正常，也常難以重返社會(huì)及傷前的工作崗位，患者本人及其家庭的幸福感嚴(yán)重受挫，同時(shí)也造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損。DAI的影像學(xué)診斷方法主要包括CT和MRI。由于CT圖像不能直接顯示腦內(nèi)白質(zhì)纖維的損傷，所以常需借助于敏感的MRI進(jìn)行診斷。長(zhǎng)期以來臨床上對(duì)于DAI的治療一直缺乏特異性，效果也差強(qiáng)人意。一直以來很多學(xué)者或者醫(yī)生都在尋求治療神經(jīng)損傷的特效藥，但至今為止，尚無一種對(duì)神經(jīng)有特效保護(hù)或者修復(fù)的藥物問世，臨床上所使用的神經(jīng)保護(hù)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥的作用雖然有一定效果，但并未達(dá)到非常理想的效果。那怎么辦呢？根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，盡早進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合加有效的電磁刺激，可最大化的促進(jìn)受損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)，為什么這個(gè)病人在外院治療40天依然昏迷，而在筆者科室治療半月就可以與人交流，其本質(zhì)就在于方法的選擇。選對(duì)方法堅(jiān)持治療，很多所謂的疑難雜癥并非疑難。趙東升主任簡(jiǎn)介神經(jīng)外科專家（全國(guó)昏迷促醒專家、腦脊髓損傷救治專家）原西京醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，現(xiàn)任西安市紅會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科副主任。擔(dān)任陜西省保健協(xié)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)委員，陜西省保健協(xié)會(huì)腦疾病防治專業(yè)委員會(huì)委員。擔(dān)任《全科醫(yī)學(xué)雜志》、《實(shí)用心腦肺血管雜志》、《中國(guó)腫瘤臨床雜志》審稿專家，《南京醫(yī)科大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院》專利評(píng)估專家，《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志》青年編委，《中外醫(yī)療雜志》委員。參編專著9部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，榮獲國(guó)家專利27項(xiàng)。2017年率先在西北地區(qū)開展昏迷促醒工作，使用綜合療法已成功促醒昏迷患者60余例，救治腦干出血30余例。獨(dú)創(chuàng)的“三位一體”療法成功救治脊髓損傷癱瘓患者40余例。擅長(zhǎng)使用中西醫(yī)結(jié)合治療腦、脊髓、周圍神經(jīng)疾病。個(gè)人擅長(zhǎng)：昏迷促醒、腦中風(fēng)（腦出血、腦梗死）昏迷、腦干出血昏迷、腦外傷后癱瘓的治療與及康復(fù)；脊髓損傷癱瘓的救治、腦腫瘤、脊髓腫瘤、寰枕畸形（脊髓空洞、小腦扁桃體下疝）、脊髓拴系、煙霧病、腦積水等手術(shù)及康復(fù)治療、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、面癱、大小便功能障礙、周圍神經(jīng)損傷的治療西安市紅會(huì)醫(yī)院功能神經(jīng)外科門診時(shí)間：周四全天門診三樓310室2020年09月29日2106
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李一明副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 神經(jīng)外科 高女士今年26歲，是個(gè)漂亮的大眼睛姑娘，剛和男朋友訂婚，最近正忙著結(jié)婚事宜。忙碌一天，晚上坐公交車回家的路上，公交車突然急剎車，高小姐向前摔倒，額部著地，昏迷了幾分鐘，才慢慢醒轉(zhuǎn)過來。隨后被120送到醫(yī)院。到醫(yī)院急診室的時(shí)候。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)她左側(cè)額部有個(gè)小傷口，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，額部受傷這側(cè)的眼睛睜不開了，眼球也不能動(dòng)了。高女士看東西還有重影。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)是額部外傷導(dǎo)致負(fù)責(zé)眼球活動(dòng)的神經(jīng)受壓所致的。 眼睛是五官中最能傳遞情誼的器官，人們常說的“暗送秋波”就是通過眼睛來傳達(dá)的一種情感。眼睛傳達(dá)情感是由神經(jīng)支配的眼周肌肉協(xié)調(diào)工作來完成。這個(gè)風(fēng)華正茂的準(zhǔn)新娘遭遇飛來橫禍，眼睛不能動(dòng)了，高女士和家人焦急萬分，烏云籠罩在每一個(gè)人心頭。 高女士的爸爸率先提問：為什么車禍后高女士的一個(gè)眼睛不能轉(zhuǎn)動(dòng)？2020年09月06日1285
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鄭東明主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦外傷患者在外傷痊愈后，并不意味著腦部損害的終結(jié)，而存在很多晚期腦部并發(fā)癥的可能。也就是說，一次嚴(yán)重的腦外傷后、或者多次的輕微腦外傷后（如運(yùn)動(dòng)員），會(huì)在數(shù)年、十幾年甚至幾十年之后出現(xiàn)腦部疾病或者持續(xù)的腦功能的惡化，兩者具有顯著的相關(guān)性。因此，腦外傷患者的長(zhǎng)期預(yù)后值得關(guān)注：1、癲癇2、卒中：風(fēng)險(xiǎn)上升2-3倍3、神經(jīng)變性?。òV呆和帕金森）：腦外傷會(huì)使患阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)上升2-4倍，患有帕金森的風(fēng)險(xiǎn)上升50%4、慢性創(chuàng)傷性腦病所以，腦外傷患者的腦功能值得長(zhǎng)期關(guān)注，外傷后持續(xù)的腦功能鍛煉和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的補(bǔ)充，可能會(huì)對(duì)于降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥有效。2020年07月26日1841
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腦外傷相關(guān)科普號(hào)
陳思暢醫(yī)生的科普號(hào)
陳思暢 主治醫(yī)師
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趙強(qiáng)主任的健康號(hào) 301神經(jīng)外科博士
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魏向陽醫(yī)生的科普號(hào)
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