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呂錚康復師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 今天，讓我們來討論一下運動康復對于髖關節(jié)撞擊綜合征（以下簡稱“髖撞”）患者的意義。首先，對于髖關節(jié)康復的一些現狀，作為康復師的我，實在是深感不安。運動康復的重要性似乎仍處于不被充分認可的尷尬位置。好大夫工作室康復科呂錚在很多文章中我已經多次闡述過我的立場，闡述過在我心目中，所謂“髖撞”這類損傷出現的根源因素。正所謂：結構和功能是互相適應的。功能和結構的均衡狀態(tài)是確保預防傷病發(fā)生的重要條件。相當數量的證據表明，大量存在“撞擊結構、盂唇損傷”的“所謂患者”，并未出現癥狀，而這種平衡一旦被打破，無論是結構出現損傷還是功能出現不足，就會帶來一系列結果。在整個傷病的發(fā)生發(fā)展過程中，占據主導地位的不一定是結構因素，功能因素同時也會具有決定性的影響。可以說，合理的康復并不是瞎折騰，各種康復手段能夠非常確切的解決如下問題：莫名的疼痛、肌肉無力、走路不穩(wěn)、動作不協(xié)調等等。我想，對于絕大多數患者來說，這些近期問題是絕對的痛點，是急需解決的。我更理解，除了對于髖撞確診，對于髖撞手術的恐懼和茫然之外，患者對于未來一個兇險的名詞——“關節(jié)置換”更是抱以深深的憂慮。遺憾的是，當今業(yè)界，無論是手術還是康復，都缺乏耐心的長期觀察與追蹤。手術帶來了撞擊結構的修正，但是無法回避相當數量術后患者癥狀改善不良甚至加重的事實。而運動康復，同時也無法解決很多問題，盲目拒絕手術以及魯莽的運動康復，甚至在相當程度推進了關節(jié)狀態(tài)下降的進程?？梢哉f，現在并沒有一個非常成熟完善的思路去面對髖撞的一系列后續(xù)問題，無論手術還是康復。百家爭鳴的現狀，就是意見無法統(tǒng)一的集中體現。眼前，積極合理的運動康復，至少是安全，溫和，對身體結構改變最小，代價相對最低，并為后續(xù)治療留有余地的一種方式與思路。運動康復雖然并不能夠起到促進撕裂組織愈合的作用，但是至少可以相當程度完善整體運動功能，于避免損傷加速進展這一方面，必定會起到積極作用。同時，即便是最終仍必須接受手術，完善有效的術前康復，也必會讓術后康復的起點大大提高，難度大大下降。代價不高，收獲喜人，這何樂而不為呢？至于遠期效果，評估的方式很多，比如醫(yī)學影像檢查（X光、CT、核磁共振），主觀疼痛評估以及運動功能量表等等。單從退變程度的影像學表現來評估，持續(xù)退化的表現并不能充分說明一切。畢竟人生而向死，退化原本就是自然規(guī)律，無法違背，而只要把退化進度控制好，無論運動康復還是手術，其作用都是積極有效的。但無論是手術醫(yī)生還是康復師，都應該是和患者站在一個立場上的。如何盡最大可能控制癥狀與損傷，如何同時嚴格控制成本與代價，這是一個需要長期思考并追蹤的問題。我們每一個人都有責任參與其中?？祻蛶熢谄渲械牧?，真心應該得到重視。希望引起大家的思考，希望康復人有更多發(fā)聲的機會，作為全國最早接觸髖撞康復、髖關節(jié)置換康復的康復師，我希望能在行業(yè)的發(fā)展中貢獻更多力量。2021年05月11日
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黃洪杰主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 轉載我的一篇關于髖痛的科普小文，希望對各位病友有幫助。門診的典型病例王女士，30歲，公司職員。平時喜歡運動，每周去健身房鍛煉，也會去戶外跑步，但運動都并不劇烈。在一次跑步后出現了髖關節(jié)不適，感覺“發(fā)脹”，適當降低運動強度后癥狀緩解。后來又出現了髖關節(jié)疼痛，開始主要是前方的腹股溝處疼，慢慢的后方也開始疼痛，無法繼續(xù)運動，走路稍多或者坐久了也覺不適。在幾家醫(yī)院的骨科按“滑膜炎”治療了一段時間，但癥狀時好時壞，最后到運動醫(yī)學門診就診，在拍了片子和核磁共振后，醫(yī)生給出了一個診斷：“髖關節(jié)撞擊綜合征、盂唇損傷”。王女士什么！撞擊？我也就跑跑步走走路，跟誰撞啊？而且我和同事一起運動，一樣的量，別人都沒事，怎么就偏偏我把盂唇撞壞了？還說要做手術，這我可接受不了。不要著急，這個“撞擊綜合征”乍一聽確實不好理解，我來給你講一講它的來龍去脈，咱們就先從發(fā)病原因說起吧！黃醫(yī)生什么是髖關節(jié)撞擊綜合征？髖關節(jié)撞擊綜合征是一組以髖關節(jié)解剖結構異常為特征的疾病，這種異常導致股骨近端和髖臼邊緣間的撞擊，損害髖臼盂唇和相鄰的髖臼軟骨，引起髖關節(jié)慢性疼痛，髖關節(jié)活動范圍受限。簡單來說，就是股骨頭長得太大（圖1-a），或者髖臼窩的邊沿增生了（圖1-b），或者這兩種情況同時存在（圖1-c）。在類似的運動強度下，為什么只有王女士出現了髖關節(jié)撞擊綜合征呢？這個問題與發(fā)育、關節(jié)穩(wěn)定性、肌肉力量、運動方式等多種因素有關。這些原因會由醫(yī)生詳細評估，并影響著治療方案的選擇。另外，在人類進化的過程中，骨骼發(fā)生的一些變化也使得髖關節(jié)撞擊更容易發(fā)生，而且這個變化在未來更明顯。人類進化過程中股骨的變化* 牛津大學Paul Monk博士的一項研究中，使用了300個骨骼樣本進行掃描，觀測骨骼在幾千年來發(fā)生的變化。發(fā)現當人類開始雙腳站立行走后，股骨頭頸形狀發(fā)生了明顯變化。相比一千年前，現代人類的股骨頭變大、股骨頸變短，以適應直立行走承重的增大，但同時帶來了一個不利的影響，就是現代人的髖關節(jié)更容易出現撞擊了。王女士這樣啊，原來是我的兩塊骨頭撞起來了，那我少活動點，吃點藥不疼了不就行了么，咋還要考慮做手術呢？你說的辦法是有道理的，這也是治療措施的一種，就是休息、少運動、對癥處理。但是在做治療決策時，我們還需要關注髖關節(jié)中的一個重要結構—盂唇，因為髖關節(jié)撞擊可能會伴隨著盂唇損傷。黃醫(yī)生髖關節(jié)的解剖和盂唇損傷A.髖臼盂唇的解剖B.核磁共振顯示盂唇的撕裂及囊腫形成盂唇是在髖臼窩的周邊長著的一圈軟組織，其作用類似膝關節(jié)的半月板，盂唇的存在加深了髖臼窩，還能起到一個“密封環(huán)”的作用，增加了髖關節(jié)穩(wěn)定性。另外，還能促進關節(jié)液的均勻分布，使關節(jié)面之間的摩擦更小。但是，盂唇恰恰處在股骨頭和髖臼中間，而且它是軟的，在這兩個結構硬碰硬的接觸過程中，便容易把盂唇撞壞。從你剛才拍的核磁共振片子上能看出來盂唇受到損傷了，在這種情況下進行手術就是很有意義的。黃醫(yī)生王女士原來是這樣啊，我明白了，看來由于我沒有及時來看病，現在已經發(fā)展到比較嚴重的地步了，那醫(yī)生您幫我安排手術吧。希望其他人能在日常生活中注意防護，不要像我這樣。哪些癥狀需要就醫(yī)？對大家來說，什么時候需要考慮來醫(yī)院看病呢？黃醫(yī)生運動后出現的髖關節(jié)不適大多數都能自行緩解，并不一定都有必要到門診就診，出現髖關節(jié)疼痛等癥狀時可以先通過下面的方法來自我判斷一下。需要就醫(yī)的特點1疼痛程度劇烈，不能忍受2疼痛時間較長，超過3周3疼痛發(fā)生角度，髖關節(jié)活動到某一角度疼痛特別明顯，典型的一個動作是屈髖后內旋（需要專業(yè)查體），而且蹺二郎腿也不舒服4疼痛反復出現，與運動有一定關聯，走路一多就出現，休息后逐漸緩解如果覺得這幾點比較復雜，那么就記住一點：髖關節(jié)癥狀影響了日常生活運動！再提醒一點，髖關節(jié)撞擊不像關節(jié)退變的疾病，并不是老年特有的疾病，反而是青年人群多發(fā)，所以年青的朋友們不要大意??！黃醫(yī)生髖關節(jié)撞擊綜合征患者的治療策略關于髖關節(jié)撞擊綜合癥有以下治療手段可以改善癥狀：保守治療# 發(fā)病初期，對運動要求不高的患者 #a) 休息b) 減少負重運動量，增加非負重運動c) 運動康復（需專業(yè)指導）d) 理療（需專業(yè)指導）e) 口服非甾體消炎藥（需專業(yè)指導）關節(jié)鏡手術#保守治療無效，盂唇損傷明確，無明顯發(fā)育不良的患者#髖關節(jié)鏡手術屬于微創(chuàng)手術，一般需要2到3個小切口（0.5公分），相比大切口手術，視野清楚、處理精細、創(chuàng)傷小、恢復快。切開手術a) 伴有明確髖關節(jié)發(fā)育不良的患者，需要行截骨手術b) 骨關節(jié)炎明顯影響生活的患者，行關節(jié)置換術康復小貼士髖關節(jié)需要周圍肌肉的力量平衡來維持正常的狀態(tài)，就好像帳篷一樣，任何一邊的固定不牢靠，都會影響整個結構的穩(wěn)定性。激活髖關節(jié)深層穩(wěn)定?。ㄑ蠹『蟛?、股方肌、閉孔肌、孖肌等），并進行肌力練習可以使髖關節(jié)周圍肌肉更加平衡，從而使髖關節(jié)達到穩(wěn)定。那么如何練習這些深層穩(wěn)定肌群呢？可以先嘗試以下這個動作：仰臥位股骨頭沉降練習平躺于床上（仰臥位），雙腿伸直放松，感受用髖關節(jié)后方深層的肌肉嘗試將股骨頭向下用力，保持10秒，5-10個/組，每天1-2組。（練習過程中以及練習后髖關節(jié)應保證無痛，練習過程中大腿前方以及臀部表層肌肉放松。）2020年04月18日5376
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儲小兵主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 供稿：浙江省中醫(yī)院關節(jié)外科 儲小兵 金敏偉 董睿 髖關節(jié)撞擊綜合征又稱股髖撞擊綜合征（FAI），撞擊會導致盂唇和軟骨損傷，是髖關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)生的危險因素，手術可延遲關節(jié)炎的發(fā)生。開放和關節(jié)鏡手術中都顯示了有希望的結果，5年成功率超過90%，長期結果需要未來更多的研究數據。 【治療】FAI的治療包括非手術治療和手術治療。在考慮手術前應采取非手術措施。這些治療方案包括物理治療、活動調節(jié)和止痛藥(主要是非甾體抗炎藥)。也有考慮關節(jié)內注射與局部麻醉和類固醇的結合。這可能有助于診斷和治療的目的，因為成功的緩解疼痛的注射將確認診斷和疼痛的病因。如果患者保守治療失敗，疼痛影響生活質量，則應考慮手術治療。 手術治療包括股骨頭頸部成形、髖臼增生骨贅磨除、修復盂唇軟組織結構。手術可以通過關節(jié)鏡或開放技術進行。當存在累及股骨頭頸交界處的cam病變時，通過使用高速磨鉆去除多余的骨，進行cam切除或股骨頭頸部成形。當髖臼上有鉗狀病變時，進行髖臼骨成形術。通過移除引起撞擊的多余的骨頭，病人可以在沒有疼痛的情況下獲得更好的活動范圍。如果盂唇撕裂可以修復，則盡量修復;如果修復不可行，則可以簡單去除損傷盂唇。局灶性軟骨損傷有時可被認為是撞擊的結果。在這種情況下，可以通過微骨折技術刺激新的軟骨生長，但是產生的是纖維軟骨而不是關節(jié)軟骨。 如果影像學上髖關節(jié)骨關節(jié)炎很明顯，那么上述手術就不合適，因為它們不能解決關節(jié)炎引起的疼痛。如果患者有嚴重的關節(jié)炎，那么在用盡保守治療方法后，可以考慮進行髖關節(jié)置換手術。偶爾，患者可能同時存在髖關節(jié)發(fā)育不良和FAI (cam病變)，髖關節(jié)發(fā)育不良的手術治療是通過骨盆截骨來改善髖臼對股骨頭的覆蓋，髖臼周圍截骨術是骨骼成熟患者最常用的技術，通過改變髖臼的方向來增加股骨頭的覆蓋。 通常骨成形術是通過開放的髖關節(jié)手術脫位來完成的，然而髖關節(jié)鏡正成為更加受歡迎的方法，手術風險和并發(fā)癥可能會更低。開放式手術脫位提供了更好的視覺效果，并允許更多的暴露來進行骨成形術;然而，由于更廣泛的軟組織剝離，恢復時間更長。髖關節(jié)鏡是一種不斷發(fā)展的骨科手術技術，它能最大限度地減少軟組織損傷，但在技術上更具挑戰(zhàn)性。 【并發(fā)癥】主要并發(fā)癥包括因過度切除cam病變而導致的股骨頸骨折和因髖關節(jié)鏡檢查中意外的液體外滲而導致的腹腔腔室綜合征。在股骨成形術(cam切除)中，建議股骨頸磨除不超過30%。其他主要并發(fā)癥還有肺栓塞、關節(jié)深部感染、股骨頭缺血性壞死和術后脫位。輕微的并發(fā)癥包括血腫、深靜脈血栓形成、大腿外側和會陰部麻木和不適、淺部感染、異位骨化等。髖關節(jié)鏡檢查最常見的并發(fā)癥是血腫和神經牽拉。異位骨化可以通過術后服用消炎藥如消炎痛來預防或減少。 【術后及康復護理】康復計劃： 2~6周內保護性負重。保護負重是為了防止對骨成形部位和修復盂唇的應力增加。在最初的3~4周強調髖關節(jié)的被動活動范圍。術后4周左右，患者的負重狀態(tài)開始增加，活動范圍開始擴大。在4~8周之間，開始加強和步態(tài)訓練。在8 ~12周時，重點是完全的髖部力量、核心力量、平衡和本體感覺的恢復。12周后，結合慢跑、跳躍和敏捷性訓練。目的是讓病人為重返運動或其他鍛煉活動做好準備。 【患者教育】FAI的患者應該接受關于未來發(fā)生骨關節(jié)炎風險的教育，因為有證據表明，無論他們接受何種治療，骨關節(jié)炎都是一個風險因素?；颊邞撁靼?，盡管做了手術，他們在未來仍然可能發(fā)展成關節(jié)炎，有關節(jié)炎疼痛，并可能需要髖關節(jié)置換。2020年04月06日2853
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楊偉銘副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨關節(jié)科 方案設計論證：楊偉銘、鄧萬溪審閱：曹學偉一、髖關節(jié)撞擊綜合征的定義及分類髖關節(jié)撞擊綜合征也稱股骨髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impingement，FAI），是指由于股骨頭和髖臼解剖形態(tài)異常，在髖關節(jié)運動終末期股骨近端和髖臼邊緣發(fā)生異常接觸或碰撞，進而引起盂唇和髖臼邊緣的軟骨損傷。是年輕人髖關節(jié)疼痛最常見的原因。與FAI相關的骨骼形態(tài)異常主要有三種類型：凸輪樣畸形（Cam type），鉗夾樣畸形（pincer type），以及混合型。二、髖關節(jié)撞擊癥保守治療的原理從功能解剖的角度來看，腰椎、骨盆的不良體態(tài)可對髖關節(jié)撞擊產生影響。體態(tài)受骨結構和肌肉的共同影響，并影響關節(jié)的運動模式（更多活動髖關節(jié)還是骨盆）。常見不良體態(tài)是下交叉綜合征，原因是腰背肌、屈髖肌過緊，且腹肌、臀肌薄弱、松弛，導致骨盆前傾，出現假性“翹臀”、腰椎前凸加大而出現“小肚子”。這些情況加大了髖關節(jié)撞擊的概率。因此通過肌肉鍛煉和體態(tài)糾正，可在一定程度上緩解髖關節(jié)撞擊，減輕癥狀。這是運動康復訓練治療髖關節(jié)撞擊綜合征的原理。三、運動康復治療本部分分為核心穩(wěn)定性訓練、骨盆前傾糾正性訓練、髖部活動性訓練及髖部運動控制訓練。所有訓練應在無痛范圍內完成，若出現疼痛則停止。可能用到的工具：彈力帶、泡沫軸、長毛巾、無彈性的帶子、平衡軟墊、長木棒、小方凳等。1、核心穩(wěn)定性訓練平板支撐、側平板、臀橋運動、四點跪位穩(wěn)定性訓練、飛燕式、旋轉肌訓練等。2、骨盆前傾的糾正性訓練A 強化腹肌、臀大肌、臀中肌、腘繩肌B 放松豎脊?。ㄅ菽S按摩）、股直?。ㄅ菽S按摩或拉伸）C 骨盆后傾訓練3、髖關節(jié)活動性訓練四、藥物與物理因子治療1、藥物治療髖部疼痛明顯時，藥物治療可輔助緩解癥狀。常用下列藥物：塞來昔布膠囊、依托考昔片、雙氯芬酸鈉緩釋片（口服）吲哚美辛巴布膏、氟比洛芬凝膠貼膏（外用）外用中成藥（酸痛油、消腫止痛膏等）其他2、物理因子治療髖關節(jié)撞擊造成髖臼、股骨近端反復損傷并出現局部炎癥，癥狀明顯時可予髖部物理因子治療，目的是消除局部炎癥，促進組織修復，緩解疼痛癥狀。體外沖擊波治療：首選聚焦式沖擊波，無聚焦式時發(fā)散式沖擊波也可。能量1.8bar至2.5bar，2000擊至2500擊1次，每5到7天1次，4次一個療程。超短波治療：微熱量至溫熱量，每天1次，每次20分鐘，10至15次一個療程。體內有金屬異物、心臟起搏器者禁做。超聲波治療：1MHz，占空比50%-80%，每天1次，每次10分鐘，10至15次一個療程。干擾電治療：每天1次，每次20分鐘，10至15次一個療程。體內有心臟起搏器者禁做。激光治療：每天1次，每次20分鐘，10至15次一個療程。磁療：每天1次，每次20分鐘，10至15次一個療程。針灸：由專業(yè)的醫(yī)務人員執(zhí)行。其他治療2019年12月24日14235
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張有磊副主任醫(yī)師 德爾康尼骨科醫(yī)院 骨科 我們已經知道髖關節(jié)撞擊綜合征的診斷和手術，這次我們和大家詳細聊一下有關術后康復的問題。 手術需要住院多長時間，一般多久可以拆線？ 對于髖關節(jié)鏡下行股骨髖臼撞擊癥的患者的患者來說，住院時間一般在4-5天左右。傷口一般很小，在6-8mm,通常的情況下2周愈合，術后3周拆線。如果患者早期出院，一般每3-5天需要來醫(yī)院換藥，直至拆線。換藥的主要作用除了消毒，保持傷口周圍無菌之外，更重要的一點是要對傷口進行觀察，比如傷口周圍有無紅腫，有無膿液滲出等。 手術需要臥床多長時間，何時可以下床活動？ 股骨髖臼撞擊癥的患者關節(jié)鏡術后第一天可以扶拐下地行走，患肢不負重，一般2周開始逐漸負重，4周后完全負重。過早的負重會對盂唇修復的愈合產生影響，如果過早的下床還有可能因為過度的壓力造成骨折，所以對于股骨髖臼撞擊癥術后的患者，我們一般建議是需要拄拐下床活動。 一般在術后4-6周，即可以完全棄拐行走，但行走時應該注意走路姿勢，正確的走路姿勢是緩慢的全腳掌著地的進行行走，切勿做前腳掌或腳尖著地式的行走，因為這會損傷髖關節(jié)手術修復區(qū)域，從而引起髖關節(jié)的疼痛。 術后康復問題 股骨髖臼撞擊癥術后患者康復的主要內容是恢復髖關節(jié)的活動度，否則會因為髖關節(jié)軟組織的粘連而出現髖關節(jié)的僵硬。 針對髖關節(jié)活動度的鍛煉在手術后的早期就可以開展，患者平躺，腳不離開床面屈曲膝關節(jié)進行屈髖訓練，在角度達到輕微疼痛時即停止動作，然后維持這個角度5-10秒，然后緩慢伸直，每天3-5次即可，不可貪多。第二天鍛煉的角度只需比前一天有所增加即可，不必過于激進。 這里要特別說明的是，在床上的屈髖鍛煉需要緩慢進行，不可動作過大或過快，這樣容易對手術修復的部位造成損傷，尤其是進行了髖關節(jié)盂唇修復的手術的患者，要避免完全腳離床面的直腿抬高動作，因為術后患者髖部肌肉力量還沒有完全恢復，這一動作常常會損傷損傷的部位，同時，對于關節(jié)囊縫合的病人，在手術后10天內患者都需要避免髖關節(jié)的外旋動作，這會對關節(jié)囊的愈合造成一定的影響。 冰敷 為了防止康復后出現關節(jié)的腫脹，每次康復鍛煉后都需要用冰敷。每次冰敷大約15-20分鐘，每冰敷間隔時間要大于2小時。一般早期每天6次冰敷，消腫后康復后冰敷就行。 如果是在康復科會有專業(yè)的冰袋，如果是在家中，可以用塑料袋裝上冰塊和水，制成冰水混合物進行冰敷，而不要直接用冰塊進行冰敷，因為冰塊棱角比較多，對于皮膚不夠貼服，另外是冰塊溫度過低，有可能是會凍傷皮膚。2019年11月19日7428
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