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魏博主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 口底多間隙感染是頜面部最嚴(yán)重的感染之一，多間隙通常是指雙側(cè)頜下間隙、雙側(cè)舌下間隙及頦下間隙。其感染多是厭氧菌或腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染，稱腐敗壞死性口底蜂窩組織炎，又稱路德維咽峽炎。臨床表現(xiàn)：1，口底多間隙感染可有下頜牙的根尖周炎、冠周炎、牙周膿腫、骨膜下膿腫、頜骨骨髓炎、頜下腺炎、淋巴結(jié)炎、急性扁桃體炎、口底軟組織和頜骨損傷等病史。2，化膿性病原菌引起的口底蜂窩組織炎，病變初期局部表現(xiàn)與頜下間隙或舌下間隙蜂窩組織炎相似；如炎癥繼續(xù)發(fā)展擴(kuò)散至頜周整個(gè)口底間隙時(shí)，則雙側(cè)頜下、舌下及頦部均有彌漫性的腫脹。3，病情來(lái)勢(shì)兇猛，常伴有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、昏迷，出現(xiàn)毒血癥或敗血癥、中毒性休克等癥狀。局部可有雙側(cè)頜下及頦下區(qū)腫脹，口底組織抬高而影響說(shuō)話、進(jìn)食，導(dǎo)致吞咽困難、流涎，常因缺氧被迫張口呼吸。4，如為厭氧菌感染時(shí)，頜下、頦下組織腫脹堅(jiān)硬，但不紅，皮膚表面反呈青紫色，頜周有自發(fā)性劇痛、灼熱感，如伴有產(chǎn)氣病原菌感染時(shí)可捫及皮下捻發(fā)音。5，腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩組織炎，軟組織的副性水腫非常廣泛，腫脹范圍彌漫，水腫的范圍可擴(kuò)延，上至面頰部，下至頸部鎖骨水平，嚴(yán)重者甚至可達(dá)胸前部。皮膚色暗紅，質(zhì)硬如板狀；由于神經(jīng)壞死，故壓痛不明顯；因肌肉壞死，皮下組織軟化，擠壓皮膚呈不易回復(fù)的凹陷；有氣體存在，可觸及捻發(fā)感。隨著病情發(fā)展，口底及舌體出現(xiàn)水腫，舌體腫大抬高，不能退縮而伸至上下前牙間，前牙呈開(kāi)始狀態(tài)；舌尖上抬外觀呈二重舌癥狀。舌下黏膜出血，可見(jiàn)青紫色瘀斑。如腫脹向舌根、會(huì)厭或頸前發(fā)展，則可出現(xiàn)呼吸困難甚至出現(xiàn)三凹癥狀，有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。觸診局部皮膚可有壓痛或波動(dòng)感。診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可以作出診斷：病情來(lái)勢(shì)兇猛，一側(cè)或雙側(cè)頜下、舌下及頦部均有彌散性的腫脹?？诘捉M織抬高而影響說(shuō)話、進(jìn)食，導(dǎo)致吞咽困難、流涎，常因缺氧被迫張口呼吸。觸診局部皮膚可有壓痛或波動(dòng)感，如伴有產(chǎn)氣病原菌感染時(shí)可捫及皮下捻發(fā)音。穿刺膿液可以明確診斷，同時(shí)為藥敏和膿培養(yǎng)創(chuàng)造條件。治療原則：1，注意呼吸道的阻塞及全身中毒的治療。2，靜脈給予大量應(yīng)用廣譜抗生素，控制局部炎癥及敗血癥。3，重視全身的支持療法，如輸液、輸血、維持水電解質(zhì)平衡等治療。4，局部積極早期作切開(kāi)減壓及引流術(shù)。5，如果出現(xiàn)呼吸困難或窒息癥狀時(shí)，更應(yīng)及早作氣管切開(kāi)，保證呼吸道通暢。術(shù)中注意事項(xiàng)：1，如腫脹已波及整個(gè)頜周，或已有呼吸困難現(xiàn)象時(shí)，則應(yīng)作廣泛性切開(kāi)，達(dá)到減壓及引流的目的。其切口可在雙側(cè)頜下、頦下作與下頜骨相平行的“衣領(lǐng)”型或倒“T”形切口。2，充分分離打通膿腔，使口底各個(gè)間隙的膿液得到充分引流。3，如為腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩組織炎，腫脹一旦波及頸部及胸前區(qū)，皮下又觸及捻發(fā)感時(shí)，應(yīng)按皮紋方向作多處切開(kāi)，并敞開(kāi)創(chuàng)口以改變厭氧環(huán)境和充分引流。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年06月12日
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魏博主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 咽旁間隙位于咽腔側(cè)方，上通顱底，下連縱隔，內(nèi)有出入顱底的顱內(nèi)靜脈，第IX~XII對(duì)腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。臨床表現(xiàn)：常有下頜智齒冠周炎及腭扁桃體及相鄰間隙感染的病史，自覺(jué)吞咽疼痛、進(jìn)食困難和張口受限，如伴有喉頭水腫，則可出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難和進(jìn)食嗆咳，同時(shí)多伴有高熱等全身中毒癥狀。全身癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)感染、肺部感染及敗血癥等并發(fā)癥。面部腫脹不明顯或同側(cè)下頜角后方豐滿、壓痛?？趦?nèi)可見(jiàn)咽側(cè)壁紅腫膨隆，同側(cè)扁桃體被推移突向咽腔，膿腫形成后可捫及波動(dòng)感。診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和穿刺結(jié)果可以作出診斷：1，自覺(jué)吞咽疼痛，進(jìn)食困難和張口受限，見(jiàn)“臨床表現(xiàn)”。2，穿刺檢查：穿刺部位可在翼下頜韌帶穿刺進(jìn)入間隙，或從頸部下頜支后緣皮膚穿刺，經(jīng)過(guò)翼頜間隙向內(nèi)穿過(guò)翼內(nèi)肌即進(jìn)入間隙。鑒別診斷：臨床上應(yīng)注意與局部表現(xiàn)相類似的疾病，如咽側(cè)部發(fā)展迅速的惡性腫瘤、囊性病變、繼發(fā)感染等鑒別。治療原則：1，膿腫未形成時(shí)支持抗感染。2，膿腫形成后及時(shí)切開(kāi)引流。手術(shù)注意事項(xiàng)：1，口內(nèi)切開(kāi)時(shí)，由于膿腔常壓力較大，切開(kāi)時(shí)應(yīng)在吸引器吸引下先切一個(gè)小口，再擴(kuò)大，或穿刺時(shí)吸出少量膿液減壓后再行切開(kāi)。2，手術(shù)時(shí)不可分離過(guò)深，以免損傷深部結(jié)構(gòu)。3，術(shù)中應(yīng)做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，一旦窒息應(yīng)立即氣管切開(kāi)。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年06月12日2547
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魏博主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 頰間隙感染 頰間隙位于頰部皮膚和黏膜之間，其感染多來(lái)源于上下頜前磨牙和磨牙的根尖、牙槽感染，頰部皮膚黏膜的創(chuàng)傷，或感染入間隙內(nèi)淋巴結(jié)炎癥。 臨床表現(xiàn)： 多有上下頜后牙的根尖周、牙周感染，主要表現(xiàn)為頰部的腫脹、疼痛，壓痛明顯，可有皮膚發(fā)紅，張力增大，邊界不清。形成膿腫后可在頰部下方捫及波動(dòng)感及下齦頰溝膨隆，口外則在頰部中下方捫及，膿腫破潰時(shí)可形成頰瘺。嚴(yán)重的間隙感染可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、全身不適等全身癥狀。 診斷要點(diǎn)： 根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可以作出診斷：主要表現(xiàn)為頰部皮膚及黏膜的紅腫、疼痛，皮膚張力增大。膿腫形成后可捫及波動(dòng)感，但常界限不清?？趦?nèi)可見(jiàn)頰部下部及下齦頰溝隆起壓痛，有波動(dòng)感。進(jìn)行穿刺檢查，見(jiàn)膿液可確定膿腫的形成。 治療原則：1， 及時(shí)處理病灶牙。2， 膿腫形成后，應(yīng)根據(jù)膿腫的位置決定口內(nèi)或口外切口，及時(shí)切開(kāi)引流。3， 給予全身的支持抗炎。 治療時(shí)機(jī)：1， 膿腫未形成時(shí)，全身抗炎。2， 膿腫形成后，如偏向口內(nèi)應(yīng)在下頜齦頰溝處切開(kāi)，局限的皮下膿腫可在膿腫表面橫行切開(kāi)。3， 對(duì)于廣泛的感染，則應(yīng)行下頜下切口，切開(kāi)后皮下潛行分離至膿腔，沖洗后放置引流條。 注意事項(xiàng)：1， 術(shù)前對(duì)膿腫的判斷及對(duì)切口位置的選擇十分重要。2， 手術(shù)切口應(yīng)足夠大，以保證引流通暢。3， 術(shù)中應(yīng)避免損傷面神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管及血管。4， 應(yīng)在有膿液時(shí)行切開(kāi)引流，過(guò)早的切開(kāi)引流會(huì)使創(chuàng)口出血較多和疼痛。引流條放置注意事項(xiàng)同上。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年06月10日4835
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