-
黃錦宇副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胃腸腫瘤外科 家族性腺瘤性息肉?。╢amilialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP）是最常見的息肉病綜合征，占所有腸癌患者的1%，家族性腺瘤性息肉病屬常染色體顯性遺傳，由APC基因胚系變異導(dǎo)致，近1/3病例的基因變異屬新發(fā)。新發(fā)基因變異個體可以將變異基因傳給后代，傳遞概率為50%。家族性腺瘤性息肉病可分為兩大類：經(jīng)典型和衰減型。經(jīng)典型:以遍布整個大腸、數(shù)目>100個的腺瘤性息肉和微腺瘤為臨床表現(xiàn);患者一般十幾歲時開始出現(xiàn)腺瘤,如不治療,至50歲時100%的患者會轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸癌。衰減型：具有10~99個同時性結(jié)直腸腺瘤,與經(jīng)典型比較,這類患者有腺瘤數(shù)目少、發(fā)病年齡晚、更多地分布于近端結(jié)腸的特點。經(jīng)典型和衰減型鑒別要點是腺瘤性息肉的數(shù)目（100個為界）。經(jīng)典型家族性腺瘤性息肉?。合⑷忾_始生長的平均年齡為15歲,在青少年期,患者整個大腸有成百上千的腺瘤性息肉,息肉惡變的平均年齡為39歲,如不預(yù)防性切除大腸,至50歲時100%都可癌變?？砂橛心c外腫瘤,如十二指腸腫瘤(4%~12%)、甲狀腺腫瘤(<2%)和肝母細胞瘤(1%~2%)、硬纖維瘤、先天性視網(wǎng)膜色素細胞肥大等。衰減型家族性腺瘤性息肉病：息肉數(shù)目較少(通常為10~100枚),且呈右半結(jié)腸分布趨勢;息肉發(fā)生晚(平均34歲)、惡變晚(平均57歲)、惡變率稍低(60%),但40歲后惡變概率大幅上升,至80歲時達到70%。如不治療,患者死于大腸癌時間較晚(平均59歲);常伴胃及十二指腸腺瘤(50%~66%),伴發(fā)硬纖維瘤較少(10%)。2003年全國遺傳性大腸癌協(xié)作組推薦臨床診斷FAP的標(biāo)準(zhǔn)為：大腸內(nèi)彌漫腺瘤性息肉≥100個;或腺瘤性息肉<100個者,伴有家族史或先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥厚。由于該病惡變率高,因此,目前臨床上對于家族性腺瘤性息肉病患者一經(jīng)診斷應(yīng)行外科手術(shù)，避免惡變。對于發(fā)現(xiàn)該病時已有惡變的患者，更應(yīng)盡快手術(shù)。手術(shù)術(shù)式主要可分為三種：1.全大腸切除術(shù)聯(lián)合末端回腸造瘺術(shù)：切除全部結(jié)腸和直腸及肛門，小腸永久性造口，該術(shù)式為傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)。優(yōu)點是治療的徹底性最好，缺點是永久性造口影響生活質(zhì)量。適用于已有直腸惡變或者直腸息肉較多的患者。2.全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸-直腸吻合術(shù)：切除全部結(jié)腸及部分直腸，保留7-10cm直腸和肛門，小腸與直腸吻合。優(yōu)點是保留肛門功能，術(shù)后生活質(zhì)量好，缺點是殘留的直腸仍有癌變危險,須定期隨診,對發(fā)現(xiàn)的息肉及時進行電灼或手術(shù)切除。此術(shù)式適用于青少年患者或高齡患者、并且直腸息肉少的患者。3.全大腸切除聯(lián)合回腸儲袋肛管吻合術(shù)：該術(shù)式可保留肛門,肛門功能尚可,排便功能相對較好,但手術(shù)相對復(fù)雜。隨著手術(shù)技術(shù)的改進,吻合器械的使用,并發(fā)癥得以降低。該術(shù)式適用于直腸息肉較多，但肛門功能良好，且保留肛門意愿強烈的患者。家族性腺瘤性息肉病的患者手術(shù)時機及方式的選擇,除依據(jù)結(jié)直腸腺瘤的嚴(yán)重程度外,還需要考慮發(fā)病年齡、纖維瘤病、直腸腺瘤數(shù)目、患者意愿和生育愿望等多種因素。目前認為，直腸息肉＜20個且直腸息肉無惡變的患者可實施全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸-直腸吻合術(shù)；直腸息肉≥20個或直腸息肉有惡變的患者應(yīng)實施全大腸切除術(shù)聯(lián)合末端回腸造瘺術(shù)或全大腸切除聯(lián)合回腸儲袋肛管吻合術(shù)。家族性腺瘤性息肉病的患者的最早發(fā)病年齡為6歲,多數(shù)家族性腺瘤性息肉病家系成員有致病性突變者通常于青春期發(fā)病。對腺瘤性息肉綜合征的患者或突變攜帶者建議從10~15歲開始每年進行1次乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡篩查。2022年12月01日
973
1
9
-
李耀鋒副主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 急診腹部外科 家族性結(jié)腸息肉?。‵PC）是一種常染色單體顯性遺傳性疾病，30%～50%的病例有APC基因（位于5號染色體長臂，5q21-22）突變，偶見于無家族史者。新生兒中發(fā)生率為萬分之一，人群中年發(fā)生率不足百萬分之二。全結(jié)腸與直腸均可有多發(fā)性腺瘤。多數(shù)有蒂。息肉數(shù)從100左右到數(shù)千個，大小不等。常密集排列，有時呈串，其余組織結(jié)構(gòu)與一般腺瘤無異。本病息肉并不限于大腸。常在青春期或青年期發(fā)病，多數(shù)在20～40歲時得到診斷。有高度癌變傾向。在息肉發(fā)生的前5年內(nèi)癌變率為12%，在15～20年則＞50%，癌變的平均年齡為40歲。大多數(shù)患者可無癥狀。最早的癥狀為腹瀉，也可有出血、腹痛、貧血、體重減輕和腸梗阻?；虬檐浌橇龅饶c道外腫瘤。伴色素斑或色素沉著以及其他組織器官腫瘤，出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻、大出血、失血性休克等并發(fā)癥?；颊邞?yīng)盡早（推薦25歲以前）做全結(jié)腸切除與回腸-肛管吻合術(shù)或回腸-直腸吻合術(shù)。回腸-直腸吻合術(shù)后應(yīng)終生每年一次直腸鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)新的息肉可予電灼、激光、微波、射頻或氬氣刀等治療。從30歲起，有上消化道息肉者，推薦每三年進行一次胃鏡檢查，如果有大量息肉，檢查應(yīng)更加頻繁。大量十二指腸息肉的患者，每年應(yīng)進行一次胃鏡檢查。對患有危險性的家族成員，從13～15歲起至30歲，應(yīng)每三年進行一次結(jié)腸鏡檢查；30～60歲之間應(yīng)每隔3～5年1次。有報道，應(yīng)用低劑量選擇性COX-2抑制劑可降低腺瘤性息肉癌變的危險性。伴有全消化道息肉無法根治者，當(dāng)出現(xiàn)腸套疊、大出血等并發(fā)癥時，可做部分腸切除術(shù)。2022年08月31日563
0
0
-
張紅凱主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 病理科 什么是家族性腺瘤性息肉?。考易逍韵倭鲂韵⑷獠。‵AP）是一種罕見的常染色體遺傳性疾病，由大腸腺瘤性息肉?。ˋPC）基因缺陷（突變或缺失）引起。該病人群患病率為3-10/100000。大多數(shù)患者呈家族遺傳性，也就是這種病可能呈家族聚集性，也就是一家人中兄弟姐妹和父母、祖父母中有多個人有結(jié)直腸的大量息肉，家族內(nèi)有多人可能患有結(jié)直腸癌；但有25-30%的人可能是基因自發(fā)出現(xiàn)，也就是說可能家族中不會出現(xiàn)腸癌患者聚集現(xiàn)象。得了家族性腺瘤性息肉病，有什么樣表現(xiàn)？但結(jié)直腸息肉并非出生時即有,多數(shù)患者在兒童或者青少年時期起病,平均發(fā)病年齡16歲。家族性腺瘤性息肉病的主要表現(xiàn)就是整個大腸中可能數(shù)百至上千個息肉，有些大腸中幾乎長滿了密密麻麻，大小不等的息肉（像肉疙瘩）。大多數(shù)患者并無癥狀。但也可能出現(xiàn)腹瀉、大便出血、肚子痛、貧血、頭暈、體重減輕、或伴軟骨瘤等腸道外腫瘤的表現(xiàn)。通常在十幾歲時結(jié)腸鏡檢查就能發(fā)現(xiàn)息肉。如果不處理，到了40歲以上，幾乎100%的人會得大腸癌。文獻中癌變患者年齡16-63歲不等，大部分人于40歲左右發(fā)現(xiàn)。年齡和腺瘤直徑越大，息肉數(shù)目越多癌變率相應(yīng)增加。除了結(jié)直腸的息肉，身體其他地方不會有問題了吧？因為是遺傳性的，所以這類患者會比其他普通人更容易得：十二指腸及壺腹息肉：十二指腸是指小腸開始部分，也就是連接胃的那段小腸；壺腹大約在十二指腸的中段，是膽管、胰腺導(dǎo)管開口到十二指腸的地方。它里面也可能出現(xiàn)息肉，也有癌變的可能。需要嚴(yán)密監(jiān)測，爭取在癌變前可以切除息肉。胃底息肉：胃底就是胃的底部，這些息肉不容易癌變。其他部位，比如甲狀腺、腦、脊髓、腎上腺、肝或其他器官也可能有癌變的可能，也應(yīng)注意篩查。也有可能有良性骨腫瘤（骨瘤）。牙齒可能有多生牙?？赡馨橛胸氀?、腸套疊；等。有沒有辦法預(yù)防呢？對于家族遺傳性疾病，目前還無法有效預(yù)防。但是，如果家庭成員中有這樣的患者，應(yīng)及早咨詢，并進行基因檢測。任何在大腸中有超過20個腺瘤性息肉的人都應(yīng)該進行基因檢測和遺傳咨詢。一旦在家庭成員中發(fā)現(xiàn)有攜帶基因突變的患者，就應(yīng)針對家庭其他成員也進行檢查，以及早發(fā)現(xiàn)其他患病成員。當(dāng)準(zhǔn)父母攜帶增加相關(guān)基因變化時，可以采用植入前基因診斷(PGD)是與體外受精(IVF)結(jié)合進行胚胎選擇。即受精卵在體外培養(yǎng)至一定大小時，可以取出1個細胞進行相關(guān)遺傳基因檢測（醫(yī)生會選取一至二個(發(fā)育第三天的胚胎)或3-10個細胞(發(fā)育第五天的胚胎)進行遺傳物質(zhì)的檢測），然后父母可以移植沒有攜帶有病基因的胚胎進行孕育（國內(nèi)目前有多家醫(yī)院已獲批該技術(shù)，具體可以搜索：國家衛(wèi)生健康委?植入前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)試點單位名單，并向相關(guān)單位咨詢）。確診后需要定期篩查，必要時進行手術(shù)。對有危險性的家族成員，從10-12歲或13～15歲起至30歲，每三年進行一次結(jié)腸鏡檢查；30～60歲之間每3～5年1次。從20歲起，有上消化道（胃、小腸）息肉者，應(yīng)至少每三年進行一次胃鏡檢查；有較多十二指腸息肉者，每年進行一次胃鏡檢查。也有人建議從10-12歲起每兩年一次做腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)息肉以后需每年一次直至腸切除；如果到了40歲仍未發(fā)現(xiàn)息肉，之后可延長至3-5年一次；50歲仍未出現(xiàn)多發(fā)息肉，以后可按正常人群的方法行結(jié)直腸鏡篩查。但如果有基因突變的兒童一旦出現(xiàn)排便帶血、腹痛和/或腹瀉等癥狀，就應(yīng)立即進行檢查。手術(shù)可以徹底解決結(jié)腸癌的可能嗎？及早進行手術(shù)切除大腸可以幫助預(yù)防結(jié)直腸癌或其他并發(fā)癥。目前指南推薦患者應(yīng)盡早（推薦25歲以前）做全結(jié)腸切除術(shù)。如果保留有直腸，術(shù)后應(yīng)終生每年一次直腸鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)新的息肉應(yīng)予以切除。但是，雖然預(yù)防性結(jié)直腸切除是預(yù)防結(jié)腸癌變最有效的方法,但術(shù)后會出現(xiàn)排便能力和生育能力下降、或者伴有吻合腸管處狹窄、繼發(fā)硬纖維瘤、留下的直腸仍有癌變等風(fēng)險。所以，隨著內(nèi)鏡技術(shù)進步，對部分患者可暫時以定期內(nèi)鏡治療為主,以盡可能延緩結(jié)直腸切除術(shù)的時間，提高生活質(zhì)量。有研究顯示，在定期內(nèi)鏡監(jiān)測的患者中癌變率可僅為3%-10%。因此，有專家認為，對于40歲以下的年輕患者、尤其是女性患者,息肉直徑小于2cm時可選擇內(nèi)鏡下息肉治療,但術(shù)后至少需要每年隨訪復(fù)查一次。參考文獻：胡平,湯琪云.家族性腺瘤性息肉病47例臨床分析.?世界華人消化雜志?2018;26(21):1313-1319https://www.cancer.net/cancer-types/familial-adenomatous-polyposishttp://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/07/20170727141539630.pdf2022年01月26日1521
0
0
-
周偉主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 病例 女，29歲，反復(fù)腹瀉7年加重1年，4月前剖宮產(chǎn)手術(shù)史。 外院腸鏡提示：全結(jié)腸多發(fā)息肉樣改變伴腸腔狹窄。病理提示：腺瘤伴中重度異型增生。 CT提示：結(jié)直腸多發(fā)占位 臨床考慮：家族性息肉?。‵AP） 遺傳病基因檢測提示：APC基因突變 根據(jù)患者的病情，我們采用腹腔鏡手術(shù)切除患者的全結(jié)直腸，并利用回腸構(gòu)建儲袋與肛管吻合重建消化道。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者整個大腸＞1000 枚大小不等的息肉，較大的已經(jīng)超過3cm。術(shù)后病理提示多發(fā)腺瘤，部分已經(jīng)發(fā)生癌變，所幸沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 回腸儲袋肛管吻合示意圖 患者患者恢復(fù)良好，大便控制在3-5次/天。 什么是家族性息肉?。?家族性息肉?。‵amilial adenomatous polyposis, FAP）是人類認識的第一種遺傳性結(jié)直腸腫瘤綜合征。FAP的發(fā)生率約 1/10,000 出生嬰兒，男女比例相同，為常染色體顯性遺傳，APC基因胚系缺失表型的病人都會出現(xiàn)這一綜合征。APC基因是5號染色體長臂(5q21)上的一個抑癌基因，它是細胞生長和分化信號的“看門人”。APC基因功能的缺失增加了染色體的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致腺瘤-癌變的結(jié)果。FAP的特征表現(xiàn)是結(jié)直腸大量腺瘤息肉，其他還有一些結(jié)腸外表現(xiàn)。 病人首次出現(xiàn)結(jié)腸息肉的年齡不等，15%出現(xiàn)在10歲前，75%出現(xiàn)在20歲前，90%出現(xiàn)在30歲前。在不干預(yù)的情況下，在40歲前發(fā)生癌變。臨床上對于結(jié)直腸出現(xiàn)累計超過10枚以上息肉的患者建議進行遺傳學(xué)背景分析和基因檢測。多數(shù)病人的FAP遺傳自父母，25%的病人的APC缺失突變是后天出現(xiàn)。 家族性息肉病有哪些腸外表現(xiàn)？ FAP可同時出現(xiàn)腸外的表現(xiàn)，包括如下： 胃十二指腸腺瘤：90%的FAP病人出現(xiàn)十二指腸腺瘤，10%可能出現(xiàn)癌變。 纖維瘤?。?/3的FAP病人可出現(xiàn)纖維瘤病，也是導(dǎo)致病人死亡的第二大原因。纖維瘤病可以表現(xiàn)為腫瘤或白色的系膜斑塊。 甲狀腺癌：2%的FAP病人可以出現(xiàn)甲狀腺乳頭癌，發(fā)生率是普通人群的10倍。 腎上腺腺瘤：13%的FAP病人出現(xiàn)腎上腺腫瘤，是普通人群的2-4倍。 腦腫瘤：APC基因突變的腦腫瘤主要表現(xiàn)為星形細胞瘤和膠質(zhì)瘤。 家族性息肉病的外科手術(shù) 阻斷FAP結(jié)腸癌變最有效的辦法是預(yù)防性結(jié)腸切除，目的是阻止癌變并維持盡量正常的生活質(zhì)量。采用最微創(chuàng)、最安全的方式降低病人癌變風(fēng)險和纖維瘤病的發(fā)生率，需要對不同的病人采用個體化的治療方案。手術(shù)的時機選擇主要取決于腺瘤負荷，一般手術(shù)會在15-25歲之間進行。早期手術(shù)的指征是：腺瘤的快速增大、大于1cm的腺瘤的數(shù)目增多、高級別異型增生以及有癥狀的病人。 手術(shù)的方式：有4種手術(shù)方式可供以選擇：1.全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻合器吻合； 2.全結(jié)直腸切除+直腸黏膜剝除+回腸儲袋肛管手工吻合 ；3. 全結(jié)直腸切除+回腸造口；4 .全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合。 目前第一種方式應(yīng)用最多，保留了正常的排便通道，且生活質(zhì)量較高。如果直腸封套沒有息肉，目前證據(jù)不支持直腸黏膜剝除手術(shù)，因為該手術(shù)術(shù)后排便功能不如采用吻合器吻合的病人?；啬c直腸吻合僅適用于直腸小息肉＜20枚的患者，術(shù)后生活質(zhì)量較高，發(fā)生腹腔纖維瘤病的機會更少，但需要每年監(jiān)測直腸的癌變情況，部分病人需要追加手術(shù)。 家族性息肉病的術(shù)后隨訪 FAP病人行全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻術(shù)后需要每年行儲袋鏡檢查隨訪。吻合口附近的肛管移行區(qū)（ATZ)常會出現(xiàn)息肉，需要及時摘除，避免癌變風(fēng)險。 術(shù)后還需要多學(xué)科團隊合作繼續(xù)監(jiān)測各個系統(tǒng)的持續(xù)可能出現(xiàn)的腫瘤風(fēng)險，并將醫(yī)療及咨詢延伸至病人家庭，包括健康教育、倫理、遺傳、以及心理支持等方面的問題。2021年11月28日687
0
1
-
何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 家族性腺瘤性息肉病簡稱為 FAP (familial adenomatous polyposis)。家族性腺瘤性息肉?。‵AP）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，表現(xiàn)為整個結(jié)直腸（大腸）布滿大小不一的腺瘤。多在15歲前后出現(xiàn)息肉，初起時息肉為數(shù)不多，隨著年齡增長而增多。中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)腫瘤科何義富 FAP是遺傳性疾病 一旦有一個病人發(fā)病，其子女就有50%的可能性遺傳疾病。約2/3的FAP患者來自父母遺傳，而患者的兄弟姐妹也有一半機會得FAP。其余1/3的FAP 患者并不是遺傳自父母，原因是由于新的基因突變而引發(fā)的。FAP病人的家屬需要通過結(jié)腸鏡檢查進行篩查，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)FAP應(yīng)盡早手術(shù)切除，以免隨著時間的延長而發(fā)生癌變。FAP會演變成大腸癌嗎？如果未及時治療，F(xiàn)AP患者的大腸息肉幾乎100%發(fā)生癌變。FAP引起的結(jié)直腸癌約占所有結(jié)直腸癌患者的1%，病人在出生時并無結(jié)直腸息肉，多數(shù)在15歲前后出現(xiàn)息肉，初起時息肉為數(shù)不多，隨著年齡增長而增多，在病人青少年期整個大腸有成百上千個，息肉越大越容易發(fā)生癌變。FAP的息肉大多在30多歲時發(fā)生癌變，未治療者平均死亡年齡在42歲左右。常見癥狀：腹痛，腹瀉或便頻、便稀，便血，消瘦、貧血、乏力。 FAP出現(xiàn)癥狀的年齡為20歲，發(fā)現(xiàn)癌變的平均年齡為35-40歲，20歲左右出現(xiàn)癌變者為數(shù)極少，因此理想的手術(shù)時間在20歲以前，一旦確診，應(yīng)立即行手術(shù)治療。全大腸切除+末端回腸造口術(shù)、全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)、全大腸切除+回腸儲袋肛管吻合術(shù)。具體術(shù)式及手術(shù)時機還需結(jié)合患者具體病情進行綜合考慮。對于一些年輕尚未生育，而且直腸息肉較少者，可以考慮保留部分直腸，然后定期隨訪將發(fā)現(xiàn)的息肉摘除，這樣對性功能和大小便功能的影響較小，而且效果也較好。 基因測試能夠檢驗APC的突變基因，幫助診斷。方法安全簡單，只需為病人抽取20毫升的血液則可。當(dāng)結(jié)果為陽性時，我們便可借著結(jié)果，在病人的家人同意下，也可讓FAP患者盡早進行治療，采取適當(dāng)?shù)陌┌Y預(yù)防措施。在適當(dāng)?shù)闹委熀皖A(yù)防方法下，大多數(shù)FAP患者的壽命與一般人無異。 FAP高危人群通常需要從10～15歲開始進行每年的腸鏡監(jiān)測，直至35歲，然后每3年檢查一次?；驒z測是十分重要的，如果APC基因存在，50％先前的高危人群其實沒有從父母遺傳突變，而即使存在MYH基因，其發(fā)生FAP的幾率也是低的（需要父母雙方攜帶MYH突變基因）。腸外檢查如女性患者的甲狀腺檢查也應(yīng)包括。在隨診中，可綜合運用各種檢查和分析方法，如體檢、結(jié)腸鏡檢、眼科檢查、牙齒和下頜骨放射學(xué)檢查、分子遺傳學(xué)檢測等。IPAA和IRA術(shù)后應(yīng)每3至6個月檢查一次腸鏡，對于直腸腺瘤可以在內(nèi)鏡下消融，如果腺瘤無法用消融或化學(xué)預(yù)防，則考慮手術(shù)切除直腸。 Familial adenomatous polyposis (FAP) is an autosomal dominant inherited condition in which numerous adenomatous polyps form mainly in the epithelium of the large intestine. While these polyps start out benign, malignant transformation into colon cancer occurs when they are left untreated. Three variants are known to exist, FAP and attenuated FAP (originally called hereditary flat adenoma syndrome[1]) are caused by APC gene defects on chromosome 5 while autosomal recessive FAP (or MUTYH-associated polyposis) is caused by defects in the MUTYH gene on chromosome 1. Of the three, FAP itself is the most severe and most common; although for all three, the resulting colonic polyps and cancers are initially confined to the colon wall. Detection and removal before metastasis outside the colon can greatly reduce and in many cases eliminate the spread of cancer. The root cause of FAP is understood to be a genetic mutation—a change in the body's tumour suppressor genes that prevent development of tumours. The change allows numerous cells of the intestinal wall to develop into potentially cancerous polyps when they would usually reach the end of their life; inevitably one or more will eventually progress and give rise to cancer (7% risk by age 21, rising to 87% by age 45 and 93% by age 50). These gene changes do not trigger cancer, but rather, they reduce the body's ability to prevent cells from becoming cancerous. Even with the gene change, it may still take time before a cell actually does develop that is cancerous as a result, and the gene may in some cases still partially operate to control tumours, therefore cancer from FAP takes many years to develop and is almost always an adult-onset disease.2021年08月21日1559
2
19
-
江從慶主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 典型病例在武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科的病房里，住著一位年輕的病人小周（化名），剛滿24歲的她被診斷為家族性腺瘤性息肉?。╢amilialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP），于不久前接受了微創(chuàng)全結(jié)直腸切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，明天就要出院的她是如何發(fā)現(xiàn)這個病的呢？據(jù)小周回憶：“我從六七個月前開始間斷拉肚子，自己吃了些止瀉消炎藥，服藥后似乎有好轉(zhuǎn)，但是停藥后又接著拉。一段時間后，吃藥也不管用，并且還出現(xiàn)粘液血便。經(jīng)介紹我來到中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科就診，接診的江從慶教授安排我做結(jié)腸鏡檢查，這才發(fā)現(xiàn)我的腸道里長了上百個息肉?！蓖ㄟ^詢問家族史，了解到其母親因大腸息肉病合并直腸癌去世。住院后，小周接受了結(jié)腸鏡（息肉活檢）、胃鏡、小腸磁共振成像（MRE）等系統(tǒng)檢查，確診為FAP。針對小周大腸里密密麻麻分布的數(shù)千枚大小不等的息肉，她需要接受全結(jié)直腸切除手術(shù)。然而面對突如其來的“宣判”，小周雖然有一定的心理準(zhǔn)備，但依然十分擔(dān)心如此大的手術(shù)會影響今后的生育和排便功能。江從慶教授團隊在了解到小周的顧慮后，耐心地向其講解手術(shù)方案和微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，讓小周徹底放下了顧慮，決定積極手術(shù)治療。前不久，江從慶教授團隊為小周進行了微創(chuàng)的腹腔鏡全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻合術(shù)+末端回腸造口術(shù)。另一位年輕小伙小王（化名）5年前也被確診為FAP，這次他是來例行復(fù)查結(jié)腸鏡的。做完腸鏡后，小王還專程找到江從慶教授表示感謝。據(jù)小王描述，當(dāng)年他因為反復(fù)便血數(shù)月，來到江教授門診，行結(jié)腸鏡檢查后發(fā)現(xiàn)大腸內(nèi)有數(shù)百枚大小不等的黃豆?fàn)钕⑷?，結(jié)合家族史，被診斷為FAP。江從慶教授回憶道：“我記得小王當(dāng)時的結(jié)腸鏡顯示他的結(jié)腸里長了數(shù)百枚息肉，但直腸里僅有不到十枚較小的息肉，考慮到小王當(dāng)年才22歲，尚未結(jié)婚生子，為了在降低癌變風(fēng)險的同時，最大程度地保留性功能，當(dāng)時為他制定了最優(yōu)治療方案——腹腔鏡下全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)。該手術(shù)切除了可能癌變的結(jié)腸息肉，保留了10cm左右的直腸，將小腸末端與直腸吻合。術(shù)后2月患者再次接受腸鏡檢查，在內(nèi)鏡下處理了剩余的直腸小息肉?！毙⊥醣硎荆骸爱?dāng)時，手術(shù)前我還挺擔(dān)心手術(shù)會對我的生育和排便功能造成影響，后來江教授為我量身定制了手術(shù)方案，并且囑咐我，手術(shù)后要每年定期復(fù)查腸鏡，及時處理新發(fā)的直腸息肉。目前為止，我已復(fù)查腸鏡并處理直腸息肉6次了，除大便次數(shù)稍多外，排尿和性功能沒受任何影響。回憶起來，這輩子最正確的決定之一就是選擇了中南醫(yī)院江從慶教授團隊，我特別感謝他們！”而另一位30歲的小伙子小李（化名）就沒那么幸運了。他的爸爸和兩個姐姐都是FAP患者，小李也在一家醫(yī)院被確診為FAP，接診的醫(yī)生并未建議小李及時進行手術(shù)治療，同時，小李自己也對手術(shù)心生畏懼?！爱?dāng)時，那個醫(yī)生說腸鏡下把息肉分期分批地?zé)司涂梢粤?，可是幾百個息肉，怎么可能燒得完？后來我又到另一家大醫(yī)院就診，醫(yī)生建議開刀，但我因為懼怕大手術(shù)的心理，延誤了治療時機?！毙±钤V說的時候帶著極大的懊悔。后來他來到中南醫(yī)院時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，小李位于直腸的息肉已經(jīng)發(fā)生了癌變。住院后，經(jīng)過系統(tǒng)地病情評估，MRI顯示直腸癌呈現(xiàn)明顯外向生長，侵犯了盆底重要肌群——肛提?。═4期）。當(dāng)直腸癌發(fā)展到這種程度時，為了保證腫瘤根治，不得不放棄保肛。于是，江從慶教授團隊為他進行了腹腔鏡下直腸癌根治+全結(jié)腸切除+末端回腸永久性造口術(shù)。小李手術(shù)后說道：“當(dāng)初我從網(wǎng)上得知這個病如果手術(shù)的話，要將整個大腸拿掉（切除），手術(shù)后排便排尿以及性功能都可能受到影響，我實在沒法接受。最開始去的那家醫(yī)療機構(gòu)說的蠻好聽，可以反復(fù)做腸鏡把息肉燒掉。我抱著僥幸心理，就想著能不能不做手術(shù)解決息肉問題，結(jié)果把病耽誤了，癌變了不說，現(xiàn)在肛門都保不住了。真的特別后悔，應(yīng)該早點來正規(guī)醫(yī)院做手術(shù)，也真心希望病友們到大醫(yī)院?？谱黾皶r的規(guī)范性診療，不要再走我的冤枉路?！盕AP是什么？1.家族性FAP又稱為結(jié)腸息肉病（multiplepolyposisofthecolon）、遺傳性結(jié)腸息肉?。╤ereditarypolyposiscoli）、家族性多發(fā)性息肉?。╢amilialmultiplepolyposis）、結(jié)腸家族性息肉?。╢amilialpolyposisofthecolon，F(xiàn)PC）、結(jié)腸腺瘤性息肉?。╝denomatouspolyposiscoli）。它是一組以結(jié)直腸多發(fā)腺瘤為特征的常染色體顯性遺傳的綜合征。簡單來說，F(xiàn)AP患者幾乎都會存在的家族史，且他們的子女有半數(shù)會遺傳FAP，且涉及好幾代人[1]。2.多發(fā)性FAP的特征為大腸彌漫性多發(fā)息肉?；颊叽竽c腸腔內(nèi)通常滿布腺瘤樣息肉，息肉大小不一，以0.5~1cm居多。息肉數(shù)目至少100枚以上，通常為300~3000枚，最多可達5000枚，數(shù)量多時幾乎看不到正常黏膜，息肉常伴糜爛、出血，若發(fā)生潰瘍，多為癌變征兆。（圖1，2）。3.隱匿性FAP患者一般15～25歲就可出現(xiàn)息肉相關(guān)癥狀，如便血（80%）、腹瀉（70%），有時可伴腹痛、粘液便，甚至有貧血及體重減輕。而息肉可能在癥狀出現(xiàn)前已在患者體內(nèi)潛伏存在相當(dāng)長一段時間。患者起初通常癥狀較輕，不易被察覺，發(fā)病隱匿，癥狀明顯時可能已經(jīng)發(fā)生癌變。4.癌變率100%家族性息肉病是公認的癌前病變，發(fā)現(xiàn)該病后，如未經(jīng)醫(yī)學(xué)手段干預(yù)，任其發(fā)展，幾乎所有患者都將發(fā)展為結(jié)直腸癌（癌變率：20歲約50%，45歲約90%）。研究表明，從息肉出現(xiàn)到癌變的平均時間為15年。FAP平均癌變年齡為39歲（34~43歲），平均死亡年齡約40歲[2]。特殊類型的FAP1.Gardner綜合征最早由Gardner和Richards于1905年報告的結(jié)腸息肉病三聯(lián)征，即家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉-多發(fā)性骨瘤-皮膚軟組織瘤綜合征。多發(fā)性骨瘤主要發(fā)生在面部和長骨，骨瘤發(fā)于面部可多見于上、下頜骨處；發(fā)于長骨處多為良性骨瘤或外生骨疣。皮膚軟組織腫瘤可表現(xiàn)為表皮樣囊腫、纖維瘤等。面部及四肢發(fā)生多發(fā)性較大皮脂腺囊腫是本病的一個特征。腸系膜韌帶樣瘤是Gardner綜合征患者主要的死亡原因。2.Turcot綜合征最早由Turcot于1959年報道，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤（如多形性膠質(zhì)母細胞瘤、成神經(jīng)管細胞瘤）和大量腺瘤性結(jié)直腸息肉為特點。Turcot綜合征在遺傳方式上不同于FAP，其在后代中可能消失。與FAP相比，Turcot綜合征常表現(xiàn)為：（1）大腸內(nèi)息肉數(shù)目較少，一般為20~100枚；（2）息肉較大，直徑通常大于3cm；（3）發(fā)生癌變的時間更早，70％~100％的患者可能在第二個或第三個10年發(fā)生癌變。3.衰減型家族性腺瘤性息肉?。╝ttenuatedadenomatouspolyposiscoli，AAPC）特點為腸道息肉數(shù)目少（10~99個）、息肉好發(fā)于近段結(jié)腸，大腸癌發(fā)病年齡較經(jīng)典型FAP晚12至15年，比散發(fā)性大腸癌早10年，此外，此類患者上消化道的息肉數(shù)目較多。FAP的臨床表現(xiàn)有哪些？1.常見癥狀：①腹痛為腹部隱痛，個別患者由于息肉較大，可出現(xiàn)腸套疊，此時表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀，部分腸套疊可自行復(fù)位，但套疊可反復(fù)出現(xiàn)。②便血較為常見，常呈黏液血便，此時息肉往往已經(jīng)惡變。偶有大量便血，多為間歇性，伴肛門部下墜感，常被誤診為內(nèi)痔或慢性結(jié)腸炎。③腹瀉多為黏液性，其特征為晨起后排出大量無臭的黏液性糞便，嚴(yán)重者會導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。隨著息肉增大、增多，癥狀加重，排便時或可見息肉脫出肛門口。④貧血、體重下降、乏力息肉反復(fù)出血，可導(dǎo)致貧血，若近期出現(xiàn)體重下降、乏力等癥狀，提示息肉可能癌變。2.腸外表現(xiàn)：除了常見的消化道癥狀外，F(xiàn)AP作為累及全身多系統(tǒng)的遺傳性疾病，患者常合并有腸外表現(xiàn)[2]。①胃與十二指腸息肉：十二指腸是FAP腺瘤性息肉的第二大常見部位，約30%~70%FAP患者伴十二指腸息肉。研究顯示，F(xiàn)AP患者發(fā)生十二指腸息肉惡變是正常人的100~300倍[3]。與十二指腸息肉不同，30%~88%的FAP患者伴有胃體、胃底區(qū)域的息肉，稱為胃底腺息肉，病理上為增生性息肉，而非腺瘤，極少癌變，通常不需特殊處理[4]，但FAP患者仍需同時接受胃十二指腸鏡檢。②骨瘤：骨瘤可發(fā)生于65~80%的FAP患者[5]。表現(xiàn)形式多樣，多發(fā)生于面部和長骨處。③先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生（CHRPE）：CHRPE的患病率約為90%，可能在出生時就出現(xiàn)，是FAP人群最常見和最早的腸外表現(xiàn)，可作為早期診斷的特征性依據(jù)，其預(yù)測價值達100％。臨床上表現(xiàn)為視網(wǎng)膜深處出現(xiàn)有暈的深色素病變[6]。④皮膚及軟組織表現(xiàn)：FAP患者可能出現(xiàn)一系列皮膚良性腫瘤，包括表皮囊腫、纖維瘤、纖維瘤病和脂肪瘤等。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：多見于腦部，少數(shù)在脊髓，病理上多數(shù)為膠質(zhì)母細胞瘤，F(xiàn)AP患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓母細胞瘤（Medulloblastoma）在20歲前發(fā)生率最高，為正常人的92倍。⑥硬纖維瘤：又稱遺傳性韌帶樣纖維瘤。以頑固性、侵襲性局部生長為特征，多見于前腹壁、腹部手術(shù)切口處、肩胛部、小腸系膜與后腹膜。尤其多發(fā)生于術(shù)后、創(chuàng)傷和產(chǎn)后患者。腫瘤不轉(zhuǎn)移，但邊界不清呈浸潤性、擴張性生長，局部表現(xiàn)為惡性，切除后易復(fù)發(fā)并壓迫鄰近結(jié)構(gòu)與臟器，組織病理為纖維母細胞與膠質(zhì)纖維增生。FAP患者發(fā)生硬纖維瘤的風(fēng)險是正常人的800倍，在結(jié)直腸切除術(shù)后10年內(nèi)，約16%FAP并發(fā)有硬纖維瘤[7]。⑦肝母細胞瘤：肝母細胞瘤是少見的兒童肝臟惡性腫瘤，APC基因突變的FAP患者患肝母細胞瘤的機會比正常人高750~7500倍[8]。⑧甲狀腺腫瘤FAP患者一生中罹患甲狀腺癌的風(fēng)險超過12%[9]。得了FAP不要怕，中南結(jié)直腸有良方目前認為胃鏡和結(jié)腸鏡檢查對FAP的診斷至關(guān)重要，鏡下可見多數(shù)密布的息肉，活組織檢查多為腺瘤?；颊哌M行遺傳咨詢和基因檢測可臨床確診FAP，超90%的典型FAP患者可檢測到基因突變。推薦FAP患者的所有直系親屬進行咨詢和檢測[10]。手術(shù)治療是目前治療本病的最佳方法。對確診的患者一般提倡早期根治/預(yù)防性手術(shù)治療。FAP早期手術(shù)治療療效明顯優(yōu)于推遲治療。最近日本一項關(guān)于FAP的調(diào)查顯示，2011~2015年新診斷的541例FAP患者中，僅273例（50.5%）接受了預(yù)防性手術(shù)，病人往往要求延遲手術(shù)[11]。國內(nèi)尚缺乏具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)，預(yù)計早期根治/預(yù)防性手術(shù)率更低。國內(nèi)有學(xué)者認為預(yù)防性手術(shù)應(yīng)在20歲之前進行，最好不超過30歲[12]。而目前臨床上，手術(shù)通常被推遲進行，其原因大多出自病人本身。擔(dān)憂外科手術(shù)后功能下降（性功能、排便排尿功能等）、肛門能否保住、是否造瘺（改道）等等，還有部分患者首次就診于非專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，導(dǎo)致疾病誤診、漏診，延誤病情。據(jù)悉，武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科團隊自2003年建科起，便在科主任錢群教授的領(lǐng)導(dǎo)下，進行了FAP的規(guī)范化診斷和手術(shù)治療，已為近百位FAP患者順利地進行了手術(shù)。近7年來，江從慶教授將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)運用于FAP的手術(shù)治療，并針對不同病人（息肉分布、病理類型、年齡、基因突變狀況、對生活質(zhì)量的期望值等），依據(jù)國內(nèi)外最新診療指南為患者制定了個體化治療方案。通過腹腔鏡、創(chuàng)新的直腸盆腔游離技術(shù)以及加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）理念，不僅使切口微創(chuàng)，縮短住院時間，而且充分保護了患者的功能（排尿排便、性功能、生育功能），大大提高了術(shù)后生活質(zhì)量。該技術(shù)相關(guān)研究成果已發(fā)表在《中華普通外科雜志》和《中華炎癥性腸病雜志》等國內(nèi)權(quán)威期刊上，給廣大FAP患者帶來了福音[13-14]。江從慶教授團隊在中國醫(yī)師協(xié)會肛腸分會等學(xué)術(shù)會議作關(guān)于“腹腔鏡全結(jié)直腸切除、回腸儲袋儲袋肛管吻合術(shù)”的學(xué)術(shù)演講達20余次，《健康報》、《湖北日報》等國內(nèi)主流媒體亦對本團隊治療FAP取得的良好療效進行了專門報道。2018年本團隊在iSurgery專業(yè)網(wǎng)站上發(fā)布了《腹腔鏡輔助全結(jié)直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(shù)》原創(chuàng)手術(shù)視頻，向同行分享團隊治療FAP的微創(chuàng)技術(shù)，該視頻播放量達5000余次。2020年江從慶教授團隊通過博鰲外科手術(shù)直播進行腹腔鏡全結(jié)直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(shù)治療FAP的手術(shù)展示?！笆中g(shù)的目的既要去除病變的大腸、降低癌變風(fēng)險，還要最大限度地保留性功能、排尿及排便功能，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量”，江從慶教授詳細介紹了針對不同病情及訴求下的手術(shù)方案選擇：“對于那位22歲的年輕男性患者，考慮到他的息肉主要位于結(jié)腸，直腸僅有少量較小的息肉，可以進行保留直腸的腹腔鏡下全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)。該方案保留了直腸，對盆腔臟器組織干擾小，極大地保護了患者的排便、排尿及生殖功能，降低了患者術(shù)后長期腹瀉的風(fēng)險，這種手術(shù)方式尤其適用于青少年（未生育）、直腸內(nèi)息肉較少且未發(fā)生癌變的患者?！睂τ谙⑷鈴V泛分布在結(jié)直腸的患者，江主任認為全結(jié)直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(shù)是較好的選擇：“該術(shù)式切除了可能發(fā)生惡變的全部大腸，同時保留了肛門，避免永久性造口，是治療FAP的經(jīng)典術(shù)式之一。同時，該術(shù)式將回腸做成儲袋，可暫存大便，有效減少了術(shù)后排便次數(shù)。但該術(shù)式需在盆腔深處對直腸解剖，有損傷神經(jīng)，從而導(dǎo)致性功能及排便排尿能力下降甚至喪失的風(fēng)險，可能影響患者的生活質(zhì)量。幸運的是，我們團隊通過腹腔鏡及創(chuàng)新的直腸盆腔游離技術(shù)，一方面著重對術(shù)中腹盆腔神經(jīng)的保護，精細地保留了患者泌尿生殖功能，大大地降低了患者術(shù)后發(fā)生排尿功能及性功能障礙的幾率。另一方面，我們使用微創(chuàng)的腹腔鏡技術(shù)及快速康復(fù)理念，手術(shù)下來，腹部無切口，美觀，術(shù)后恢復(fù)快。同時，我們在括約肌的保護以及儲袋的制作上積累了豐富經(jīng)驗，造口還納后，患者總體的控便功能良好，生活質(zhì)量較高。對于息肉已發(fā)生癌變的FAP患者，江從慶教授常感到惋惜，“原本不會癌變的患者拖到了癌變，起初可以保留肛門的癌變患者最后被迫放棄肛門，這些病人無一不是錯過了最佳的手術(shù)時機。在這里，呼吁有FAP家族史或者結(jié)直腸癌家族史的人群，一定要早期進行結(jié)腸鏡監(jiān)測。即使沒有上訴病史，到了一定年齡，特別是40歲以后，也應(yīng)定期做消化道內(nèi)鏡檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)病變，盡早治療。”參考文獻1.MelnitchoukN,SaadatLV,BledayR,ADecisionAnalysisforRectal-SparingFamilialAdenomatousPolyposis:TotalColectomywithIleorectalAnastomosisVersusProctocolectomywithIPAA.DisColonRectum201901;62(1):27-32.2.DinarvandP,DavaroEP,DoanJV,etal.FamilialAdenomatousPolyposisSyndrome:AnUpdateandReviewofExtraintestinalManifestations.ArchPatholLabMed.201911;143(11).3.OfferhausGJA,GiardielloFM,KrushAJ,etal.TheRiskofUpperGastrointestinalCancerinFamilialAdenomatousPolyposis.Gastroenterology.1992;102(6):1980-1982.4.AbrahamSC.FundicGlandPolyps:CommonandOccasionallyProblematicLesions.GastroenterolHepatol(NY).2010;6(1):48-515.Sarikir?C,AkarslanZZ,PekerI.OralandMaxillofacialConsiderationsinGardner’sSyndrome:ACaseReport.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiol.2015;119(3):e116.6.NuslihaA,DalpataduU,AmarasingheB,etal.CongenitalHypertrophyofRetinalPigmentEpithelium(CHRPE)inPatientswithFamilialAdenomatousPolyposis(FAP);APolyposisRegistryExperience.BMCResNotes.2014;7(1):734.7.RighettiAEM,JacominiC,ParraRS,etal.FamilialAdenomatousPolyposisandDesmoidTumors.Clinics.2011;66(10):1839-1842.8.HirschmanBA,PollockBH,TomlinsonGE.TheSpectrumofAPCMutationsinChildrenwithHepatoblastomafromFamilialAdenomatousPolyposisKindreds.JPediatr.2005;147(2):263-266.9.HerraizM,BarbesinoG,FaquinW,etal.PrevalenceofThyroidCancerinFamilialAdenomatousPolyposisSyndromeandTheRoleofScreeningUltrasoundExaminations.ClinGastroenterolHepatol.2007;5(3):367-373.10.張秋雷,江從慶,錢群.家族性腺瘤性息肉病的預(yù)防性外科治療[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2015,(3):83-85.doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.03.19.11.YamanoT,HamanakaM,BabayaA,etal.ManagementStrategiesinLynchSyndromeandFamilialAdenomatousPolyposis:ANationalHealthcareSurveyinJapan.CancerSci.2017Feb;108(2):243-249.doi:10.1111/cas.13123.12.周欣,周建農(nóng),尚俊清,等.家族性腺瘤性息肉病患者結(jié)直腸癌變的外科預(yù)防[J].結(jié)直腸肛門外科,2008,14(2):78-82.doi:10.3969/j.issn.1674-0491.2008.02.002.13.陳保祥,孫孔亮,洪云天,江從慶（通信作者），等.全結(jié)直腸切除及回腸儲袋肛管吻合術(shù)后性功能、排尿功能及生活質(zhì)量的研究[J].中華普通外科雜志,2019,34(11):959-963.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2019.11.014.14.張亦超,周燕,丁召,江從慶（通信作者），等.回腸儲袋肛管吻合術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎和家族性腺瘤性息肉病的近期并發(fā)癥分析[J].中華炎性腸病雜志（中英文）,2018,2(3):232-236.doi:10.3760/cma.j.issn.2096-367X.2018.03.016.2021年04月07日5163
0
2
相關(guān)科普號
丁培榮醫(yī)生的科普號
丁培榮 主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
結(jié)直腸科
3302粉絲14.4萬閱讀
龔偉醫(yī)生的科普號
龔偉 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院
消化內(nèi)科
1964粉絲41.9萬閱讀
王鵬醫(yī)生的科普號
王鵬 主治醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
胰胃外科
56粉絲5001閱讀