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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺術(shù)后啥時(shí)候可以運(yùn)動(dòng)？現(xiàn)在，很多朋友都有運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，一旦要做甲狀腺手術(shù)，他們就會(huì)問(wèn)：‘費(fèi)醫(yī)生，甲狀腺手術(shù)后什么時(shí)候可以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)？’我就會(huì)問(wèn)：“你平時(shí)都做什么運(yùn)動(dòng)？”有人說(shuō)瑜伽、普拉提，還有人喜歡擼鐵、跑步。當(dāng)下的甲狀腺手術(shù)都傾向于微創(chuàng)化和個(gè)體化治療；不管是開放性手術(shù)還是腔鏡手術(shù)，醫(yī)生已經(jīng)很少用傳統(tǒng)的打結(jié)縫扎等方法來(lái)止血了。所以手術(shù)創(chuàng)傷比以前更小、恢復(fù)更快。但是，剛剛做過(guò)甲狀腺手術(shù)后的1—2天左右，還是盡量不要進(jìn)行劇烈的、快速的活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，防止出血。手術(shù)2天以后，局部的情況相對(duì)來(lái)講會(huì)更加穩(wěn)定，可以逐漸進(jìn)行輕輕的轉(zhuǎn)頭、低頭、抬頭等動(dòng)作，日常生活基本不受影響。隨著進(jìn)一步的康復(fù)，患者可以適度、適量地開展進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)，包括正常的轉(zhuǎn)頭、低頭、抬頭等。基本上，患者在甲狀腺術(shù)后一周都可以逐步恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)，為了減少疤痕對(duì)頸部的影響，費(fèi)醫(yī)生建議要多做做頸部康復(fù)操。術(shù)后一個(gè)月，不是很劇烈的運(yùn)動(dòng)，象慢跑、瑜伽都可以恢復(fù)，不過(guò)還是要適量、適度、循序漸進(jìn)，注意頸部動(dòng)作不要太過(guò)度。一般來(lái)說(shuō)，患者在術(shù)后三個(gè)月能完全恢復(fù)到術(shù)前的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。還有一個(gè)問(wèn)題，就是消融病人，一般修養(yǎng)一周時(shí)間，正?；顒?dòng)都不影響，一個(gè)月后，劇烈運(yùn)動(dòng)也是可以參加。2024年04月01日
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包明聰主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 骨質(zhì)疏松以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng)度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。人體骨量在青中年處于增長(zhǎng)階段，隨著年齡的增大，骨量逐漸下降，患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)在增大，骨折的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大。女性比男性更容易發(fā)生骨質(zhì)流失，女性絕經(jīng)后第一個(gè)10年骨丟失最嚴(yán)重，尤其在絕經(jīng)后頭3-5年中骨量丟失更快。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)60歲以上人口2.67億，50歲以上骨質(zhì)疏松患病率女性為20.7%，男性為14.4%，60歲以上骨質(zhì)疏松患病率明顯增高，女性尤為突出，骨量減少者超2億。甲狀腺術(shù)后需要吃優(yōu)甲樂(lè)來(lái)補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的甲狀腺激素，維持人體正常的生長(zhǎng)發(fā)育和新陳代謝，同時(shí)可以抑制甲狀腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，大多數(shù)甲友都會(huì)面臨出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺激素可以調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，維持它們的動(dòng)態(tài)平衡。對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后的患者，根據(jù)病情的不同，需要將TSH控制在相對(duì)較低的水平，以防止甲狀腺癌復(fù)發(fā)。當(dāng)TSH＜0.1mU/L時(shí)，髖骨和椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)分別增加3倍和4倍；同時(shí)，TSH控制在相對(duì)較低的水平，甲狀腺激素可能會(huì)處在相對(duì)較高的水平，骨吸收大于骨形成，從而造成骨質(zhì)流失和骨密度降低；有研究表明，除了過(guò)量的甲狀腺素對(duì)骨骼的直接分解代謝作用外，TSH可能也是骨轉(zhuǎn)換的負(fù)調(diào)節(jié)因子，即使在正常范圍內(nèi)，較低的TSH水平也會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)的骨密度以及近端髖部幾何形狀產(chǎn)生負(fù)面影響，增加患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，特別是絕經(jīng)后婦女、老年人、有心血管疾病或其他合并癥的患者。生活質(zhì)量下降，慢性疼痛、癱瘓和長(zhǎng)期殘疾，通常會(huì)導(dǎo)致喪失生活質(zhì)量和獨(dú)立性。50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%；80歲以上女性椎體骨折患病率可高達(dá)36.6%。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一，發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%患者會(huì)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，髖部骨折一年后，33%的幸存者仍需住進(jìn)護(hù)理院或生活完全無(wú)法自理，生活質(zhì)量明顯下降，給家人帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。調(diào)整生活方式營(yíng)養(yǎng)均衡，攝入富含鈣和適量蛋白質(zhì)的食物；避免過(guò)量飲用濃茶、濃咖啡及碳酸飲料；避免酗酒，嗜煙。充足日照、合理運(yùn)動(dòng)建議適度曬太陽(yáng)，上午11:00到下午3:00陽(yáng)光下曬15-30min。每周至少2次中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，也可以進(jìn)行平衡和靈活性的訓(xùn)練。規(guī)律復(fù)查、藥物治療每6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，依據(jù)病情按醫(yī)生要求合理補(bǔ)充優(yōu)甲樂(lè)，定期監(jiān)測(cè)骨密度、血鈣、血磷、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等指標(biāo)；充足的鈣片和維生素D的補(bǔ)充；遵醫(yī)囑進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥的治療。2024年03月31日88
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 很多甲狀腺術(shù)后的患者啊，會(huì)跟非醫(yī)生講說(shuō)口服甲狀腺片后啊，有一段時(shí)間呢，會(huì)出現(xiàn)胸悶啊，煩躁啊，心慌等等表現(xiàn)，有時(shí)候去查查心電圖呢，還會(huì)提示有心律失常，那么這種情況還是左甲狀腺中鈉的副作用嗎？是否需要停藥呢？哎，先不慌，今天呢費(fèi)醫(yī)生來(lái)告訴你左甲狀腺諾鈉片啊對(duì)心臟的影響，首先我們要知道誒，甲狀腺術(shù)后服用左甲狀腺素鈉片呢的目的還是為了抑制TH分泌，從而制甲狀腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，因此啊這個(gè)吃藥的劑量呢是超生理劑量，因此有可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)甲狀激素呢過(guò)多，從而達(dá)到了亞臨床甲亢的狀態(tài)，這個(gè)是會(huì)合增加了心率啊，心輸出量啊，心肌耗氧量以及動(dòng)脈壓的指標(biāo)，加重了心臟的負(fù)擔(dān)，那么如何避免服用作家的這能拉片而導(dǎo)致了心臟？ 問(wèn)題呢，我們就要需要做到以下幾點(diǎn)，第一呢，個(gè)性化治療，根據(jù)患者的自身情況，要制定個(gè)體化的TSH抑制治療目標(biāo)，避免過(guò)度抑制，又或者是抑制不治。第二呢，定期復(fù)雜T抑制治療開始以后啊，基本上呢，誒，每4~6周呢，需要檢測(cè)一次甲工，如果達(dá)標(biāo)以后呢，一般一年內(nèi)呢，誒，可能是三個(gè)月到半年檢測(cè)一次，如果指標(biāo)理想，誒每半年復(fù)查一下，超過(guò)五年呢，可以一年復(fù)查一次。第三呢，藥物治療，要在?？漆t(yī)生，特別是心臟科醫(yī)生指導(dǎo)2024年03月18日497
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌手術(shù)后啊，需要長(zhǎng)期服用甲狀腺片，但有些病人呢，會(huì)出現(xiàn)明顯的心慌，甚至心跳快的受不了，那這種情況該怎么辦呢？ 所以非常跟大家講，服用甲狀腺素片后啊，首先要了解為什么會(huì)出現(xiàn)心慌呢？ 實(shí)際上很多病友反應(yīng)啊，在服用甲狀腺素偏好啊，除了心慌之外，還很常見其他一些癥狀，像失眠、焦慮、掉發(fā)等等，那么導(dǎo)致心慌的原因是什么呢？現(xiàn)在大家常吃的藥啊叫左甲狀腺作能大和人體甲狀腺分泌的甲狀腺激素啊是同一個(gè)物質(zhì)，為人體呢，可以提供能量，維持新陳代謝。但是啊，甲狀腺癌的病人服用了這個(gè)左甲狀腺重鈉，除了補(bǔ)充日常生活需要以外，還要抑制假癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，因此這一部分人群服用的量啊是超標(biāo)的。 而超標(biāo)服用啊將直接導(dǎo)致身體內(nèi)的甲狀腺激素啊增多，類似于甲亢一樣。當(dāng)然這里指的是一種藥物性甲亢，和真正的甲亢呢，不同的主要表現(xiàn)就是心慌、手抖，怕熱、多汗，失眠、焦慮。那么服藥以后出現(xiàn)心慌到底該怎么辦？有些病友啊會(huì)自說(shuō)自話。 啊，一旦出現(xiàn)這些癥狀啊，就會(huì)自己擅自減量，那這肯定是要不得的啊，對(duì)這類情況呢，非行有以下兩點(diǎn)建議，第一，如果出現(xiàn)情況，首先要明確這個(gè)藥量是不是真的吃多了，這個(gè)時(shí)候就要復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)甲功的情2024年03月08日39
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 之前呢，我們有聊到過(guò)甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移部位，很多的朋友啊對(duì)此表示啊很感興趣no，想知道甲狀腺癌如何轉(zhuǎn)移，同時(shí)呢也很擔(dān)心甲狀腺轉(zhuǎn)移后啊該如何治療，那么費(fèi)醫(yī)生接著和大家聊一聊甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移方式和如何預(yù)防以及治療。那么大家知道甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑有兩種，第一呢是通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，第二呢是通過(guò)血管轉(zhuǎn)移到肺啊，骨頭啊，肝臟啊等等遠(yuǎn)處的器官，根據(jù)不同的文獻(xiàn)報(bào)道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后的10年生存率呢，是在70%~90%之間，而發(fā)生了遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移后的10年生存率啊就大幅度下降了，一般是在10%~50%之間，那么一般來(lái)說(shuō)啊，性別、年齡，腫瘤大小，轉(zhuǎn)移部位等等這些因素啊，都會(huì)影響生存率。 那么如何面對(duì)和治療甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，首先預(yù)防的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺的結(jié)節(jié)或者腫塊啊，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行超聲啊，穿刺啊，活檢等等檢查，如果確診為甲狀腺，應(yīng)該根據(jù)病情選擇合適的治療方式，盡可能的誒完整切除腫瘤和淋巴結(jié)。那么手術(shù)以后呢，再根據(jù)病情的需要選擇是否進(jìn)行放射性的碘治療，甲狀腺激素的抑制治療以及分子靶向治療等等輔助治療，這樣可以消滅殘留的癌細(xì)胞，阻止轉(zhuǎn)移發(fā)生。其次呢，治療的關(guān)鍵就是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，2024年03月08日64
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呂承洲主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 甲狀腺外科 各位患者您好，現(xiàn)將出院的注意事項(xiàng)告知如下：目前各位患者的切口處留存有兩層膠布。外層是大創(chuàng)可貼，出院到家之后的當(dāng)夜或次日上午即可撕掉外層，內(nèi)層是豎著貼的白色透明拉合膠布，內(nèi)層再多貼7-10天之后可在家對(duì)著鏡子由兩邊向中間，一根根撕去即可。膠布沒(méi)全部撕掉之前也可以洗澡洗頭，但要注意不要讓兩層膠布沾水。全部膠布撕掉之后再隔1-2天刀口無(wú)異常液體滲出，刀口即可沾水洗淋浴，但不要搓。如果出現(xiàn)少量的滲血滲液，干透之后不再出的話不用處理，若滲血滲液很明顯，則需要返回門診再消毒換藥。出院7天內(nèi)脖子避免劇烈活動(dòng)，如果脖子出現(xiàn)忽然間明顯腫脹或者呼吸費(fèi)力，務(wù)必第一時(shí)間就近醫(yī)院急診就診，并及時(shí)在好大夫在線上文字或電話咨詢聯(lián)系張平教授。在兩層膠布都撕掉之后，刀口的上面都是略微鼓起來(lái)的，通常都是脂肪堆積，只要沒(méi)有發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，一般不需要擔(dān)心，術(shù)后2周后可以開始上下左右多慢慢的活動(dòng)脖子，刀口完全平整需要3-6個(gè)月的時(shí)間。瘢痕貼、瘢痕膏在內(nèi)層膠布撕掉之后隔一兩天即可使用，使用方法請(qǐng)參見產(chǎn)品附帶的說(shuō)明書。甲狀腺手術(shù)出院之后建議繼續(xù)適度的清淡飲食1周，之后可逐步過(guò)度到術(shù)前的飲食習(xí)慣，不需要刻意補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)品或滋補(bǔ)品，正常飲食作息即可。如果各位在術(shù)前化驗(yàn)的“甲功甲炎”中的甲狀腺抗體比正常值升高，則提示你可能有橋本病，一種甲狀腺的內(nèi)科病，目前尚無(wú)特效處理藥物或治療手段，低碘飲食可能會(huì)延緩橋本病的進(jìn)展，海帶紫菜等海里的植物，適當(dāng)少吃?！t(yī)大一甲外-術(shù)后常規(guī)病理（大病理）查詢方式←請(qǐng)點(diǎn)擊左側(cè)鏈接查詢。此項(xiàng)報(bào)告在術(shù)后的5-7天左右可在公眾號(hào)或智慧醫(yī)院內(nèi)查到，根據(jù)不同的病理類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，每位患者后續(xù)的優(yōu)甲樂(lè)藥量調(diào)整并不同，個(gè)體化很強(qiáng)。術(shù)后病理報(bào)告在術(shù)后復(fù)查中非常重要，請(qǐng)?jiān)诓樵兊浇Y(jié)果之后截屏長(zhǎng)期保存，并及時(shí)將術(shù)后病理報(bào)告和出院小結(jié)一并及時(shí)發(fā)到好大夫在線平臺(tái)內(nèi)，甲狀腺患者群體較大，并且可能還有重名的情況，有了這兩張報(bào)告才能讓大夫準(zhǔn)確快速的了解你的病情，無(wú)論線上或線下就診都應(yīng)該向醫(yī)生主動(dòng)出示。優(yōu)甲樂(lè)購(gòu)買之后請(qǐng)注意藥片的單片劑量，“優(yōu)甲樂(lè)”通常為每片50μg（50微克），服用劑量每位患者可能不同，請(qǐng)注意仔細(xì)閱讀你的出院小結(jié)，每天晨起空腹優(yōu)甲樂(lè)，服藥之后保持空腹?fàn)顟B(tài)吸收半小時(shí)，之后即可進(jìn)早餐。優(yōu)甲樂(lè)服用30天后需要抽血化驗(yàn)甲狀腺功能，甲功化驗(yàn)通常分為三項(xiàng)（T3、T4、Tsh）和五項(xiàng)（三項(xiàng)+甲狀腺的2個(gè)抗體），雙側(cè)甲狀腺全切的患者還需要加查甲狀腺球蛋白Tg，具體化驗(yàn)項(xiàng)目請(qǐng)仔細(xì)閱讀你的出院小結(jié)。根據(jù)化驗(yàn)單結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)藥量。抽血化驗(yàn)可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行，也可以選擇在線復(fù)診，《醫(yī)大一院甲狀腺外科-在線復(fù)診掛號(hào)指南》，在線復(fù)診若我科無(wú)號(hào)，也可以選擇內(nèi)分泌科或其他相關(guān)外科，在線復(fù)診因?yàn)獒t(yī)生是日常工作間歇接診，請(qǐng)把自己需要開的化驗(yàn)單或者檢查單主動(dòng)、全部、一次性的告訴接診醫(yī)生，避免微信式閑聊，后續(xù)的檢驗(yàn)結(jié)果可以線下門診或線上咨詢。優(yōu)甲樂(lè)（左甲狀腺素鈉片）在市面占有率較高，當(dāng)然亦可選擇其他品牌的左甲狀腺素鈉片，國(guó)內(nèi)還有“雷替斯”、“加衡”等藥品，效果基本一致，均可選購(gòu)，但需要注意藥片的單片劑量，市面有50μg（微克）一片的，也有少部分100μg（微克）一片的。優(yōu)甲樂(lè)服用期間需要定期抽血化驗(yàn)測(cè)甲狀腺功能，第一次為服藥滿30天，第二次建議為服藥滿60天，第三次抽血化驗(yàn)時(shí)間需要根據(jù)前兩次化驗(yàn)結(jié)果來(lái)決定，一般6個(gè)月之內(nèi)可調(diào)整到患者最適合的藥量，找到最適合藥量之后，后續(xù)甲功每年至少需要驗(yàn)兩次，分別為入冬和入夏季節(jié)更替的時(shí)候。甲狀腺雙側(cè)全部切除的患者及部分甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)后的患者，出院后建議繼續(xù)口服補(bǔ)鈣藥2-4周，并在7天后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血復(fù)查一次血鈣。口服的劑量為鈣爾奇D3片（單片含鈣600毫克）1次1粒，每天2次；骨化三醇（每粒0.25或0.5微克）1次1粒，每天1次。如果家中有其他的鈣片，可以按照含鈣量換算。骨化三醇膠丸市面上也有很多品牌，只要是名字叫“骨化三醇”均可，可換成其他品牌的產(chǎn)品。如果口服鈣片過(guò)程中仍有輕微麻木癥狀，上面兩種藥可臨時(shí)雙倍藥量服用1周。如果雙倍口服鈣片期間雙足、雙手、雙側(cè)臉頰的對(duì)稱麻木仍然在加重，或發(fā)生手足抽搐，一定不能掉以輕心，必須到就近醫(yī)院急診化驗(yàn)血鈣，并及時(shí)好大夫給呂承洲或張平教授留言，可使用好大夫在線的電話咨詢功能，電話咨詢功能會(huì)有電話主動(dòng)提示醫(yī)生接聽，回應(yīng)速度最快。如抽血化驗(yàn)血鈣下降明顯，則需要靜脈滴流補(bǔ)鈣，具體配方為“5%或10%葡萄糖注射液250ml+10%葡萄糖酸鈣注射液30ml，靜脈滴注”，癥狀輕微的每天1次即可，癥狀明顯的在征求醫(yī)生同意后，可最多每天3次。甲功三項(xiàng)或五項(xiàng)中的促甲狀腺激素（TSH），關(guān)系到內(nèi)分泌抑制的強(qiáng)度夠不夠，這是對(duì)抗腫瘤，減少腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要指標(biāo)，需要根據(jù)化驗(yàn)得到的TSH調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量。甲狀腺雙側(cè)全部切除的患者還需要加驗(yàn)甲狀腺球蛋白（Tg），化驗(yàn)的時(shí)間點(diǎn)和甲功一致，每年建議至少監(jiān)測(cè)2次Tg，單側(cè)切除甲狀腺的患者可不化驗(yàn)Tg。頸部超聲復(fù)查，第一次時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月，若無(wú)異常，后續(xù)建議每年1次，若有異常則根據(jù)具體情況具體決定。費(fèi)用結(jié)算：出院7天后，持患者身份證原件，代辦人身份證原件，押金收據(jù)原件，刷押金的銀行卡病歷復(fù)?。撼鲈?周后，公眾號(hào)或智慧醫(yī)院小程序申請(qǐng)郵寄，如果單位或保險(xiǎn)不需要的話，可以不復(fù)印，或者需要的時(shí)候再隨時(shí)印。若術(shù)中病情無(wú)特殊情況，憑術(shù)后病理報(bào)告圖片、出院小結(jié)圖片即可后續(xù)病情隨訪2023年09月07日11946
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朱晨芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下甲狀腺癌熱消融技術(shù)正在逐步開展，可是很多病人疑慮，消融可以治愈甲狀腺微小癌嗎？其實(shí)病人當(dāng)存在手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)時(shí)，熱消融也逐漸成為甲狀腺微小癌的一種治療手段。甲狀腺微小癌是指甲狀腺結(jié)節(jié)瘤體直徑小于1厘米的甲狀腺癌,大多生長(zhǎng)緩慢、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率低,臨床上病理檢查常為乳頭狀微小癌，約占甲狀腺癌總數(shù)的70%。但大家需要知道的是，外科手術(shù)切除目前仍然是各類甲狀腺癌徹底清除的首選治療方案，因?yàn)槭中g(shù)可以更好的清除甲狀腺癌和周圍淋巴結(jié)，起到預(yù)防甲狀腺癌復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的作用。?目前熱消融技術(shù)在各類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的使用越來(lái)越多，并已經(jīng)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療中積累了較多證據(jù)，并獲得廣泛認(rèn)可。但熱消融技術(shù)在甲狀腺癌治療中的作用，仍是一個(gè)醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)論不休的領(lǐng)域。熱消融包括射頻、微波、激光，都是通過(guò)高溫條件對(duì)組織進(jìn)行破壞，導(dǎo)致組織出現(xiàn)凝固性壞死的新技術(shù)。目前已有一定數(shù)量的臨床研究顯示熱消融對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌的有效性和安全性。甚至一些國(guó)內(nèi)外指南也將熱消融技術(shù)列為甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)的替代療法。但采用熱消融治療甲狀腺微小癌之前，需要您和您的主診醫(yī)生進(jìn)行充分溝通，明白其中利弊，充分考慮后作出決定。首先，我們需要了解哪些甲狀腺微小癌適合熱消融。甲狀腺微小癌中結(jié)節(jié)直徑小于5mm的甲狀腺微小乳頭狀癌或者微小濾泡狀癌才可以考慮熱消融治療。所有的超聲懷疑的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)必須接受甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理學(xué)檢查。如果病理報(bào)告提示高危細(xì)胞型乳頭狀癌（如高細(xì)胞癌、島狀細(xì)胞癌、柱狀細(xì)胞癌）、髓樣癌或者未分化癌等，則該病人并不適合熱消融。因?yàn)檫@些甲狀腺癌即使長(zhǎng)得小，但病理類型差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，容易出現(xiàn)淋巴或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其次，所有接受熱消融的病人術(shù)前都需要接受專業(yè)的甲狀腺超聲檢查，以明確甲狀腺微小癌的大小、血管分布和與相鄰氣道、食道、神經(jīng)的關(guān)系。當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌可能侵犯氣道或者食道，則該病人不適合進(jìn)行熱消融。特別需要注意的是，熱消融前正確判斷甲狀腺微小癌是否存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也非常重要。很多病人只看甲狀腺癌的大小尺寸，而忽略了甲狀腺癌雖小，但容易出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的特質(zhì)，而導(dǎo)致盲目選擇熱消融，而遺漏已經(jīng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。因此建議熱消融前通過(guò)超聲、CT或MRI等多種聯(lián)合手段，來(lái)明確甲狀腺微小癌是否已經(jīng)存在頸部淋巴轉(zhuǎn)移。這些詳細(xì)的術(shù)前檢查也有助于術(shù)后隨訪時(shí)候?qū)谞钕傥⑿“┑臓顩r進(jìn)行更精準(zhǔn)的評(píng)估。再者，如果甲狀腺微小癌位于氣道、食道間的“危險(xiǎn)三角區(qū)”，或病人之前已經(jīng)接受過(guò)甲狀腺或頸部手術(shù)。消融前就需要使用喉鏡來(lái)進(jìn)行聲帶活動(dòng)情況的評(píng)估，因?yàn)閱渭兺ㄟ^(guò)能發(fā)聲并不能很好地預(yù)測(cè)聲帶情況。除此之外，以下幾種情況的甲狀腺微小癌也不建議接受熱消融喲如：①檢查顯示甲狀腺癌侵犯包膜；②甲狀腺癌距內(nèi)側(cè)后包膜≤2mm；③癌灶6個(gè)月內(nèi)增大超過(guò)3mm④病人意識(shí)障礙或伸頸障礙，不能配合或耐受熱消融手術(shù)；⑤凝血功能障礙；⑥癌灶緊鄰重要血管或神經(jīng)，無(wú)法通過(guò)液體隔離等。?醫(yī)生建議：熱消融治療甲狀腺微小癌的一種新技術(shù)具有微創(chuàng)，美容，恢復(fù)快和保護(hù)甲狀腺和甲狀旁腺功能的作用，而逐漸受到大眾的歡迎，但每項(xiàng)治療手段都有其可取和不可取之處，需要廣大讀者知曉后作出正確決定。2023年07月15日1253
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朱敏主治醫(yī)師 荊州市中心醫(yī)院 甲狀腺血管外科 分化型甲狀腺癌的經(jīng)典治療模式為手術(shù)病灶切除+術(shù)后碘131治療+TSH抑制治療，不論是治療的哪一環(huán)節(jié)，其目的均是減小癌癥的復(fù)發(fā)以便提高患者的生存期和改善生活質(zhì)量。TSH水平是甲狀腺癌復(fù)發(fā)及病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，兩者間呈正相關(guān)的關(guān)系。什么是TSH抑制治療？TSH抑制治療是指手術(shù)后或清甲治療后應(yīng)用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測(cè)不到的程度，一方面補(bǔ)充DTC患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)。為什么需要TSH抑制治療？促甲狀腺激素（TSH）是由腺垂體分泌的內(nèi)分泌激素，其作用在于促進(jìn)甲狀腺濾泡細(xì)胞生長(zhǎng)以及甲狀腺激素的合成和分泌。由于分化型甲狀腺癌細(xì)胞仍保留有甲狀腺濾泡細(xì)胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌細(xì)胞生長(zhǎng)，因此，在分化型甲狀腺癌（甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性細(xì)胞癌）術(shù)后可以通過(guò)服用超生理劑量的甲狀腺激素類藥物將TSH降低來(lái)降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此治療方法可明顯降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)性、提高患者的生存率、改善患者的生存質(zhì)量。TSH抑制治療不是單純的甲狀腺激素替代治療，是一種新的治療理念。一般均于碘131治療后24-48h后開始補(bǔ)充甲狀腺素。但是對(duì)于甲狀腺髓樣癌、未分化癌等非分化型的甲狀腺癌，TSH抑制就沒(méi)必要了。TSH抑制治療用藥首選L-T4(優(yōu)甲樂(lè)）口服制劑。TSH是不是越低越好？以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，只要是分化型甲狀腺癌的患者，都應(yīng)當(dāng)將TSH抑制在0.1以下，甚至是測(cè)不出來(lái)的水平（亞臨床甲亢或輕度臨床甲亢），才能發(fā)揮降低腫瘤復(fù)發(fā)的作用。但是，是否對(duì)于所有甲狀腺癌患者而言，TSH都是越低越好呢？答案是否定的！近年來(lái)已有大量的研究結(jié)果證實(shí)，過(guò)度的TSH抑制治療并未能給患者帶來(lái)更多的獲益，而伴之而來(lái)的，則是心血管病變和骨質(zhì)疏松等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的升高。所以，TSH抑制并非越低越好，究竟控制在多少才合適，關(guān)鍵還是看腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的高低。如何知道復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高還是低？分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的高低，主要跟腫瘤的病理類型、大小，有無(wú)腫瘤殘留，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵犯等因素有關(guān)。根據(jù)以上這些特征，可以將甲狀腺癌患者分為低危、中危和高危組。2015美國(guó)ATA指南甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層低危組1.甲狀腺乳頭狀癌2.無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3.所有肉眼可見腫瘤病灶均已被切除4.局部組織或結(jié)構(gòu)未被腫瘤侵犯5.腫瘤無(wú)侵襲性病理特征（如高細(xì)胞亞型、釘狀突起亞型、柱狀細(xì)胞亞型等)6.如已行碘131治療，治療后首次全身放射碘掃描（RAI）未發(fā)現(xiàn)甲狀腺床外存在異常碘聚集7.無(wú)血管侵犯8.臨床分期為NO期或病理分期為N1期（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≤5個(gè)，最大直徑<0.2cm)9.局限于甲狀腺內(nèi)的包囊內(nèi)濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌10.局限于甲狀腺內(nèi)，伴包膜侵犯但沒(méi)有合并血管侵犯或受侵犯<4個(gè)的高分化濾泡狀癌11.局限于甲狀腺內(nèi)的微小乳頭狀癌，單發(fā)或多灶性，包括BRAF基因突變者?中危組1.顯微鏡下可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織2.術(shù)后首次全身放射性碘掃描（RAI）發(fā)現(xiàn)頸部異常碘聚集灶3.侵襲性病理組織學(xué)類型（如高細(xì)胞亞型、釘狀突起亞型、柱狀細(xì)胞亞型等）4.合并血管侵犯的甲狀腺乳頭狀癌5.臨床分期為N1期或病理分期為N1期，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)>5個(gè)，但淋巴結(jié)最大直徑均<3cm6.局限于甲狀腺內(nèi)的甲狀腺乳頭狀癌，原發(fā)腫瘤直徑1-4cm，伴有BRAF基因突變7.合并甲狀腺外侵犯和BRAF基因突變的多灶性微小乳頭狀癌?高危組1.肉眼可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織（甲狀腺外侵犯）2.腫瘤未完全切除3.術(shù)后血清甲狀腺球蛋白（Tg）提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Tg明顯升高）4.病理分期為N1期且任一轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≥3cm??TSH控制在多少才合適？對(duì)于高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦將TSH抑制在0.1mU/L以下。對(duì)于中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦將TSH抑制在0.1-0.5mU/L之間。對(duì)于低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，已行碘131清灶治療后血清Tg不能測(cè)及（<0.2ng/mL）的患者，推薦將TSH維持在正常參考值的下限（0.5-2mU/L）后繼續(xù)觀察。對(duì)于低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，已行碘131清灶治療后血清Tg處于較低水平（<10ng/mL）的患者，推薦將TSH抑制在0.1-0.5mU/L后繼續(xù)觀察；對(duì)于低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但未行碘131清灶治療，Tg水平較高的患者，同樣推薦將TSH抑制在0.1-0.5mU/L后繼續(xù)觀察；對(duì)于僅行單側(cè)腺葉切除的低?；颊?，推薦將TSH抑制在參考范圍的中-低水平（0.5-2mU/L）后繼續(xù)觀察。如患者不服用藥物的情況下TSH可維持在該水平，則無(wú)需再行甲狀腺素治療。TSH抑制不能一概而論值得一提的是，TSH抑制治療并不能一概而論，一味追求指標(biāo)上的達(dá)標(biāo)而忽略患者自身所存在的隱患和主觀感受也是不可取的。試想一下，如果單單為了有個(gè)“漂亮”的指標(biāo)搞到整天心慌、晚上睡不著覺(jué)，或是骨質(zhì)疏松，稍微一磕一碰就骨折，甚至毫無(wú)生活質(zhì)量可言，那想必也沒(méi)有人樂(lè)意吧。因此，除了腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之外，TSH抑制治療還應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者自身的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行“雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”。尤其是對(duì)于老年人，或是本身就患有心血管疾患（如高血壓、心動(dòng)過(guò)速、房顫等）、骨質(zhì)疏松以及圍絕經(jīng)期的女性患者，需權(quán)衡治療的利弊來(lái)選擇TSH抑制的最佳目標(biāo)范圍。另外，對(duì)于需長(zhǎng)期進(jìn)行TSH抑制治療的患者，也應(yīng)當(dāng)考慮酌情補(bǔ)充鈣劑以及維生素D，以降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)性。2023年07月02日156
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2023年06月24日497
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，48歲。8前體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，由于結(jié)節(jié)比較小、當(dāng)時(shí)體檢大夫建議患者觀察、定期復(fù)查。后來(lái)在這8年期間，由于患者頸部一直沒(méi)有什么不舒服，故一直未太在意，也一直未到醫(yī)院復(fù)查。一個(gè)月前，患者感到嗓子不舒服，突然想起自己患有甲狀腺結(jié)節(jié)，于是到醫(yī)院復(fù)查彩超提示：雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中右葉結(jié)節(jié)形態(tài)不好，懷疑惡性。當(dāng)?shù)卮蠓蚪ㄗh手術(shù)，但患者不放心，于是來(lái)京求治。經(jīng)檢查：患者甲狀腺左側(cè)可以觸摸到多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)約4厘米；右側(cè)甲狀腺可以觸摸約2厘米結(jié)節(jié)，質(zhì)硬；右頸側(cè)方可觸摸到腫大淋巴結(jié)。復(fù)查彩超提示：左側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、最大結(jié)節(jié)3.9厘米；右側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、最大結(jié)節(jié)2.2厘米，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比大于1；右頸側(cè)方淋巴結(jié)1.1厘米、皮髓質(zhì)分界不清。最后穿刺提示：右葉結(jié)節(jié)乳頭狀癌，左側(cè)結(jié)節(jié)良性，右頸部淋巴結(jié)未見癌細(xì)胞。根據(jù)患者的發(fā)病情況及檢查結(jié)果來(lái)看，診斷為“甲狀腺右側(cè)乳頭狀癌”是明確的。但是，我建議患者行“甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃”。那么問(wèn)題來(lái)了，患者查出一側(cè)甲狀腺癌，為什么主診醫(yī)生建議行“甲狀腺全切及右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃”？其理由如下：1??彩超提示右側(cè)甲狀腺癌結(jié)節(jié)2.2厘米，侵犯甲狀腺被膜，該癌結(jié)節(jié)比較大，原則上行“右側(cè)腺葉及峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”是肯定的；2??彩超提側(cè)甲狀腺左側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、其中最大結(jié)節(jié)約3.9厘米，這些結(jié)節(jié)互相融合且占據(jù)整個(gè)左側(cè)腺葉，如果要將左葉結(jié)節(jié)切除干凈，原則上“左側(cè)腺葉切除”是合適的；3??彩超提示右頸側(cè)方淋巴結(jié)約1.1厘米，皮髓質(zhì)分界不清，懷疑右頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性比較大。雖然患者曾做過(guò)右頸側(cè)方淋巴結(jié)穿刺活檢并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但是從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，穿刺活檢也是個(gè)技術(shù)活兒，也有可能未穿刺到病變淋巴結(jié)。為了不讓患者遭受二次手術(shù)之罪，故建議行“甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃”。2023年06月15日593
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甲狀腺癌相關(guān)科普號(hào)
李勤裕醫(yī)生的科普號(hào)
李勤裕 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
普外科
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沈雷醫(yī)生的科普號(hào)
沈雷 主治醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
甲狀腺病?？?/p>
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陳偉財(cái)醫(yī)生的科普號(hào)
陳偉財(cái) 主任醫(yī)師
深圳市第二人民醫(yī)院
乳腺、甲狀腺外科
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