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茹松偉主治醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)一科 你知道嗎,我們身體里有一支"特種部隊",時刻準(zhǔn)備著維護(hù)我們的健康?它就是血漿細(xì)胞,屬于免疫系統(tǒng)中的一員。血漿細(xì)胞主要產(chǎn)生抗體,幫助我們對抗外來入侵者如細(xì)菌、病毒等。通常情況下,它們會在完成任務(wù)后自行"退伍",但有時候個別"兵員"會逃離管控,瘋狂增殖,形成一種罕見的血液癌癥——漿細(xì)胞瘤。今天我們就來聊聊這種"特種部隊叛變"的疾病。什么是漿細(xì)胞瘤?漿細(xì)胞瘤是一種起源于漿細(xì)胞的惡性腫瘤。根據(jù)發(fā)病部位不同,可分為兩大類:骨髓漿細(xì)胞瘤(多發(fā)性骨髓瘤)這是最常見的類型,漿細(xì)胞在骨髓內(nèi)瘋長,破壞正常的血液生成。外周漿細(xì)胞瘤(extramedullaryplasmacytoma)相對罕見,漿細(xì)胞在骨骼外的軟組織中生長,形成腫塊。發(fā)病位置可能是鼻咽、胃腸道、甚至甲狀腺等等。兩種類型發(fā)病率差別很大,外周漿細(xì)胞瘤僅占所有漿細(xì)胞瘤的3%-5%。但無論哪一種,都是讓人防不勝防的兇猛對手。一個罕見的"甲狀腺漿細(xì)胞瘤"病例最近,美國醫(yī)生匯報了一例極為罕見的"甲狀腺外周漿細(xì)胞瘤"病例,病程曲折離奇,讓我們一探究竟。72歲的托馬斯是一名退休老人,最近發(fā)現(xiàn)自己有點(diǎn)吞咽困難,摸到頸部有個硬硬的腫塊。趕緊去醫(yī)院一檢查,醫(yī)生判斷是甲狀腺結(jié)節(jié)!進(jìn)一步細(xì)針活檢顯示這只是個良性結(jié)節(jié),大家暫時松了口氣。但手術(shù)時情況突然反轉(zhuǎn),醫(yī)生發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺腫大異常,割除后病理檢查證實,這竟是一種罕見的"外周漿細(xì)胞瘤"!而且情況更加棘手:腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到周圍的氣管、食管肌肉和淋巴結(jié),甚至牽連到了迷走神經(jīng)。醫(yī)生只能將病變組織徹底切除。術(shù)后,托馬斯繼續(xù)做全面檢查,骨髓活檢、血液學(xué)檢查、PET/CT...一切指標(biāo)都在正常范圍,暫時排除了"多發(fā)性骨髓瘤"的可能性。醫(yī)生診斷為"甲狀腺區(qū)外周漿細(xì)胞瘤",給予放療。但就在放療結(jié)束后,PET/CT發(fā)現(xiàn),托馬斯身上出現(xiàn)了多個新的骨質(zhì)溶解病灶!經(jīng)活檢證實,這竟然是"多發(fā)性骨髓瘤"了。看來這起初的"甲狀腺漿細(xì)胞瘤",只是"多發(fā)性骨髓瘤"的一個臨時前線陣地。真是防不勝防啊!面對疾病的進(jìn)一步蔓延,托馬斯不得不接受全身性的化療,并做了自體干細(xì)胞移植。目前他的病情已得到良好控制,正在密切隨訪中。這個曲折的病例,生動展現(xiàn)了漿細(xì)胞瘤從"單干"到"串連"的過程,令人驚心動魄。讓我們一起為托馬斯祈禱,也為這種罕見疾病的診治加油!漿細(xì)胞瘤的高發(fā)群體和癥狀體征一般來說,漿細(xì)胞瘤好發(fā)于老年人群,中位發(fā)病年齡在65歲左右。而引發(fā)漿細(xì)胞瘤的確切原因目前尚不明確,有待進(jìn)一步研究。漿細(xì)胞瘤早期癥狀比較隱匿,有的患者可能無癥狀,只是在例行體檢中被發(fā)現(xiàn)異常。一旦病情加重,常見的癥狀包括:持續(xù)性骨痛,尤其是骨盆、肋骨和脊柱部位易出現(xiàn)貧血、血小板減少等血液異常腎損害,肌酐水平升高高鈣血癥,可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等臨床表現(xiàn)對于外周漿細(xì)胞瘤,常表現(xiàn)為體內(nèi)某個部位出現(xiàn)腫塊,壓迫癥狀因病灶部位而異。如本文開頭所述的那位托馬斯老人,就是因為甲狀腺腫大而出現(xiàn)吞咽困難。如何診斷漿細(xì)胞瘤?臨床醫(yī)生首先會結(jié)合患者的癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果,初步判斷是否存在漿細(xì)胞瘤。關(guān)鍵的實驗室檢查包括:血液生化檢查測定血清蛋白、腎功能、鈣質(zhì)水平等。漿細(xì)胞瘤患者往往存在M蛋白升高、球蛋白異常、腎功能損害、高鈣血癥等異常。血液細(xì)胞學(xué)和免疫學(xué)檢查外周血涂片可查看是否存在異常的漿細(xì)胞;免疫球蛋白檢測有助于發(fā)現(xiàn)是否存在"M蛋白"等異常免疫球蛋白。骨髓活檢從患者骨髓中提取組織,進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和遺傳學(xué)檢查,查看漿細(xì)胞是否異常增生。對于懷疑是外周漿細(xì)胞瘤的病例,還需要對相關(guān)部位腫塊做活檢。影像學(xué)檢查X光、CT、PET/CT等可幫助發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞及全身是否存在其它病灶?？偟膩碚f,診斷漿細(xì)胞瘤需要綜合運(yùn)用多種檢查手段,對癥施策。只有明確病因,才能針對性地制定治療方案。漿細(xì)胞瘤的治療原則和方法那么,一旦確診為漿細(xì)胞瘤,該如何處置呢?漿細(xì)胞瘤的治療大體可分為局部治療和全身性治療兩大類。具體用哪種方式,需要根據(jù)患者的具體病情和病期決定。局部治療對于部分早期的單發(fā)性骨漿細(xì)胞瘤或外周漿細(xì)胞瘤,醫(yī)生可能先采取手術(shù)或放療的方式,試圖切除或殺滅局部病灶。手術(shù)利用手術(shù)切除病變組織,對于可切除的漿細(xì)胞瘤是一個不錯的選擇。但需要注意的是,手術(shù)切除范圍要足夠大,否則容易留下殘余病灶。就像文章開頭提到的托馬斯老人,雖然切除了甲狀腺腫塊,但后來發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)等周圍組織已經(jīng)被侵犯。放射治療利用射線殺傷癌細(xì)胞,是漿細(xì)胞瘤患者常用的一線局部治療手段。放療可單獨(dú)使用,也可以輔助手術(shù),清除術(shù)后殘余病灶。文中托馬斯老人就在手術(shù)后接受了放療。全身治療對于晚期或進(jìn)展期的漿細(xì)胞瘤,單單局部治療往往難以徹底根治。這時就需要"重炮"全身性的藥物治療,甚至是干細(xì)胞移植等更加激進(jìn)的方式?；煶Ｓ玫幕熕幬锇ㄐ》肿影邢蛩幬锱鹛孀裘?、卡非佐米等。它們能夠殺傷漿細(xì)胞瘤細(xì)胞,控制病情進(jìn)展。對于老年或身體狀況不佳的患者,醫(yī)生也可能選擇使用"小劑量"化療方案。造血干細(xì)胞移植高劑量的化療雖然能有效殺滅癌細(xì)胞,但同時也會嚴(yán)重?fù)p傷骨髓造血功能。為了解決這個問題,就需要移植造血干細(xì)胞來重建患者的造血系統(tǒng)。常用的是自體干細(xì)胞移植,即先采集患者自身的造血干細(xì)胞,化療后再返回給患者。免疫療法近年來,運(yùn)用人體自身的免疫力來攻擊癌細(xì)胞的免疫療法備受關(guān)注。其中CAR-T療法就是一種將患者的T細(xì)胞在體外重新編程,使之能識別并殺傷腫瘤細(xì)胞,然后再回輸給患者。文中提到,有醫(yī)生成功應(yīng)用CAR-T技術(shù)治療了一例難治性眼眶漿細(xì)胞瘤。靶向分子藥物漿細(xì)胞瘤發(fā)病的根源在于漿細(xì)胞內(nèi)某些"癌基因"的異常激活或抑制。而新興的一些分子靶向藥物,可以精準(zhǔn)打擊這些"禍?zhǔn)?分子,有望成為未來主攻方向。不過目前這方面的研究仍處于起步階段?？梢钥闯?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的武庫中,已經(jīng)儲備了各式各樣的"利器"來對付頑固的漿細(xì)胞瘤。單兵種或是聯(lián)合使用,都需要醫(yī)生根據(jù)具體情況因病施治。而對于患者來說,堅持治療、規(guī)范用藥、保持樂觀心態(tài)是戰(zhàn)勝疾病的重要前提。參考文獻(xiàn)：AlexanderVS,ErnstMD,VogelAD,CheungWL,ObermillerAN,BaidasS,PattaniKM.MultifocalExtramedullaryPlasmacytomaoftheThyroidWithCervicalandParatrachealLymphNodeInvolvementandProgressiontoMultipleMyeloma.Cureus.2024Apr23;16(4):e58847.doi:10.7759/cureus.58847.PMID:38784303;PMCID:PMC11112528.2024年05月25日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、概述髓外漿細(xì)胞瘤（extramedullaryplasmacytoma，EMP）是惡性漿細(xì)胞病的一種特殊類型，指發(fā)生于骨髓外的漿細(xì)胞惡性腫瘤，這類疾病最早在20世紀(jì)40年代報道。EMP表現(xiàn)復(fù)雜、異質(zhì)性強(qiáng)。目前對于EMP的定義和名稱尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分EMP預(yù)后差，也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下的預(yù)后分層系統(tǒng)和理想的治療策略，無法滿足臨床需求。迄今為止國內(nèi)外尚無針對EMP的專家共識，為了提高對這類疾病的認(rèn)識，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會漿細(xì)胞疾病學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會匯集各專家智慧，基于有限的證據(jù)，編寫此共識，旨在規(guī)范EMP的臨床診治，最終改善漿細(xì)胞瘤患者的總體生存。二、EMP的分類、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和預(yù)后EMP可根據(jù)是否達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為孤立性漿細(xì)胞瘤（solitaryplasmacytoma，SP）和多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤（extramedullarymultiplemyeloma，EMM）。前者可根據(jù)受累部位、是否伴隨骨髓侵犯進(jìn)一步分類；后者可根據(jù)受累部位、髓外病灶出現(xiàn)的時機(jī)等進(jìn)行分類。具體分類見圖1?！鴪D1髓外漿細(xì)胞瘤的分類（一）孤立性漿細(xì)胞瘤孤立性漿細(xì)胞瘤指單個病灶的漿細(xì)胞瘤。單個骨骼的漿細(xì)胞瘤稱為孤立性骨漿細(xì)胞瘤（solitaryboneplasmacytoma，SBP），部分患者可能伴有孤立骨病灶周圍軟組織的延伸受累，這種情況也屬于SBP范疇。也有人將之命名為solitaryplasmacytomaofbone（SPB）。為統(tǒng)一命名，本共識將孤立性骨漿細(xì)胞瘤伴或不伴周圍軟組織延伸統(tǒng)一簡稱為SBP。單個軟組織或器官的漿細(xì)胞瘤，稱為孤立性髓外漿細(xì)胞瘤（solitaryextramedullaryplasmacytoma，SEP），亦有人命名為骨外漿細(xì)胞瘤（extraosseousplasmacytoma），為統(tǒng)一命名，本共識將孤立性髓外漿細(xì)胞瘤統(tǒng)一簡稱為SEP。根據(jù)骨髓中是否存在克隆性漿細(xì)胞增殖，可進(jìn)一步分為孤立性漿細(xì)胞瘤或孤立性漿細(xì)胞瘤伴微小骨髓浸潤（solitaryplasmacytomawithminimalmarrowinvolvement），后者指骨髓中可以檢測到的極少克隆性漿細(xì)胞，但比例低于10%，未達(dá)到MM診斷標(biāo)準(zhǔn)。1．流行病學(xué)：孤立性漿細(xì)胞瘤屬于罕見病，占所有漿細(xì)胞疾病約5%，以SBP多見。SBP占所有SP病例的70%，男女比例約為2∶1，歐美國家發(fā)病率為0.09～0.19/10萬人年，中位診斷年齡為55～65歲。SEP占所有孤立性漿細(xì)胞瘤病例的30%，男性較常見，中位診斷年齡為55～60歲，發(fā)病率為0.063～0.10/10萬人年。2．臨床表現(xiàn)：（1）SBP可累及任何骨骼，但最常見中軸骨（占83.1%～84.3%），尤其是脊椎；四肢骨發(fā)生率為15.7%～16.9%。主要表現(xiàn)是受累部位的骨痛、腫脹、病理性骨折等，部分患者早期無癥狀，僅通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。（2）SEP最常位于頭頸區(qū)域（73%～76%），特別是上呼吸道，包括鼻腔、口咽、唾液腺及喉部；也可見于胃腸道（3.6%～7.4%）、下呼吸道（7%）、淋巴結(jié)和脾臟（4.6%～5.3%）、皮膚和皮下區(qū)域（5.5%）、內(nèi)分泌腺（3%）以及其他罕見部位，包括睪丸、膀胱、尿道、卵巢等。大多數(shù)患者的癥狀與腫塊位置相關(guān)，部分患者早期無癥狀。（3）SBP和SEP均無漿細(xì)胞疾病引起的貧血、高鈣血癥、腎功能不全或溶骨性改變（SBP本身受累部位除外）。60%～70%的SBP患者和<25%的SEP患者在血清和（或）尿液中可檢測到少量單克隆免疫球蛋白，部分患者在骨髓中可檢測到<10%的克隆性漿細(xì)胞。3．預(yù)后：（1）SBP10年進(jìn)展為MM的比例為43%～100%，10年總生存（OS）率為33%～84%，在診斷時有以下指標(biāo)往往提示預(yù)后不良：①骨髓有克隆性漿細(xì)胞浸潤的證據(jù)；②單克隆免疫球蛋白水平>5g/L；③血清游離輕鏈比例超出正常范圍（<0.26或>1.65）；④治療后血清單克隆免疫球蛋白水平持續(xù)≥5g/L。（2）SEP預(yù)后優(yōu)于SBP，進(jìn)展為MM的比例明顯降低，10年進(jìn)展為MM的比例為5%～36%，10年OS率為56%～94%。頭頸部受累者預(yù)后較好。（二）多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤在大多數(shù)MM患者中，漿細(xì)胞增殖僅局限于骨髓腔內(nèi)，但部分患者可生長在骨髓外，稱為多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤。主要見于兩種方式：①腫瘤破壞骨皮質(zhì)后直接向骨髓外生長，稱為骨旁浸潤（extramedullarybonerelated，EMB），亦有稱為paraskeletalwithtumormassesarisingfromskeletallesions（PS）或paraosseousplasmocytoma（PO）。為統(tǒng)一命名，本共識將骨旁浸潤的EMM統(tǒng)一簡稱為EMB。②腫瘤脫離骨髓微環(huán)境，經(jīng)過血行播散后在軟組織或器官中生長，不與骨骼結(jié)構(gòu)接觸，稱為非骨旁浸潤（extramedullaryextraosseous，EME），亦有稱為extramedullarydisease（EMD）或extramedullarysofttissue（EMS）。為統(tǒng)一命名，本共識將非骨旁浸潤的EMM統(tǒng)一簡稱為EME。部分MM患者可以同時出現(xiàn)EMB和EME，這種情況，由于EME預(yù)后更差，診斷和治療上按EME處理。EMM還可以根據(jù)發(fā)生的時機(jī)分為新診斷多發(fā)性骨髓瘤（newlydiagnosedmultiplemyeloma，NDMM）伴髓外浸潤（或稱原發(fā)髓外浸潤）和復(fù)發(fā)難治多發(fā)性骨髓瘤（relapsedorrefractorymultiplemyeloma，R/RMM）伴髓外浸潤（或稱繼發(fā)髓外浸潤）。EMM的發(fā)生機(jī)制目前未明確，目前已知的有以下幾種可能機(jī)制。①各種細(xì)胞因子和趨化因子的改變，促使腫瘤細(xì)胞生長不再需要依賴于骨髓微環(huán)境，從而向骨髓外擴(kuò)散，如趨化因子受體和黏附分子表達(dá)量降低、CD81/CD82低表達(dá)、肝素酶高表達(dá)、生長因子和缺氧導(dǎo)致CXCR4上調(diào)等，這些改變使骨髓瘤細(xì)胞獲得了EMM表型，容易發(fā)生髓外浸潤。②基因組結(jié)構(gòu)變異：有報道EMM患者中有80%發(fā)生MAPK通路突變；20%存在高頻突變，其中40%存在TP53缺失；40%獲得繼發(fā)性MYC/FGFR3/CCND2易位。此外，EMM患者還容易發(fā)生3q擴(kuò)增、1q擴(kuò)增、1p缺失、13q缺失等，這些分子改變促使腫瘤細(xì)胞容易發(fā)生髓外浸潤。③腫瘤細(xì)胞增殖、糖酵解和氧化磷酸化增加，提高腫瘤細(xì)胞的自主增殖能力。④細(xì)胞毒性T細(xì)胞和NK細(xì)胞抑制分子上調(diào)，促使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸并向骨髓外遷移。⑤骨髓微環(huán)境中的基質(zhì)細(xì)胞與骨髓瘤細(xì)胞相互作用，增加細(xì)胞遷移能力和細(xì)胞因子信號傳導(dǎo)，從而促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞髓外浸潤。髓內(nèi)生長和髓外生長的漿細(xì)胞存在較大的差異，在不同部位的髓外病灶也有空間異質(zhì)性。EMM髓外病灶的增殖指數(shù)Ki-67抗原表達(dá)顯著高于髓內(nèi)漿細(xì)胞，且髓外漿細(xì)胞CD56和CD38表達(dá)水平降低。髓外漿細(xì)胞17p-、t（4;14）和1q21擴(kuò)增發(fā)生頻率也更高。因此，骨髓內(nèi)的腫瘤細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)改變不能反映EMM的真實情況，建議行病灶及相關(guān)組織物活檢。隨著MM患者生存期的延長、對EMM認(rèn)識的提高、以及正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機(jī)體層成像（PET/CT）各種更精準(zhǔn)的檢測技術(shù)等的廣泛應(yīng)用，EMM的檢出率在逐漸增加。20世紀(jì)報道EMM在MM中報道發(fā)生率僅為4%～6%，而本世紀(jì)以來，EMM的發(fā)生率則逐漸升高。其中，新診斷EMB在MM中報道檢出率通常超過10%，復(fù)發(fā)難治EMB的檢出率更是可以高達(dá)30%以上。新診斷EME在MM中檢出率為1.75%～4.80%，復(fù)發(fā)難治EME的檢出率為3.4%～13.1%。檢出率的不同受到多種因素的影響，包括定義、檢測手段以及不同的人群等。1．臨床表現(xiàn)：EMM的臨床表現(xiàn)主要包括MM的臨床表現(xiàn)和髓外病灶的表現(xiàn)。前者可參照MM相關(guān)指南，但其病情趨向于快速，有些與受累部位相關(guān)。其中EMB常見累及部位為脊椎（57%～78%）和肋骨（46.1%～48.0%），其他的部位還包括胸骨、顱骨、骨盆等。EME常見累及部位為皮膚或軟組織（23%～40%）、淋巴結(jié)（10.2%～17.3%）、腹膜后臟器（4.0%～27.3%）、肺部及胸膜（3.6%～15.0%）、肝臟（5.8%～9.3%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（3.6%～10.1%）和生殖系統(tǒng)（1.8%～5.0%）。大多數(shù)患者（65%）僅有1個病灶出現(xiàn)，35%的患者存在多個病灶。2．預(yù)后：EMM患者若只行骨髓內(nèi)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，往往會因腫瘤細(xì)胞少而趨于陰性；且骨髓內(nèi)外腫瘤細(xì)胞差異性較大，導(dǎo)致髓內(nèi)細(xì)胞遺傳學(xué)改變不能真實反映EMM預(yù)后；又由于早期EMM的β2-微球蛋白不高，白蛋白不低，ISS/R-ISS分期不適用于EMM患者。EMM是MM的獨(dú)立不良預(yù)后因素。EMM的預(yù)后與類型、腫物大小、數(shù)量、細(xì)胞遺傳學(xué)特征等相關(guān)。總體而言，EME的預(yù)后比EMB更差，復(fù)發(fā)難治EMM特別是EME是目前MM治療領(lǐng)域的難題。初治EMB的OS期為28.8～63.5個月，初治EME的OS期為19.2～30個月，復(fù)發(fā)難治EMB的OS期為16～28.8個月，復(fù)發(fā)難治EME的OS期為7～19.2個月。髓外病灶單個直徑超過5cm、個數(shù)大于2個均是EMM的不良預(yù)后因素。一些特殊部位的EMM預(yù)后極差，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸膜、睪丸等。此外，髓外病灶存在高危細(xì)胞遺傳學(xué)特征及Ki-67指數(shù)高的患者預(yù)后不良。（三）多發(fā)性骨髓瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤多發(fā)性骨髓瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤是一種罕見的髓外浸潤，指通過常規(guī)細(xì)胞學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)或直接組織取樣和（或）影像學(xué)（MRI、CT或PET-CT）證實的軟腦膜、硬腦膜或腦實質(zhì)受累，可以伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)異常癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤占所有MM的1%～6%，男女發(fā)病率類似，中位發(fā)病年齡53歲，預(yù)后極差，未經(jīng)治療的患者OS期為2個月，治療的患者OS期為8個月。漿細(xì)胞白血?。╬lasmacellleukemia，PCL）是一種特殊類型的髓外浸潤，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后較差。我們將另文介紹。三、EMP的診斷（一）檢查項目1．血液檢查：血常規(guī)、肝腎功能（包括白蛋白、球蛋白、乳酸脫氫酶、血清肌酐）、電解質(zhì)（包括鈣離子）、凝血功能、β2-微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清游離輕鏈、血清蛋白電泳（包括M蛋白含量）、血清免疫固定電泳。2．尿液檢查：尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、尿M蛋白定量或尿輕鏈定量、尿免疫固定電泳。3．骨髓檢查：骨髓細(xì)胞學(xué)涂片、流式細(xì)胞術(shù)[抗體參照《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）》]、骨髓活檢＋免疫組化（骨髓免疫組化建議應(yīng)包括針對如下分子的抗體：CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、κ輕鏈、λ輕鏈）、骨髓漿細(xì)胞FISH檢測，參照《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）》。4．影像學(xué)檢查：推薦全身低劑量CT、全身MRI成像或全身PET-CT。其中，診斷EMM時PET-CT敏感度最佳。在評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)MM方面，MRI比頭顱CT具有更高的靈敏度。5．髓外病變部位的病理活檢：推薦在新診斷或復(fù)發(fā)難治時對懷疑髓外病變的部位進(jìn)行穿刺或手術(shù)活檢，并完善免疫組化（檢測分子項目推薦同骨髓活檢，包括代表組織增殖指數(shù)的Ki-67）及細(xì)胞遺傳學(xué)等檢查。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1．孤立性漿細(xì)胞瘤：（1）孤立性漿細(xì)胞瘤的診斷必須滿足以下4條：①活檢證實的骨或軟組織漿細(xì)胞瘤；②骨髓中沒有克隆性漿細(xì)胞增殖的證據(jù)；③全身骨骼檢查（推薦全身PET-CT或全身MRI檢查）未發(fā)現(xiàn)除原發(fā)孤立病灶外的其他病變；④無漿細(xì)胞疾病引起的終末器官損傷，包括SLiMCRAB[SBP本身受累骨質(zhì)破壞部位除外詳見《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）》]。（2）孤立性漿細(xì)胞瘤伴微小骨髓病變的診斷必須滿足以下4條：①活檢證實的骨（SBP伴微小骨髓浸潤）或軟組織/器官孤立性病變（SEP伴微小骨髓浸潤）；②骨髓中有克隆性漿細(xì)胞增殖的證據(jù)，但漿細(xì)胞比例小于10%；③脊柱和骨盆的骨骼影像學(xué)檢查（推薦全身PET-CT）未發(fā)現(xiàn)除原發(fā)孤立病灶外的其他病變；④無漿細(xì)胞疾病引起的終末器官損傷包括SLiMCRAB（SBP本身受累骨質(zhì)破壞部位除外）。2．多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤：多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤診斷必須滿足以下3條：①必須滿足2014國際骨髓瘤工作組（IMWG）MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在骨旁或其他軟組織/器官的髓外病變；③病變組織部位活檢存在漿細(xì)胞瘤。四、EMP治療建議（一）孤立性漿細(xì)胞瘤（包括SBP和SEP）1．放療：放療是治療孤立性漿細(xì)胞瘤的首選方案。推薦放療劑量為35～50Gy，周期為4～5周。對于<5cm的腫瘤，可給予較低劑量（如35～40Gy）放療；但對于>5cm腫瘤，傾向給予較高劑量（如40～50Gy）放療。放療的局部緩解率超過80%～90%，對直徑<5cm的腫瘤放療效果更佳。2．手術(shù)：SP通常不需要手術(shù)切除，在大多數(shù)情況下，手術(shù)切除主要是在緊急減壓或病灶活檢時進(jìn)行。即使因診斷已將漿細(xì)胞瘤部分或完全切除，也應(yīng)對腫瘤部位實施局部放療以減少復(fù)發(fā)機(jī)會。3．化療：對于腫瘤直徑>5cm或?qū)Ψ暖煼磻?yīng)差的患者，以及骨髓中出現(xiàn)克隆漿細(xì)胞等具有高風(fēng)險特征的SP患者，也可考慮聯(lián)合全身化療和（或）auto-HSCT。（二）多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤1．治療目標(biāo)：爭取最大程度血液學(xué)反應(yīng)和EMP緩解，改善器官的終末并發(fā)癥，防止早期復(fù)發(fā)或早期死亡，最終延長生存。2．治療方法或藥物選擇：當(dāng)前可用于EMM的治療藥物包括：蛋白酶體抑制劑（proteaseinhibitors，PI）、免疫調(diào)節(jié)劑（immunomodulatorydrugs，IMiD）、細(xì)胞毒藥物、免疫治療[如單克隆抗體、嵌合抗原受體T（chimericantigenreceptorT，CAR-T）細(xì)胞等]以及其他小分子靶向藥物等，或鼓勵患者參加新藥臨床試驗。（1）PI：①硼替佐米：硼替佐米是NDMM患者的一線用藥，且具有廣泛的組織滲透性。一個納入8項硼替佐米或IMiD治療NDMM患者（2332例）臨床研究的薈萃分析顯示，EMM（267例，其中EMB患者243例）患者和無EMM患者的中位無進(jìn)展生存（PFS）期相似（25.3個月對25.2個月），該結(jié)論表明以硼替佐米為基礎(chǔ)的治療方案對NDMM伴EMM的患者有益，尤其是對EMB患者有益。認(rèn)為含硼替佐米的誘導(dǎo)方案-auto-HSCT-維持聯(lián)合局部放療的整體方案已使EMB患者的生存與無EMM患者的生存相似。Mayo在2017年指南中也推薦含硼替佐米的方案治療EMM。②卡非佐米：一項使用卡非佐米治療45例患有EMM的R/RMM患者的回顧性研究中，髓外總體有效率（overallresponserate，ORR）為27%，初步顯示其在EMM中的作用。（2）IMiD：①來那度胺：相關(guān)文獻(xiàn)報道極少?？纱┩秆X屏障，個案顯示對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的髓外漿細(xì)胞瘤有效。②泊馬度胺：Short等報道了13例EMM患者，經(jīng)過硼替佐米、沙利度胺、來那度胺治療后復(fù)發(fā)難治的EMM患者應(yīng)用泊馬度胺聯(lián)合低劑量地塞米松治療，2例患者達(dá)到完全緩解（CR），2例患者達(dá)到部分緩解（PR）。因此，含泊馬度胺的方案可能在EMM中有一定作用。（3）細(xì)胞毒藥物：①傳統(tǒng)化療方案：Huynh等回顧性分析了2006年至2018年采用PACE方案治療43例R/RMM伴EMM的患者，ORR為58%，中位PFS期為5個月，中位OS期為9個月。另有研究表明使用VDT-PACE方案及其類似方案治療的141例R/RMM患者，36%合并EMM，EMM與非EMM患者的ORR分別為57.1%和52.9%，提示VDT-PACE方案可能改善髓外浸潤患者不良預(yù)后的影響。Mayo發(fā)表的R/RMM治療指南中推薦，對于伴繼發(fā)性PCL或EMM的患者，若體能狀況較好，可使用2個周期的VDT-PACE方案治療以控制疾病，并盡可能通過自體或異基因造血干細(xì)胞移植鞏固療效。②苯達(dá)莫司汀：2022年歐洲血液學(xué)年會曾報道一項苯達(dá)莫司汀、泊馬度胺聯(lián)合地塞米松（BPD）治療21例R/RMM合并EMM患者的臨床研究，結(jié)果顯示，經(jīng)治療后所有首次復(fù)發(fā)患者在治療后ORR為100%，3例患者達(dá)到CR，7例患者達(dá)到非常好的部分緩解（verygoodpartialremission，VGPR）。另一個回顧性研究顯示BPD治療11例RRMM合并EMM，ORR為54%，2年P(guān)FS率為71.3%，2年OS率為81.8%。以上臨床數(shù)據(jù)顯示其對EMM有一定療效。但需注意的是苯達(dá)莫司汀對干細(xì)胞有一定抑制作用，需序貫auto-HSCT的患者慎用。（4）免疫治療：①達(dá)雷妥尤單抗（Daratumumab，Dara）：Meral報道了Dara-VCd治療新診斷以及首次復(fù)發(fā)的MM伴髓外病變患者的療效和安全性。共納入40例患者（72.5%為新診斷，27.5%為首次復(fù)發(fā)），65%為EME，45%為EMB（4例患者既有EME也有EMB）。中位隨訪12個月，初步結(jié)果顯示，CR率≥40%，中位PFS期為15.3個月。另一項前瞻性的Ⅱ期臨床試驗，納入32例R/RMM伴EMM患者接受Dara聯(lián)合DECP方案化療，結(jié)果顯示，既往接受過中位3線治療、100%硼替佐米暴露患者的ORR為67.7%，其中CR率為35.5%，且19.4%患者持續(xù)緩解。中位隨訪11個月，中位PFS期和中位OS期分別為5個月和10個月。②CAR-T：CAR-T細(xì)胞療法在既往接受多線治療的R/RMM治療上顯示出非常好的療效。近年來陸續(xù)有研究報道CAR-T細(xì)胞療法對EMM的治療效果顯著。靶向B細(xì)胞成熟抗原（BCMA）的CAR-T制劑bb2121（也稱為ide-cel）在伴髓外浸潤的R/RMM中顯示出良好的抗腫瘤活性，EMM（50例）和非EMM（78例）組的ORR分別為70%和76%，CR率分別為24%和39%，中位PFS期分別為7.9個月和10.4個月。但一項薈萃分析的結(jié)果表明，BCMACAR-T細(xì)胞療法對伴有EMM的患者ORR高達(dá)78%，但在360d內(nèi)，獲得應(yīng)答的EMM患者中有一半復(fù)發(fā)。另有一項薈萃分析的結(jié)果也顯示，雖然早期EMM組與非EMM組的ORR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.940），但EMM組的PFS期并未延長。以上結(jié)果表明，CAR-T細(xì)胞療法可以為EMM患者提供短期緩解，但長期療效可能并不理想。但近期有個案報道使用LCAR-B38MCAR-T治療多線復(fù)發(fā)EMM患者獲得5年無病生存，因此CAR-T細(xì)胞療法的長期療效還有待觀察。（5）其他小分子靶向藥物：塞利尼索（Selinexor）：STORM試驗中，27例基線伴髓外漿細(xì)胞瘤患者，其中5例患者髓外漿細(xì)胞瘤消失，2例患者腫瘤縮小，2例患者腫瘤代謝降低。該結(jié)果支持Sel-dex在EMM患者中具有活性。（6）放療：放療是SP患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。但在MM患者中僅用于全身化療后或化療后殘余單個病灶的補(bǔ)充治療。目前較少有研究報道放療對EMM的治療效果。（7）移植：目前關(guān)于auto-HSCT能否克服EMM的不良預(yù)后尚存在爭議。對骨旁浸潤的EMM患者，含硼替佐米的誘導(dǎo)方案-auto-HSCT-維持治療并在移植后加局部放療已使這些患者PFS和OS與無EMM患者無差別。2005年至2014年間在歐洲血液和骨髓移植學(xué)會登記了3744例接受單次或雙次auto-HSCT的患者結(jié)局，結(jié)果顯示，接受auto-HSCT治療后，無EMM組和EMB組的3年P(guān)FS率分別為47.9%和50.0%，3年OS率分別為80.1%和77.7%，而EME患者的3年P(guān)FS率為39.9%，OS率為58.0%。上述結(jié)果表明，新藥年代，auto-HSCT可克服EMB不良預(yù)后，尤其是髓外病變僅累及一個部位的患者，可通過auto-HSCT及移植后放療獲益，但EME患者預(yù)后仍較差。一項多中心回顧性研究226例EMM（2010年至2017年），新診斷130例，復(fù)發(fā)96例，結(jié)果顯示EME也能從移植中獲益，在接受auto-HSCT的患者中，PFS期為49個月（EMB51.7個月，EME46.5個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義）。對于沒有接受移植的患者，中位PFS期為28.1個月（P<0.001），結(jié)果提示雖然EME患者接受auto-HSCT的預(yù)后仍較差，但仍然能從auto-HSCT中獲益。對于雙次auto-HSCT是否能獲益目前仍有爭議。有研究顯示與單次auto-HSCT相比，雙次auto-HSCT并不能改善EMM患者的總體預(yù)后；allo-HSCT對EMM的作用目前仍缺乏證據(jù)，但allo-HSCT仍可能是EMM的一種潛在治療選擇。3．治療推薦：EMM患者的治療方案需根據(jù)患者的年齡、體能狀況和髓外病變情況制定，治療推薦如下（圖2）：注?SBP：孤立性骨漿細(xì)胞瘤；SEP：孤立性髓外漿細(xì)胞瘤；EMB：骨旁浸潤；Dara：達(dá)雷妥尤單抗；PAD：硼替佐米、阿霉素、地塞米松；VRD：硼替佐米、來那度胺、地塞米松；KAD：卡非佐米、阿霉素、地塞米松；V（K）DT：硼替佐米（卡非佐米）、地塞米松、沙利度胺；PACE：順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺、依托泊苷；EME：非骨旁浸潤；PI：蛋白酶體抑制劑；IMiD：免疫調(diào)節(jié)劑；CAR-T：嵌合抗原受體T細(xì)胞；R/RMM：復(fù)發(fā)/難治多發(fā)性骨髓瘤；NDMM：新診斷多發(fā)性骨髓瘤；DECP：地塞米松、依托泊苷、環(huán)磷酰胺和順鉑▲圖2?髓外漿細(xì)胞瘤的治療（1）NDMM伴髓外浸潤：①適合移植的患者：EMB：推薦含蛋白酶體抑制劑藥物的三藥或四藥聯(lián)合方案誘導(dǎo)（可聯(lián)合IMiD）后進(jìn)行auto-HSCT和維持治療，并且在移植后聯(lián)合放療進(jìn)一步提高治療療效。誘導(dǎo)治療方案可選擇PAD、VRD、KAD等，考慮到達(dá)雷妥尤單抗可能提高療效，在誘導(dǎo)治療方案中可以聯(lián)合達(dá)雷妥尤單抗?；蜻x擇含細(xì)胞毒藥物的誘導(dǎo)方案，如V（K）DT-PACE等。除此之外，也可考慮臨床試驗。維持治療方案推薦使用兩藥聯(lián)合方案，如PI+IMiD，維持前是否對髓外病灶行局部放療目前尚無頭對頭臨床試驗。有報道對于治療后仍有明顯腫塊或代謝增高的病灶進(jìn)行放療可減少復(fù)發(fā)機(jī)會。EME：推薦使用強(qiáng)化的抗骨髓瘤治療方案[例如達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合VDT-PACE誘導(dǎo)治療以達(dá)到迅速減輕腫瘤負(fù)荷的目的，后序貫allo-HSCT和維持治療。如果有條件，推薦臨床試驗（如CAR-T）]。②不適合移植的患者：建議EMB或EME患者接受多周期誘導(dǎo)治療，因不移植患者整體預(yù)后較差，誘導(dǎo)方案建議選擇含PI和（或）CD38單抗的三藥或四藥聯(lián)合方案，或者CAR-T在內(nèi)的免疫治療等。若治療有效，可繼續(xù)使用有效方案至最大療效，隨后進(jìn)入維持治療。（2）R/RMM伴髓外浸潤：①單一髓外復(fù)發(fā)：較為罕見，如骨髓明確無受累且病灶單一，可行局部放療。②髓內(nèi)伴髓外復(fù)發(fā)，包括EMB和EME復(fù)發(fā)，可選擇的治療方案包括：可參考《中國首次復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤診治指南2022年》相關(guān)診斷與治療原則并同時考慮對髓外病灶有效的治療方案，如包含卡非佐米或泊馬度胺的治療方案，可選擇CAR-T細(xì)胞療效；或細(xì)胞毒藥物：如PACE（順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺和依托泊苷）、DECP（地塞米松、依托泊苷、環(huán)磷酰胺和順鉑）、DT-PACE（地塞米松、沙利度胺、順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺和依托泊苷）；或新型機(jī)制藥物如塞利尼索等；或進(jìn)入臨床試驗。（3）特殊部位髓外浸潤（中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤MM患者首先推薦進(jìn)入臨床試驗。除此之外，推薦中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤放療，鞘內(nèi)化療（糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤和阿糖胞苷）和基于IMiDs的全身化療。對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤的患者，全身化療的困難在于大多數(shù)MM化療藥物穿過血腦屏障的滲透性差，但泊馬度胺在腦脊液濃度可達(dá)39%，可以首選。對于腦實質(zhì)病變的患者，可進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊討論，必要時可考慮手術(shù)切除或局部放療。五、療效評估及隨訪1．SP療效評估及隨訪：尚無針對SP療效評估的指南，歐洲專家小組提出結(jié)合實體瘤（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors，RECIST）和IMWG關(guān)于MM的療效標(biāo)準(zhǔn)建立的SP的評估體系，目前并未廣泛應(yīng)用。對于接受放療的患者，應(yīng)定期隨訪并監(jiān)測實驗室及影像學(xué)指標(biāo)；在放療后的前2年，應(yīng)每3個月進(jìn)行1次評估，包括尿液和血清蛋白電泳及免疫固定電泳、血清游離輕鏈檢測、全血細(xì)胞計數(shù)、血清肌酐和血清鈣測定等，2年后若病情穩(wěn)定可每6個月進(jìn)行1次。PET-CT（有或無MRI）應(yīng)在治療完成后3個月進(jìn)行，此后每6～12個月進(jìn)行1次。必要時行骨髓穿刺術(shù)。2．EMM療效評估及隨訪：目前EMM的療效評估多采用MM和髓外病灶聯(lián)合評估。MM療效評估參照2016IMWG療效評估標(biāo)準(zhǔn)：包括嚴(yán)格意義的完全緩解、CR、VGPR、PR、微小緩解、疾病穩(wěn)定、疾病進(jìn)展、臨床復(fù)發(fā)和CR后復(fù)發(fā)，并包括微小殘留?。╩inimalresidualdisease，MRD）評估。髓外病灶CR的評判要求軟組織腫塊消失，PR要求軟組織腫塊最大垂直徑乘積之和縮小>50%。針對MRD陰性，不僅包含了骨髓MRD陰性，同時要求原有PET-CT所有高代謝病灶消失。由于EMM患者的血清學(xué)反應(yīng)與髓外疾病的緩解程度之間存在差異，因此必須定期使用影像學(xué)方法評估EMM患者的髓外緩解情況。血液學(xué)療效評估應(yīng)在每個治療周期開始時進(jìn)行，而首次通過PET/CT和（或）MRI確定的EMM評估應(yīng)在啟動治療后3個月時進(jìn)行，此后建議1年復(fù)檢1次。建議基線和隨訪評估應(yīng)使用相同的影像學(xué)技術(shù)。如果懷疑髓外復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展，任何時候都可以進(jìn)行影像學(xué)檢查。進(jìn)展的定義為出現(xiàn)新的軟組織漿細(xì)胞瘤病變或原有1個以上的可測量的軟組織病變最大垂直徑乘積之和從最低點(diǎn)增加≥50%，或原有的>1cm的病變長軸增加>50%。2024年05月22日1151
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魏道林副主任醫(yī)師 上海閘新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血液科 面對骨髓瘤，我們要站著把病看好！多發(fā)性骨髓瘤是中老年人常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著越來越多新藥的問世、并進(jìn)入醫(yī)保，還有自體造血干細(xì)胞移植的推廣普及，骨髓瘤患者的療效及生存都大大得到改善，逐漸轉(zhuǎn)變成一種“慢性病”，越來越多的患者能夠像普通人一樣的正常生活?！熬貌〕舍t(yī)”，疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的普及讓很多骨髓瘤患者都能清楚地分析自己近期的療效、疾病的控制程度等等。今天我要提醒大家的是，不要只是盯著血常規(guī)、腎功能、M蛋白、游離輕鏈、骨髓瘤細(xì)胞比例等，還得留意定期復(fù)查全身、尤其是中軸骨，確保自己能夠站斗不息（這里借用姜文導(dǎo)演電影《讓子彈飛》里的經(jīng)典臺詞、那就是：站著，把病看好！）成人的造血組織基本保留在胸腰椎和骨盆等部位，恰恰是骨髓瘤經(jīng)常累及的部位，這部分骨骼負(fù)擔(dān)著全身的體重。而骨髓瘤就像白蟻一樣，肆虐地侵蝕著身體的中軸骨（支柱）。想必病友們會記得，在確診之初會被安排做全身的骨骼篩查，摸排全身骨骼受破壞的范圍和程度。但是在后續(xù)的診治過程中，骨骼問題常常會被忽視，這樣就會帶來很大的風(fēng)險。須知骨骼病變的演變和骨髓瘤療效有時并不同步，一旦發(fā)生中軸骨的骨骼、導(dǎo)致脊髓神經(jīng)組織受壓，極易造成截癱，給患者的后續(xù)治療、生活質(zhì)量均帶來不利影響。因此，請切記發(fā)病時的骨骼病變部位，至少每半年對這些累及部位及胸腰椎骨盆等部位骨骼做CT或磁共振檢查，及時發(fā)現(xiàn)病變，除內(nèi)科治療外，必要時還可以采取手術(shù)治療，保持脊柱的穩(wěn)定性，做到“站著，把病看好！”2021年05月19日2489
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