壺腹周圍癌

在胰腺外科的病房，我們經?？梢月牭竭@樣一些非常相似的疾病名稱：“壺腹癌”、“瓦特壺腹癌”、“壺腹周圍癌”，那么這三種疾病到底是什么呢？它們之間究竟有什么區(qū)別和聯系呢？什么是壺腹？要想弄清楚這個問題，首先我們要弄清楚什么是壺腹。在胰腺外科臨床中我們說的“壺腹”，指的是十二指腸肝胰壺腹（也稱為乏特壺腹，vater壺腹）。它是由膽總管和主胰管在十二指腸腸壁內匯合形成的膨大部分，存在于約80%-90%的人群中。乏特壺腹末端開口于十二指腸乳頭，周圍有oddi括約肌，起到控制調節(jié)膽汁與胰液排放以及防止腸內容物反流的作用（圖一、二）。這種共同通道或共同開口是胰腺疾病與膽道疾病互相關聯的解剖學基礎。例如膽道結石可導致膽汁逆流入胰管誘發(fā)胰腺炎，胰頭腫瘤可能壓迫共同通道導致黃疸等。了解壺腹的基礎解剖構造之后，我們便可以更好的認識“壺腹癌”，“乏特壺腹癌”，“壺腹周圍癌”。壺腹癌壺腹癌一般說的是乏特壺腹癌，指發(fā)生于乏特壺腹部的腫瘤；壺腹周圍癌指乏特壺腹周圍2cm范圍內的惡性腫瘤，包括乏特壺腹癌，膽總管下端癌和十二指腸腺癌，廣義上的壺腹周圍癌亦可包括侵犯壺腹部的胰頭癌。乏特壺腹癌約占所有壺腹周圍癌的20%（圖三）。雖然壺腹周圍癌的三種類型在癥狀上具有相似之處，均可表現為黃疸、消瘦、腹痛等膽道梗阻癥狀，但不同類型的壺腹周圍癌在診斷、治療和預后存在差異，診斷和治療計劃應由醫(yī)生根據個體情況確定。常用的檢查方法常用的檢查方法除常規(guī)超聲（包括內鏡超聲EUS）、腹部CT及MRI以外，較為重要的還有內鏡下逆行胰膽管造影?(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)和磁共振胰膽管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)。ERCP既可減輕黃疸,又可在直視下活檢，在診斷和鑒別診斷方面具有重要價值。而MRCP的無創(chuàng)性給造影劑過敏及不能耐受增強CT和ERCP檢查的患者帶來福音。乏特壺腹癌具體來說，乏特壺腹癌惡性程度明顯更低，淋巴結轉移出現較晚，手術切除率亦較高，大約50%的壺腹癌可以進行根治性手術。臨床表現可呈早期波動性黃疸，與腫瘤組織壞死脫落有關。常合并膽管感染，大便潛血可為陽性。ERCP可見十二指腸乳頭隆起的菜花樣腫物，膽管與胰管在匯合處中斷，其上方膽胰管擴張。膽總管下端癌膽總管下端癌惡性程度較高，預后在三種類型的壺腹周圍癌中最差。由于膽管壁增厚或呈腫瘤樣，導致膽總管閉塞，臨床表現可呈早期進行性加重黃疸，出現陶土色大便，但多無膽道感染。ERCP膽管可不顯影，或呈梗阻上方膽管擴張，下端中斷。胰管顯影正常。十二指腸腺癌十二指腸腺癌惡性程度亦較低，預后較壺腹癌、膽總管下端癌均更好。臨床表現由于膽道梗阻不完全，黃疸出現較晚，且黃疸不深，進展較慢。由于腫瘤出血大便潛血可為陽性，病人常有輕度貧血。腫瘤增長亦可導致患者出現十二指腸梗阻癥狀，如腹痛腹脹，惡心嘔吐等。治療就治療而言，胰十二指腸切除術（Whipple術）是目前所有壺腹周圍癌的標準治療，部分病情較輕的患者可以適用保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）。總的來說，壺腹周圍癌的手術遠期效果較好，5年生存率可達40%-60%。對于高齡，已有肝轉移，腫瘤不可切除或一般情況無法耐受較大手術的病人，可行姑息性手術，目的在于解除膽道、十二指腸梗阻，減輕疼痛。全身輔助化療仍然是局部晚期以及復發(fā)轉移病人重要的治療手段，具體化療方案需要根據腫瘤的病理分型決定。總結總之，壺腹周圍癌沒有那么可怕。定期體檢，關注黃疸、腹痛等高危癥狀，做好自我管理，早發(fā)現早治療，通?；颊呖梢垣@得很好的療效，戰(zhàn)勝壺腹周圍癌不是夢！?

“做人的差距怎么這么大呢？”這句話來自趙本山、范偉、高秀敏表演的小品《賣拐》。那么相似的問題來了，同樣是壺腹周圍癌，差距怎么也這么大呢？“這個腫瘤做完手術能活多少年？”這是家屬問得最多的問題。但是，這個問題也是醫(yī)生最難回答的問題。關于一個腫瘤的預后，通俗地說，就是患了一種癌之后，多久會復發(fā)、轉移，還能活多長時間，主要取決于這個癌的類型及TNM分期，也就是手術時腫瘤的大小，有多少陽性淋巴結，有沒有區(qū)域或者遠處轉移（就是老百姓常說的“腫瘤飛了”）。但是對于壺腹周圍癌而言，除了上述因素外，還有一個非常特殊的注意事項，就是這個位置的腫瘤還能進一步分為胰膽型和腸型。胰膽型的癌，預后類似于胰腺癌和膽管癌，惡性程度高，預后就非常差；而腸型的癌，類似于結腸癌，術后對于化療的效果相對要好，生存期自然要長。那問題來了，病理報告通常不會寫這項，怎么才能知道這個癌是什么類型的呢？這要很專業(yè)的外科醫(yī)生看病理單中的免疫組化結果才能來辨別了。想要了解手中的病理結果是胰膽型還是腸型，可以向楊醫(yī)生提問。

40歲男性患者，2021年底無明顯誘因下開始出現右下腹隱痛，外院就診，胃鏡于球后壁、大彎側可見一凹陷上覆污苔，大小約1.51.5cm，周邊粘膜充血，呈堤狀隆起。病理提示：十二指腸球部腺癌，增強CT見肝門、門腔靜脈之間、胰十二指腸前后、腹膜后腫大淋巴結，考慮轉移。進一步PET檢查提示：十二指腸球部腸壁增厚，其周圍腹腔、肝門區(qū)、肝胃間隙、左側膈肌腳后及腹膜后（12-5椎體水平）見多發(fā)腫大淋巴結影FDG代謝異常增高，考慮為十二指腸癌及其轉移所致；入院后MDT討論，考慮患者目前腫瘤局部進展期伴淋巴結多發(fā)轉移，直接手術治療結果可能不理想，擬先行新輔助治療控制腫瘤，與患者及家屬充分溝通交流后行FOLFOX化療11次，過程中患者無明顯不適。2022-09行PET-CT評估病情，提示：1.十二指腸球部腺癌化療后評估：胃竇部及十二指腸球部腸壁局限性增厚，代謝分布未見明顯異常，考慮目前無明顯腫瘤活性；2.十二指腸球部旁、胃周、肝門區(qū)、輔助動脈旁多發(fā)淋巴結顯示，代謝不高，考慮轉移性淋巴結化療后改變。經MDT再次評估，化療效果好，給予手術治療。完善檢查后行胰十二指腸切除術，由于腫瘤原發(fā)灶位于十二指腸球部伴周圍淋巴結轉移，患者只有一次手術機會，如行遠端胃無法做到胰頭，體前后上下的淋巴結清掃。術后病理提示病理緩解，但清掃45枚淋巴結中仍有一枚轉移，可見手術是有必要做的，擴大清掃也是要的。本例患者盡管手術做的很大（胰十二指腸切除術+后腹膜廣泛淋巴結清掃），但恢復很好，術后2周出院，未帶管，術前積極的新輔助化療聯合精準的手術和清掃，給此類本是晚期的患者帶來益處，我們持續(xù)關注該患者的預后。

深圳首例！完全腹腔鏡下胰十二指腸切除手術信息來源：深圳市衛(wèi)生健康委員會?信息提供日期：2022-08-0408:54?【字體：大中小?】?視力保護色：“只要一家人健健康康在一起，即使苦點累點，也是最幸福的生活。”家住江西吉安的胡女士（文中均為化名）和愛人結婚20年，育有一雙兒女，女兒今年參加高考，學習努力，兒子剛剛7歲，聽話懂事。為了小孩有更好的發(fā)展空間，也為了更多的工作機會，2021年胡女士攜家?guī)Э趤砩钲诎l(fā)展，充滿著對未來的美好憧憬?？删驮谝粋€月前，胡女士的上腹開始了不間斷地疼痛，小便的顏色更是變成了類似豆油的深黃顏色?！罢嫫婀?！我沒有高血壓、糖尿病，也不吸煙飲酒。大概是天太熱了，喝水少了吧！”胡女士一邊安慰自己，一邊調養(yǎng)身體，但腹疼繼續(xù)加重，尿色繼續(xù)變深，她不得不去醫(yī)院就診。01幸福生活有彎道，“惡性腫瘤”找上門胡女士做完肝功能檢測、腹部CT等檢查后，結果顯示——“膽總管下段顯示不清，可疑軟組織密度影在其內，同時還伴有肝內外膽管的擴張及胰腺炎表現；上腹核磁提示壺腹部有一個腫塊，肝內外膽管顯著擴張，胰管也有增寬，考慮壺腹惡性腫瘤……”醫(yī)生解釋：壺腹占位是導致背痛和尿色深黃的主要原因，可能得了非常嚴重的惡性腫瘤性疾病。胡女士拍片結果簡直晴天霹靂！全家的生活剛剛邁上幸福的快車道，正準備踩下油門開始馳騁，卻遇到這樣的疾??！“該怎么辦？是不是看不到聽話的女兒上大學結婚了，是不是看不到可愛的兒子長大成人了……”正在胡思亂想的胡女士，被一個剛做了結腸癌痊愈的熱心朋友打斷！“我去年做手術，很快就痊愈了！這家醫(yī)院胃腸外科醫(yī)療技術很高，北京總院胰胃外科專家長期留駐科室指導工作，推薦你去看看。”胡女士將信將疑，決定去這家專業(yè)醫(yī)院（即“中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院”）徹底查一查，看到底要怎么治療。02壺腹惡性腫瘤？一個陌生的名詞帶來的恐懼入院后檢查，最終確診為“壺腹惡性腫瘤”。光是聽名字，就能夠感受到手術的復雜。醫(yī)學上，這個部位的腫瘤不但惡性程度高，而且位于膽道、腸道、胰管匯合的中心，是人體消化系統(tǒng)的交通要道。手術需要切除胰腺、膽總管、胃、十二指腸和部分空腸等，隨后做胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合，俗稱“四切三吻”。胡女士偷偷上網搜索這個手術，網上“病友”說手術疼痛難忍、術后創(chuàng)傷大、恢復慢。特別是手術后還要留下20多厘米的、巨大的手術疤痕，一想到這些胡女士就不寒而栗，充滿了恐懼。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院（北京總院）胰胃外科專家郭春光教授在了解胡女士的顧慮后，和藹解釋道“傳統(tǒng)開腹手術確實需要比較大的切口，損傷大，疼痛明顯。但隨著外科手術的進步，可以采用腹腔鏡技術完成整個胰十二指腸切除和消化道重建，最終在腹壁上只會留下很小的切口（通常小于6cm）取出標本”。03兩地三位教授協作，“小切口”完成大手術經過周密的術前討論，胃腸外科的陳主任和郭主任一起為胡女士制定了詳細的手術方案，明確了手術細節(jié)，準備行「完全腹腔鏡胰十二指腸切除術」。胰十二指腸切除術示意圖如果說在手術難度上“胰十二指腸切除術”是普外科手術里的珠穆朗瑪峰，那么“完全腹腔鏡胰十二指腸切除術”則是珠峰上的明珠。它需要術者團隊對解剖的透徹理解和深厚的手術技藝，對醫(yī)生團隊的熟練配合和醫(yī)院保障體系都有更高的要求。目前，該術式僅限于國內大型醫(yī)學中心開展。為保證手術成功，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院特地邀請到同期派駐肝膽外科的總院專家周教授聯袂參加，并由麻醉科孫主任主持麻醉。多學科專家加持，手術成功有了更多的保障。多位專家加持術中，胡女士的解剖分離異常復雜，由于此前腫瘤堵塞胰管造成胰腺炎，組織水腫、滲出多，結構不清，為手術造成了很大困難。手術中也屢遇險情，好在幾位專家經驗豐富，最終化險為夷。歷經多位專家8個小時共同努力，手術成功！苦苦等待一天的家人看到胡女士安全推出手術室時，終于長舒了一口氣。為保證康復順利，手術團隊秉承國際先進的快速康復理念，采用術后不留置胃管，個體化給藥等措施，幫助胡女士減輕病痛。在上述措施的助力下，胡女士術后第1天就在病床上活動，第2天下地行走，整個恢復過程非常順利，未出現任何并發(fā)癥。04“三名工程”專家常駐，深圳醫(yī)療水平up!據悉，腹腔鏡下胰十二指腸切除手術在深圳較少開展，而切除和吻合都在腔鏡下進行的完全腹腔鏡胰十二指腸切除術，在深圳地區(qū)尚屬首例。北京總院專家來深圳為腫瘤患者手術，不僅紓解患者異地就醫(yī)的困難，更是助力本地醫(yī)療水平的提高，這也得益于深圳醫(yī)院“三名工程”項目的開展與推動。什么是“三名工程”？高水平的醫(yī)療服務與周到的優(yōu)質護理，是提高人民健康水平的重要保障。近年，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院引進多個“三名工程”團隊，特別是國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的王錫山教授領銜的“三名工程“專家團隊常駐胃腸外科，大力促進了深圳地區(qū)結直腸腫瘤外科微創(chuàng)化發(fā)展，有效提高了深圳地區(qū)疑難病例的診治水平。其中，深圳醫(yī)院胃腸外科以結直腸癌和胃癌為診療重點，涵蓋小腸腫瘤、腹腔及后腹膜惡性腫瘤治療，提倡多學科綜合治療，中晚期腫瘤患者開展MDT治療模式，為結直腸癌及胃癌的新輔助化療、放療，靶向治療、介入等治療提供最佳治療方案。來源：中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院http://wjw.sz.gov.cn/wzx/content/post_9998497.html

很多胰頭癌或壺腹癌，初次手術探查后發(fā)現腫瘤不可切除，不管是技術原因還是腫瘤原因，手術做不下去，此時除了做活檢（建議盡量做），都會為了病人好做膽腸和胃腸轉流，原因是患者后續(xù)排黃疸，吃飯不至于梗阻，殊不知，病人都期望可以手術切除腫瘤，初次手術無果后，也會積極尋求辦法：化療，放化療結合等等。幾個療程下來，奇跡發(fā)生了，腫瘤縮小，轉移消失，血管間隙顯露。。。判定，可切除。那么問題來了，做了一系列轉流后，再做胰十二指腸切除術能做嗎，答案是能；好做嗎，答案是不好做。第一例患者：女性，60歲，2020年9月腹痛外院檢查發(fā)現膽總管中下段占位，于外院手術，術中評估手術困難，行活檢+膽囊切除+膽腸轉流+胃腸轉流，術后3月開始放療，同步單藥卡培他濱化療，3月后改為吉西他濱+卡培他濱，后又換順鉑+吉西他濱，2022年2月開始口服卡培他濱+索凡替尼，5月開始PD1+白蛋白紫杉醇+奧沙利鉑…2022年7月入住我科評估手術。評估是個可切除的胰頭壺腹癌，于是完善術前準備后原切口開腹手術。雖然做過轉流，手術困難，但是經過仔細解剖發(fā)現，原來的腸袢尚健康，合理的離斷腸袢后，原有的腸袢用于行胰腸吻合恰好，病人術后11天出院，病理示胰頭癌，淋巴結都陰性。第二例患者，男性，65歲，2021年2月因黃疸至當地醫(yī)院影像學發(fā)現胰頭占位，當地手術，術中應該也是困難進行不下去而行活檢+膽囊切除+膽腸轉流+胃腸轉流，同時還加做腸腸Braun吻合，術后2周開始AG方案化療+腹腔熱灌注，術后3月開始放療28次，至2021年9月休息，2022年3月因腫瘤指標升高行Folfirinox化療4個療程，至6月份更改方案為白蛋白紫杉醇+PD1+侖伐替尼，7月至我院評估。評估下來沒有轉移，血管還好，所以也沒什么理由拒絕手術，然而手術異常困難，術中按照常規(guī)解剖胰腺下緣，居然找不到腸系膜上靜脈?。?！，后來通過先找到門靜脈，斷胰腺頸部，才逐漸顯露腸系膜上靜脈，表面粘連非常致密，提示原來解剖過。這例患者由于膽腸袢很短，胃腸轉流后又加做腸腸Braun吻合，再次重建碰到很大難題，如果照搬第一例患者的吻合，會出現食物反流到膽胰袢后續(xù)反復發(fā)作的膽管炎甚至胰腺炎，于是我們將食物袢結扎阻斷，另行腸腸吻合。最后病理提示胰腺癌化療后改變，淋巴結2枚轉移。由于此類手術往往信息不對等，最后的手術團隊并不清楚前一次的手術團隊真正做了些什么，第一例手術，粘連松解大概花了1小時，而第二例則花了3小時，手術的粘連往往取決于上次手術進行的程度，如果僅作活檢和轉流，往往你粘連不會太困難；如果大作特做，奔著切除的目的而去，則困難度++++以上兩例患者的共同點是第一次手術都做了轉流，術后都做了一系列輔助治療，放化療搞了個遍（居然也能有效！），這個其實反面提示腫瘤預后可，值得進一步治療（也就是手術），最后，如果你問我這樣的手術愿不愿意做，我不太愿意，高風險，吃力不討好；該不該做，我說該做，手術時機到了，錯過對這個病人來說可能就是錯過一生。

胰十二指腸切除標本規(guī)范化大體解剖，可以明確看到膽總管，胰管，胃及十二指腸的毗鄰結構，有利于腫瘤原發(fā)部位的確定。腫瘤發(fā)生部位1.壺腹部是膽胰壺腹部腺癌的最常見位置，原因是因為膽汁和/或胰腺流出物積液。為了確定腫瘤是否為壺腹起源（并排除膽管和胰腺緊鄰區(qū)域的轉移性腫瘤），胰十二指腸切除術標本，要根據解剖關系確定。壺腹部腺癌可以起源于壺腹部的不同部位，有的更偏向胰管，有的更偏向膽管，有的偏向十二指腸乳頭。壺腹周圍-十二指腸癌是指起源于壺腹部--十二指腸的癌(通常來自腺瘤惡變)，其特征是形成潰瘍或息肉樣；從十二指腸角度來看，壺腹內癌僅表現為微小潰瘍、覆蓋的黏膜隆起或明顯的壺腹內顆粒樣腫物。根據位置不同，分為兩個亞型:(1)來自壺腹內乳頭狀、管狀腫瘤，表現為局限于壺腹腔內的息肉樣、結節(jié)狀或顆粒狀腫塊；(2)起源于壺腹管，在壺腹管壁(膽總管和壺腹的遠端)有一個浸潤性的環(huán)狀腫瘤。2.壺腹癌NOS是指明確來源于壺腹部的腫瘤，但是通過大體和顯微鏡鑒別，也不能將其歸入以上兩類。臨床特征與小腸其他部分的腺癌不同，壺腹部腺癌由于膽管阻塞引起的癥狀和體征，常常在相對較早的時期被發(fā)現。壺腹部十二指腸形成潰瘍，最初的表現往往是消化道出血（潛血）。偶爾，胰腺流出道阻塞引起胰腺損傷。流行病學壺腹部腺癌占所有壺腹周圍惡性腫瘤的6-9%。大約15%的胰十二指腸切除術是壺腹癌，男性比女性稍多，患者的平均年齡在60歲。組織病理學1.腸型腺癌這些癌腺體(腺管)在形態(tài)學上與結腸腺癌相似，腺體內排列著高柱狀細胞，細胞核拉長，假復層，可能散在杯狀細胞、潘氏細胞和神經內分泌細胞，大部分與腸型腺瘤有關。2.胰膽管型或胃型腺癌類似于胰腺導管癌、膽囊癌和肝外膽道腺癌，這種類型的腺癌由相對較小的腺細胞組成，廣泛地被促纖維增生性間質分開。上皮細胞通常是單層立方至低柱狀細胞，沒有大量的細胞核假復層化，但細胞核的多形性比腸型腺癌更明顯。雖然胃粘蛋白腫瘤(組織學和免疫表型)被指定為胃型，但這兩種類型似乎密切相關，通常被認為是一個亞型。3.具有混合特征的管狀腺癌壺腹部癌常具有混合特征，難以明確地分類為胰膽管型癌或腸型癌。使用EMA(MUC1)、MUC2、CDX2、CK20和MUC5AC進行免疫組織化學研究可能有助于確定類型。4.非腺管特征除了常見的管狀腺癌外，非腺管型腺癌也可發(fā)生在這一區(qū)域，但通常與普通的管狀腺癌相關。在某些情況下，非管狀型可能占優(yōu)勢。比如下面的類型。5.粘液腺癌粘液腺癌(間質粘液沉積至少占50%)多見于十二指腸。在壺腹部，15%的病例可見到一定程度的細胞外粘液沉積，其中三分之二的病例符合粘液腺癌的診斷標準。粘液池中漂浮的惡性上皮巢和腺體常呈柱狀，并伴有腸道表型(同時伴有彌漫性CDX2和MUC2表達)，使這些病例更接近腸型腺癌。散在的印戒細胞可見于粘液中，但不是作為單個細胞或條索浸潤間質，這是與真性粘附力差的癌的重要區(qū)別。壺腹部粘液腺癌最常起源于壺腹部十二指腸腺瘤，但也可見于壺腹內腫瘤。6.粘附性差的癌這些腫瘤在小腸中相對少見，通常缺乏腺瘤成分，更具有浸潤性。7.髓樣癌類似結腸的髓樣癌可能發(fā)生在小腸，尤其是十二指腸和壺腹。它們占壺腹癌的3%，其特征是巨大的結節(jié)狀腫塊，邊界隆起，合胞體生長，伴有相關炎癥。8.未分化癌胰腺中描述的具有破骨細胞樣巨細胞的未分化癌偶爾會發(fā)生在小腸中，最常見的是發(fā)生在壺腹或十二指腸中。這些腫瘤中的巨細胞是傳統(tǒng)的破骨細胞樣巨細胞(組織細胞和非腫瘤細胞)，CD68標記為陽性。但是腫瘤性單核細胞通常具有肉瘤樣外觀，角蛋白可能陽性，并通常顯示突變p53染色模式。壺腹和小腸中具有明顯橫紋肌樣表型的未分化癌是非常罕見的例子，腫瘤通常很大，并表現出典型的橫紋肌樣細胞，富含胞漿內嗜酸性橫紋肌樣小體。腫瘤細胞通常失粘附，并嵌入粘液樣基質中。也可以看到多形巨細胞分化或梭形細胞分化，以及腺樣分化區(qū)域。SARC/SNF染色質重塑復合體的核心亞基SMARCB1（INI1）缺失是特征性的。這些腫瘤似乎具有SWI/SNF蛋白家族的多個成員（包括SMARCA4，SMARCA2和/或SMARCB1）丟失/共激活，表明SWI/SNF缺乏與橫紋肌樣瘤表型之間存在關聯，有些病例具有ARID1A異常。診斷分子病理學KRAS的突變已被鑒定出潛在的預后價值，但它們幾乎沒有診斷價值。最近，92基因信號被認為與分類金標準有顯著的診斷一致性，并且具有客觀的預后價值，特別是在低分化病例中。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性似乎涉及約15%的壺腹癌，錯配修復蛋白的免疫組織化學分析可能有所幫助。預后壺腹癌的5年總生存率為45%，獨立的預后因素包括患者年齡、淋巴結轉移、神經周圍和血管侵犯、切緣情況、腫瘤出芽和MUC5AC表達；浸潤性癌的大小、組織學類型和分級似乎起較小的作用。壺腹導管癌盡管體積小，但通常具有浸潤性；值得注意的是，壺腹癌的胰膽管表型比胰腺對應表型(胰腺導管腺癌)預后好得多。

46歲的張先生，因左側腰疼，腹部疼痛3年余，今年4月15日去湖南當地醫(yī)院檢查，CT診斷意見：壺腹部乏血供占位，考慮壺腹癌，門靜脈受侵犯。下腹部增強CT未見明顯異常。未做治療，為了尋求最佳治療方案，找到我，患者發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠正常，大小便正常。請問壺腹癌和胰腺癌的關系？壺腹：什么叫壺腹？大家知道喝水的水壺，靠近水壺的嘴部，有個稍微隆起變膨大的地方，這就叫壺腹。人體膽道跟胰腺的胰管，最后進到十二指腸之前，會匯合，匯合完之后會有個膨大的位置，這個地方就叫壺腹。這個位置非常狹小，也就1cm^2。這個位置膽汁、胰液，包括十二指腸液都對它有浸泡，這個位置發(fā)生腫瘤的概率會比一般的部位要高。壺腹癌：壺腹周圍癌系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的癌腫。一般起源于：1.壺腹乳頭本身。2.胰頭部膽總管。3.胰管上皮。4.覆蓋于膽總管、乳頭上的十二指腸黏膜或其腺體的癌腫。這些來源不同的腫瘤，其解剖部位毗鄰，有著共同的臨床表現和后果。由于鑒別困難，手術時也難以將其截然分開，故統(tǒng)稱為VPC。壺腹癌發(fā)病年齡多在40～70歲，男性居多，與胰頭癌的臨床表現極為相似，主要表現為黃疸、上腹痛、發(fā)熱、體重減輕、肝腫大、膽囊腫大等。胰腺癌70%發(fā)生在胰頭，半數病人在有癥狀后3月才就診，10%的在1年以上才就診。1.黃疸較早出現，與腹痛同時或先后出現，進行性加重，屬阻塞性黃疸，皮膚黏膜黃染較明顯，可呈暗綠色，多伴有皮膚瘙癢。黃疸多數為持續(xù)性，少數病人可因腫瘤壞死，膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深，呈現波動性黃疸，黃疸進行性加重是晚期表現。注意不應誤為膽石癥或肝細胞性黃疸。2.腹痛中上腹痛見于3/4的病例，而且常是首發(fā)癥狀。早期部分病人(約40%)可因膽總管擴張或因胰液排出受阻導致管腔內壓升高，產生劍突下鈍痛，腹痛可放射至背部，常于進食后、傍晚、夜間或脂餐后加重，但不如胰頭癌嚴重。3.間歇性寒顫、發(fā)熱常由于腫瘤破潰、膽汁淤積和膽道感染引起。特點是反復突發(fā)突止，短暫性高熱伴畏寒、白細胞升高，甚至出現中毒性休克。臨床上易誤診為膽管炎、膽石癥，用抗生素和激素治療無效。4.消化道癥狀由于腸道缺乏膽汁、胰液，常引起消化吸收功能紊亂，主要表現為食欲不振、飽脹、消化不良、乏力、腹瀉或脂肪痢、灰白大便和體重下降等。由于壺腹癌部分壞死后慢性出血，以致黑便，糞便潛血試驗陽性，并出現繼發(fā)性貧血。癌腫腹膜轉移或門靜脈轉移可出現腹水。5.肝、膽囊增大為膽管梗阻、膽汁淤滯所致，?？捎|及腫大的肝臟和膽囊，肝質地硬、光滑，胰頭癌在晚期常可捫到不規(guī)則而固定的包塊。少數病人由于長期黃疸而致膽汁性肝硬化、脾腫大等。壺腹癌的治療：本病一旦確診，應行胰十二指腸切除術，這是目前最有效的治療方法，其切除范圍，包括胃1/2遠側部分、全十二指腸、胰頭部、空腸近端約10.0cm以及膽管十二指腸球后段以下部分壺腹癌與胰腺癌的區(qū)別：壺腹癌與胰頭癌也是肝膽外科比較常見以及比較嚴重的疾病。壺腹癌和胰頭癌的區(qū)別，首先從部位上不同，也就是來源不同。胰頭癌來源于胰腺，胰頭癌的惡性度非常高。壺腹癌來源于膽總管下段，以及壺腹、十二指腸乳頭或者十二指腸降部，這個區(qū)域的腫瘤統(tǒng)稱為壺腹癌，和胰頭癌來源不同、惡性度不同，治療效果也有很大的區(qū)別。胰頭癌的治療效果非常差，有的病人做了根治性胰十二指腸切除術，但是五年生存率非常低，各家文獻報道不一樣，一般來講五年生存率可能是10%，甚至10%以下。壺腹癌，如果經過根治性的手術切除，通常能夠獲得比較好的療效，五年生存率大概有40%。

LPD是針對壺腹周圍腫瘤、胰頭癌等的腹腔鏡術式。胰十二指腸切除本身操作復雜、吻合多，是目前腹部手術中針對單一腫瘤最大的術式。經過多年的發(fā)展，目前認為LPD的術后抗腫瘤效果和開腹手術一致，且術中出血，飲食恢復及下地活動時間均早于開腹手術。本人自2017開始實施LPD，目前個人已完成一百余例，包括常規(guī)LPD及聯合靜脈血管處理的LPD。膽管下段腫瘤行LPD壺腹周圍腫瘤行LPD胰頭癌行LPD+門靜脈切除重建