腘窩囊腫

【前言】部分中老年人甚至年輕患者，生活中膝關(guān)節(jié)伸直時出現(xiàn)脹痛或者活動受限，隨著病變程度的加深，腿部伸直時的酸痛感會越來越明顯，走路也逐漸困難。此時到骨科門診就診檢查往往會報告有“腘窩囊腫”的字眼，那什么是腘窩囊腫呢？腘窩囊腫（poplitealcyst）為膝關(guān)節(jié)周圍最常見的囊性病變，是由于原發(fā)或繼發(fā)性因素，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，關(guān)節(jié)內(nèi)的液體經(jīng)膝關(guān)節(jié)囊后方的薄弱區(qū)膨出，形成囊腫，囊液多為淡黃色粘稠液。1840年Adams首先對其進行描述，但Baker最早報道腘窩囊腫，故又稱Baker's囊腫。大部分囊腫在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，很少在外側(cè)，呈圓形，光滑，波動感，擴張時可能緊張。膝關(guān)節(jié)伸直時，囊腫變硬，屈曲時軟化，稱為Foucher征。?【病因】多繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)滑膜炎、半月板損傷、軟骨損傷等疾病?！景l(fā)病機制】腓腸肌-半膜肌滑囊位于腓腸肌、半膜肌肌腱之間，滑囊通過一橫孔與膝關(guān)節(jié)囊腔相通，橫孔位于股骨內(nèi)側(cè)髁水平處的關(guān)節(jié)囊后部，且腓腸肌肌腱與膝關(guān)節(jié)囊在股骨內(nèi)側(cè)髁處相連。Baker's囊腫通常由腘窩內(nèi)側(cè)的腓腸肌—半膜肌滑囊膨脹而成，在有些互通缺口中發(fā)現(xiàn)類瓣膜機制，只允許關(guān)節(jié)液單方向流向滑囊。??【診斷】MRI是檢查診斷腘窩囊腫的金標準，另外彩超也較為常用。??【治療】腘窩囊腫多為慢性病程，由于單向閥門機制，很少可自行吸收，少數(shù)患者的腘窩囊腫會破裂進入軟組織，典型表現(xiàn)小腿突然的疼痛，有時伴小腿腫脹。在小腿、內(nèi)踝或足背出現(xiàn)變色或是瘀斑。囊腫小、無癥狀者可以不治療；囊腫大、癥狀明顯者如果需要根治則只能選擇手術(shù)治療?！鹃_放手術(shù)】優(yōu)點：常規(guī)手術(shù)，廣泛開展；缺點：手術(shù)瘢痕較大，影響美觀。?【微創(chuàng)手術(shù)】即關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)的最大優(yōu)點是切口極小，美觀、康復(fù)快。手術(shù)原理為消除單向流通的“閥門機制”，使囊腫消失，從而達到治療的目的。??（部分圖片為網(wǎng)絡(luò)圖片，侵刪）????????

膝關(guān)節(jié)養(yǎng)護科普系列-腘窩囊腫及其處理，“市六-臨港”緊密型健康聯(lián)合體支持，項目編號JKLHT002。袁鋒主任門診時間：六院臨港院區(qū):周二下午特需門診2樓8號間周三上午專家門診2樓9號間六院徐匯院區(qū):國家骨科醫(yī)學(xué)中心8號樓周三下午特需門診3樓3號間周五全天專家門診2樓13號間首選公眾號預(yù)約:上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院東院微官網(wǎng)備注：如遇滿號可在門診日上午8點或下午1點診室門口排隊找助理加號（號源有限請盡早）徐匯院區(qū)：宜山路600號臨港院區(qū)：環(huán)湖西三路222號溫馨提示：就診請?zhí)崆瓣P(guān)注公眾號出診時間

腘窩囊腫是膝后部一個充滿液體的生長物。它會引起腫脹和緊繃感，有時會引起疼痛，進行活動或完全伸直或彎曲膝蓋時，疼痛會加劇。?Baker醫(yī)生在1877年詳細描述了這一疾病，因此，通常也將腘窩囊腫稱為Baker’s囊腫。既往治療方式▌保守治療腘窩囊腫通?？刹扇”Ｊ鼗虼┐坛槲委?；對于癥狀明顯、長期保守?zé)o效的囊腫則可采取手術(shù)干預(yù)。▌手術(shù)治療1.?開放手術(shù)：傳統(tǒng)手術(shù)通常會采取仰臥位后路切開切除囊腫，然而這個術(shù)式存在一些缺陷。首先，殘留瘢痕較大會直接影響術(shù)后美觀；其次，腘窩部血管神經(jīng)豐富，易損傷出現(xiàn)不良并發(fā)癥；最后也是最重要的一點，術(shù)后囊腫再次復(fù)發(fā)率極高，有報道稱切開手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率可以達到42%~63%。2.?關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：通過關(guān)節(jié)鏡切除，但仍然存在相關(guān)手術(shù)的并發(fā)癥。?并發(fā)癥1.?術(shù)區(qū)血腫；2.?術(shù)區(qū)感染或切口延遲愈合；3.?下肢淋巴水腫；4.?下肢深靜脈血栓；5.?腘窩血管和神經(jīng)損傷；6.?腘窩囊腫復(fù)發(fā)。來血管外科就診的患者多數(shù)因為囊腫引起下肢腫脹，水腫癥狀。我們主要采取微創(chuàng)的方式，將囊壁破壞達到治療的目的，局麻可以進行，僅需要兩個針眼大小的穿刺點，做完即可出院。缺點：需要再放射線下進行操作，需要數(shù)次治療。這是一例腘窩囊腫患者，女性43歲，下肢腫脹入院。既往外院住院時準備關(guān)節(jié)鏡下治療，前一位患者因為術(shù)后出現(xiàn)血腫，腘動脈損傷引起假性動脈瘤，介入治療后腘動脈再次損傷，后又在全麻下行腘動脈自體大隱靜脈重建。擔(dān)心類似事件在自己身上發(fā)生，來我院尋求微創(chuàng)治療。超聲引導(dǎo)下穿刺置入2根鞘，抽完囊液造影證實囊腔與關(guān)節(jié)腔不溝通注入特定濃度的酒精、抗腫瘤藥物后沖洗干凈最后注入硬化劑留置在囊腔內(nèi)，復(fù)查囊腔無殘留術(shù)后加壓包扎后即可出院

前言：臨床上，有患者以“膝關(guān)節(jié)后方疼痛伴腫脹”為主訴就診，患者訴站立時膝關(guān)節(jié)后方“鼓包”，仔細詢問病史和查體后，患者可能是“腘窩囊腫”，今天，我們來具體學(xué)習(xí)下。一、腘窩囊腫定義腘窩滑膜囊腫也稱Baker囊腫，在成人和兒童中常見。表現(xiàn)為腓腸肌-半膜肌滑囊增大造成的腘窩腫脹，該滑囊位于膝關(guān)節(jié)后面中央皺褶稍遠端的腘窩內(nèi)側(cè)腓腸肌和半膜肌之間。腘窩位置二、病理生理基礎(chǔ)腘窩囊腫的發(fā)生與關(guān)節(jié)內(nèi)疾病關(guān)系密切，尤其是半月板損傷和關(guān)節(jié)軟骨退變。對于引起關(guān)節(jié)液增多，關(guān)節(jié)腔壓力升高的原因，包括：內(nèi)側(cè)半月板損傷，關(guān)節(jié)退行性變，滑膜炎及滑膜增生，髕骨軟化癥，滑膜皺襞綜合征，關(guān)節(jié)游離體等。股四頭肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌滑囊與關(guān)節(jié)腔之間存在著一個長4～24mm的水平裂隙樣結(jié)構(gòu)，隨著年齡增加，裂隙逐漸增長。當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力異常增高時，關(guān)節(jié)液會自此裂隙流出，使滑囊大。這種裂隙存在著一種類似于單向流通的機制，保證了關(guān)節(jié)液進入囊內(nèi)的單向流通，而難以由囊內(nèi)反流入關(guān)節(jié)腔。正是這種機制存在，使得腘窩囊腫隨疾病進展不斷增大，而很少會自然消失。尤其是對于成年人繼發(fā)性腘窩囊腫。三、臨床表現(xiàn)無癥狀性腘窩囊腫：多數(shù)囊腫較小、無癥狀、體格檢查時不明顯，在因其他關(guān)節(jié)癥狀行影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)有癥狀性腘窩囊腫：腘窩囊腫可引起后膝疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬、膝后腫脹或腫塊(尤其是在伸膝時)?；颊呖稍V久站后和膝關(guān)節(jié)過屈時感到不適，活動可能加重癥狀和腫脹。查體：可以觸診到內(nèi)側(cè)腘窩腫塊，且在患者站立狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)完全伸直時最突出而膝關(guān)節(jié)屈曲45°時變軟(即Foucher征)四、輔助檢查超聲：超聲很容易識別出囊腫，其表現(xiàn)一般為無回聲團塊，內(nèi)部可能含有強回聲碎片或分隔超聲：腘窩囊腫MRI：是目前公認的診斷膝關(guān)節(jié)腫物，評估膝關(guān)節(jié)病變的金標準。MRI的軟組織對比和多平面成像能力優(yōu)于其他檢查，因此如果需要進一步檢查以證實病變?yōu)槟倚?、評估腫塊與關(guān)節(jié)和周圍組織的解剖關(guān)系，以及識別相關(guān)的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，應(yīng)首選MRIMRI：腘窩囊腫四、并發(fā)癥假性血栓性靜脈炎：腘窩囊腫可能向后外側(cè)延伸(即穿掘)壓迫腘窩神經(jīng)血管束。腘靜脈受壓可導(dǎo)致靜脈阻塞，引起發(fā)紅、遠端水腫和霍曼氏征陽性，即假性血栓性靜脈炎，其與下肢深靜脈血栓形成(DVT)的表現(xiàn)相似。如果在下肢水腫之前就有囊腫，則更可能診斷為假性血栓性靜脈炎而不是DVT。假性血栓性靜脈炎的表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹；炎性關(guān)節(jié)疾病或其他膝關(guān)節(jié)病變；膝關(guān)節(jié)積液；查體時無條索狀硬塊或深靜脈觸痛2.腘窩囊腫破裂：囊腫破裂引起的嚴重疼痛可能類似血栓形成或肌肉斷裂，并伴有小腿皮溫升高、壓痛和發(fā)紅。炎性病變性囊腫破裂的發(fā)病率高于退行性病變。囊腫破裂還可能導(dǎo)致瘀斑，可能累及小腿后側(cè)腘窩至踝關(guān)節(jié)段，內(nèi)踝以下出現(xiàn)的瘀斑區(qū)域，稱為“新月征”有些囊腫破裂后可能向上蔓延至大腿前部或向下蔓延至小腿外側(cè)囊腫破裂后向前或后外側(cè)蔓延可壓迫腘窩神經(jīng)血管束的一條或多條神經(jīng)血管3.囊腫穿掘或破裂可能引起的罕見并發(fā)癥包括脛后神經(jīng)卡壓：可導(dǎo)致后方的小腿疼痛和足底麻木前部骨筋膜室綜合征：可導(dǎo)致足下垂和小腿前外側(cè)腫脹后部骨筋膜室綜合征：可導(dǎo)致小腿腫脹，伴被動伸足趾時疼痛加劇，足底感覺異常伴足趾無力腘動脈閉塞：可導(dǎo)致腿部缺血五、鑒別診斷深靜脈血栓形成：完善下肢靜脈超聲可輔助診斷其他囊性腫塊：其他囊性腫塊也可像腘窩囊腫一樣位于膝關(guān)節(jié)周圍并向后擴展，包括腱鞘囊腫、半月板囊腫、鵝足滑囊炎、脛側(cè)副韌帶滑囊炎和膝交叉韌帶囊腫。這些囊腫不會延伸到腓腸肌肌腱與半腱肌肌腱之間，憑超聲可以與腘窩囊腫鑒別。如果超聲發(fā)現(xiàn)腘窩腫塊內(nèi)有實性成分，MRI增強掃描可鑒別腫瘤與含碎片的腘窩囊腫腫瘤：腘窩內(nèi)散在實性腫塊(如脂肪瘤、脂肪肉瘤或其他實性腫瘤)很少見，通?？蓱{借超聲或其他影像學(xué)技術(shù)與腘窩囊腫鑒別。超聲發(fā)現(xiàn)實性成分后，如果需要進一步明確腫塊性質(zhì)，可行MRI增強掃描，該檢查也可區(qū)分實性腫瘤與含碎片的腘窩囊腫。膝關(guān)節(jié)屈曲時囊腫變軟符合腘窩囊腫的特征，但此表現(xiàn)無特異性。腘動脈瘤：腘動脈瘤可能表現(xiàn)為腘窩腫塊，但體格檢查中往往具有搏動性，超聲或其他影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)六、治療無癥狀的囊腫：無癥狀的囊腫不需要治療，也不需要預(yù)防進展。囊腫將來可能破裂但風(fēng)險很小。出現(xiàn)相關(guān)癥狀時應(yīng)復(fù)診，如果有假性血栓性靜脈炎綜合征的癥狀和體征需要盡快進一步診治。有癥狀的囊腫：原則：一般對于6周以內(nèi)的有癥狀的腘窩囊腫應(yīng)首選非手術(shù)治療，除非出現(xiàn)血管或神經(jīng)壓迫癥狀。早期的康復(fù)治療應(yīng)著重保持膝關(guān)節(jié)的靈活性，避免關(guān)節(jié)僵硬而產(chǎn)生活動受限使得疼痛加重。具體包括如下：治療基礎(chǔ)關(guān)節(jié)疾?。簯?yīng)治療所有基礎(chǔ)關(guān)節(jié)疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或半月板損傷，這些疾病會引起滑液增多和囊腫增大。關(guān)節(jié)內(nèi)注射：對于大多數(shù)有癥狀的成人囊腫患者，我們建議進行膝關(guān)節(jié)穿刺和單次關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。研究表明，注射糖皮質(zhì)激素控制炎癥可降低關(guān)節(jié)腔與囊腫之間的壓力差，從而改善癥狀、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險局部理療：理療可以改善膝關(guān)節(jié)部位血液循環(huán)，促進囊腫部位以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)部炎性水腫吸收、消退。同時，理療也可以減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力，緩解膝蓋疼痛癥狀。手術(shù)：少數(shù)情況下，如果治療基礎(chǔ)疾病并進行關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射后囊腫仍有癥狀，導(dǎo)致疼痛和/或活動受限，可能需要手術(shù)切除。手術(shù)切除一般應(yīng)僅用于保守治療失敗、囊腫導(dǎo)致明顯功能損害的情況。并發(fā)癥處理假性血栓性靜脈炎或囊腫破裂：囊腫穿掘或破裂引起假性血栓性靜脈炎表現(xiàn)時，應(yīng)囑患者休息、抬高患肢、使用鎮(zhèn)痛藥。還可行膝關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素神經(jīng)卡壓：囊腫增大或破裂導(dǎo)致神經(jīng)卡壓時，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可能有效。條件允許時可考慮在超聲引導(dǎo)下直接行囊腫穿刺和注射。難治性病例可能需要手術(shù)小結(jié)：本文章總結(jié)了腘窩囊腫相關(guān)問題，因腘窩囊腫發(fā)生的病理生理特殊，腘窩囊腫自行消失困難，需及時就診，在骨科、超聲科、康復(fù)科、影像科等協(xié)助下，得到及時治療，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻：[1]王晉豫,王康,袁濤,等.腘窩囊腫的診斷及治療進展[J].中國骨傷,2019(2):5.DOI:10.3969/j.issn.1003-0034.2019.02.018.[2]王增平,薛文,劉林.腘窩囊腫的研究進展[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2015(10):4.DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.10.018.[3]腘窩囊腫(Baker囊腫)-UpToDate[4]成人關(guān)節(jié)穿刺注射的技術(shù)和指征-UpToDate[5]腘繩肌及肌腱損傷-UpToDate[6]膝關(guān)節(jié)的肌肉骨骼超聲-UpToDate

這是一個典型的巨大腘窩囊腫非常非常大，核磁共振上顯示各個層面都有，臨床癥狀也非常明顯，后側(cè)有明顯的脹痛，對于這種情況，可以考慮手術(shù)治療。對于腘窩囊腫，傳統(tǒng)的手術(shù)是在后側(cè)做一個比較大的十幾公分的切口，然后把腘窩囊腫切除，但是這種切開手術(shù)切口大，出血多，恢復(fù)慢，還影響美觀。我們采用關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除手術(shù)，只需后內(nèi)側(cè)開一個6毫米左右的小口子，就能把腘窩囊腫完美切除，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，也不影響美觀。

門診工作中我經(jīng)常會碰到患者朋友無意中發(fā)現(xiàn)自己的腿彎處鼓起一個腫塊，感覺有點脹脹的，心里十分害怕，以為長了什么腫瘤。懷著緊張的心情，患者來到醫(yī)院就診，醫(yī)生告知是得了“腘窩囊腫”，需要做手術(shù)。那么，腘窩囊腫是怎么回事呢？今天讓我來回答大家比較關(guān)心的幾個關(guān)于腘窩囊腫的問題。腘窩囊腫是怎么形成的？腘窩囊腫常見于35-75歲人群，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后方腫物，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和活動受阻，易反復(fù)發(fā)作。隨著病變程度的加深，患者腿部伸直時的酸痛感會越來越明顯，走路也會越來越困難。但由于對此病的不了解，往往出現(xiàn)延誤治療。由于膝關(guān)節(jié)損傷、感染性因素或退行性變等，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力異常增高，關(guān)節(jié)液經(jīng)后關(guān)節(jié)囊的薄弱區(qū)——腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱滑囊膨出，這種滑囊存在“單向閥門”的流通機制，關(guān)節(jié)液進入滑囊內(nèi)卻難以由囊內(nèi)返流入關(guān)節(jié)腔，最終形成囊腫不斷增大。做什么檢查確診腘窩囊腫？膝關(guān)節(jié)核磁共振是診斷腘窩囊腫的金標準，不僅能準確顯示囊腫，了解囊腫開口與關(guān)節(jié)腔及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，還能觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)并存的病變。超聲檢查也可以作為腘窩囊腫的輔助檢查手段，對診斷關(guān)節(jié)內(nèi)病變的作用有限，單純超聲可能遺漏對關(guān)節(jié)內(nèi)病變的診斷，從而影響治療效果。腘窩囊腫會發(fā)生癌變嗎？雖然都是腫塊，但囊腫與腫瘤兩者之間天壤之別，腘窩囊腫是不會發(fā)展為腫瘤的，也不會產(chǎn)生癌變。穿刺抽液能治愈腘窩囊腫嗎？穿刺抽液肯定不能治愈腘窩囊腫，抽液后囊腫可能會變小，但是囊腫依然存在并且會再次逐漸長大。穿刺存在感染的風(fēng)險，也存在損傷腘窩血管神經(jīng)的風(fēng)險。?腘窩囊腫會自然消失嗎？由于“單向閥門”的流通機制長期存在，腘窩囊腫肯定不會自然消失，并且會逐漸長大。確診了腘窩囊腫應(yīng)該怎么辦？當(dāng)被確診為腘窩囊腫時，患者朋友不用太恐慌。對于無癥狀或癥狀不明顯的囊腫可予以保守治療。而當(dāng)腘窩囊腫較大或有明顯的合并癥時，為了避免疾病進一步發(fā)展，需要行手術(shù)治療來去除腘窩囊腫。腘窩囊腫如何手術(shù)治療？以往對于腘窩囊腫的手術(shù)治療為傳統(tǒng)的開放手術(shù)，但傳統(tǒng)手術(shù)的切口較大，遺留較大瘢痕影響美觀，術(shù)中損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險較大，容易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科采用微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)進行囊腫切除，采用3-4個不到一公分的小切口即可完成，通過“內(nèi)引流”方式使單向流通變成雙向流通，大大降低囊腫的復(fù)發(fā)率。更重要的是，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)能同時處理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變，有效保護膝關(guān)節(jié)，從而延長膝關(guān)節(jié)的使用壽命。