宮頸癌

問題1：絕經(jīng)后女性還需要進(jìn)行宮頸癌篩查么？女性的婦科健康意識(shí)很容易因絕經(jīng)而放松，加上陰道萎縮導(dǎo)致對(duì)婦科檢查有恐懼心理，因此認(rèn)為只要我不痛不癢不流血就不需要進(jìn)行宮頸癌篩查。這是否正確呢？答案是否定的。一項(xiàng)針對(duì)157879名婦女的大規(guī)模宮頸篩查顯示，HPV感染率為10.4%，第一感染高峰年齡是＜25歲，但是第二感染高峰年齡是>54歲女性，也就是說絕經(jīng)后女性仍然是HPV感染的高危人群。事實(shí)上，我國宮頸癌高發(fā)年齡為50-55歲，但隨著年齡增長其死亡率是明顯升高的。問題2：絕經(jīng)期的女性宮頸癌篩查指征有哪些呢？a．絕經(jīng)期既往接受充分篩查（充分篩查的定義：停止篩查的10年內(nèi)連續(xù)3次宮頸細(xì)胞學(xué)陰性或連續(xù)2次聯(lián)合篩查陰性，最近一次篩查在5年之內(nèi)）且無宮頸癌高危因素者，無需再常規(guī)篩查。b.既往未接受充分篩查且合并宮頸癌高危因素者需進(jìn)行規(guī)范的篩查。c．合并宮頸高級(jí)病變者應(yīng)該在篩查結(jié)果轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)篩查20年，即使年齡超過65歲。問題3：絕經(jīng)期的女性如何進(jìn)行宮頸癌篩查？一級(jí)篩查：a.優(yōu)先推薦每5年一次的細(xì)胞學(xué)+HPV聯(lián)合篩查b.如只篩查一項(xiàng)，優(yōu)選HPV篩查。二級(jí)篩查:陰道鏡檢查，放寬陰道活檢的指征，必要時(shí)行診斷性宮頸錐切。

順鉑一直是復(fù)發(fā)宮頸癌最基本的藥物（復(fù)發(fā)宮頸癌藥物治療發(fā)展主線可參考這里）。然而，順鉑的消化道反應(yīng)較大，患者的主觀感受不大好?？ㄣK雖然骨髓抑制比較重，但消化道反應(yīng)相對(duì)較輕，患者感覺會(huì)比較好。如果療效相似，用卡鉑代替順鉑是可行的做法。一、化療在化療時(shí)代，直接對(duì)比卡鉑和順鉑的臨床試驗(yàn)是JCOG0505。這是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)化III期試驗(yàn)，比較卡鉑/紫杉醇（TC）和順鉑/紫杉醇（TP），主要終點(diǎn)是總生存期（OS）。設(shè)定的非劣效性邊界為風(fēng)險(xiǎn)比（HR）1.29，即TC死亡風(fēng)險(xiǎn)不超過TP的1.29倍，則認(rèn)為TC非劣于TP。隨機(jī)分層因素是病灶是否位于照射野內(nèi)。具體方案是：試驗(yàn)組：紫杉醇175mg/m23hd1+卡鉑AUC=51hd1對(duì)照組：紫杉醇135mg/m224hd1+順鉑50mg/m2d2每3周重復(fù)，最多6療程或不能耐受。（兩組紫杉醇用法不一樣，關(guān)于紫杉醇用法的演變，可參考這里和更正）共入組253例患者，OS的HR為0.994（90%CI，0.79-1.25），證實(shí)TC非劣于TP亞組分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于之前未接受過順鉑的患者，TC的效果不如TP，TC的OS更短：13（TC）個(gè)月vs23.2（TP）個(gè)月，HR：1.571，CI：1.06-2.32JCOG0505的結(jié)論是：TC非劣于TP，可作為復(fù)發(fā)宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。但是，順鉑仍然是未接受過順鉑化療患者的關(guān)鍵藥物。（原文：TCwasnoninferiortoTPandshouldbeastandardtreatmentoptionformetastaticorrecurrentcervicalcancer.However,cisplatinisstillthekeydrugforpatientswhohavenotreceivedplatinumagents.）有了這個(gè)研究，NCCN指南將TP與TC均作為1類推薦，但在TC后附加說明1類推薦限于接受過順鉑的患者，即未接受過順鉑的患者TP優(yōu)先。二、聯(lián)合貝伐珠單抗靶向時(shí)代，GOG240使用的方案為TP+貝伐，沒有III期RCT來對(duì)比TC+貝伐和TP+貝伐，只有回顧性的對(duì)比或者單臂TC+貝伐的前瞻性研究。在使用靶向時(shí)，NCCN對(duì)于化療+靶向的推薦是TP+貝伐1類推薦；TC+貝伐2A類推薦，順鉑仍然是優(yōu)先的。三、聯(lián)合帕博利珠單抗免疫時(shí)代，KeyNote826中的化療方案為TP或TC，由研究者選擇。文章未對(duì)TPvsTC進(jìn)行分層分析，也未披露研究者選擇的方案與之前治療方案的關(guān)系。在使用免疫時(shí)，NCCN對(duì)于化療+免疫的推薦是TP+帕博利珠單抗±貝伐和TC+帕博利珠單抗±貝伐均為1類推薦。四、臨床實(shí)踐建議NCCN對(duì)于宮頸癌的藥物/方案是有多個(gè)維度的評(píng)估的，大多數(shù)含順鉑/卡鉑的聯(lián)合方案效果都能達(dá)到4分（滿分5分，詳見這里）。鑒于目前的臨床證據(jù)化療或化療+貝伐，仍應(yīng)首選順鉑；若前面有過順鉑化療，則順鉑、卡鉑都可選擇化療+免疫，順鉑、卡鉑都可選擇，可結(jié)合其他臨床場(chǎng)景來選擇，例如綜合治療方案有放療，可選順鉑以減輕骨髓抑制，并且順鉑增敏放療有更多的臨床證據(jù)；腎功能異常選卡鉑。張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！

當(dāng)有一下情況是需要進(jìn)行宮頸活檢1.陰道鏡診斷子宮頸有高級(jí)別病變或疑似子宮頸癌，ASC及以上病變，或肉眼可以發(fā)現(xiàn)可疑癌等情況。2.陰道鏡診斷子宮頸有低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，但細(xì)胞學(xué)結(jié)果顯示為ASC-H及以上或AGC及以上，或陰道鏡檢查不充分女性朋友在發(fā)現(xiàn)問題或有接觸性出血等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，接受相關(guān)檢查。當(dāng)需要行宮頸活檢時(shí)，取組織后應(yīng)送病理檢查，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步治療。

通常是1-3年做一次。對(duì)于生育期的女性，建議一年做一次宮頸癌的篩查，因一般宮頸癌的發(fā)展比較慢，如果檢查沒有問題，通常在一年內(nèi)就不會(huì)發(fā)生太大的危險(xiǎn)?？梢圆扇CT和HPV結(jié)合檢查的方法，準(zhǔn)確率比較高。如果在上一次檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題，就需要做宮頸活檢，同時(shí)要增加宮頸癌篩查的頻率。

宮頸癌同步化療設(shè)計(jì)的順鉑用法是40mg/m2，每周1次，共5-6次（總量200-240mg/m2，假設(shè)體表面積1.5，則實(shí)際使用的劑量為300-360mg），指南所引用的研究都是這樣的描述。但是，這是目標(biāo)，實(shí)際上不是每個(gè)病人都能完成的。劑量或者周期對(duì)于結(jié)果到底是怎么樣的影響，是什么原因?qū)е麓虿粔?，有一些回顧性的研究分析了這個(gè)問題，分享幾個(gè)樣本數(shù)比較多的研究。一、順鉑次數(shù)的影響單中心回顧性研究(協(xié)和），749例IB-IVA期患者，順鉑劑量30-40mg/m2。完成≥5次順鉑化療為61.9%。對(duì)OS的影響因素進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)順鉑化療次數(shù)（＜5次vs≥5次）是獨(dú)立預(yù)后因素，3年OS率為81.5%vs89%。這個(gè)研究順鉑的劑量沒有統(tǒng)一，是30-40mg/m2這樣一個(gè)區(qū)間，順鉑總劑量的影響無法分析；＜5次與≥5次的人群基線資料是不平衡的，例如≥5次的患者更年輕，沒有用一些工具（傾向匹配評(píng)分）來平衡組間差異，使得結(jié)果更具可比性。ZengZ,etal.ClinTranslOncol.2023Oct;25(10):2892-2900.二、順鉑劑量的影響一項(xiàng)研究納入單中心（MDAnderson）參加RTOG90-01同步放化療組（5-FU/順鉑）和平時(shí)同步放化療（5-FU/順鉑或順鉑）共302例病人，以順鉑總劑量≥200mg/m2為完成化療的標(biāo)準(zhǔn)，多因素分析發(fā)現(xiàn)順鉑總劑量＜200mg/m2是總生存期更短的獨(dú)立預(yù)后因素。TorresMA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2008Jan1;70(1):118-25.一項(xiàng)多中心、回顧性研究（TurkishOncologyGroup），分析了654例IB3-IVA期的患者，化療方案是：25mg/m2/周、40mg/m2/周、100mg/m2/3周。多因素分析顯示順鉑＜200mg是OS的獨(dú)立預(yù)后因素。這項(xiàng)研究的中位劑量為210mg，對(duì)于總劑量來說，這是一個(gè)相當(dāng)?shù)偷膭┝浚钥梢哉J(rèn)為它代表的總體人群劑量是偏低的，得出的結(jié)論也只能限于劑量偏低的人群。AkyildizA,etal.IntJGynecolCancer.2024Jun30.Epubaheadofprint.三、40mg/m2不能完成5次的原因一項(xiàng)單中心（UCSanDiego）研究納入了140例局部晚期宮頸癌患者，以40mg/m2進(jìn)行同步化療，分析患者基線資料與未完成同步化療（＜5次）的關(guān)系。118例（84.3%）完成了5-6次化療，22例（15.7%）只完成了0-4次化療。經(jīng)過多因素分析，在基線的時(shí)候，對(duì)于完成順鉑化療次數(shù)唯一的影響因素是體能評(píng)分（ECOG）。KothaNV,etal.IntJGynecolCancer.2022Dec5;32(12):1540-1548.?我們治療的患者，劑量均為40mg/m2，術(shù)后高危因素同步放化療，有87.5%能夠完成5次，另外都完成了4次；根治性放化療完成5次大約65%，導(dǎo)致化療＜5次超過一半的原因是血小板減少。我們沒有分析基線情況，不確定血小板減少是否和基線體能狀態(tài)有關(guān)。術(shù)后患者相對(duì)早期，體能狀態(tài)也較好，這些患者順鉑完成度很好，從這個(gè)角度看，確實(shí)有可能有體能狀態(tài)的因素。四、臨床實(shí)踐怎么做從標(biāo)準(zhǔn)劑量（40mg/m2）開始，設(shè)計(jì)一個(gè)減量方案（很多臨床試驗(yàn)的手冊(cè)都會(huì)有減量的操作指引，可以參考）同步化療盡量在放療第1、2天開始對(duì)于根治性放療患者，盡早積極支持治療，改善體能狀態(tài)如果估計(jì)無法完成40mg/m2、5次化療，從同步增敏的角度看，減小單次劑量（例如用30mg/m2），優(yōu)先保證次數(shù)似乎是合理的做法根治性放療，在后裝期間同步化療也是可以接受的腎功能不好，改成卡鉑放療后再補(bǔ)充化療沒有好處，只有副作用（參考這里）加上免疫能不能彌補(bǔ)順鉑不足？現(xiàn)在還是未知，但需面對(duì)副作用張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！

醫(yī)院的放療信息系統(tǒng)（醫(yī)諾）能夠用磁共振圖像勾畫靶區(qū)、顯示劑量了，在測(cè)試的時(shí)候感受到了穿越時(shí)空的經(jīng)典的美。雖然現(xiàn)在用的施源器和經(jīng)典施源器不一樣，圖像也從二維到了三維，但百年來劑量分布曲線最重要的特征仍然傳承了下來：從正面看是梨形（上窄下寬）、從側(cè)面看沿子宮分布（宮頸處稍突出）、從橫斷面看前后窄左右寬、宮頸處有最高的劑量。這些特征就是保證宮頸癌放療療效的特征。三維圖像引導(dǎo)后裝的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)植縿┝窟M(jìn)行可視化、精準(zhǔn)的調(diào)整，但一定不是顛覆二維時(shí)代的劑量分布特征。后裝3種劑量優(yōu)化方式，使用不當(dāng)可能掉入劑量優(yōu)化“陷阱”，導(dǎo)致宮腔管劑量降低或違背其他重要的劑量分布特征。3種劑量優(yōu)化方式總結(jié)如下，建議手工優(yōu)化張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！