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闞曉副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 肝病科 肝硬化這個(gè)名詞，想必我們都很熟悉。它是指由一種或多種病因?qū)е?，以肝臟彌漫性纖維化和假小葉形成、肝內(nèi)外血管重建為病理特征，失代償期以門(mén)脈高壓和肝功能?chē)?yán)重?fù)p傷為主要特征的疾病。 肝硬化帶來(lái)一系列并發(fā)癥，其中肝性腦病是常見(jiàn)及主要的一種。 肝性腦病是肝硬化所致的神經(jīng)精神綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。顯性肝性腦病的發(fā)生率約占肝硬化患者的30-45%，一旦發(fā)作則提示患者預(yù)后不良，1年生存率為40~50%，3年生存率僅為20%。嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前最主要的解釋為氨中毒學(xué)說(shuō)。肝硬化導(dǎo)致的功能障礙，使鳥(niǎo)氨酸循環(huán)受阻，導(dǎo)致氨生成尿素過(guò)程障礙，氨清除不足；此外，嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)，腸道吸收蛋白質(zhì)減少，并在細(xì)菌作用下生成氨，氨的產(chǎn)生增多，導(dǎo)致血氨增加。氨穿過(guò)血腦屏障，影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成損害，導(dǎo)致腦功能障礙。 肝性腦病的診斷要點(diǎn)為： 1、有引起肝性腦病的誘因，常見(jiàn)誘因有感染、消化道出血、高蛋白飲食、便秘等。 2、嚴(yán)重肝病的癥狀體征和或門(mén)體靜脈側(cè)支循環(huán) 3、有肝性腦病各期臨床表現(xiàn)，伴或不伴有撲翼樣震顫。 4、肝功能?chē)?yán)重?fù)p害以上四條為肝性腦病的主要診斷條件。 此外，實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)和腦電圖，對(duì)于明確診斷也具有不可缺少的作用。 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)肝性腦病可分為4期 I期：性格改變?nèi)缧揽?、焦慮、抑郁，無(wú)意識(shí)動(dòng)作，睡眠晝夜顛倒，可有撲翼樣震顫，腦電圖無(wú)明顯異常。 II期：嗜睡、定向障礙、簡(jiǎn)單計(jì)數(shù)錯(cuò)誤，行為異常，有撲翼樣震顫，踝陣攣，腦電圖出現(xiàn)異常慢波。 III期：昏睡（可喚醒），語(yǔ)無(wú)倫次，狂躁錯(cuò)亂，有撲翼樣震顫，肌張力明顯增強(qiáng)，可出現(xiàn)病理反射，腦電圖異常。 IV期：昏迷，有或無(wú)痛覺(jué)反射，生理反射消失，不能引出撲翼樣震顫，腦電圖異常。 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分期，便于早期診斷，指導(dǎo)治療。 HE是終末期肝病患者主要死因之一，早期識(shí)別、及時(shí)治療是改善HE預(yù)后的關(guān)鍵。 治療方案包括基礎(chǔ)治療、防治誘發(fā)因素、減少含氮毒素的產(chǎn)生和吸收等。 1、基礎(chǔ)治療：提供足夠的熱量，以碳水化合物為主，不限制蛋白質(zhì)的攝入，多餐多食。監(jiān)測(cè)和維持電解質(zhì)及酸堿平衡。 2、防治誘發(fā)因素：積極尋找及去除肝性腦病誘因，如感染、消化道出血及電解質(zhì)紊亂等。治療便秘、防止過(guò)度利尿等。 3、減少含氮毒素的產(chǎn)生和吸收：治療首選乳果糖口服、鼻飼或灌腸，酸化腸內(nèi)環(huán)境，減少氨的吸收，推薦劑量為15～30ml，2～3 次/天，維持每天2~3次軟便。 可減少腸道菌群產(chǎn)氨，降低血氨。對(duì)于嚴(yán)重精神異常、不能配合醫(yī)生診療者，告知風(fēng)險(xiǎn)后可使用苯二氮類鎮(zhèn)靜藥控制癥狀。合并代謝性堿中毒的肝硬化肝性腦病患者，可使用鹽酸精氨酸、谷氨酰胺等藥物治療。 此外，還需防治腦水腫、出血、休克等并發(fā)癥。人工肝支持系統(tǒng)如血液灌流、血液濾過(guò)及析等，能降低血氨、炎癥因子、膽紅素等化學(xué)物質(zhì)，可改善臨床癥狀，提高存活率。難控制的反復(fù)發(fā)作HE，伴肝衰竭者，應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。 專家介紹 闞曉 山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）肝病科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。 從事肝病臨床工作近20年，擅長(zhǎng)治療各類型病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等，尤其是對(duì)慢乙肝精準(zhǔn)抗病毒治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握肝癌的介入治療(包括TACE、微波、射頻消融術(shù))，可進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓、消化性潰瘍等疾病導(dǎo)致的上消化道出血可行套扎、硬化、組織膠注射、止血等治療。 兼任全國(guó)醫(yī)促會(huì)門(mén)脈高壓組委員，山東省消化學(xué)分會(huì)委員，山東省內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)肝病學(xué)醫(yī)師分會(huì)委員，山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)委員，濟(jì)南市內(nèi)鏡協(xié)會(huì)副主委，濟(jì)南市內(nèi)窺鏡協(xié)會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)鄉(xiāng)村醫(yī)生分會(huì)特約教授。承擔(dān)山東第一醫(yī)科大學(xué)傳染病教學(xué)工作，發(fā)表國(guó)家級(jí)論文10余篇,1項(xiàng)科研成果獲濟(jì)南市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。 出診時(shí)間：周一至周五全天2021年12月05日
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楊正強(qiáng)主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 介入治療科 老于是我的患者，晚期肝癌，門(mén)靜脈癌栓堵到了主干。3個(gè)多月前，我們給他做了HAIC聯(lián)合靶向以及免疫治療。他的病情穩(wěn)定下來(lái)，門(mén)靜脈癌栓已經(jīng)退縮，肝內(nèi)病灶沒(méi)有出現(xiàn)進(jìn)展。但是，上周四夜里他感到很不舒服，到了凌晨，他把女兒叫醒，他女兒?jiǎn)査趺戳耍呀?jīng)說(shuō)不出完整的話，只是著急地說(shuō)，“走..."。等他女兒弄懂他的意思，帶他到醫(yī)院，他還能知道一大早在綜合樓門(mén)口等楊醫(yī)生，但是，情況越來(lái)越不好，她女兒把他帶到急診室....。我去看他的時(shí)候，他還是能認(rèn)得出我。我拜托急診科同事幫忙照顧他，初步診斷出他可能合并了肝性腦病，我讓他把雙手伸出來(lái)，他的手指已經(jīng)沒(méi)有辦法伸直，但是蜷曲的中指也能看得出”撲翼樣“震顫，這是典型的肝性腦病的體征。再詢問(wèn)家屬，他近期的生活習(xí)慣，證實(shí)了”便秘“是這次病情變化的誘因。因?yàn)榉冒邢蛩幰鸬母篂a，他一直在吃易蒙停，而就在這兩天，出現(xiàn)了便秘癥狀，連續(xù)兩天不排便....。經(jīng)過(guò)急診科同事的悉心治療，很快他的癥狀出現(xiàn)了改善，周末兩天下來(lái)，今天晚上，再問(wèn)他女兒時(shí)，說(shuō)已經(jīng)出現(xiàn)了肛門(mén)排氣，人的狀態(tài)基本恢復(fù)了正常。慢性肝病，包括肝惡性腫瘤患者，肝功能受損的情況下，如果有一點(diǎn)點(diǎn)誘因，就容易誘發(fā)肝性腦病。便秘導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)氨增多，經(jīng)由血液回流到肝臟，得不到有效的降解，就會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性，而表現(xiàn)出意識(shí)模糊，甚至昏迷，嚴(yán)重者會(huì)危及生命。這一個(gè)案例再次提醒我們，慢性肝病的患者，需要保持大便的正常，避免便秘誘發(fā)肝性腦病。2021年03月07日2727
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 肝性腦病是乙肝肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是常見(jiàn)的死亡原因之一。肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能?chē)?yán)重障礙或各種門(mén)靜脈-體循環(huán)分流（簡(jiǎn)稱門(mén)-體分流）異常所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。我們常說(shuō)的肝昏迷只是比較嚴(yán)重的肝性腦病，并不能代表肝性腦病的全部，也有輕微型的肝性腦病，沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，只有通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)試才能發(fā)現(xiàn)。肝硬化是肝性腦病的主要原因，占所有肝性腦病的70%以上。我國(guó)肝硬化的主要原因是乙肝病毒感染，約占所有肝硬化的60%。除了乙肝病毒感染引起的肝硬化，丙肝病毒感染也可以引起肝硬化，并且近些年有上升的趨勢(shì)。另外藥物或肝毒性物質(zhì)，如乙醇、化學(xué)制劑等也可以引起肝性腦病。妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、門(mén)-體靜脈分流、原發(fā)性肝癌和嚴(yán)重感染等也可導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。肝性腦病的常見(jiàn)誘發(fā)因素包括消化道出血、感染（特別是自發(fā)性腹膜炎、尿路感染和肺部感染）、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（如脫水、低血鉀、低血鈉）、大量放腹水、過(guò)度利尿、進(jìn)食蛋白質(zhì)過(guò)多、便秘、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）、治療腹水和上消化道出血的外科門(mén)體分流術(shù)和使用安眠藥等鎮(zhèn)靜類藥物。關(guān)于肝性腦病的發(fā)生機(jī)制沒(méi)有準(zhǔn)確的說(shuō)法。約100年前提出了氨中毒學(xué)說(shuō)，到目前為止氨中毒仍然被認(rèn)為是肝性腦病的最主要的發(fā)病機(jī)制。肝硬化肝功能?chē)?yán)重異常時(shí)肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門(mén)體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。氨的毒性作用會(huì)干擾腦細(xì)胞的三羧酸循環(huán)，使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，以致不能維持正常功能，從而出現(xiàn)肝性腦病。除此之外，腸道細(xì)菌氨基酸代謝產(chǎn)物硫醇與苯酚產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)和細(xì)菌色氨酸的副產(chǎn)物吲哚及羥吲哚等，會(huì)損傷星形膠質(zhì)細(xì)胞功能并影響γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，γ-氨基丁酸為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，增強(qiáng)神經(jīng)元突觸后膜的抑制功能，產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)，其結(jié)果表現(xiàn)為神志改變和昏迷。另一方面，血液中積蓄的苯乙胺及對(duì)羥苯乙醇胺隨體循環(huán)進(jìn)入腦組織，經(jīng)β-羥化酶的作用，形成苯乙醇胺和對(duì)羥苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)，與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺競(jìng)爭(zhēng)，使其不能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)，也是肝性腦病可能的發(fā)生機(jī)制之一。其他的可能發(fā)生機(jī)制包括:低鈉血癥導(dǎo)致的星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激與氮化應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞損傷及功能障礙，血-腦屏障通透性增加，出現(xiàn)腦水腫。錳中毒后，80%的錳沉積于大腦基底節(jié)星形膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體內(nèi)，損傷線粒體功能，出現(xiàn)帕金森樣癥狀。錳可興奮星形膠質(zhì)細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)位蛋白，促進(jìn)神經(jīng)類固醇合成，增強(qiáng)γ-氨基丁酸作用。并且錳可以產(chǎn)生活性氧和毒性兒茶酚胺（6-羥多巴胺），誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡和星形膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變成Ⅱ型阿爾茨海默細(xì)胞。肝硬化患者和肝硬化相關(guān)肝性腦病動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿酯酶活性增強(qiáng)，導(dǎo)致乙酰膽堿減少，此與肝性腦病發(fā)生相關(guān)?？傮w來(lái)說(shuō)，氨中毒學(xué)說(shuō)仍是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制，其他多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果，共同促成了肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展。失代償期肝硬化患者肝性腦病發(fā)生率為30%以上，輕微肝性腦病發(fā)生率約為29.2～57.1%。隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也在增加，并提示預(yù)后不良。一旦出現(xiàn)肝性腦病， 1年生存率低于50%，3年生存率低于25%。輕微型肝性腦病常無(wú)明顯臨床癥狀，只有通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)試才能發(fā)現(xiàn)。肝性腦病的臨床表現(xiàn)因基礎(chǔ)肝病、肝細(xì)胞損害的輕重緩急和誘因不同而很不一致,可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為意識(shí)失常、行為障礙和昏迷。按肝病類型可以將肝性腦病分為A、B、C型3種類型。1、A型發(fā)生在急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上，多無(wú)明顯誘因和前驅(qū)癥狀，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識(shí)錯(cuò)亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、出血、凝血酶原活動(dòng)度降低等，其病理生理特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓。2、B型由門(mén)-體分流所致，無(wú)明顯肝功能障礙，肝組織活檢證實(shí)肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常。3、C型C型肝性腦病是在慢性肝損傷及肝硬化等慢性肝臟疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的。C型肝性腦病以慢性反復(fù)發(fā)作的性格、行為改變、言語(yǔ)不清，甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣或巴賓斯基征陽(yáng)性等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。在臨床表現(xiàn)上除了根據(jù)肝病類型將肝性腦病分類外，還根據(jù)肝性腦病的不同嚴(yán)重程度分級(jí)。目前West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最為廣泛，分為0-4級(jí)共5級(jí)。0級(jí)①?zèng)]有能覺(jué)察的人格或行為變化②無(wú)撲翼樣震顫1級(jí)①輕度認(rèn)知障礙②欣快或抑郁③注意時(shí)間縮短④加法計(jì)算能力降低⑤可引出撲翼樣震顫2級(jí)①倦怠或淡漠②輕度定向異常（時(shí)間和空間定向）③輕微人格改變④行為錯(cuò)亂，語(yǔ)言不清⑤減法計(jì)算能力異常⑥容易引出撲翼樣震顫3級(jí)①嗜睡到半昏迷，但是對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng)②意識(shí)模糊③明顯的定向障礙④撲翼樣震顫可能無(wú)法引出4級(jí)昏迷（對(duì)言語(yǔ)和強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)）因?yàn)楹茈y區(qū)別West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的0級(jí)和1級(jí)的表現(xiàn)，尤其是1級(jí)肝性腦病中，欣快或抑郁或注意時(shí)間縮短等征象難以識(shí)別,且慢性乙肝患者發(fā)生肝性腦病是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。因此，近年國(guó)際肝性腦病和氮代謝協(xié)會(huì)（ISHEN）制定了SONIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將輕微型肝性腦病、0級(jí)和1級(jí)的肝性腦病歸為隱匿型肝性腦病（CHE），其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和（或）神經(jīng)生理學(xué)異常，但無(wú)定向力障礙、無(wú)撲翼樣震顫的肝硬化患者。將有明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)的患者，即West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中2、3、4級(jí)肝性腦病定義為顯性肝性腦?。∣HE），即有神經(jīng)心理學(xué)和（或）神經(jīng)生理學(xué)異常且有定向力障礙、無(wú)撲翼樣震顫的肝硬化患者肝性腦病的診斷除了可以依靠臨床表現(xiàn)分級(jí)外，還需進(jìn)行一系列的輔助檢查確定是否有肝性腦病發(fā)生的可能或是否發(fā)生了肝性腦病。輔助檢查包括：1、肝功能實(shí)驗(yàn)如總膽紅素升高和白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度明顯降低等，提示有嚴(yán)重的肝功能障礙，肝性腦病的發(fā)生率較高。2、血氨肝性腦病尤其是門(mén)-體分流性腦病患者多有血氨增高，但是血氨水平與病情嚴(yán)重程度之間無(wú)確切關(guān)系。空腹靜脈血氨酶法測(cè)定正常值為18-72μmol/L,動(dòng)脈血氨的含量為靜脈血氨的0.5-2倍，空腹動(dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。有研究表明，動(dòng)脈氨分壓可能比血氨濃度更能反映肝性腦病病情的嚴(yán)重程度。3、神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)包括腦電圖和腦誘發(fā)電位。腦電圖反映大腦皮質(zhì)功能，只有在嚴(yán)重肝性腦病患者中才能檢測(cè)出特征性三相波，所以不能作為肝性腦病早期診斷的指標(biāo)。腦誘發(fā)電位分為視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位。聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位診斷肝性腦病效能高，視覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)結(jié)果可重復(fù)性差。神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有學(xué)習(xí)效應(yīng)，結(jié)果相對(duì)特異，缺點(diǎn)是需要專業(yè)的設(shè)備且敏感性差，且與神經(jīng)心理學(xué)的結(jié)果一致性差。因此不推薦用于早期肝性腦病診斷。4、影像學(xué)檢查頭顱CT及MRI主要用于排除腦血管意外（中風(fēng)、卒中）、顱內(nèi)腫瘤等疾病，同時(shí)在A型肝性腦病患者中可發(fā)現(xiàn)腦水腫。磁共振質(zhì)譜分析（MRS）和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化數(shù)據(jù)，診斷肝性腦病的效能目前處于研究階段。腹部CT或MRI有助于肝硬化及門(mén)-體分流的診斷。5、神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試推薦使用肝性腦病心理學(xué)評(píng)分（PHES）診斷輕微型肝性腦病。PHES包括NCT-A（數(shù)學(xué)連接試驗(yàn)-A）、NVT-B、DST（數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)）、軌跡描繪實(shí)驗(yàn)（LTT）和系列打點(diǎn)試驗(yàn)（SDT）5個(gè)子項(xiàng)目。肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）廣泛門(mén)-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)與血氨測(cè)定等輔助檢查，但需排除其他原因所致的神經(jīng)精神異常。肝性腦病是乙肝肝硬化患者主要的死亡原因之一，早期識(shí)別，及時(shí)治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。輕微型肝性腦病患者常有生活質(zhì)量和工作效率下降的表現(xiàn)，肝性腦病的發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，因此應(yīng)積極篩查和防治輕微型肝性腦病，避免出現(xiàn)肝性腦病造成嚴(yán)重的后果。輕微型肝性腦病和肝性腦病的治療原則基本相同，主要有以下幾個(gè)原則：1、尋找和去除誘因；2、減少來(lái)自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收；3、適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡；4、根據(jù)臨床類型、不同誘因和疾病的嚴(yán)重程度制訂個(gè)體化的治療方案。對(duì)于乙型肝炎肝硬化所引起的肝性腦病，在持續(xù)抗病毒治療的基礎(chǔ)上積極地去除誘發(fā)因素、合理的營(yíng)養(yǎng)支持，針對(duì)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制合理用藥。1、抗病毒治療抗病毒藥物應(yīng)首選恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）。抗病毒藥物不宜隨意減量、中斷、延長(zhǎng)服藥間隔時(shí)間、停藥，應(yīng)終生服藥。2、去除誘因大部分的肝性腦病都有一定的誘發(fā)因素，而在誘發(fā)因素去除后，肝性腦病常能自行緩解，因此去除誘因?qū)Ω涡阅X病的治療非常重要。對(duì)于有肝性腦病的肝硬化患者，有些情況是由于細(xì)菌感染所誘發(fā)的，因此應(yīng)積極尋找感染源，盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。對(duì)于上消化道出血的肝性腦病患者，應(yīng)使用藥物、內(nèi)鏡、或血管介入等方法止血，并清除胃腸道內(nèi)積血。過(guò)度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂也會(huì)誘發(fā)肝性腦病，所以此時(shí)應(yīng)暫停使用利尿劑，并適當(dāng)補(bǔ)充液體及白蛋白以糾正電解質(zhì)紊亂。由于便秘可增加氨從胃腸道的吸收，所以應(yīng)保持排便通暢，首選能降低腸道PH值的通便藥物。對(duì)于正在使用鎮(zhèn)靜劑的慢性乙肝患者，根據(jù)具體情況考慮暫?；驕p少藥物劑量。對(duì)于肝性腦病患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神異常表現(xiàn)，如狂躁、危及自身或他人安全和不能配合治療者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有助于控制癥狀。但是藥物的選擇和劑量需個(gè)體化，應(yīng)向患者家屬充分告知利弊和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并獲得知情同意。3、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于乙肝肝硬化患者應(yīng)制定個(gè)體化的蛋白營(yíng)養(yǎng)支持方案，不宜長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度限制蛋白飲食，否則會(huì)造成肌肉群減少，更易出現(xiàn)肝性腦病。歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指南推薦肝性腦病1級(jí)和2級(jí)患者非蛋白質(zhì)能量攝入量為每天每公斤體重104.6～146.4KJ，蛋白質(zhì)起始攝入量為每天每公斤體重0.5g，之后逐漸增加至每天每公斤1.0～1.5g。若患者對(duì)動(dòng)物蛋白不耐受，可適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸及植物蛋白。對(duì)于3級(jí)和4級(jí)肝性腦病患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量與1級(jí)和2級(jí)患者相同。蛋白質(zhì)攝入量為每天每公斤體重0.5～1.2g。肝性腦病患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若必須進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，建議脂肪供能占非蛋白能量的35～50%，其余由碳水化合物提供。為輕微型肝性腦病患者提供熱量及蛋白質(zhì)有助于改善病情，進(jìn)食早餐可以提高輕微型肝性腦病患者的注意力及操作能力。4、常用治療藥物①乳果糖和拉克替醇這兩種藥物是腸道不能吸收的雙糖，能酸化腸道，減少氨的吸收。乳果糖是被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)長(zhǎng)期治療肝性腦病的一線藥物。其不良反應(yīng)少，不吸收雙糖的雜糖含量低（2%），對(duì)于有糖尿病或乳糖不耐受的患者也可以使用，但有腸梗阻時(shí)禁用。最新研究表明，乳果糖可以有效預(yù)防肝硬化上消化道出血的患者發(fā)生肝性腦病。口服乳果糖可顯著改善肝硬化輕微型肝性腦病患者的智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果，并且提高患者的生活質(zhì)量。乳果糖在結(jié)腸中被消化道菌叢轉(zhuǎn)化成低分子量有機(jī)酸，導(dǎo)致腸道內(nèi)pH值下降，并通過(guò)保留水分，增加糞便體積，促進(jìn)腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）的生長(zhǎng)，抑制蛋白分解菌，使氨轉(zhuǎn)變?yōu)殡x子狀態(tài)，從而改善氨中毒的情況；通過(guò)降低pH值，發(fā)揮滲透效應(yīng)，從而發(fā)揮導(dǎo)瀉作用。乳果糖口服溶液治療肝性腦病的常用劑量是每次口服10～30ml，每天2～3次，以每天產(chǎn)生2～3次pH＜6的軟便為宜。當(dāng)患者反應(yīng)過(guò)于遲鈍而無(wú)法口服時(shí)，可灌腸給藥。治療初始幾天可能會(huì)有腹脹，通常繼續(xù)治療即可消失，當(dāng)劑量高于推薦治療劑量時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腹痛和腹瀉，此時(shí)應(yīng)減少使用劑量。如果長(zhǎng)期大劑量服用，患者可能會(huì)因腹瀉出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。拉克替醇治療肝性腦病的療效與乳果糖相當(dāng)，其特點(diǎn)是甜度較低。拉克替醇系二糖，在小腸內(nèi)不被水解吸收，而以原形進(jìn)入結(jié)腸。主要被結(jié)腸內(nèi)微生物中的擬桿菌和乳酸桿菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸，從而酸化結(jié)腸內(nèi)容物，降低了腸道pH值，使氨離子形成氨鹽而難以透過(guò)腸黏膜進(jìn)入門(mén)靜脈，抑制了游離氨的生成和吸收，并使糞便氮排泄增加，那些分解拉克替醇的細(xì)菌也能吸收氨，有效降低血氨濃度。拉克替醇初始使用劑量為每公斤體重0.6g，分3次就餐時(shí)服用，以每日排軟便2次為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)增減拉克替醇的服用量。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸脹氣、腹部脹痛和痙攣，常發(fā)生在服藥初期。②腸道非吸收抗生素腸道微生物在肝性腦病發(fā)病中有重要的作用，口服抗生素可以減少腸道中產(chǎn)氨細(xì)菌的數(shù)量，有效治療肝性腦病。目前常用的為非氨基糖苷類抗生素利福昔明。每次400mg，每8小時(shí)1次，口服。該藥為利福霉素的衍生物，腸道幾乎不吸收，可廣譜、強(qiáng)效的抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，顯著提高乙肝肝硬化肝性腦病患者智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果，逆轉(zhuǎn)輕微型肝性腦病，改善患者的生活質(zhì)量。部分患者用藥后可出現(xiàn)惡心（通常出現(xiàn)在第一次服藥后），但癥狀可迅速消退。大劑量長(zhǎng)期用藥，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)蕁麻疹樣皮膚反應(yīng)。③門(mén)冬氨酸-鳥(niǎo)氨酸（LOLA）LOLA可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鳥(niǎo)氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨酰胺，從而降低血氨，緩解肝性腦病。門(mén)冬氨酸-鳥(niǎo)氨酸分為注射液和口服顆粒。對(duì)于肝昏迷早期或肝昏迷期出現(xiàn)意識(shí)模糊狀態(tài)的患者，應(yīng)該根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，在24小時(shí)內(nèi)給予至少40g。在使用前應(yīng)用注射用溶液稀釋，然后經(jīng)靜脈輸入。本品可以和常用的各種注射用溶液混合而不發(fā)生任何問(wèn)題。由于靜脈耐受方面的原因，每500毫升溶液中不要溶解超過(guò)30gLOLA。輸入速度最大不要超過(guò)每小時(shí)5g。如果患者的肝功能已經(jīng)完全受損，輸液速度必須根據(jù)患者的個(gè)體情況來(lái)調(diào)整，以免引起惡心和嘔吐。偶爾會(huì)有惡心，少數(shù)病例出現(xiàn)嘔吐。總的來(lái)說(shuō)，上述癥狀都是一過(guò)性的，不需要停止治療。減少藥物使用劑量或減慢輸液速度，這些不良反應(yīng)就可以消失。LOLA在改善輕微型肝性腦病，降低輕微肝性腦病患者血氨、改善智力測(cè)驗(yàn)成績(jī)及改善生活質(zhì)量方面與乳果糖及益生菌有同樣的效果。④支鏈氨基酸（BCAA）相關(guān)研究顯示，BCAA可以糾正氨基酸代謝不平衡，并不能降低肝性腦病的復(fù)發(fā)率，但是對(duì)輕微型肝性腦病的改善是有益的?？梢宰鳛楦涡阅X病患者飲食中的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。⑤調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的藥物肝性腦病與γ-氨基丁酸神經(jīng)抑制受體和N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸-谷氨酸興奮性受體的信號(hào)失衡有關(guān)。理論上應(yīng)用氟馬西尼、納洛酮、溴隱亭、左旋多巴和乙酰膽堿酯酶抑制劑均是可行的。國(guó)內(nèi)對(duì)納洛酮單用或與乳果糖等藥物聯(lián)合應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，其具有促進(jìn)患者清醒的作用，但研究樣本量較小，僅作為參考。氟馬西尼并不能有效改善肝性腦病患者的臨床級(jí)別。對(duì)于有苯二氮卓類或阿片類藥物誘因的肝性腦病昏迷患者，可試用氟馬西尼或納洛酮。溴隱亭、左旋多巴可用于治療伴有共濟(jì)失調(diào)的肝性腦病患者，但這些藥物的應(yīng)用還應(yīng)仔細(xì)評(píng)估。⑥微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑可以促進(jìn)宿主腸道內(nèi)有益細(xì)菌群如乳酸桿菌的生長(zhǎng)，并抑制有害菌群如產(chǎn)脲霉菌的生長(zhǎng)，可以改善腸上皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低腸道通透性，從而減少細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，并可改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，還可減輕肝細(xì)胞的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，從而增強(qiáng)肝臟的氨清除。微生態(tài)制劑可顯著降低難治性肝性腦病的發(fā)生率，且對(duì)輕微型肝性腦病有效，由于其安全性及耐受性良好可用于長(zhǎng)期治療。⑦其他藥物精氨酸是肝臟合成尿素的鳥(niǎo)氨酸循環(huán)中的中間代謝產(chǎn)物，可促進(jìn)尿素的合成以降低血氨水平。使用方法為靜脈點(diǎn)滴，每次15～20g，加入10%的葡萄糖中慢滴（大于4個(gè)小時(shí)），每天1～2次。兒童酌情減量。精氨酸可引起高氯性酸血癥，腎功能減退者或大劑量使用時(shí)更易發(fā)生酸中毒，少數(shù)患者可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。靜脈滴注過(guò)快可引起流涎、面部潮紅及嘔吐等。有報(bào)道肝腎功能不全或糖尿病患者使用本品可引起高鉀血癥。靜脈滴注可引起肢體麻木和頭痛、惡心、嘔吐及局部靜脈炎，靜脈給予大劑量精氨酸可使外周血管擴(kuò)張而引起低血壓。阿卡波糖對(duì)肝性腦病的確切作用機(jī)制不明，可能與抑制小腸刷狀緣的α-葡萄糖苷酶有關(guān)。每天口服阿卡波糖300mg，治療8周，可降低伴有2型糖尿病的乙肝肝硬化1級(jí)和2級(jí)肝性腦病患者的血氨水平，并改善NCT速度。不良反應(yīng)包括腹痛、脹氣和腹瀉。5、其他輔助治療方法分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）可改善進(jìn)展期乙肝肝硬化患者的肝性腦病。當(dāng)終末期肝病模型（MELD）評(píng)分≥30分時(shí)，MARS治療后68%的患者肝性腦病明顯改善。MARS治療需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生操作指導(dǎo)，并且需獲得患者及家屬知情同意。乙肝肝硬化肝性腦病的防治需要患者及家屬積極配合治療。為了避免肝性腦病的發(fā)生，乙肝肝硬化時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)患者及家屬有關(guān)肝性腦病的知識(shí)宣教，讓患者及家屬了解輕微型肝性腦病的潛在危害，熟悉肝性腦病的誘發(fā)因素。盡可能避免大劑量的高蛋白質(zhì)飲食。避免長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)蛋白飲食。根據(jù)患者對(duì)蛋白質(zhì)的耐受情況，每日蛋白質(zhì)攝入量每公斤體重0.5g-1.5g，循序漸進(jìn)。蛋白質(zhì)的攝入量及利尿劑的使用量應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。家屬注意觀察患者性格及行為變化，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。積極預(yù)防和治療乙肝肝硬化門(mén)靜脈高壓引起的腹水、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、感染等肝性腦病的誘發(fā)因素。腹水或（和）上消化道出血時(shí)慎重選擇外科門(mén)體分流術(shù)和TIPS，因?yàn)檫@些手段容易引起肝性腦病。避免不合理地大量放腹水和利尿。避免不合理地大量應(yīng)用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于乙肝肝硬化患者，應(yīng)定期進(jìn)行輕微型肝性腦病相關(guān)項(xiàng)目的檢查，尤其是外科門(mén)體分流術(shù)和TIPS后肝性腦病的篩查。發(fā)現(xiàn)輕微型肝性腦病時(shí)應(yīng)及時(shí)治療，避免其發(fā)展成為顯性肝性腦病。對(duì)于反復(fù)發(fā)生的肝性腦病，可以考慮長(zhǎng)期應(yīng)用乳果糖、腸道微生態(tài)制劑和腸道非吸收抗生素。如肝性腦病發(fā)作過(guò)于頻繁，明顯影響生活質(zhì)量，年齡小于60歲者，可考慮肝移植。對(duì)于肝性腦病患者包括輕微型肝性腦病，日常生活中應(yīng)避免獨(dú)自外出以避免交通事故或丟失，避免騎車(chē)、開(kāi)車(chē)、高空作業(yè)、游泳、浴池中洗澡。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。2018年08月16日7026
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蔡亮副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤介入科 一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼（擊）樣震顫（flapping tremor或asterixis），亦稱肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖（如搭積木、用火柴桿擺五角星等）。言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙、舉止反常也很常見(jiàn)。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺(jué)、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及陽(yáng)性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話，但常有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體索征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。2013年07月21日5578
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王維化副主任醫(yī)師 臨沭縣中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 【概述】 肝性腦?。╤epatic encepHalopathy，HE）過(guò)去稱肝性昏迷（hepatic coma），是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。門(mén)體分流性腦?。╬orto-systemic encepHabpathy，PSE）強(qiáng)調(diào)門(mén)靜脈高壓，門(mén)靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)理。亞臨床或隱性肝性腦病（subclinical or latentHE）指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和（或）電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。 【診斷】 肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：①嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門(mén)體側(cè)枝循環(huán)；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高。撲擊樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。 對(duì)肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。 以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇精神錯(cuò)亂患者，應(yīng)警惕肝性腦病的可能性。肝性昏迷還應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等相鑒別。進(jìn)一步追問(wèn)肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等項(xiàng)將有助于診斷與鑒別診斷。 【治療措施】 肝性腦病目前尚無(wú)特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施： （一）消除誘因 某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。肝硬化時(shí)，藥物在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，廓清減少，腦病患者大腦的敏感性增加，多數(shù)不能耐受麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，如使用不當(dāng)，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。當(dāng)患者狂躁不安或有抽搐時(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類，可減量使用（常量的1/2或1/3）安定、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。非乃更、撲爾敏等抗組胺藥有時(shí)可作安定藥代用。必須及時(shí)控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 （二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 1.飲食 開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量1200～1600大卡和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。脂肪可延緩胃的排空宜少用。鼻飼液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液，每ml產(chǎn)熱1大卡，每日可進(jìn)3～6g必需氨基酸。胃不能排空時(shí)應(yīng)停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持營(yíng)養(yǎng)。在大量輸注葡萄糖的過(guò)程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d。來(lái)源不同的蛋白質(zhì)致昏迷的趨勢(shì)有所不同，一般認(rèn)為肉類蛋白致腦病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故糾正患者的負(fù)氮平衡，以用植物蛋白為最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。 2.灌腸或?qū)a 清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼25％硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉。對(duì)急性門(mén)體分流性腦病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首先治療，特別有用。 3.抑制細(xì)菌生長(zhǎng) 口服新霉素2～4g/日或選服巴龍霉素、卡那霉素、氨芐青霉素均有良效。長(zhǎng)期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)聽(tīng)力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過(guò)一個(gè)月?？诜紫踹?.2g，每日4次，療效和新霉素相等，適用于腎功能不良者。 乳果糖（lactulose，-galactosidofructose） 口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。對(duì)忌用新霉素或需長(zhǎng)期治療的患者，乳果糖或乳山梨醇為首選藥物。乳果糖有糖漿劑和粉劑，日劑量30～100ml或30～100g分三次口服，從小劑量開(kāi)始，以調(diào)節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH5～6為宜。副作用為飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。乳山梨醇（1actitol，-galactosido-sorbitol）是和乳果糖類似的雙糖，可制成片劑或糖漿劑，易保存，代謝方式和療效與乳果糖相同，日劑量30g，分三次口服。近年發(fā)現(xiàn)乳糖在乳糖酶缺乏的人群的結(jié)腸中，經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)酸后也降低糞便pH，減少氨含量，用以治療肝性腦病，效果和乳果糖一樣，但價(jià)格較便宜。 （三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝消除，糾正氨基酸代謝的紊亂 1.降氨藥物 ①谷氨酸鉀（每支6.3g/20ml，含鉀34mmol）和谷氨酸鈉（每支5.75g/20ml，含鈉34mmol），每次用4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，每日1～2次。谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時(shí)少用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑。②精氨酸10～20g加入葡萄糖液中每日靜滴一次，此藥可促動(dòng)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。降氨藥對(duì)慢性反復(fù)發(fā)作的門(mén)體分流性腦病的療效較好，對(duì)重癥肝炎所致的急性肝性昏迷無(wú)效。③苯甲酸鈉可與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合，形成馬尿酸，經(jīng)腎臟排出，因而降低血氨。治療急性門(mén)體分流性腦病的效果與乳果糖相當(dāng)。劑量為每日二次，每次口服5g。④苯乙酸與腸內(nèi)谷氨酰胺結(jié)合，形成無(wú)毒的馬尿酸經(jīng)腎排泄，也能降低血氨濃度。⑤鳥(niǎo)氨酸--酮戊二酸和鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸均有顯著的降氨作用。 2.支鏈氨基酸 口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門(mén)體分流性腦病的療效尚有爭(zhēng)議。支鏈氨基酸比一般食用蛋白質(zhì)的致昏迷作用較小，如患者不能耐受蛋白食物，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。 3.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥 GABA受體的拮抗劑已有荷包牡丹堿（bicuculline），弱安定類藥受體的拮抗劑為氟馬西尼（flumazenil）。氟馬西尼應(yīng)用的劑量有較大的幅度，有報(bào)道用氟馬西尼15mg靜脈滴入3小時(shí)以上，45％的暴發(fā)性肝衰竭腦病、78％的肝硬化患者的癥狀和軀體誘發(fā)電位（SEP）有明顯改善，但停藥數(shù)小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)。另一組報(bào)道氟馬西尼劑量為靜脈注射0.2mg，如3分鐘后腦電圖無(wú)改善，劑量增加到0.4mg，隨后0.8mg，1～2mg，最多1例總劑量9.6mg，14例患者中71％有改善。我院使用的劑量為0.5mg加0.9％生理鹽水10ml在5分鐘內(nèi)推注完畢，再用1.0mg加入250ml生理鹽水中滴注30分鐘，對(duì)肝硬化伴發(fā)肝性腦病者的癥狀有很大改善。 （四）肝移植 對(duì)于許多目前尚無(wú)其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療。由于移植操作過(guò)程的改良和標(biāo)準(zhǔn)化，供肝保存方法和手術(shù)技術(shù)上的進(jìn)步，以及抗排異的低毒免疫抑制劑的應(yīng)用，患者在移植后的生存率已明顯提高（參閱肝移植章）。 （五）其他對(duì)癥治療 1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 每日入液總量以不超過(guò)2500ml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應(yīng)加控制（一般約為尿量加1000ml），以免血液稀釋、血鈉過(guò)低而加重昏迷。及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補(bǔ)充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸鹽溶液靜脈滴注。 2.保護(hù)腦細(xì)胞功能 用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。 3.保持呼吸道通暢 深昏迷者，應(yīng)作氣管切開(kāi)給氧。 4.防治腦水腫 靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。 5.防止出血與休克 有出血傾向者，可靜脈滴注維生素K1或輸鮮血，以糾正休克、缺氧和腎前性尿毒癥。 6.腹膜或腎臟透析 如氮質(zhì)血癥是肝性腦病的原因，腹膜或血液透析可能有用。 【病因?qū)W】 大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多見(jiàn)），也包括治療肝硬化門(mén)靜脈高壓的外科門(mén)體分流手術(shù)，如果連亞臨床肝性腦病也計(jì)算在內(nèi)，則肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的可達(dá)70％，小部分腦病見(jiàn)于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見(jiàn)的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等。 肝性腦病特別是門(mén)體分流性腦病常有明顯的誘因，常見(jiàn)的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。 【發(fā)病機(jī)理】 肝性腦病的發(fā)病機(jī)理迄今未完全明了。一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)枝分流。主要是來(lái)自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，經(jīng)側(cè)枝進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。肝性腦病時(shí)體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，但含氮物質(zhì)包括蛋白質(zhì)、氨基酸、氨、硫醇的代謝障礙，和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的積聚可能起主要作用。糖和水、電解質(zhì)代謝紊亂以及缺氧可干擾大腦的能量代謝而加重腦病。脂肪代謝異常，特別是短鏈脂肪酸的增多也起重要作用。此外，慢性肝病患者大腦敏感性增加也是重要因素。有關(guān)肝性腦病發(fā)病機(jī)理有許多假說(shuō)，其中以氨中毒理論的研究最多，最確實(shí)有據(jù)。 （一）氨中毒 氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別是門(mén)體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)理，與氨中毒有關(guān)的腦病又稱為氮性腦病（nitrogenous encephalopathy）。 1.氨的形成和代謝 血氨主要來(lái)自腸道、腎臟和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門(mén)戶。正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g，大部分是由血循環(huán)彌散至腸道的尿素經(jīng)腸菌的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。氨在腸道的吸收主要是以非離子型氨（NH3）彌散進(jìn)入腸粘膜，其吸收率比離子型氨（NH4+）高得多。游離的NH3有毒性，且能透過(guò)血腦屏障；NH4+呈鹽類形式存在，相對(duì)無(wú)毒，不能透過(guò)血腦屏障。NH3與NH4+的互相轉(zhuǎn)化受pH梯度改變的影響。如反應(yīng)式所示，當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH＞6時(shí)，NH3大量彌散入血；pH＜6時(shí)，則NH4從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。腎臟產(chǎn)氨是通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞的谷氨酰胺酶分解腎血流中的谷氨酰胺為氨。腎小管濾液呈堿性時(shí)，大量NH3被吸收入腎靜脈，使血氨增高；呈酸性時(shí)，氨大量進(jìn)入腎小管腔與酸結(jié)合，并以銨鹽形式（如NH4Cl）隨尿排出體外，這是腎排泄強(qiáng)酸的重要方式。此外，骨骼肌和心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)也能產(chǎn)氨。 機(jī)體清除血氨的主要途徑為：①尿素合成 絕大部分來(lái)自腸道的氨在肝臟中經(jīng)鳥(niǎo)氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?；②腦、肝、腎等組織在三磷酸腺苷（ATP）的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺（-酮戊二酸十NH3谷氨酸，谷氨酸十NH3谷氨酰胺）；③腎臟是排泄氨的主要場(chǎng)所，除排出大量尿素外，在排酸的同時(shí)，也以NH4+的形式排除大量的氨；④血氨過(guò)高時(shí)可從肺部呼出少量。 2.肝性腦病時(shí)血氨增高的原因 血氨增高主要是由于生成過(guò)多和（或）代謝清除過(guò)少。血氨生成過(guò)多可以是外源性的，例如自體外攝入過(guò)多含氮的食物或藥物，在腸道轉(zhuǎn)化為氨；也可以是內(nèi)源性的，例如腎前性與腎性氮質(zhì)血癥時(shí)，血中的大量尿素彌散至腸腔，轉(zhuǎn)變?yōu)榘?，再進(jìn)入血液。消化道出血后，停留腸內(nèi)的血液分解為氨，并非來(lái)自體外，應(yīng)屬于內(nèi)源性，但產(chǎn)氨過(guò)程和攝入含氮食物的相似?？傊?，在肝功能衰竭時(shí)，肝將氨合成為尿素的能力減退，門(mén)體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。 3.影響氨中毒的因素 許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進(jìn)入腦組織的量，和（或）改變腦組織對(duì)氨的敏感性。 （1）低鉀性堿中毒：進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀引起酸堿平衡失常，從而改變氨的細(xì)胞內(nèi)外分布。鉀從細(xì)胞外液丟失，即被細(xì)胞內(nèi)鉀移出而補(bǔ)充，移出的鉀由細(xì)胞外液的鈉和氫進(jìn)入細(xì)胞與之交換，故使細(xì)胞外液中〔H+〕減少，有利于NH3進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。再者，鉀與氫經(jīng)腎臟的排出量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，低鉀血癥時(shí)，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導(dǎo)致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害。多數(shù)門(mén)體分流性腦病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢復(fù)正常；許多暴發(fā)性肝功能衰竭病例雖陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用鎮(zhèn)靜、安眠或麻醉藥而發(fā)生腦病者，血氨也可正常或略高，這些都屬于非氮性腦病，約占全部腦病的1/3。 （2）攝入過(guò)多的含氮食物或藥物，或上消化道出血（每100ml血液約含20g蛋白質(zhì)）時(shí)，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。 （3）低血容量與缺氧：見(jiàn)于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對(duì)氨毒的耐受性。 （4）便秘：使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時(shí)間延長(zhǎng)，有利于毒物吸收。 （5）感染：增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。 （6）低血糖：葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時(shí)能量減少，腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨的毒性增加。 （7）其他：鎮(zhèn)靜、安眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān)。 4.氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用 腦細(xì)胞對(duì)氨極敏感。正常人的骨骼肌、肝和腦組織能攝取血中過(guò)多的氨（分別占50％、24％和7.5％），肝硬化時(shí)常因肌肉消耗而攝氨減少，由于門(mén)腔分流又使肝攝氨減少，故大腦承受較大的氨負(fù)荷。一般認(rèn)為氨對(duì)大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過(guò)高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。另一方面，氨在大腦的去毒過(guò)程中，氨與-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、ATP、-酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量的谷氨酰胺。-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少則使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，致不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則大腦抑制增加。 （二）氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 甲基硫醇是蛋氨酸在胃腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其衍變的二甲基亞砜，二者均可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物引起意識(shí)模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。肝硬化患者進(jìn)食蛋氨酸后發(fā)生肝性腦病的機(jī)理可能與這二種代謝產(chǎn)物有關(guān)。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。在嚴(yán)重肝病患者中，甲基硫醇的血濃度增高，伴腦病者增高更明顯。短鏈脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸）是長(zhǎng)鏈脂肪酸被細(xì)菌分解后形成的，能誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病，在肝性腦病患者的血漿和腦脊液中也明顯增高。 在肝功能衰竭的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，單獨(dú)使用氨、硫醇和短鏈脂肪這三種毒性物質(zhì)的任何一種，如用量較小，都不足以誘發(fā)肝性腦病，如果聯(lián)合使用，即使劑量不變也能引起腦部癥狀，為此有學(xué)者提出氨、硫醇、短鏈脂肪酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能在肝性腦病的發(fā)病機(jī)理中有重要地位。 （三）假性神經(jīng)遞質(zhì) 神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過(guò)遞質(zhì)來(lái)完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮和抑制兩類，正常時(shí)兩者保持生理平衡。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素，乙酰膽堿、谷氨酸和門(mén)冬氨酸等；抑制性神經(jīng)遞質(zhì)只在腦內(nèi)形成。 食物中的芳香族氨基酸、如酪氨酸、苯丙氨基酸等，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?。正常時(shí)這兩種胺在肝內(nèi)被單胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭時(shí)，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶的作用分別形成胺（-羥酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能正常地傳至大腦皮層而產(chǎn)生異常抑制；出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。 到目前為止，上述假神經(jīng)遞質(zhì)的理論還未得到完全證實(shí)。 （四）GABA/Bz受體 -氨基丁酸（GABA）是哺乳動(dòng)物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，在門(mén)體分流和肝衰竭時(shí)，可繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)。近年在暴發(fā)性肝衰竭和肝性腦病的動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)GA-BA血濃度增高，血腦屏障的通透性也增高，大腦突觸后神經(jīng)元的GABA受體顯著增多。這種受體不僅能與GABA結(jié)合，在受體表面的不同部位也能與巴比妥類和弱安定類（benzodiazepines，BZs）藥物結(jié)合，故稱為GABA/BZ復(fù)合受體。無(wú)論GABA或上述任何一種藥物與受體結(jié)合后，都能促進(jìn)氯離子傳導(dǎo)進(jìn)入突觸后神經(jīng)元，并引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制，此時(shí)用儀器記錄的視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）與半乳糖胺造成的腦病動(dòng)物模型的VEP相同。肝性腦病患者的血漿GABA濃度與腦病程度平行。少數(shù)患者經(jīng)GABA受體拮抗劑或弱安定類藥受體拮抗劑治療后，癥狀有所減輕，VEP恢復(fù)正常，更證明肝性腦病是由于抑制性遞質(zhì)GABA增多所致。 （五）氨基酸代謝不平衡 血漿氨基酸測(cè)定發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支鏈氨基酸（如纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）減少，兩組氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。正常人的芳香族氨基酸在肝臟中代謝分解，肝功能衰竭時(shí)分解減少，故血濃度增高。正常時(shí)支鏈氨基酸主要在骨骼肌而不在肝臟代謝分解，但胰島素有促使這類氨基酸進(jìn)入肌肉的作用。肝功能衰竭時(shí)由于胰島素在肝內(nèi)的滅活作用降低，血濃度升高，因而促使支鏈氨基酸大量進(jìn)入肌肉組織，故血濃度降低，最后使支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的克分子比值由正常的3～3.5降至1或更低。上述兩組氨基酸是在互相競(jìng)爭(zhēng)和排斥中通過(guò)血腦屏障進(jìn)入大腦與谷氨酰胺交換。支鏈氨基酸減少，則進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，后者進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)如前文所述。肝硬化患者由于肝代謝障礙和血漿白蛋白含量減低，致血清游離色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生5-羥色胺，后者是中樞神經(jīng)某些神經(jīng)元的抑制性遞質(zhì)，有拮抗去甲腎上腺素的作用，也可能與昏迷有關(guān)。精氨酸、谷氨酸與門(mén)冬氨酸本身或其衍生物對(duì)氨中毒所致的實(shí)驗(yàn)性肝性腦病有逆轉(zhuǎn)作用，對(duì)肝硬化昏迷患者有催醒作用。 【病理改變】 急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者的腦部常無(wú)明顯的解剖異常，但38～50％有腦水腫，可能是本癥的繼發(fā)性改變。慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn)大腦和小腦灰質(zhì)以及皮層下組織的原漿性星形細(xì)胞肥大和增多，病程較長(zhǎng)者則大腦皮層變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮層深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。 【臨床表現(xiàn)】 肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。急性肝性腦病常見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎，有大量肝細(xì)胞壞死和急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)日內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無(wú)前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病多是門(mén)體分流性腦病，由于大量門(mén)體側(cè)枝循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見(jiàn)于肝硬化患者和（或）門(mén)腔分流手術(shù)后，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進(jìn)大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見(jiàn)的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。 為了觀察腦病的動(dòng)態(tài)變化，有利于早期診斷和處理及分析療效，一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期： 一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼（擊）樣震顫（flapping tremor或asterixis），亦稱肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。 二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖（如搭積木、用火柴桿擺五角星等）。言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙、舉止反常也很常見(jiàn)。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺(jué)、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及陽(yáng)性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。 三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話，但常有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體索征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。 四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。 以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時(shí)，程度可進(jìn)級(jí)或退級(jí)。少數(shù)慢性肝性腦病患者由于中樞神經(jīng)不同部位有器質(zhì)性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟(jì)失調(diào)、陽(yáng)性錐體索征或截癱，這些表現(xiàn)可能暫時(shí)存在，也有成為永久性的。 亞臨床或隱性肝性腦病患者，由于沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)而被視為健康人，參加正常的社會(huì)活動(dòng)。在駕駛各種交通工具時(shí)，有發(fā)生交通事故的危險(xiǎn)，因此西方國(guó)家近年十分重視，有人建議在臨床分期上，將亞臨床肝性腦病列為0期。 肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況，使臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。 【輔助檢查】 （一）血氨 正常人空腹靜脈血氨為40～70g/dl，動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的0.5～2倍?？崭箘?dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門(mén)體分流性腦病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的腦病，血氨多正常。 （二）腦電圖檢查 腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4～7次的波，有的也出現(xiàn)每秒1～3次的波?；杳詴r(shí)兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱的高波幅波。 （三）誘發(fā)電位 是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺(jué)器傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。根據(jù)刺激的感官不同分為視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）和驅(qū)體誘發(fā)電位（SEP）。有人發(fā)現(xiàn)，刺激肝性腦病的實(shí)驗(yàn)鼠或兔所記錄的誘發(fā)電位，按病情淺深有特異改變。后來(lái)將此項(xiàng)技術(shù)用于研究肝性腦病患者。初時(shí)認(rèn)為VEP可對(duì)不同程度的肝性腦病包括亞臨床腦病作出客觀準(zhǔn)確的診斷，其敏感性超過(guò)任何其他方法。最近研究認(rèn)為，VEP檢查在不同人、不同時(shí)期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡(jiǎn)單的心理或智力測(cè)試有效。 （四）簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn) 目前認(rèn)為智力測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。測(cè)驗(yàn)內(nèi)容包括書(shū)寫(xiě)、構(gòu)詞、畫(huà)圖、搭積木、用火柴桿搭五角星等，而作為常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗(yàn)，其結(jié)果容易計(jì)量，便于隨訪。 【預(yù)防】 積極防治肝病。肝病患者應(yīng)避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素。嚴(yán)密觀察肝病患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)期和昏迷前期的表現(xiàn)并進(jìn)行適當(dāng)治療。 【預(yù)后】 誘因明確且容易消除者（例如出血、缺鉀等）的預(yù)后較好。肝功能較好，作過(guò)分流手術(shù)，由于進(jìn)食高蛋白而引起的門(mén)體分流性腦病預(yù)后較好。有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預(yù)后也差。暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦病預(yù)后最差。2008年07月09日16666
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