動靜脈瘺

硬脊膜動靜脈瘺逐步排查瘺口，精準(zhǔn)治療硬脊膜動靜脈瘺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是選擇性血管造影(DSA)，不僅可以定性診斷，還可以明確瘺口的位置。主要治療方式有手術(shù)夾閉瘺口和血管內(nèi)栓塞，手術(shù)方式治療的核心在于半椎板開椎夾閉或切斷瘺口

血管外支持系統(tǒng)VasQ助力創(chuàng)建透析用成熟功能性動靜脈瘺——血管外支持系統(tǒng)的使用可促進(jìn)外科動靜脈瘺建立的關(guān)鍵功能結(jié)局透析通路的建立是最常見的血管手術(shù)之一，但報(bào)告了一些最高的失敗率。米國外科醫(yī)師預(yù)計(jì)，約有一半的動靜脈瘺(Arteriovenousfistulas,AVF)需要在術(shù)后6個月內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，以使血管通路可用于血液透析，或者直接失敗。在實(shí)踐中，已經(jīng)失敗或正表現(xiàn)出失敗的AVF通常在術(shù)后6周的隨訪中被發(fā)現(xiàn)，此時患者被轉(zhuǎn)診接受成熟手術(shù)或創(chuàng)建新通路。許多透析患者在經(jīng)歷多次手術(shù)和干預(yù)后必須依賴中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，才能實(shí)現(xiàn)功能性永久透析通路。頻繁干預(yù)和AVF失敗的生理效應(yīng)可能會使患者感到沮喪，并導(dǎo)致他們選擇基于CVC的永久性血液透析，盡管相關(guān)的感染、發(fā)病率、死亡率風(fēng)險(xiǎn)和較高的總費(fèi)用。AVF早期衰竭的最常見病因是AVF近吻合口區(qū)域的功能失調(diào)性重塑和狹窄。向目標(biāo)靜脈引入動脈化血流導(dǎo)致血流動力學(xué)特征不穩(wěn)定，以及腔內(nèi)壓力顯著增加，這導(dǎo)致造瘺的近吻合口區(qū)域的管壁張力增加?；诖殴舱癯上竦目v向研究描述了吻合口幾何形狀在術(shù)后幾周內(nèi)從最佳到欠佳的顯著變化。這些機(jī)械和血流動力學(xué)擾動的聯(lián)合作用促使組織做出反應(yīng)，向外重構(gòu)以成熟/動脈瘤形成，向內(nèi)重構(gòu)導(dǎo)致狹窄失敗。在不進(jìn)行手術(shù)翻修的情況下，外科醫(yī)生在初始AVF創(chuàng)建后控制這一過程的能力有限。最近，一種基于鎳鈦合金的外部血管支持裝置VasQ被開發(fā)出來，以解決原發(fā)性AVF衰竭的機(jī)械和血流動力學(xué)機(jī)制。該裝置的設(shè)計(jì)目的是加強(qiáng)結(jié)構(gòu)，并保留最佳的錐形幾何構(gòu)型，以便在近吻合口區(qū)域?qū)崿F(xiàn)更穩(wěn)定的血流動力學(xué)轉(zhuǎn)變。波士頓大學(xué)外科和放射學(xué)教授AlikFarber醫(yī)學(xué)博士將在2024年米國臨床血管外科學(xué)會(SocietyforClinicalVascularSurgery,SCVS)年會上(3月16日至20日)介紹一項(xiàng)米國多中心研究的結(jié)果，該研究將顯示使用血管外部支持系統(tǒng)VasQ創(chuàng)建動靜脈瘺，通過減少對成熟手術(shù)的需求，縮短了實(shí)現(xiàn)雙針插管的中位時間。米國波士頓大學(xué)該研究旨在評估使用外部血管支持裝置的終末期腎病(end-stagekidneydisease,ESKD)患者透析用動靜脈瘺管的功能結(jié)局，并與嚴(yán)格匹配的由同一位外科醫(yī)生使用無血管支持裝置的終末期腎病(ESKD)患者的瘺管進(jìn)行比較。Farber重點(diǎn)關(guān)注外科醫(yī)生努力解決的非支持性動靜脈瘺功能成功的不可靠軌跡，他指出：動靜脈瘺(Arteriovenousfistulas)，當(dāng)它們工作時，比中心靜脈導(dǎo)管或動靜脈移植物更持久，對患者更好。但要發(fā)揮作用，它們需要成熟，這意味著插入動脈的靜脈需要在直徑和厚度上增長。我們要求身體這樣做，但問題是，這并不總是有效的。有時靜脈的直徑增長而厚度不增長，或者它的直徑不長而只是厚度長。因此，必然的結(jié)果是很多手術(shù)造成的瘺管不成熟；一些瘺管需要手術(shù)來幫助成熟，這些可能成功也可能失敗。在理想的世界里，對ESKD患者來說，最好的事情是創(chuàng)造一個瘺管，在一定的時間后，比如六周，在沒有任何其他干預(yù)的情況下，100%是可用的。這是可預(yù)測的理想狀態(tài)，但并不經(jīng)常發(fā)生。所以，任何能改善結(jié)果、讓我們更接近理想的東西，對我們的患者來說都是一件非常好的事情?？朔@一困境的一種方法是在外科造瘺過程中使用外部支持的概念。VasQ裝置是植入動靜脈連接處周圍的鎳鈦合金永久性血管加固裝置。該裝置的設(shè)計(jì)目的是減少血流動力學(xué)和機(jī)械應(yīng)力，以創(chuàng)建更有功能的瘺管。該裝置可在上臂或前臂瘺的手術(shù)創(chuàng)建過程中植入，通過維持最佳角度、降低管壁張力和促進(jìn)更穩(wěn)定的層流輪廓，指導(dǎo)近吻合口區(qū)域的重塑，促進(jìn)外壁增厚。Farber指出：看起來，外部支持瘺管并使瘺管角度得到改善，有望提高功能性通暢率，減少干預(yù)次數(shù)，使其成熟。參與VasQ米國關(guān)鍵研究并納入了6例以上患者的6家米國研究中心符合條件參與一項(xiàng)對無支持AVF的回顧性病歷審查，以比較有VasQ支持的AVF與無支持的AVF。這項(xiàng)分析的隊(duì)列包括104例ESKD患者，其中無支持治療組52例，VasQ組52例。兩組的基線參數(shù)(包括血管直徑)均無顯著差異。研究人員評估了首次使用AVF前的時間和干預(yù)率，以及功能成功(定義為AVF創(chuàng)建后3個月和6個月時用于血液透析的動靜脈瘺比例)的功能結(jié)局。預(yù)計(jì)Farber將發(fā)表結(jié)果，表明VasQ組與無支持的隊(duì)列相比，對成熟手術(shù)的需求顯著較低，因此至首次使用的中位時間縮短了近30天。此外，VasQ隊(duì)列中更多的動靜脈瘺在3個月時間點(diǎn)達(dá)到功能成功。VasQ隊(duì)列也顯示出6個月時功能成功率較高的趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。Farber還指出：我們將展示VasQ瘺管的首次使用前等待時間通常較短。在Vasq支持的瘺管中，介入治療與首次使用的比率也明顯更低，并且在這一組中功能成功率更高。該裝置相對容易放置，并且不會增加手術(shù)時間。這項(xiàng)研究為動靜脈瘺管外部血管支持的有效性提供了令人鼓舞的證據(jù)，特別是在降低干預(yù)率和縮短達(dá)到功能成功的時間方面。我認(rèn)為在這個領(lǐng)域有新的臨床科學(xué)是令人興奮的。我們在這些患者身上有很大的機(jī)會，因?yàn)槟壳暗某墒炻首疃嗍?0%到60%。這是一個很小的數(shù)字。因此，提高成熟率是非常必要的，我贊賞LaminateMedical和其他公司正在努力解決這一問題的方法。附1：相關(guān)背景信息米國FDA批準(zhǔn)VasQ?外部支持用于建立動靜脈瘺2023/9/27Laminate醫(yī)療技術(shù)公司(LaminateMedicalTechnologies,Laminate)宣布他們的旗艦裝置VasQ外部血管支持(ExternalVascularSupport)已被FDA批準(zhǔn)用于建立透析通路的動靜脈瘺(AVF)。該裝置被FDA指定為突破性技術(shù)，其獲得批準(zhǔn)的依據(jù)是對144例患者VasQ米國關(guān)鍵研究(VasQU.S.PivotalStudy)進(jìn)行的一項(xiàng)新綜述，以及米國以外多項(xiàng)研究中安全性和有效性的記錄。最近在《血管通路雜志》(JournalofVascularAccess)上發(fā)表的論文表明，VasQ米國關(guān)鍵研究中的VasQ患者在6個月時達(dá)到了主要終點(diǎn)：一期通暢改善(無需干預(yù)，并且有充足的血液透析流量)。原文圖2：在術(shù)后3天、3周和1年，作者觀察了4個動靜脈瘺的收縮期峰值流速流線，其中2個動靜脈瘺(V1和V2)是由VasQ裝置創(chuàng)建的，2個對照動靜脈瘺(C1和C2)是由傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)建的。在2年的研究期間，未報(bào)告與該裝置相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。對VasQ患者和由同一位外科醫(yī)生創(chuàng)建的傳統(tǒng)AVF的索賠數(shù)據(jù)進(jìn)行的進(jìn)一步分析表明，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，AVF的功能成功率(證實(shí)使用AVF進(jìn)行透析)較高，并且減少了對其他手術(shù)的需求。研究結(jié)果表明，中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是透析患者因感染住院的主要來源，在一年內(nèi)有80%的患者能夠拔除CVC，而根據(jù)米國國立衛(wèi)生研究院(NationalInstituteofHealth)的米國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(UnitedStatesRenalDataSystem)的報(bào)告，在無支持的瘺中，這一比例為62%。WakeMedHospitalSystems的血管外科主任EllenDillavou指出：我和其他使用過該裝置的米國研究人員都很興奮我們現(xiàn)在可以為瘺管患者提供VasQ。我們相信，這將使我們的患者有更好的機(jī)會接受功能良好的瘺管，減少額外的手術(shù)，并將允許在導(dǎo)致嚴(yán)重感染之前盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。VasQ是一種鎳鈦合金為基礎(chǔ)的裝置，在建立動靜脈瘺的手術(shù)過程中植入動脈和靜脈周圍。該裝置的設(shè)計(jì)目的是對造瘺的血管進(jìn)行結(jié)構(gòu)加固，使其脫離原有的支持組織，并在其過渡到靜脈時引導(dǎo)更穩(wěn)定的動脈血流。基于MRI的成像和計(jì)算流體動力學(xué)模型支持VasQ設(shè)計(jì)的機(jī)制益處，這些益處在多項(xiàng)研究中導(dǎo)致了一致的有益臨床結(jié)局。Laminate首席執(zhí)行官TammyGilon指出：我們很高興終于把VasQ引入米國透析患者群體。我們非常感謝我們的米國主要研究人員以及全球透析醫(yī)師社區(qū)，他們看到了VasQ的潛力，并提供了豐富的數(shù)據(jù)支持該裝置的安全性和有效性。附2：VasQ米國的一項(xiàng)關(guān)鍵研究證明了外部血管支持對動靜脈瘺形成的安全性和有效性動靜脈瘺(AVF)是一種常用的血管手術(shù)，據(jù)報(bào)道6個月的功能成功率低至50%。最近，一種鎳鈦諾體外血管支持裝置VasQ在米國以外的研究中顯示出改善AVF患者結(jié)局的潛力。這里介紹了這項(xiàng)新技術(shù)在米國患者治療中的關(guān)鍵研究結(jié)果。VasQ在米國16個中心的144例患者中植入，這些患者被轉(zhuǎn)診用于創(chuàng)建新的AVF，并同意納入一項(xiàng)為期2年的前瞻性、多中心、單組、開放標(biāo)簽研究。其中肱動脈-頭靜脈型AVF129例，橈動脈-頭靜脈型AVF15例。主要終點(diǎn)是6個月時的一期通暢率，而系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索得出的性能目標(biāo)為55%。安全性終點(diǎn)包括截至6個月時的裝置相關(guān)事件、缺血性竊血、感染、動脈瘤和皮下積液。最小動脈直徑2.0mm；靶靜脈被要求測量為2.5~6mm。主要排除標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18歲或≥80歲，已知患同側(cè)中心靜脈閉塞，目標(biāo)插管區(qū)靜脈深度大于8mm，紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級為3或4級?；颊咧杏?1%為男性，53%為白種人，35%為非洲裔米國人，14%為西班牙語裔。平均年齡60歲，中位體質(zhì)指數(shù)30.4。在這些患者中，69%患糖尿病，66%在創(chuàng)建試驗(yàn)時接受透析，70%既往接受過入路手術(shù)。6個月時，2.1%觀察到竊血，0.7%觀察到感染，未觀察到動脈瘤或皮下積液。6個月時的一期通暢率為66%(P<.021vs性能目標(biāo))。92.4%的患者達(dá)到生理成熟。在中位56天時，88%的VasQAVF成功對進(jìn)入研究的透析患者進(jìn)行了雙針插管。在研究期間開始透析的透析前患者中，81.6%的VasQ動靜脈瘺實(shí)現(xiàn)了雙針插管。在整個研究期間，每例患者每年需要1.07次干預(yù)。2年累積通暢率為76.6%(95%可信區(qū)間，67.9%~83.4%)，需要干預(yù)和不需要干預(yù)的患者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肱動脈-頭靜脈型AVF與橈動脈-頭靜脈型AVF的通暢性無差異。總而言之，米國的關(guān)鍵研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)AVF相比，VasQ的使用改善了AVF的結(jié)局，并且具有良好的安全性。在本試驗(yàn)條件下，VasQ在快速、有效地提高AVF功能成功率方面顯示出巨大的前景。原文圖1：鎳鈦合金外血管支架由位于動脈上的激光切割支架和位于靜脈流出道周圍的向外逐漸變細(xì)的編織網(wǎng)組成。

動靜脈瘺的治療動靜脈瘺(AVF)是動脈和靜脈之間的異常連接。在某些情況下，這些也可被稱為動靜脈畸形。根據(jù)病因不同，動靜脈瘺幾乎可以存在于身體的任何地方。這可以分為兩類，后天的或先天性的。獲得性瘺管可進(jìn)一步細(xì)分為手術(shù)造成的(如血液透析)，或繼發(fā)于外傷(無論是意外的還是與手術(shù)相關(guān)的)。瘺管的解剖結(jié)構(gòu)取決于在體內(nèi)的位置。用于血液透析的動靜脈瘺通常在四肢建立，血管外科醫(yī)生通常首選上肢而非下肢。頭靜脈和貴要靜脈常用于手術(shù)建立動靜脈瘺。腕掌側(cè)的橈動脈和肘前窩和上臂內(nèi)側(cè)的肱動脈是造瘺的典型解剖位置，但橈動脈頭側(cè)的AVF是血液透析的首選初始入路。文獻(xiàn)中已經(jīng)描述了兩種用于血液透析的下肢外科動靜脈瘺?？蓮南リP(guān)節(jié)游離股淺靜脈或腘靜脈與股淺動脈吻合：這被稱為SFV轉(zhuǎn)位。大隱靜脈可與股總動脈吻合，在大腿前側(cè)形成袢式動靜脈瘺。雖然先天性AVF的類型并不常見，但已報(bào)道的先天性AVF的部位包括肺、主動脈腔靜脈、硬腦膜、頸動脈海綿竇、冠狀動脈和肝。雖然大多數(shù)頸部瘺是繼發(fā)于外傷，但兒童先天性椎體動靜脈瘺和頸動脈-頸靜脈瘺也有報(bào)道。醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的動靜脈瘺通常是外科手術(shù)、侵入性置管或針吸活檢的結(jié)果。文獻(xiàn)表明，手術(shù)后數(shù)年發(fā)生醫(yī)源性損傷的報(bào)道較多。創(chuàng)傷性AVF基本上可以發(fā)生在任何有創(chuàng)傷的地方這些也可以是很晚才出現(xiàn)的。超過50%的創(chuàng)傷性AVF發(fā)生于下肢，約1/3發(fā)生于股血管，15%發(fā)生于腘血管。動靜脈瘺可以通過手術(shù)建立血液透析通路，也可以由先天性異常引起，或者繼發(fā)于醫(yī)源性損傷或創(chuàng)傷。任何混合型血管的滲透最終都會導(dǎo)致動脈和靜脈一起愈合，繞過下游的微動脈和毛細(xì)血管系統(tǒng)，也就是動脈血繞過正常血管系統(tǒng)的層級關(guān)系而直接匯入靜脈中。AVF分型:醫(yī)源性瘺創(chuàng)傷性動靜脈瘺先天性動靜脈瘺治療與管理過去，大多數(shù)動靜脈瘺病例在戰(zhàn)時采用保守治療，后來在需要時進(jìn)行手術(shù)治療。然而，早期干預(yù)可以避免AVF的并發(fā)癥，創(chuàng)傷后瘺應(yīng)盡可能在診斷后關(guān)閉。AVF治療的目標(biāo)是隔離和關(guān)閉瘺口，同時試圖維持必要的血流量。修復(fù)可通過直接一期修復(fù)、重建(自體或假體移植，或旁路)或血管內(nèi)治療來完成。治療指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定、有手術(shù)團(tuán)隊(duì)、鄰近組織損傷和血管內(nèi)修復(fù)失敗都是瘺管開放手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證。在創(chuàng)傷性瘺管中，兩周內(nèi)自發(fā)消退失敗提示需要修復(fù)。先天性瘺管通常在晚年因后遺癥出現(xiàn)時進(jìn)行修復(fù)，因?yàn)樵S多先天性瘺管在成年之前可能無癥狀。對于血液透析內(nèi)瘺不再發(fā)揮作用、不再需要、經(jīng)過多次挽救嘗試或未成熟的患者，應(yīng)考慮結(jié)扎。動靜脈瘺外科修復(fù)的其他重要指征包括出血、缺血疼痛、充血性心力衰竭、肢體大小不等、不愈合的潰瘍和功能障礙。血管腔內(nèi)管理是治療動靜脈瘺的首選方法。1992年P(guān)arodi對創(chuàng)傷性鎖骨下AVF進(jìn)行了第一次血管內(nèi)修復(fù)術(shù)；采用覆膜支架。與開放手術(shù)相比，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、致殘率低等優(yōu)點(diǎn)。彈簧圈、支架移植物、覆膜支架、氰基丙烯酸酯膠是閉合瘺管的選擇之一。采用支架移植物隔絕瘺管，同時保留必要的動、靜脈；當(dāng)栓塞重要血管的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低時，可使用彈簧圈。為大血管(如主動脈或髂血管)設(shè)計(jì)的腔內(nèi)移植物也可以使用類似的方法。1年支架通暢率為88%~100%。覆膜支架置入的并發(fā)癥包括動脈夾層或破裂、裝置移位或栓塞。在一篇關(guān)于創(chuàng)傷性AVF患者的綜述中，血管內(nèi)介入治療失敗的最常見原因是導(dǎo)絲無法推進(jìn)。患者也可能在支架置入部位發(fā)生內(nèi)膜增生或亞急性血栓形成，導(dǎo)致閉塞和遠(yuǎn)端缺血。如果患者發(fā)生靜脈血栓形成，應(yīng)開始抗凝治療并持續(xù)6個月。對于多支供血、引流血管的復(fù)雜AVF，栓塞治療具有優(yōu)勢。AVF位置較深或位于器官內(nèi)，毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu)，較開放手術(shù)更適合血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療的禁忌證包括造影劑過敏。在AVF的治療中，可以使用許多硬化劑，包括注射無水乙醇。它們可能帶來周圍組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)。所以應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。開放手術(shù)當(dāng)血管內(nèi)治療失敗時，它是修復(fù)的一種選擇。除了需要手術(shù)暴露瘺口和出血風(fēng)險(xiǎn)增加之外，開放手術(shù)的發(fā)病率高，包括靜脈淤滯、肢體(或遠(yuǎn)端)缺血、肢體缺失、靜脈血栓形成和肺栓塞。修復(fù)可通過自體(通常為大隱靜脈)移植物、合成移植物、靜脈結(jié)扎(與直徑有關(guān))、旁路或涉及上述一種或多種的復(fù)雜重建進(jìn)行。使用自體大隱靜脈移植的局限性包括需要3~8mm的靜脈，無下肢靜脈功能不全和血栓性靜脈炎。如果沒有癥狀或并發(fā)癥存在，或者如果AVF預(yù)計(jì)是自限性的，保守治療是一種選擇。附：相關(guān)信息兒童先天性前臂動靜脈瘺的外科治療動靜脈瘺(AVF)是一種動脈和靜脈之間的異常交通，可能是先天性的或后天獲得的，可以發(fā)生在身體的任何部位。雖然AVF最常發(fā)生在腿部或手臂，但兒童橈動脈與前臂頭靜脈之間的先天性瘺非常罕見。動靜脈瘺是一種罕見的血管疾病，在不同類型中，最常見的是創(chuàng)傷后來源的動靜脈瘺。先天性動靜脈瘺可發(fā)生在身體的任何部位，但最常見的解剖部位位于股腘窩和鎖骨下區(qū)。先天性動靜脈瘺是非常罕見的疾病。AVF可能是散發(fā)的，見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者或毛細(xì)血管畸形-動靜脈畸形綜合征(CM-AVM)RASA1相關(guān)疾病(RASp21蛋白激活劑[GTPase激活蛋白])患者。先天性橈動脈動靜脈瘺因罕見。臨床表現(xiàn)從無到危及生命的充血性心力衰竭不等，軀干和四肢動靜脈瘺的常見臨床表現(xiàn)為震顫、引流靜脈擴(kuò)張、疼痛、潰瘍、組織壞死和靜脈高壓和(或)心力衰竭。雙功能超聲檢查的優(yōu)勢：該檢查無創(chuàng)，不需要照射或注射造影劑;血流的位置和方向易于追蹤和識別，便于測量；是評估組織灌注充分性用于圍手術(shù)期評估的最佳工具，為是否結(jié)扎或重建橈動脈的循證決策提供信息。當(dāng)有AVF時，心臟檢查(超聲心動圖)可能是必要的：由于動脈直接流入靜脈系統(tǒng)和毛細(xì)血管床的旁路，分流的血流量高，由于返回心臟的血容量增加，可能發(fā)生心力衰竭。磁共振成像(Magneticresonanceimaging,MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(computedtomographyangiography,CTA)和直接血管成像：已被建立用于動靜脈瘺的診斷，但每種檢查方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)。雖然它們產(chǎn)生的是靜態(tài)圖像，但它們可以提供動脈的總體繪圖，并有助于制定手術(shù)計(jì)劃，特別是在橈動脈和尺動脈的選擇性血管造影中。此外，它們還可以以有利病灶栓塞的形式作為一種治療選擇。相反，選擇哪種方式應(yīng)基于其可用性、經(jīng)驗(yàn)和血管內(nèi)介入治療的可能性。未經(jīng)治療的AVF常導(dǎo)致靜脈回流超負(fù)荷或遠(yuǎn)端肢體缺血。然而，在靜脈回流受限的情況下，如靜脈大小較小，AVF壓力高可能導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管成角或形成動脈瘤。在這種情況下，可能發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，隨后出現(xiàn)手指和手的缺血。因此，除非出于特殊目的需要使用AVF，否則應(yīng)進(jìn)行血管切除和重建，以獲得最佳的遠(yuǎn)期效果。手術(shù)是前臂動靜脈瘺的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，可提出栓塞治療。AVF切除術(shù)中犧牲橈動脈是可行的，而且相當(dāng)容易，但即使在圍手術(shù)期仔細(xì)確認(rèn)側(cè)支循環(huán)，短期或長期組織灌注不足的可能性仍然存在。因此，在年輕患者中，保留血管是必須的，也是首選的治療方法?？傊氨凼窍忍煨詣屿o脈瘺非常罕見的部位。臨床表現(xiàn)從無癥狀到危及生命的充血性心力衰竭不等。AVF可通過良好的手術(shù)治療或栓塞治愈，治療的目的是優(yōu)先閉塞這些瘺口，使周圍血供豐富而無分流。圖：動靜脈瘺結(jié)扎術(shù)，保留橈動脈，采用7~0Prolene縫線縫合。

治療前患者2年前即出血下肢乏力，但是行動基本正常，當(dāng)時脊髓核磁共振檢查硬脊膜下脊髓表面滿布擴(kuò)張迂曲血管，建議行脊髓血管造影檢查，但是患者懼怕手術(shù)，2年來下肢乏力進(jìn)行性加重，無法行走了才決定住院手術(shù)治療。入院時由輪椅推行入院。治療后治療后7天原本以為手術(shù)后短期內(nèi)可能看不到明顯效果，結(jié)果術(shù)后3天患者雙下肢即可不太費(fèi)力抬離床面，比術(shù)前有改善，術(shù)后1周患者雙下肢肌力進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可以杵拐杖下地行走，患者本人很高興，作為手術(shù)醫(yī)生也感到一些欣慰。治療后即刻入院后第一次脊髓血管造影沒有找到畸形血管漏口，因臨床表現(xiàn)及全脊髓核磁共振檢查均為典型表現(xiàn)，反復(fù)與患者家屬溝通商議，告訴患者家屬肯定存在畸形血管，只是沒有找到漏口，是否愿意休息數(shù)日后再次行全脊髓血管造影（因脊髓供血血管很多，脊髓血管造影相對全腦血管造影復(fù)雜很多，工作量多很多倍，對于醫(yī)生和患者都是很大的考驗(yàn)），家屬商議后果斷決定再次造影檢查，手術(shù)排在雜交（復(fù)合）手術(shù)間，以便第二次造影一旦發(fā)現(xiàn)漏口即翻身開刀處理供血動脈及漏口，全脊髓血管造影在脊髓血管造影經(jīng)驗(yàn)最豐富的向守衛(wèi)醫(yī)生的努力堅(jiān)持下，從頸部一直到骶尾部，在身體的最低位置發(fā)現(xiàn)了漏口（就像密碼箱忘記密碼了，一個數(shù)字一個數(shù)字的嘗試，直到嘗試到最后一個數(shù)字才試出來?。业铰┛诤笄虚_骶尾部皮膚及骶尾部椎管，看到造影定位處硬脊膜表面血供豐富，切開硬膜即可見極為粗大的引流血管，給予動脈瘤夾夾閉引流血管根部，再次術(shù)中造影證實(shí)此處即為漏口，隨即切斷漏口并關(guān)閉縫合切口，整個手術(shù)由下午持續(xù)到半夜才結(jié)束。

什么是高分叉動脈？正常上肢前臂動脈分為橈動脈和尺動脈，這兩根動脈在肘部匯合成一條稱為肱動脈，通常肘部肱動脈也是我們常規(guī)測量評估內(nèi)瘺血流量的位置。（圖片選自DialysisAccessManagement，StevenWu·SanjeevaP.KalvaEditors）?但也有一些特例，橈尺動脈并未在肘部匯合，而在更近心端的高位才匯合在一起。?上臂動脈血液過早地分流，是否會影響自體AVF呢？我們來看兩個高分叉動脈建立自體動靜脈內(nèi)瘺的例子。例1：頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合AVF術(shù)后1天橈動脈尺動脈例2：頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合AVF術(shù)后2周橈動脈尺動脈我們從以上及既往經(jīng)驗(yàn)可以觀察到，高分叉動脈并未影響AVF使用，以上兩例患者AVF血流量（橈+尺）均無問題，建立內(nèi)瘺側(cè)動脈血流量等于或高于另外一側(cè)，而阻力指數(shù)RI則較對側(cè)偏低，由于掌弓交通支存在，非內(nèi)瘺側(cè)動脈血流量也會同步明顯增加。高分叉動脈建立自體AVF時，需注意：動脈無明顯鈣化缺血情況下，可常規(guī)選擇橈動脈建立遠(yuǎn)端AVF；選肱動脈測量內(nèi)瘺血流量時，需要考慮兩條動脈供血情況。