頸動脈海綿竇瘺

海綿竇瘺是指發(fā)生于海綿竇位置的動靜脈瘺，病因可以是外傷所致頸內(nèi)動脈破裂形成，也有部分患者為自發(fā)性。臨床癥狀主要表現(xiàn)為眼球突出、眼球結膜充血水腫，患者可合并搏動性耳鳴（耳鳴與心跳一致）。患者同時可有視物成雙，眼球活動受限等。臨床上癥狀以早晨醒來后癥狀最重，下地活動有眼球突出可有好轉(zhuǎn)。 本病危害性較大，可導致視力下降、喪失，眼球活動受限，顱內(nèi)出血等 診斷可依靠腦血管造影、增強CT等可診斷 治療：介入微創(chuàng)行栓塞手術。

患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛1周加重伴雙下肢乏力9小時檢查發(fā)現(xiàn)原來腦出血在作祟那為什么會突發(fā)腦出血呢？案例： 38歲的李某因頭痛、雙下肢乏力，不能正常行走，就診當?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查提示雙側腦室內(nèi)出血，給予了補液、止血、降低顱內(nèi)壓等對癥處理后病情無明顯緩解。追問病史，李某無高血壓病史，無腦中風家族史，但是左側眉弓上方可見陳舊性的疤痕，長約4cm，其愛人補充說這是8年前騎摩托車發(fā)生車禍后留下的。得知關鍵既往病史后，醫(yī)生立即為患者行頭顱CTA，檢查結果提示左側海綿竇動靜脈瘺及后循環(huán)動靜脈畸形。造影證實：左側頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，瘺口位于右側頸內(nèi)動脈海綿竇段水平部，主要經(jīng)蝶頂竇向皮層靜脈逆流、經(jīng)海綿竇、巖下竇、頸內(nèi)靜脈引流。許加軍教授有話說下面許加軍教授繼續(xù)在線給朋友們科普一下外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的醫(yī)學知識頸動脈海綿竇瘺是什么？頸動脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistulas,CCF）是各種原因造成的頸動脈或其分支和海綿竇之間的動靜脈交通。本病的原發(fā)部位在顱內(nèi)，但由于眶顱靜脈的特殊關系，其癥狀和體征幾乎均表現(xiàn)在眼部，80%以上的患者首先就診于眼科，且易被眼科醫(yī)生漏診和誤診臨床表現(xiàn)TCCF的原發(fā)部位雖然在顱內(nèi),但由于眼眶、顱靜脈和顱神經(jīng)的特殊關系,癥狀和體征幾乎都表現(xiàn)在眼部。搏動性突眼，并聞及連續(xù)性機器樣雜音和震顫；眼球表面血管怒張、“紅眼”；眼外肌麻痹；結膜水腫、眼瞼水腫；高眼壓；眼底改變、視力下降；頭痛；鼻出血及顱內(nèi)出血；復視等。影像學表現(xiàn)CT：可顯示增粗的眼上靜脈和眼外肌，可發(fā)現(xiàn)海綿竇擴大，密度增高，強化后顯示更加清晰；MRI：1、眼球突出 ；2、海綿竇擴大；3、眼上靜脈擴張；4、眼外肌增厚；5、T1WI和T2WI均呈流空的無信號血管影，增強掃描可呈明顯的血管狀強化。DSA：DSA血管造影是診斷CCF最可靠的方法，選擇性動脈造影可顯示動脈期海綿竇及眼上靜脈顯影，確定瘺口位置和大小，并為治療提供依據(jù)。常見病因1.頭部外傷：車禍，墜落，撞擊，占80%以上。2.自發(fā)性：頸內(nèi)外動脈及其分支的硬化動脈瘤以及其他的動脈壁病變，自發(fā)形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海綿竇。3.先天性：頸內(nèi)動脈與海綿竇間存在著胚胎動脈或動靜脈交通畸形出生后即可發(fā)現(xiàn)癥狀也有先天性動脈壁薄弱，承受不起高動脈壓，自發(fā)破裂。??診斷與鑒別診斷??眼科臨床還有一些疾患可引起眼上靜脈擴張、突眼，如Graves眼病，眼眶腫瘤、血管畸形、海綿竇栓塞、炎性假瘤等，但通常眼上靜脈擴張不明顯，且海綿竇通常不增大，此點對其他有眼上靜脈擴張的病變具有鑒別意義。通常結合外傷史，CT、MRI顯示眼上靜脈增粗和海綿竇擴大，可提示TCCF診斷；DSA能直接顯示瘺口并為診斷的金標準。CT上主要與海綿竇腫瘤繼發(fā)的眼上靜脈增粗鑒別，MRI有助于鑒別。與硬腦膜動脈海綿竇瘺鑒別主要依靠DSA。治療方法（1）血管內(nèi)栓塞手術1）以Seldinger血管內(nèi)球囊栓塞技術首選，以經(jīng)股動脈球囊栓塞技術最常用。2）血管內(nèi)球囊栓塞經(jīng)動脈栓塞未能成功、瘺口仍有充盈而不能再次進行動脈途徑栓塞者可經(jīng)股靜脈頸內(nèi)靜脈巖上竇海綿竇，或經(jīng)對側頸內(nèi)動脈巖下竇海綿竇海綿間竇海綿竇，或經(jīng)股靜脈面靜脈眼上靜脈海綿竇進行栓塞。3）經(jīng)動脈途徑彈簧圈栓塞，由頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤或原始三叉動脈破裂造成的CCF，其瘺口可能較小或球囊難以進入，可用導絲和導管送入瘺口，以GDC栓塞。上文案例中，就是為李某行左側頸內(nèi)動脈海綿竇瘺彈簧圈聯(lián)合支架輔助栓塞術，手術順利，術后予腦室外鉆孔引流，以及定期給予腰穿釋放血性腦脊液，現(xiàn)患者已完全康復并出院。（2）放射治療多主張用立體定向-刀治療硬膜型CCF，放射劑量為30～40Gy，術后2～20個月瘺口可閉合，治愈率為90%，無不良反應；治療顯效的時間長短與術前病程的長短有關；一般對頸內(nèi)動脈腦膜支供血的CCF較頸外動脈供血者效果好，對D型CCF常先行動脈途徑頸外動脈供血支栓塞后再進行放療；放療對直接型CCF的效果差。（3）肌栓系線法（放風箏法）操作相對簡單，但可控性差；肌栓大小難于恰到好處，有時還可能阻塞頸內(nèi)動脈。（4）其他方法頸動脈結扎術、CCF孤立術、CCF電凝術和經(jīng)海綿竇直接修補瘺口等，均已少采用。許加軍教授作為山東省神經(jīng)腫瘤專業(yè)的骨干專家，每年完成神經(jīng)腫瘤手術數(shù)百例，歡迎患者及家屬前來咨詢和就診，為您解除病痛和提供正規(guī)的治療?。∪绻懈嚓P于神經(jīng)外科的問題要咨詢，歡迎通過好醫(yī)生網(wǎng)站聯(lián)系作者

海綿竇是眼眶后方的硬腦膜結構，因為包括了許多空隙就像海綿一樣，故得名。海綿竇里面是靜脈血液；眼球運動的神經(jīng)位于海綿竇周圍，因此海綿竇的病變有可能會影響眼球運動神經(jīng)，常見的就是動眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為一只眼睛不能睜開，看東西重影。頸內(nèi)動脈穿行于海綿竇內(nèi)部，如果這里的頸內(nèi)動脈破裂，動脈血液就會噴射入海綿竇，形成海綿竇瘺。如圖展示了頸動脈海綿竇瘺導致動眼神經(jīng)麻痹的情況。介入治療是這種疾病首選的治療方法，可以使用彈簧圈栓塞，也可以使用覆膜支架封堵瘺口，經(jīng)過治療，癥狀大多得到緩解。

眼科門診經(jīng)常會見到眼球突出、眼瞼紅腫的病人，眼科各項專科檢查未見任何異常，追問有些患者此前往往有外傷病史。這種情況下，有經(jīng)驗的眼科醫(yī)生會推薦患者看神經(jīng)外科，因為這些患者有可能患有一種特殊的腦血管疾?。和鈧灶i動脈海綿竇瘺。什么是外傷性頸動脈海綿竇瘺？通俗的講，就是頸動脈和顱內(nèi)的一個大的靜脈竇“海綿竇”之間形成短路了，高壓的動脈血直接進入靜脈竇內(nèi)，導致靜脈竇內(nèi)壓力增高，正常應該回流到靜脈竇內(nèi)的靜脈出現(xiàn)逆流，導致出現(xiàn)患側眼球突出、眼瞼水腫、顱內(nèi)出現(xiàn)與心跳一致的雜音。外傷性頸動脈海綿竇瘺見于多種顱腦外傷，其中以顱底骨折引起者最多見，其在顱腦損傷中的發(fā)生率約為2.5%。據(jù)統(tǒng)計75%以上的頸動脈海綿竇瘺均為外傷所致。由于頸動脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定，故當骨折線橫過顱中窩或穿行至鞍旁時，即可撕破該段動脈或其分支。有時亦可因骨折碎片、穿透傷或飛射物直接損傷而造成。受損的動脈或當即破裂或延遲破裂，故傷后至動靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時間不一，急性者立刻出現(xiàn)，遲發(fā)者數(shù)天到數(shù)周不等，常經(jīng)無癥狀間歇期而后發(fā)病。有下列癥狀和體征要警惕外傷性頸動脈海綿竇瘺：1、局部癥狀、體征：是由于頸動脈血流直接灌入海綿竇引起。（1）視力障礙：因眼靜脈壓升高，視網(wǎng)膜水腫、出血，視盤水腫，或因擴大的海綿竇壓迫視神經(jīng)而發(fā)生原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，造成視力障礙。（2）震顫與雜音：病人可自己聽到的連續(xù)性雜音，隨心臟的收縮而增強，觸診眼球有震顫，聽診于眼球、額眶部及顳部可聞吹風樣雜音及貓喘樣震顫，二者與脈搏一致，雜音顯著可使患者失眠，壓迫同側頸總動脈可使雜音減弱或消失。（3）搏動性突眼：傷后24h之內(nèi)，即有患側眼球結膜充血水腫、眼球外翻前突并伴有與心律一致的搏動，額顳頭皮靜脈怒張。（4）海綿竇與眶上裂綜合征：約有70%的病人眼球運動受限，特別是展神經(jīng)和動眼神經(jīng)的受累，可引起復視，嚴重時可導致結膜炎、角膜潰瘍、眼球受壓青光眼及視神經(jīng)萎縮，甚至失明。偶爾病人有三叉神經(jīng)眼支癥狀，如患側額顳、眶部疼痛或前額皮膚感覺障礙及角膜反射減弱。此外，尚有部分病人可因海綿間竇較大，易出現(xiàn)雙側交通，而出現(xiàn)雙側眼部的癥狀和體征。2、全腦癥狀：多因腦缺血引起。頸動脈海綿竇瘺時，動脈與海綿竇之間形成短路血液循環(huán)，影響瘺口遠側大腦中動脈及大腦前動脈血流灌注，相應的分布區(qū)發(fā)生腦供血不足，長期的腦缺血引起腦的功能損害。有時顱內(nèi)壓可能增高。出現(xiàn)這些癥狀和體征該如何檢查呢？根據(jù)病史、體征一般不難作出診斷，CT（CTA），MRI（MRA）與超聲均可作為輔助檢查手段，但診斷的金標準是DSA血管造影，通過造影可以了解病變的部位，供血動脈，瘺口部位、大小，有無經(jīng)前后海綿間竇使對側海綿竇顯影，盜血與靜脈回流情況，并通過對側頸內(nèi)動脈與椎動脈造影了解顱內(nèi)側枝循環(huán)情況。確診頸動脈海綿竇瘺后如何治療？外傷性頸動脈海綿竇瘺自愈機會不多，僅有5%～10%，偶爾可通過壓迫患側頸動脈試驗減少瘺口血流促其愈合而獲成功。絕大多數(shù)都須采用積極治療，外科治療的目的在于恢復海綿竇的正常生理狀態(tài)，解除所屬靜脈系統(tǒng)的壓力，使突出的眼球得以回復，挽救視力，消除雜音，防止腦缺血。外傷性頸動脈海綿竇瘺以血管內(nèi)介入治療最為可靠，可以采用可脫性球囊瘺口栓塞、彈簧圈填塞以及覆膜支架植入等多種治療方法。

患者： 呂主任，您好！我于半年前腦外傷，后感覺左眼球比右眼球凸出來一些，但不明顯。外傷后持續(xù)有頭暈、左眼球突出（時不時充血）、左側半身麻木、左半腦發(fā)麻、耳鳴等癥狀。 剛受傷的一段時間左眼模糊，像有一層東西糊著，后來左眼這個癥狀消失，僅感覺左眼凸出來一點，但右眼看東西會模糊，雙眼市場充血。曾經(jīng)做過顱腦CT、顱腦MRI、顱內(nèi)血管MRI成像，三圍多普勒。1、顱腦CT平掃、顱腦MRI平掃及磁共振血管成像是否能看出頸動脈海綿竇瘺？ 2、診斷此疾病還有什么辦法？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：數(shù)字減影腦血管造影是診斷頸動脈海綿竇瘺的金標準，只有比較嚴重的情況下腦CT或MRI才能有所表現(xiàn)。點擊此處參考我的文章 《什么是數(shù)字減影血管造影（DSA）》點擊此處參考我的文章 《什么是頸動脈海綿竇瘺（CCF）》患者：呂主任，非常感謝您的回答還想問您一下： 1、除了頸動脈海綿竇瘺CCF以外還有沒有什么瘺之類的？ 2、CCF的顱內(nèi)雜音是一種什么樣的聲音？我在寂靜的時候能聽到有隱約的機器轟鳴聲，不知道是不是這個聲音？ 3、CCF的眼球凸出都很厲害么？我只有稍微一點的輕度凸出是不是CCF呢？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、頸動脈海綿竇瘺是硬腦膜動靜脈瘺的一種，點擊此處參考我的文章 《硬腦膜動靜脈瘺（Dural arteriovenous fistula，DAVF）》。但外傷性動靜脈瘺多發(fā)生于海綿竇區(qū)。2、典型雜音為與脈搏頻率一致的吹風樣雜音。但也有顱內(nèi)雜音不典型或不伴顱內(nèi)雜音的。3、眼靜脈引流不嚴重時不表現(xiàn)突眼或突眼不明顯。必要時行腦血管造影確診?；颊撸禾釂枺和鈧笕绾卧\斷頸動脈海綿竇瘺CCF 所患疾?。侯i動脈海綿竇瘺CCF 病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 呂主任，感謝您的回復，我還想咨詢一下： 1、海綿竇型硬腦膜動靜脈瘺是不是就是所說的頸動脈海綿竇瘺CCF？也就是說硬腦膜動靜脈瘺發(fā)生在海綿竇區(qū)？ 2、我現(xiàn)在還伴有左手左腳麻木、左側半腦發(fā)麻、頭暈等癥狀，您認為我這個會是頸動脈海綿竇瘺嗎？ 3、看頸動脈海綿竇瘺CCF以及硬腦膜動靜脈瘺DAVF是用MRI血管成像好還是CTA好？（如果不采取又創(chuàng)的DSA的話）？ 4、為什么外傷性動靜脈瘺多發(fā)生于海綿竇區(qū)？是因為那里的血管最脆弱嗎？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、正確。頸動脈海綿竇瘺是發(fā)生于海綿竇區(qū)的硬腦膜動靜脈瘺。2、該癥狀屬于腦外傷的后遺癥還是跟海綿竇瘺有關，需要根據(jù)影像學資料判斷。3、DSA是診斷的金標準，CTA和MRA是動脈血管成像，無法反映整個循環(huán)的情況，而硬腦膜動靜脈瘺的診斷需要看包括動脈期、靜脈引流在內(nèi)的整個循環(huán)的動態(tài)情況。所以要診斷硬腦膜動靜脈瘺，還是要行DSA檢查。4、外傷性動靜脈瘺多繼發(fā)于顱底骨折，骨折片挫傷頸內(nèi)動脈造成頸內(nèi)動脈與海綿竇的直接溝通，點擊此處參考我的文章 《什么是頸動脈海綿竇瘺（CCF）》患者：提問：外傷后如何診斷頸動脈海綿竇瘺所患疾?。侯i動脈海綿竇瘺CCF 病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 呂主任，感謝您的回復，您的文章我都已細細研讀，雖然有部分內(nèi)容不甚了解，但還是對此疾病有了大概認識。文章詳細生動、通俗易懂，使我受益匪淺同時也解除了心中巨大疑惑。另外，我還想問一下：1、外傷是不是一般只會導致頸動脈海綿竇瘺（海綿竇型硬腦膜動靜脈瘺）CCF？而不會導致其他類型的硬腦膜動靜脈瘺嗎？ 2、顱底骨折CT是否能看得出？ 3、顱底骨折是不是就是顱骨骨折？ 4、如果沒有顱底骨折是不是就意味著基本不可能發(fā)生任何類型的硬腦膜動靜脈瘺（也包括頸動脈海綿竇瘺CCF）？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、也可以導致其他部位的硬腦膜動靜脈瘺。2、顱底骨折主要根據(jù)臨床癥狀診斷，CT有時很難判斷。3、顱骨分顱底骨和顱蓋骨。4、沒有顱底骨折也可以發(fā)生硬腦膜動靜脈瘺?；颊撸禾釂枺喝绾卧\斷頸動脈海綿竇瘺CCF 所患疾病：頸動脈海綿竇瘺CCF 病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 謝謝呂主任回答，我就是還有疑惑不解： 1、如果要判斷顱底骨折根據(jù)哪些臨床癥狀判斷呢？CT是不是照不出來呢？ 2、哪些屬于顱底骨呢？ 3、顱蓋骨是不是就是最面外及最上面的，也就是我們平常所說的顱骨？ 4、如果顱蓋骨無骨折，那么顱底骨是否會骨折呢？ 5、我的顴骨顴弓上面有鋼絲，不知道這個會不會影響血管造影DSA呢？是否會因為鋼絲的偽影或者其他什么因素將已有CCF的瘺口遮擋住而顯示無瘺口，最終誤判為正常呢？ 6、血管造影DSA是否可以明確診斷所有血管疾?。òi動脈海綿竇瘺CCF以及各種類型的硬腦膜動靜脈瘺DAVF）？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、依據(jù)“熊貓眼”、腦脊液鼻漏、耳漏、耳后皮下瘀斑等征象。嚴重者CT可以看到骨折線。2、顱底分前、中、后三部分，分別由不同骨質(zhì)構成。3、顱蓋骨就是平常所說的顱骨。4、顱蓋骨無骨折，不代表沒有顱底骨折。5、鋼絲不會影響DSA的顯影。6、DSA是診斷腦血管病的金標準。

1. 病例摘要1. 1 一般資料 男，31歲，因“頭顱外傷后3個月，右眼球突出、視力下降伴顱內(nèi)雜音2月余于2007年5月入院。患者于3個月前因車禍導致額骨骨折，腦挫裂傷?；杳?周后蘇醒，自我感覺顱內(nèi)有雜音，右眼球漸突出，視力進行性下降。入院前5天右眼完全失明。1. 2 臨床表現(xiàn) 意識清楚，語言流利，右眼球突出，球結膜高度充血水腫，眼球固定、失明，右側瞳孔4 mm，直接光反射消失，間接光反射存在，左側瞳孔3mm，直接光反射存在，間接光反射消失。右眶周聽診可聞及吹風樣雜音，用手指壓迫右側頸動脈后，雜音明顯減弱。余體征陰性。1. 3 CT 及MR 表現(xiàn)（圖1）圖1 頭部CT檢查示右眶內(nèi)明顯擴張的眼靜脈，冠狀MR檢查發(fā)現(xiàn)右側海綿竇明顯擴張，呈現(xiàn)高血流量的“血管留空影”。1. 4 選擇性全腦血管造影（圖2） 圖2 全腦血管造影證實為“右側頸動脈海綿竇瘺”，瘺口位于頸內(nèi)動脈入海綿竇段，引流靜脈主要為同側的眼上靜脈和巖下竇。壓迫右側頸總動脈造影，顯示前交通動脈未開放，右側后交通動脈開放，向前循環(huán)及CCF供血。雙側頸外動脈造影未見供血。1.5 治療由于本病例是典型的海綿竇段ICA后曲段（頸4段）的CCF，無頸外動脈供血，因此首選的治療途徑是經(jīng)動脈入路，采用可脫性球囊栓塞。介入栓塞治療技術要點 ①栓塞治療前必須做全腦血管造影，判斷瘺口大小和前后交通動脈側支循環(huán)狀態(tài)。②在送入球囊導管時應緩慢推進，讓球囊隨血流漂入海綿竇內(nèi)。③球囊進入海綿竇內(nèi)后要輕輕回拉球囊導管，以使球囊充盈后能正好堵緊瘺口，保留頸內(nèi)動脈。但切忌回拉導管時用力過猛，易引起球囊早脫或破裂（圖3）。④栓塞時肝素全身抗凝，術畢可以中和。圖3 球囊栓塞CCF的過程圖4 栓塞成功后造影，顱內(nèi)主干動脈立即恢復供血，海綿竇和引流靜脈不再顯示。栓塞治療成功后（圖4），該患者顱內(nèi)雜音立即消失，數(shù)小時后球結膜充血水腫即明顯好轉(zhuǎn)，1周后眼球突出逐漸恢復正常。2. 分析和討論外傷性頸動脈海綿竇瘺(traumatic carotid cavernous fistula, TCCF)是指顱腦外傷后頸內(nèi)、外動脈(Parkinson Ⅰ型)及其分支(Parkinson Ⅱ型)與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一組臨床綜合征。對于無外傷史者，應稱為自發(fā)性海綿竇瘺。海綿竇是由靜脈擴張形成的竇狀結構，左右各一。海綿竇的前面接受來自眶內(nèi)眼上和眼下靜脈，以導流眶內(nèi)，眼內(nèi)及面部靜脈血。海綿竇的后面連接巖上、下竇，并與枕骨斜坡部分的基底靜脈叢發(fā)生聯(lián)系。海綿竇向上可以回納皮層靜脈的血流，向下和翼叢相通，兩側海綿竇在垂體凹的前后端各有一海綿間竇，將兩側海綿竇聯(lián)系起來。頸內(nèi)動脈及其腦膜支穿過海綿竇，浴于靜脈血中，一旦這些動脈破裂，便直接導流于海綿竇，竇內(nèi)壓力增加，便出現(xiàn)上述回流靜脈的高壓。同時海綿竇擴張首先引起外展神經(jīng)損害，繼而排列在竇外壁的動眼、滑車神經(jīng)受累，視神經(jīng)和上頜神經(jīng)也將隨之受累。人體內(nèi)唯一的一處動脈通過靜脈的結構即是海綿竇，在解剖結構上，由于頸內(nèi)動脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定，故當骨折線橫過顱中窩或穿行至鞍旁時，即可撕破該段動脈或其分支，故海綿竇區(qū)極易發(fā)生動靜脈瘺。TCCF在顱腦損傷中的發(fā)生率約為2.5%。本病的復雜性在于受損的動脈或當即破裂或延遲破裂，故傷后至動、靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時間可早可遲，急者立刻出現(xiàn)，遲者數(shù)日、數(shù)周不等。臨床常有一無癥狀的間歇期而后發(fā)病，容易因外傷后疾病掩蓋癥狀及體征而忽視本病的存在。2. 1 臨床表現(xiàn) TCCF的原發(fā)部位雖然在顱內(nèi)，但由于眼眶、顱靜脈和顱神經(jīng)的特殊關系，癥狀和體征幾乎都表現(xiàn)在眼部。（1） 搏動性突眼（文獻95%以上） 患側眼球向前突出并有與脈搏相一致的眼球跳動。數(shù)日內(nèi)即非常顯著，然后停止進展。眼球突出是由于眶內(nèi)組織充血水腫所致。手觸摸眼球可感到眼球的搏動及血液流過時的顫動感。在眼球側方較其前方更易觸知，有時搏動可以看見。（2） 眼結膜充血與水腫 患側眼眶內(nèi)、眼內(nèi)眥、眼結膜、視網(wǎng)膜等部位的靜脈怒張充血，水腫，潰瘍，出血。嚴重時下眼瞼結膜翻出眼瞼之外，眼瞼閉合困難并發(fā)暴露性角膜炎。眼癥的輕重取決于眼靜脈回流的程度。有時眶部及額部靜脈怒張，并有搏動。如不及時治療，一側海綿竇瘺經(jīng)海綿間靜脈竇使對側海綿竇擴張，引起雙側突眼。眼底征象 視乳頭水腫，視網(wǎng)膜血管擴張，靜脈尤甚，有時視網(wǎng)膜出血。（3） 震顫與顱內(nèi)雜音 幾乎每例都有，雜音如機器轟鳴樣連續(xù)不斷，夜晚及安靜時尤為明顯，常使病人難以忍受、煩躁不安，嚴重影響休息和睡眠。聽診檢查時在患側眼眶上緣、額部、外耳乳突部、顳部甚至整個頭部可聽到與心率一致增強的節(jié)律性雜音，壓迫患側頸總動脈，雜音減輕或消失，而壓迫對側頸總動脈則雜音不消失甚至更響。所以治療過程中可以雜音消失為標準。（4） 頭痛 多見于早期，疼痛位于眼眶部位，隨著病程遷延頭痛常會逐步減輕。（5） 眼球運動障礙 眶內(nèi)容物增加和第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)受損，患側眼球運動障礙，甚至眼球固定。并可伴有復視，以外展麻痹常見。（6） 視力障礙 長時間的眼球缺血，眼內(nèi)壓力增高，視神經(jīng)萎縮，角膜潰瘍和球結膜炎癥，這些都可以導致視力下降，如果眶內(nèi)壓力增高太快，則可以在1周內(nèi)迅速失明。（7） 鼻衄 出血量常較可觀，可能與假性動脈瘤有關，甚至可引起出血性休克。（8） 腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 當TCCF向皮層靜脈引流時，皮層靜脈淤血，可以造成局灶神經(jīng)癥狀，皮層靜脈高壓還可以造成腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。2. 2 診斷及鑒別診斷 TCCF的診斷主要是靠其典型的臨床表現(xiàn)及特殊的眼征，尤其是加上有顱腦外傷史即可確定診斷。眼部彩色超聲檢查可見同側眼上靜脈擴張，伴反向動脈化血流，同側頸內(nèi)動脈高血流量，舒張期血流增加，平均流速增加。眶內(nèi)軟組織腫脹。頭顱CT、MR可發(fā)現(xiàn)突眼，眼靜脈增粗，眼外肌充血增厚，眼瞼腫脹，球結膜水腫，雙側海綿竇不對稱，患側顯影密度或信號稍增高，增粗的皮質(zhì)引流靜脈及伴隨的腦水腫以及顱腦外傷性改變?nèi)顼B骨及顱底骨折、腦損傷和顱內(nèi)血腫等。進一步行眼眶平掃及增強，甚至冠狀位掃描可明確此病。腦血管造影能為血管內(nèi)治療提供全面信息。這是診斷頸動脈海綿竇瘺最可靠的方法，通過血管造影可以明確：①準確判斷瘺口位置、大小，單瘺口或多瘺口，以便選擇球囊的大小、規(guī)格及掌握球囊導管應推進的部位。②頸內(nèi)外動脈供血情況觀察頸內(nèi)動脈（ICA）與海綿竇（CS）直接交通短路。③盜血現(xiàn)象：可有不同程度的“盜血”現(xiàn)象，使ICA床突上段，大腦前、中動脈充盈不良或不顯影。CS內(nèi)有大量造影劑進入，使與其相連的靜脈早期顯影或增粗。④引流靜脈的走向、擴張情況；引流靜脈可以向巖下竇引流外，大多由眼靜脈，淺部和深部靜脈引流，動脈期顯影并擴張。⑤Willis環(huán)側支循環(huán)狀況。行椎動脈側位及健側頸內(nèi)動脈正位造影時，壓迫患側頸總動脈，以了解Willis環(huán)的前、后交通動脈代償情況，特別是患側毛細血管期、靜脈期情況。若為雙側TCCF，宜先選擇壓頸試驗癥狀減輕明顯的一側進行治療，效果滿意并保持該側頸內(nèi)動脈通暢后再行對側治療。此病應與其他原因引起的突眼相鑒別：（1）突眼性甲狀腺腫；（2）眶內(nèi)、鞍旁腫瘤；（3）眶內(nèi)血管性腫瘤；（4）海綿竇血栓形成；（5）腦膜膨出。有經(jīng)驗的醫(yī)生常能根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)作出正確的判斷。 2. 3 治療 根據(jù)TCCF血流量的大小可將其分為低流量型和高流量型。低流量型TCCF大約有三分之一可以自行愈合，因此對于發(fā)病早期、癥狀較輕、瘺口流量小、沒有巨大皮質(zhì)引流靜脈、病情發(fā)展緩慢和沒有急劇視力下降的病人可先觀察一段時間，以期自愈?；虿捎妙i動脈壓迫法治療，方法是用手指或Mata’s架將頸總動脈壓向頸椎橫突，直到顳淺動脈搏動消失為止，最初每次壓迫10分鐘，每天數(shù)次，以后壓迫持續(xù)時間逐步延長，至每次壓迫20分鐘；如果壓迫部位準確，病人會自覺雜音減輕或消失。一般治療4至6周后可最終治愈。壓迫時須注意觀察有無腦缺血癥狀出現(xiàn)，如無力、麻木、失明等，一旦出現(xiàn)須立即終止。建議用健側手指壓迫，若出現(xiàn)腦缺血則健側手指會因無力而自然終止壓迫。在壓迫頸總動脈的同時，壓迫頸內(nèi)靜脈，減少動脈血供和增加靜脈壓，降低海綿竇瘺口處的動靜脈壓力梯度，促進海綿竇內(nèi)血栓形成。還可以壓迫內(nèi)眥外上方眼上靜脈和頭皮靜脈交界處，以提高眼上靜脈壓力，降低瘺口動靜脈壓差，可促進血栓形成，這也是一種靜脈壓迫法，但有皮質(zhì)引流靜脈的病人不合適進行壓迫治療，因為同時壓迫頸動脈和頸靜脈會導致顱內(nèi)靜脈壓升高而引起腦梗塞或出血。高流量型TCCF很少有機會自愈，為保護視力，消除雜音，突眼回縮，防止腦缺血或出血（鼻出血），宜盡早治療。傳統(tǒng)的外科治療效果較差，而血管內(nèi)治療治愈率高、致殘率低、創(chuàng)傷小。自1974年Serbinenko首次報道以可脫球囊栓塞治療TCCF獲得成功，血管內(nèi)介入治療已成為治療TCCF的首選方法。介入栓塞治療途徑 TCCF的栓塞治療可經(jīng)靜脈和動脈途徑，通常選擇動脈入路進行操作，只有當動脈途徑失敗，或TCCF瘺口在后方并向巖下竇引流者，以及眼上靜脈極度擴張的病例才采用經(jīng)靜脈入路。介入栓塞材料的選擇 單純閉塞瘺口而保持頸內(nèi)動脈通暢是最為理想的治療結果，也是首先要考慮的治療原則。一般供介入栓塞治療TCCF的材料有可脫性球囊和彈簧圈，目前多數(shù)作者認為可脫性球囊是栓塞治療TCCF的首選材料。原因之一是球囊進入血管內(nèi)易隨血流漂入海綿竇內(nèi)，栓塞成功率高；而且操作簡單，方便和療效可靠。其二，球囊進入CS內(nèi)用等滲非離子型造影劑充盈，在3～4周后球囊皺縮并被CS內(nèi)的血栓包裹，無永久性的占位作用，眼球突出、球結膜充血及水腫可逐漸恢復正常。其三，價格便宜。但有時由于：（1）瘺口太小，球囊難以進入；（2）瘺口太大，球囊難以閉合；（3）球囊會早泄或破裂，導致復發(fā)性TCCF，再次球囊栓塞困難。此時可考慮使用彈簧圈經(jīng)動脈途徑或靜脈途徑栓塞。使用球囊栓塞時，應根據(jù)瘺口大小選擇球囊型號，調(diào)整球囊位置爭取閉塞瘺口，一枚球囊不能閉塞，可以采用多枚球囊治療。若瘺口較大難以閉塞不得已需閉塞頸內(nèi)動脈時，需行球囊閉塞試驗（BOT試驗）嚴密觀察30分鐘并造影確認側支循環(huán)良好方可閉塞頸內(nèi)動脈或孤立瘺口。栓塞過程中容易遇見的問題（1）假性動脈瘤，治療前要做好充分的準備。（2）球囊早泄：治療后幾天內(nèi)發(fā)生，病人突然聽到雜音，并且眼部癥狀復發(fā)，需再次行栓塞后治愈。（3）球囊早脫：在充盈球囊時發(fā)現(xiàn)球囊不充盈或回抽造影劑時為血液而充盈的球囊無變化。與安裝球囊的牢靠程度有關。參考文獻1. 馬廉亭 主編．神經(jīng)外科血管內(nèi)治療學．北京：人民軍醫(yī)出版社，1994，1．2. Gonalves M, Reis J, Almeida R. Carotid-cavernous fistulae. The diagnostic and therapeutic prospects. Acta Med Port. 1994; 7(7-8):427-32.3. Kwon BJ, Han MH, Kang HS,et al.Endovascular occlusion of direct carotid cavernous fistula with detachable balloons: usefulness of 3D angiography.Neuroradiology. 2005; 47(4):271-81. Epub 2005 Apr 5.4. Momoji J, Mukawa J, Yamashiro K, et al.[Transarterial platinum coil embolization for direct carotid-cavernous fistula]No To Shinkei. 1997; 49(1):85-91. 5. Morris PP.Balloon reconstructive technique for the treatment of a carotid cavernous fistula.AJNR Am J Neuroradiol. 1999; 20(6):1107-9.6. Kwon BJ, Han MH, Kang HS, et al.Endovascular occlusion of direct carotid cavernous fistula with detachable balloons: usefulness of 3D angiography.Neuroradiology. 2005; 47(4):271-81.

最近，科室有兩個病人，都是很重的頭部外傷，做了開顱手術。手術后病人逐步清醒了，但都發(fā)生了一個眼睛腫脹明顯，不能睜眼。排除了眼睛本身的問題，通過腦血管造影，都確診為外傷性頸動脈海綿竇瘺，通過介入治療得到了完全康復。 頸動脈海綿竇瘺是怎么形成的呢？大部分的頸動脈海綿竇瘺都是由外傷引起的。海綿竇是個腔樣的結構，大小有2-3cm大，位于顱骨底面的中央叫蝶鞍的骨性結構的兩側。海綿竇是一個靜脈腔，里面是靜脈血。頸內(nèi)動脈是人體供應腦部血流的最重要的動脈血管，一邊有一根。頸內(nèi)動脈從頸部走向顱腔內(nèi)時，有一部分會完全位于海綿竇內(nèi)，這一段稱為頸內(nèi)動脈海綿竇段。在頭部外傷發(fā)生的時候，可能發(fā)生顱底的骨折，有一些細小的骨折片可能在外傷發(fā)生時刺破頸內(nèi)動脈，導致頸內(nèi)動脈破裂，動脈血就流向充滿靜脈血的海綿竇。其實這種情況還是很幸運的，如果頸內(nèi)動脈其他的位置被扎破，病人往往會因為大出血而死亡，幾乎沒有生還的機會。引流眼部靜脈血液的靜脈主要是眼上靜脈，將眼部的靜脈血引流到海綿竇。但在頸動脈海綿竇瘺發(fā)生時，由于壓力很高的動脈血流入海綿竇，通過眼上靜脈的反流，把這些混合的動脈血和靜脈血倒灌到眼部，形成典型的眼部癥狀。 頸動脈海綿竇瘺的眼部癥狀主要是眼球突出，充血明顯，病人往往感覺眼睛脹痛，不能睜眼。多數(shù)病人可以感覺顱內(nèi)有響聲，這種響聲總是持續(xù)存在，與病人脈搏和心跳的節(jié)律是一致的。出現(xiàn)了這種表現(xiàn)，一定要考慮是否是頸動脈海綿竇瘺的可能。如果醫(yī)生用聽診器在病人的太陽穴前方或者眼眶上方等部位，聽診到與脈搏節(jié)律一致的雜音，基本可能肯定是頸動脈海綿竇瘺。也有一部分病人，由于瘺口小，并不表現(xiàn)為顱內(nèi)的雜音，這種情況使診斷會更加困難。 頸動脈海綿竇瘺的確診，靠數(shù)字減影腦血管造影（DSA）檢查。其他檢查，如眼部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)增粗的眼上靜脈，CT的頸部和腦血管造影（CTA）檢查也能夠發(fā)現(xiàn)瘺口。 頸動脈海綿竇瘺的治療主要通過介入治療，最常用的是將特制的可脫球囊放入海綿竇內(nèi)，充氣后閉塞瘺口，誘發(fā)海綿竇內(nèi)血栓形成，達到長期治愈的目的。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 四月中旬突發(fā)眼眶疼眼漲，到武漢普愛醫(yī)院住院兩次均按神經(jīng)痛治療，未查出病因 同年7月10號住武漢市橋口中山醫(yī)院，經(jīng)血管造影查出頸動脈海綿竇瘺，7月16號周六是您風塵仆仆趕來為父親做了介入權塞手術，手術順利。父親現(xiàn)右眼突出恢復正常。能吃飯了下地稍微走路了。只是反應眼眶上有少許隱痛。右頭部上像神經(jīng)扯著疼 請問呂教授；手術后家庭護理有哪些。何時復查。復查的主要原因是什么北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科呂明：您父親的確切診斷是海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺。海綿竇內(nèi)走行幾種顱神經(jīng)，有主管眼球活動的展神經(jīng)、動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)，有主管面部感覺的三叉神經(jīng)眼支和上頜支。當用有刺激性的膠將海綿竇栓塞后，患者會出現(xiàn)眼球活動障礙、眼瞼下垂、瞳孔擴大以及眶周、面部疼痛（三叉神經(jīng)痛），這些癥狀一般在術后半年到一年內(nèi)會自行緩解?？梢钥诜S生素B1、彌可保等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，對顱神經(jīng)功能的恢復應有一定幫助。如果眼眶、頭面部疼痛較嚴重，可以服用卡馬西平止疼，但如果疼痛能夠忍受，不影響平常生活，盡量不服用止疼藥物，因為止疼藥物都有副作用。平常可以進行頭面部和眼部按摩，以活躍局部血液循環(huán)。半年到一年后復查腦血管造影，因為您父親雙側海綿竇均被栓塞，所以硬腦膜動靜脈瘺原位復發(fā)的可能性不大，但還要警惕其他部位會發(fā)生新的動靜脈瘺。硬腦膜動靜脈瘺的發(fā)病原因不詳，可能跟亞臨床外傷、靜脈炎、靜脈竇閉塞、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關，目前尚無法從病因?qū)W上預防或阻止硬腦膜動靜脈瘺的發(fā)生。