單純性下肢靜脈曲張

靜脈高壓與下肢慢性靜脈疾病從機(jī)械角度來(lái)看，慢性靜脈疾病可能與靜脈阻塞、反流或這兩者相關(guān)，這被認(rèn)為可導(dǎo)致動(dòng)態(tài)靜脈高壓。這反過(guò)來(lái)又會(huì)導(dǎo)致炎癥。靜脈比動(dòng)脈具有更薄的中膜，更容易擴(kuò)張，并且有單向的瓣膜來(lái)幫助順行血流。小腿肌肉(特別是比目魚肌)可以充當(dāng)泵（肌泵），協(xié)助靜脈回流。靜脈壓力升高可導(dǎo)致靜脈壁重塑，導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張和迂曲。動(dòng)物研究表明，靜脈高壓與瓣膜重塑和白細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)。動(dòng)態(tài)靜脈高壓與腿部皮膚更大的損傷和潰瘍相關(guān)。在一項(xiàng)人體研究中，誘導(dǎo)靜脈充血導(dǎo)致內(nèi)皮素-1(炎癥介質(zhì))的表達(dá)增加?；|(zhì)金屬蛋白酶水平的改變可能在靜脈結(jié)構(gòu)和功能中起作用；此外，在脂性皮膚硬化癥患者中，出現(xiàn)基質(zhì)金屬蛋白酶過(guò)度表達(dá)和靜脈性潰瘍，愈合不良。慢性靜脈功能不全(CVI)患者皮膚中存在較多的單核細(xì)胞表達(dá)，肥大細(xì)胞活化可能是瘙癢的病因，許多患者都有此經(jīng)歷。在曲張的靜脈中，對(duì)彈性很重要的III型膠原、彈性蛋白和層粘連蛋白水平降低。血管平滑肌會(huì)失去收縮力。靜脈功能不全和靜脈曲張患者的大隱靜脈對(duì)去甲腎上腺素和血管緊張素II的收縮反應(yīng)較弱。內(nèi)皮通透性增加導(dǎo)致紅細(xì)胞外滲，然后紅細(xì)胞在間質(zhì)中分解為三價(jià)鐵和血紅蛋白，這可能導(dǎo)致含鐵血黃素沉積、炎癥和色素沉著過(guò)多。從曲張靜脈采集的血液中，炎癥標(biāo)志物(如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6和D-二聚體)水平升高。直接從靜脈功能不全患者肢體采集的血液比對(duì)照血液樣本的白細(xì)胞計(jì)數(shù)更低，這使人們相信白細(xì)胞捕獲的可能性。此外，在慢性靜脈疾病患者曲張的靜脈中，銜接蛋白胰島素受體底物-4的表達(dá)增加。然而，其確切的生理作用尚不清楚。有數(shù)據(jù)支持充分的靜脈回流對(duì)心臟功能的重要性。例如，早在1970年，人們就知道下腔靜脈結(jié)扎會(huì)導(dǎo)致勞力性呼吸困難。這些患者不能通過(guò)運(yùn)動(dòng)充分增加其心臟指數(shù)。靜脈回流受損(例如由于阻塞造成的回流受損)可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)不耐受，這一說(shuō)法似乎合理。一項(xiàng)對(duì)85例接受超聲心動(dòng)圖檢查的靜脈曲張患者進(jìn)行的單中心回顧性分析提示，這些患者的舒張?jiān)缙谌獍旰投獍暄魉俣容^低，但舒張晚期血流速度較高。中國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究(n=129)報(bào)告了類似的結(jié)果，尤其是對(duì)于有較晚期靜脈疾病的患者。這可能提示靜脈功能不全患者的代償性心房射血分?jǐn)?shù)增加。然而，本研究中有許多混雜因素，并且尚不清楚對(duì)照組在其他方面的特征匹配情況。原文表1：原發(fā)性靜脈曲張患者與正常人的心臟多普勒參數(shù)及特征。利用德國(guó)古騰堡健康研究(GutenbergHealthStudy)數(shù)據(jù)庫(kù)(包含來(lái)自大型單中心隊(duì)列的>12,000名參與者)，多變量回歸模型表明，較嚴(yán)重的靜脈功能不全與較高的10年新發(fā)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。較嚴(yán)重的靜脈功能不全也與較高的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。原因尚不清楚，但可能是共同的風(fēng)險(xiǎn)因素。慢性靜脈功能不全在普通人群中非常普遍，并與動(dòng)脈心血管疾病和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。此外，弗雷明漢(Framingham)心臟研究注意到靜脈曲張和未來(lái)動(dòng)脈粥樣硬化疾病之間的關(guān)聯(lián)。有靜脈曲張的女性患冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，靜脈曲張的女性血壓更高，更肥胖，更慣于久坐不動(dòng)。血液動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)改變由于要對(duì)抗重力，下肢靜脈回流比動(dòng)脈循環(huán)更困難。幾種形態(tài)功能診斷試驗(yàn)被用于研究慢性靜脈疾病(CVD)；體積描記法與基于超聲的儀器相結(jié)合使用，盡管它們尚未標(biāo)準(zhǔn)化。測(cè)量方法是根據(jù)靜脈內(nèi)容積的變化來(lái)評(píng)價(jià)靜脈充盈指數(shù)。在發(fā)生CVD時(shí)，靜脈高壓和擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的摩擦力剪切力降低。內(nèi)皮細(xì)胞感知這些變化，并將流體剪切力的物理信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)為改變的生物分子信號(hào)；這促使CVD發(fā)生典型的惡性循環(huán)，誘發(fā)靜脈高壓、靜脈壁重塑和炎癥。在小腿，踝部靜脈動(dòng)態(tài)壓通常情況約35mmHg。在CVD患者中，這一值往往隨著臨床表現(xiàn)-病因-解剖學(xué)分布-病理生理學(xué)障礙分類(CEAP分類)而成比例增加。不同的壓力梯度可能是靜脈曲張治療過(guò)程中血管新生和反流復(fù)發(fā)的激活因素。另一方面，以水腫和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的靜脈壓持續(xù)變化，促進(jìn)微循環(huán)不良反應(yīng)，最終導(dǎo)致腿部潰瘍。在CVD向慢性靜脈功能不全(CVI)發(fā)展的過(guò)程中，微血管病變包括毛細(xì)血管數(shù)量減少和這些血管的通透性增加，以及淋巴微循環(huán)障礙，允許液體、蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外滲。這些變化也解釋了營(yíng)養(yǎng)毛細(xì)血管導(dǎo)致的皮膚灌注較差和發(fā)展為靜脈性潰瘍的傾向。同樣，由于白細(xì)胞(WBC)浸潤(rùn)、細(xì)胞因子釋放以及蛋白水解酶和血小板活化因子激活，滲透性增加會(huì)引發(fā)炎癥。因此，剪切應(yīng)力調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的行為導(dǎo)致通透性增加，同時(shí)也控制了白細(xì)胞的表現(xiàn)。靜脈瓣的作用應(yīng)是防止血液反流和池化產(chǎn)生：然而，機(jī)械應(yīng)力促進(jìn)了它們的功能不全。測(cè)量CVD患者的反流和梗阻成分可能有助于預(yù)測(cè)其靜脈臨床狀況的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重CVI時(shí)穿支和深靜脈功能不全發(fā)生率高，引起皮膚缺氧和潰瘍。關(guān)于穿支靜脈在CVI發(fā)生和惡化中的作用，存在一些相反的證據(jù)，質(zhì)疑穿支治療的必要性。此外，深靜脈系統(tǒng)被肌肉包圍，當(dāng)收縮時(shí)，這些肌肉會(huì)壓迫靜脈，有利于血液回流。因此，為了了解CVD中發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)改變，下肢外周肌泵也是需要分析的因素，尤其是小腿肌泵。在生理學(xué)上，它作為主要在腓腸肌和比目魚肌內(nèi)的下肢深靜脈的泵。久坐不動(dòng)的生活方式，長(zhǎng)時(shí)間站立，可能的肌肉/肌腱/神經(jīng)/關(guān)節(jié)疾病，以及超重都會(huì)導(dǎo)致小腿泵活動(dòng)不足，導(dǎo)致靜脈反流、腫脹、CVI，最嚴(yán)重的情況下會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓(DVT)。小腿肌泵功能障礙是一個(gè)關(guān)鍵的病理生理因素，這也意味著下肢潰瘍愈合不良，嚴(yán)重CVI患者的潰瘍更大，預(yù)后更差。因此，瓣膜的功能、小腿肌肉泵、靜脈壁的完整性和彈性決定了靜脈壓力差，改變了下肢的血流動(dòng)力學(xué)，最終導(dǎo)致慢性靜脈失?；蚣膊?。正常情況下，靜脈外膜較動(dòng)脈厚，中膜較動(dòng)脈薄，膠原含量較多，平滑肌細(xì)胞數(shù)量減少。這使靜脈組織的彈性降低，但具有更高的延展性。因此，靜脈血液回流將更依賴于伴隨的肌肉和瓣膜。目前，缺乏與靜脈力學(xué)特性相關(guān)的研究，而在動(dòng)脈中就有很多。一些綜述文獻(xiàn)認(rèn)為，在血栓形成的情況下，靜脈會(huì)變得僵硬，失去延展性。雖然目前的證據(jù)不多，但比較研究表明，為了適應(yīng)壓力和湍流的增加，曲張靜脈中較厚的靜脈壁除了彈性蛋白含量較低外，還需要一種不同類型的膠原組成，其延展性和彈性降低有助于反流效應(yīng)和血液回流緩慢，從而產(chǎn)生池化。如前所述，靜脈功能受損的血液動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)，意味著血液流變學(xué)改變。這將導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)在適應(yīng)中重塑，塑造血管改變，表明生化改變與生物力學(xué)變化是相伴隨的。

哪些人“適合”使用彈力襪治療呢？1.下肢靜脈曲張范圍較小，程度較輕而又無(wú)明顯癥狀者；2.靜脈曲張手術(shù)后的壓迫治療；3.因靜脈系統(tǒng)疾病而造成的下肢感覺酸脹、沉重者；4.長(zhǎng)途跋涉或運(yùn)動(dòng)者；5.妊娠期婦女（有很多此類患者會(huì)在分娩后癥狀因腹壓下降而減輕或者自行消失）；6.全身情況較差，不能耐受手術(shù)，或者高齡等其他原因，拒絕手術(shù)者；7.久立或久坐者，此類人群患靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)較高（各種辦公室人員、教師、醫(yī)護(hù)、警察等等，要注意預(yù)防）。?哪些人“不適合”使用彈力襪治療呢？1.腿部及足部有感染或者感覺遲鈍者，下肢急性皮膚感染或皮炎患者應(yīng)在癥狀控制后再使用彈力襪；2.動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈缺血性疾病患者，可能會(huì)加重下肢遠(yuǎn)端缺血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起皮膚壞死甚至截肢；3.充血性心力衰竭或腎功能不全者，對(duì)于心功能不全或其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的雙下肢水腫，應(yīng)以控制原發(fā)病為主；4.下肢深靜脈血栓形成的急性期；5.對(duì)壓力襪材料過(guò)敏者；6.其他一些特殊情況，要聽專業(yè)醫(yī)生的建議（文章下方就有一些專業(yè)醫(yī)生的門診預(yù)約方式）。

時(shí)至今日，不管下肢靜脈曲張的手術(shù)方式怎么改進(jìn)，醫(yī)用彈力襪仍是治療下肢靜脈曲張和慢性靜脈疾病的基本方法。在這里就簡(jiǎn)單給大家介紹彈力襪的一些使用方法下肢靜脈曲張?jiān)缙诎Y狀主要是下肢出現(xiàn)腫脹，通常下午或晚上癥狀會(huì)嚴(yán)重，晨起會(huì)減輕；隨著病情發(fā)展，患者站立位時(shí)，腿部會(huì)出現(xiàn)靜脈團(tuán)，像蚯蚓狀的青筋暴露，臥位時(shí)消失；再進(jìn)一步發(fā)展，小腿局部皮膚可能有色素沉著、脫屑、瘙癢及慢性潰瘍；嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)皮膚發(fā)硬、發(fā)黑，甚至皮膚潰爛。醫(yī)用彈力襪的原理很簡(jiǎn)單，就像給你的腿穿上了一個(gè)隱形的“按摩師”。正常來(lái)說(shuō)，下肢靜脈血流方向是由下向上、由淺向深單向回流到心臟。但當(dāng)下肢存在病變時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)血液回流不暢，當(dāng)大量的血液淤積在下肢時(shí)就會(huì)出現(xiàn)下肢酸脹不適，長(zhǎng)時(shí)間血液淤積就會(huì)向下肢靜脈曲張發(fā)展。此時(shí)，如果你有一雙醫(yī)用彈力襪，它用漸變式的壓力，從腳踝開始，一路向上，輕輕地?cái)D壓你的腿部。這樣一來(lái)，血液就像坐上了“高速列車”，嗖嗖地往心臟方向流去，再也不用擔(dān)心血液在腿部“堵車”啦！這也是醫(yī)用彈力襪能預(yù)防下肢靜脈曲張的原理，同時(shí)也可以控制下肢靜脈曲張的進(jìn)展。對(duì)于下肢靜脈曲張術(shù)后患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)后穿上彈力襪更是必不可少。想象一下，手術(shù)后的腿部就像經(jīng)歷了一場(chǎng)“大戰(zhàn)”，需要好好休息和恢復(fù)。殘存在下肢的血液急需返回到心臟，被破壞的“壞靜脈”需要彈力襪的壓力進(jìn)一步鞏固手術(shù)效果，同時(shí)也能預(yù)防復(fù)發(fā)。彈力襪就像是一個(gè)貼心的“小護(hù)士”，幫助腿部減輕腫脹，緩解疼痛，預(yù)防復(fù)發(fā)，還能預(yù)防血栓的形成。上文提到下肢靜脈血液是由淺向內(nèi)流，對(duì)于下肢深靜脈血栓的患者來(lái)說(shuō)，深靜脈不通暢就會(huì)造成淺靜脈向內(nèi)流動(dòng)受阻，此時(shí)就會(huì)產(chǎn)生下肢腫脹。此時(shí)醫(yī)用彈力襪用它的壓力使淺靜脈血液被迫向深靜脈流動(dòng)，這樣下肢腫脹就緩解了，同時(shí)深靜脈有了血液流動(dòng)，血栓就不易增多和發(fā)展。所以，別看醫(yī)用彈力襪外表不起眼，它可是下肢健康的“大功臣”哦！如果你也有下肢靜脈疾病的困擾，不妨試試這個(gè)小神器，給你的腿部來(lái)個(gè)溫馨的“守護(hù)”吧！?

①?gòu)椓σm需定期用中性洗滌劑在溫水中清洗，水溫不宜超過(guò)40℃，不要擰干，自然晾干或用干毛巾吸除多余的水分于陰涼處晾干。②勤剪指甲，在干燥季節(jié)要預(yù)防腳后跟皮膚皸裂，避免刮傷襪子。穿久的彈力襪線頭勿拉剪，洗過(guò)的彈力襪可放入冰箱冷藏，促進(jìn)其彈性恢復(fù)。經(jīng)常檢查鞋內(nèi)是否平整，防止雜物造成彈力襪不必要的磨損。③每日早晨起床前進(jìn)行，若已起床，則應(yīng)重新臥床，抬高患肢小腿，使靜脈血排空再穿；夜間休息脫下彈力襪后，腿需平放30分鐘，而后雙腿伸直彎腰手觸腳尖以及屈膝下蹲運(yùn)動(dòng)10-15分鐘。④睡前用溫水洗雙足及小腿，洗澡更好，睡覺時(shí)墊高雙腿，使下肢的肌肉、血管得到充分的恢復(fù)，促使下肢靜脈回流。⑤在使用過(guò)程中，應(yīng)戒煙、減肥、避免寒冷和情緒波動(dòng)，進(jìn)行系統(tǒng)的肢體活動(dòng)與鍛煉去除發(fā)病因素。⑥每雙彈力襪設(shè)計(jì)有效使用壽命（即壓力維持在規(guī)定的范圍內(nèi)）一般為六個(gè)月，因此建議每半年左右更換。

「上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血管外科」張阿姨馬上要做靜脈曲張手術(shù)了，術(shù)前醫(yī)生讓準(zhǔn)備一雙彈力襪，這下張阿姨卻犯了難，該買什么樣的彈力襪？買多大尺寸的？買什么型號(hào)的？那么，今天我們來(lái)聊聊彈力襪該怎么選?！臼裁词菑椓σm？】醫(yī)用彈力襪其實(shí)就是循序減壓彈力襪，也是靜脈疾病壓力治療的主要工具。彈力襪通常在足踝處建立最高的支撐壓力，沿腿部向上逐漸遞減，通常在小腿肚的位置壓力降低到最大壓力的70%-90%，在大腿則為最大壓力的25%-45%。【彈力襪有哪些？】（1）根據(jù)長(zhǎng)度不同，可分為長(zhǎng)筒、中筒及連褲襪；（2）根據(jù)是否露出腳趾，可分為露趾和不露趾的彈力襪；（3）根據(jù)壓力及作用不同，可分為一級(jí)壓力（15-25mmHg）、二級(jí)壓力（25-30mmHg）和三級(jí)壓力（40-50mmHg）的彈力襪【彈力襪該怎么選？】（1）首先要明確用途：一級(jí)壓力的彈力襪主要用于靜脈曲張、深靜脈血栓高發(fā)人群的預(yù)防；二級(jí)壓力的彈力襪多用于輕中度的靜脈曲張及手術(shù)后、下肢深靜脈血栓形成及其后遺癥的治療；三級(jí)壓力的彈力襪多用于嚴(yán)重靜脈曲張、下肢嚴(yán)重腫脹、嚴(yán)重淋巴水腫的治療。（2）其次要選擇合適的尺碼：通常需測(cè)量足踝處、小腿最粗處（小腿肚）及大腿根的腿圍，再根據(jù)不同品牌的尺碼表選擇相應(yīng)尺碼和規(guī)格的彈力襪；（3）醫(yī)用彈力襪是醫(yī)用醫(yī)療器械，在選擇時(shí)務(wù)必有醫(yī)療器械注冊(cè)證編號(hào)的彈力襪；（4）肥胖或下肢腫脹嚴(yán)重的患者，可能需定制相應(yīng)尺碼的彈力襪；（5）用于靜脈曲張及術(shù)后、下肢靜脈血栓形成及其后遺癥，建議選擇二級(jí)壓力、長(zhǎng)筒、露趾的彈力襪，可發(fā)揮最佳治療效果并減少高壓擠壓足趾帶來(lái)的不適感。【彈力襪怎么穿？】（1）晨起穿彈力襪，此時(shí)下肢腫脹最輕；晚上睡覺前脫掉；（2）在彈力襪里面穿絲襪能降低穿著的難度；（3）對(duì)于存在下肢靜脈性潰瘍的患者，可酌情選擇尺碼大一號(hào)的彈力襪，方便穿著，減少穿著時(shí)帶來(lái)的疼痛不適；（4）通常彈力襪會(huì)附有塑料薄膜穿襪器，如使用穿襪器穿彈力襪困難，可購(gòu)買專門的穿襪器輔助穿著；（5）多處?kù)o脈曲張襪內(nèi)側(cè)上段都有硅膠顆粒，從而起防滑的作用，如硅膠過(guò)敏或長(zhǎng)時(shí)間穿著出現(xiàn)水皰，可將彈力襪反穿；（6）彈力襪和普通襪子一樣，都是有壽命的，建議半年到一年時(shí)間更換一次。（7）如對(duì)選擇彈力襪有疑問(wèn)，建議咨詢血管外科醫(yī)生?！溉绻腥魏侮P(guān)于血管健康問(wèn)題，歡迎隨時(shí)聯(lián)系我們?！?/p>

唯一能夠治療淺靜脈功能不全的體外經(jīng)皮技術(shù)Sonovein米國(guó)FDA關(guān)鍵研究治療完成：Theraclion按計(jì)劃達(dá)到關(guān)鍵里程碑Theraclion是一家法國(guó)醫(yī)療技術(shù)公司，該公司開發(fā)了一種用于非侵入性高強(qiáng)度聚焦超聲(non-invasivehigh-intensityfocusedultrasound,HIFU)治療的機(jī)器人平臺(tái)。Sonovein當(dāng)?shù)貢r(shí)間7月9日宣布米國(guó)食品和藥物管理局(FDA)對(duì)Sonovein的關(guān)鍵研究，一種使用HIFU技術(shù)治療靜脈曲張的體外醫(yī)療設(shè)備，已經(jīng)按照計(jì)劃的時(shí)間表得出結(jié)論。在米國(guó)和歐洲的四個(gè)主要中心，共有70名患者接受了Sonovein的臨床試驗(yàn)。首席研究員SteveElias(米國(guó)Englewood)指出：我參與了許多新興技術(shù)和初步臨床試驗(yàn)。使用Sonovein完成VEINRESET試驗(yàn)治療非常滿意。Sonovein是唯一能夠治療淺靜脈功能不全的體外經(jīng)皮技術(shù)。本試驗(yàn)的患者體驗(yàn)和初步結(jié)果非常有希望。期待多中心臨床試驗(yàn)的最終結(jié)果。這在治療淺靜脈疾病方面具有巨大的潛力。Theraclion的首席醫(yī)療官M(fèi)ichelNuta補(bǔ)充指出：我們很高興已經(jīng)完成了一直重要的招募階段，并達(dá)到了FDA的治療數(shù)量目標(biāo)。我們現(xiàn)在將專注于研究隨訪階段，并在我們的一流中心繼續(xù)積累寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。研究結(jié)果將在12個(gè)月的隨訪后公布。靜脈曲張的超聲治療“三無(wú)”產(chǎn)品：無(wú)切口、無(wú)瘢痕、無(wú)疼痛。超聲療法使用超聲波，就像在超聲檢查中使用的那樣。但與診斷超聲不同的是，超聲療法使用更高的能量波，并將它們集中在靜脈上以產(chǎn)生熱能。當(dāng)熱能被傳遞時(shí)，靜脈收縮并被封閉。治療結(jié)束，回家！治療本身包括一個(gè)脈沖和暫停方案：治療性超聲脈沖傳遞幾秒鐘，然后是幾秒鐘的長(zhǎng)暫停，在此期間皮膚得到休息和冷卻。脈沖提供直到完整的目標(biāo)區(qū)域按照最初計(jì)劃處理。在治療結(jié)束時(shí)，醫(yī)生會(huì)用視覺超聲做最后的檢查。治療后，患者可以立即回家并恢復(fù)正常的日?；顒?dòng)。靜脈曲張患者體驗(yàn)該治療后的評(píng)價(jià)：......在2022年成功完成可行性研究之后，F(xiàn)DA的關(guān)鍵研究按計(jì)劃于2023年底啟動(dòng)。隨著治療階段的結(jié)束，12個(gè)月的隨訪期現(xiàn)在開始，研究結(jié)果將于2025年夏季公布。市場(chǎng)批準(zhǔn)申請(qǐng)將在2025年下半年研究報(bào)告發(fā)布后立即提交給FDA，預(yù)計(jì)在2026年初獲得批準(zhǔn)，但這將取決于監(jiān)管機(jī)構(gòu)的審查時(shí)間。Theraclion的首席執(zhí)行官M(fèi)artindetre總結(jié)道：我們很高興能如期達(dá)到另一個(gè)關(guān)鍵的里程碑。我們期待在明年的隨訪期之后看到并提交這項(xiàng)戰(zhàn)略研究的結(jié)果。附：用高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)對(duì)活動(dòng)性靜脈潰瘍患者功能不全的穿通靜脈進(jìn)行體外治療背景信息目前治療功能不全的穿通靜脈(IPVs)包括微創(chuàng)技術(shù)，如腔內(nèi)熱消融(EVTA)或外科手術(shù)。無(wú)論采用何種技術(shù)，與大隱靜脈(GSV)消融相比，想要閉塞IPVs在技術(shù)上都具有挑戰(zhàn)性。目前臨床廣泛使用的靜脈腔內(nèi)熱消融(EVTA)治療GSV功能不全的成功率為96%，而據(jù)報(bào)道消融IPVs的成功率較低(59%~90%)。這些較高的穿支靜脈閉合失敗原因是插管困難，穿通靜脈常深而曲折，靠近受損和潰瘍的皮膚，體外方法使用HIFU治療IPV引起的活動(dòng)性潰瘍?cè)诶夏昊颊咭驯幻枋?。HIFU治療IPV的第一個(gè)結(jié)果來(lái)自?shī)W地利和法國(guó)的研究團(tuán)隊(duì)近年報(bào)道了一例病例的治療，第一作者單位是奧地利梅爾克卡爾·蘭德斯坦納（KarlLandsteiner）協(xié)會(huì)功能性靜脈外科研究所。TIPS:?卡爾·蘭德斯坦納（Karl·Landsteiner），米國(guó)籍奧地利裔著名醫(yī)學(xué)家，生于奧地利首都維也納，1929年加入米國(guó)國(guó)籍?？枴ぬm德斯坦納是第一位研究免疫的物理過(guò)程的科學(xué)家。他因發(fā)現(xiàn)了人類的A、B、O三種血型特征而于1930年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)及生理學(xué)獎(jiǎng)。但是，作為一個(gè)多產(chǎn)的科學(xué)家，他主要的貢獻(xiàn)是在免疫學(xué)，細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)領(lǐng)域。一名95歲男性因左小腿內(nèi)側(cè)疼痛復(fù)發(fā)性潰瘍到功能性靜脈病學(xué)研究所(InstituteforFunctionalPhlebology,Melk，奧地利)就診。根據(jù)臨床、病因、解剖、病理生理學(xué)(CEAP)分型，對(duì)患肢進(jìn)行C2、3、4a、b、6、Ep、Ap、Pr、18評(píng)分。下肢超聲提示脛后穿支靜脈反流，在筋膜水平直徑為2.7mm。體外HIFU脈沖通過(guò)Sonovein裝置(Theraclion,Malakoff，法國(guó))施加到這條靜脈。超聲處理8秒，平均聲功率80瓦。治療后隨訪3個(gè)月，應(yīng)用超聲評(píng)估封堵情況。治療及隨訪期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。治療后3個(gè)月，反流消失，兩個(gè)最初活躍的潰瘍已愈合。圖：(A)左小腿顯示兩個(gè)滲出性潰瘍(暗點(diǎn)圈)。功能不全的穿支靜脈的位置由藍(lán)色的星表示。(B)功能不全的穿通靜脈的彩色多普勒?qǐng)D像顯示向外血流(“向外噴”)。圖：高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)裝置。圖：EPack。該套件包含預(yù)充脫氣液體的袋、球囊和連接該球囊到該袋的管道。所述儲(chǔ)袋包含在專用支架中并放置在冷卻單元中以冷卻液體；球囊安裝在傳感器上；管子被放置在泵中，這樣液體就可以在囊袋和球囊之間循環(huán)。圖：(A)小腿高強(qiáng)度聚焦超聲換能器的定位。(B)機(jī)器人在治療屏幕上調(diào)整治療換能器位置。要適當(dāng)?shù)丶性谀繕?biāo)靜脈(白色箭頭)上，焦點(diǎn)位置用綠色方向命令箭頭進(jìn)行調(diào)整。皮下浸潤(rùn)(白色星形)在皮膚(粉色線)和前靜脈壁之間形成深度。圖：左小腿外觀(A)治療前和(B)治療后3個(gè)月雖然這是一項(xiàng)早期報(bào)告，但這項(xiàng)研究表明，在治療靜脈性腿部潰瘍時(shí)，HIFU可以成功消融功能不全的穿支靜脈。這種技術(shù)目前用于許多臨床應(yīng)用，如治療良性和惡性實(shí)體腫瘤，它使用高強(qiáng)度聚焦光束將聲波能量集中到小的軟組織體積。高功率聲束的聚焦允許在焦點(diǎn)局部誘導(dǎo)高溫(接近100°C)產(chǎn)生局部組織消融。考慮到溫度和患者舒適度，超聲前注射少量麻醉藥(8mL)。EVTA術(shù)中使用的麻醉藥量(>250mL)明顯少于軀干靜脈周圍浸潤(rùn)的腫脹麻醉藥量。HIFU阻斷靜脈已在臨床前研究中進(jìn)行過(guò)研究。特別是，已有研究證明使用相同裝置可以閉塞相似大小的靜脈(平均直徑為2.0~4.8mm)。之前有其他研究者在綿羊模型中進(jìn)行了專門的慢性體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，以評(píng)估該手術(shù)的長(zhǎng)期療效和安全性。他們將18條大隱靜脈(平均直徑3.2mm)暴露于與本研究相似的脈沖(平均84W,8秒)。動(dòng)物隨訪至治療后90天，完成隨訪后收集靜脈段并在顯微鏡下評(píng)估。組織學(xué)結(jié)果顯示靜脈壁的改變與EVTA后報(bào)道的類似(靜脈壁凝血和纖維化)。圖：熱電偶TC1在靜脈內(nèi)定位的縱向(a)和橫向(b)視圖。斑點(diǎn)是通過(guò)它們的數(shù)量來(lái)表示的。圖：為清晰起見，用一個(gè)熱電偶說(shuō)明參照系的變化。將5個(gè)脈沖(①、②、③、④、⑤)置于給定位置(用十字表示)，用1個(gè)熱電偶在固定位置測(cè)量靜脈內(nèi)的溫度，就相當(dāng)于在虛擬的情況下，一個(gè)脈沖在同一位置被5個(gè)熱電偶測(cè)量。右邊，Y∈[Citation1-5]的TCY代表一個(gè)虛擬熱電偶，用于測(cè)量脈沖Y時(shí)的溫升。圖：綿羊側(cè)隱靜脈(白色箭頭所指)暴露前(a)和暴露后(b)的超聲圖像。暴露的靜脈管腔縮小，可見高回聲標(biāo)記(黃色箭頭所指)。圖：HIFU術(shù)后B型超聲顯示靜脈直徑縮小，血管輪廓模糊。圖：超聲圖像顯示治療后30天不可壓縮的治療靜脈(左柱)和可壓縮的未治療靜脈(右柱)。白色箭頭指向靜脈。(a)、(b)分別為超聲外壓前后的羊靜脈。圖：彩色多普勒超聲圖像顯示治療后60天羊靜脈無(wú)血流(白色箭頭)。圖：超聲后90天的羊靜脈B型超聲圖像(白色箭頭)顯示治療段完全纖維化。圖：血管組織中HIFU病灶的代表性插圖。(a)治療后30天取出的靜脈HE切片。HIFU病灶表現(xiàn)為靜脈壁玻璃樣變(箭頭)、血栓(T)和血管周圍壞死脂肪組織(箭頭)。(b)60天時(shí)提取的靜脈HE切片?？梢娧?T)、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)(雙箭頭)和殘留的中膜玻璃樣變(箭頭)。(c)90天提取的靜脈GET切片，表現(xiàn)為纖維細(xì)胞血栓(T)，中膜纖維化(箭頭)和血管周圍纖維化(F)。圖：典型的HIFU病灶位于靜脈周圍側(cè)支組織。(a)30天取出的淺表靜脈周圍肌組織GET切片：虛線下的區(qū)域顯示局灶性肌肉壞死伴纖維化(箭頭)和殘留的壞死肌肉組織(星號(hào))。(b)治療后60天獲取的淺表靜脈周圍肌組織的GET切片(GET)；虛線上方的區(qū)域顯示肌肉的壞死和纖維化再生。在一項(xiàng)為期6周的人體研究中，Whiteley報(bào)告，在5例接受Sonovein治療的患者中，在同樣短的時(shí)間內(nèi)觀察到的閉合率似乎與EVTA治療后的閉合率相同，其主要優(yōu)勢(shì)是無(wú)創(chuàng)。在同一研究中，HIFU被用于治療靜脈曲張、靜脈腿部潰瘍和其他靜脈反流性疾病的表現(xiàn)。圖：(A)超聲圖像顯示大隱靜脈(白色箭頭)周圍有少量局部麻醉劑。(B)HIFU脈沖時(shí)的圖像，帶有反射超聲的“白十字”，治療靜脈中的血液產(chǎn)生氣體(白色箭頭)。(C)成功治療的大隱靜脈治療后即刻圖像。注意靜脈和靜脈壁內(nèi)的氣體形成，在超聲上顯示為白色反射(白色箭頭)。圖：彩色血流多普勒超聲顯示(A)功能不全的大隱靜脈反流和(B)Sonovein(HIFU)治療后靜脈閉塞。圖：(A)治療前，(B)治療后1周，(C)Sonovein(HIFU)治療后6周，穿通靜脈功能不全的灰階(A1、B1、C1)和彩色血流圖像(A2、B2、C2)。HIFU引起血管閉塞的機(jī)制已進(jìn)行了討論。目前認(rèn)為，血管閉塞是多種促發(fā)因素的結(jié)果，包括靜脈壁膠原凝固和內(nèi)皮損傷。靜脈壁細(xì)胞的透壁性死亡可能通過(guò)纖維化導(dǎo)致目標(biāo)靜脈的永久性關(guān)閉。盡管EVTA已被證明有效，但這些方法可能費(fèi)時(shí)費(fèi)力且有風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榭赡馨l(fā)生靜脈壁穿孔。使用HIFU，由于沒有任何東西插入靜脈，感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)是最小的。HIFU對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者尤其有意義，與EVTA方法不同，閉塞似乎不會(huì)立即發(fā)生，而是在短暫延遲后(此處為7天)發(fā)生。這一初步經(jīng)驗(yàn)提示，Sonovein可用于消融反流靜脈。雖然這是一種新技術(shù)，但如本病例所示，早期結(jié)果令人鼓舞。

下肢靜脈曲張是常見病、多發(fā)病，什么時(shí)候保守治療就可以，到了什么階段需要手術(shù)治療，手術(shù)方式該怎樣選擇，各有什么優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，患者最擔(dān)心的是不是會(huì)復(fù)發(fā)，怎樣有效的降低復(fù)發(fā)率？通過(guò)這個(gè)一小時(shí)的講座，下肢靜脈曲張患者想知道的問(wèn)題都會(huì)得到解答，希望您看完視頻會(huì)有所收獲。

下肢靜脈性潰瘍的治療靜脈腿部潰瘍是慢性靜脈功能不全的晚期表現(xiàn)，可導(dǎo)致殘疾和嚴(yán)重并發(fā)癥。老年人更容易受到影響。隨著全球人口老齡化，該疾病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。相關(guān)背景信息靜脈腿部潰瘍(VLU)是慢性靜脈功能不全(CVI)和靜脈高壓的晚期指標(biāo)。在正常情況下，小腿肌肉收縮和腔內(nèi)瓣膜促進(jìn)前移血流（正?；亓鳎?，同時(shí)防止血液反流。然而，當(dāng)逆流、阻塞或兩者同時(shí)存在時(shí)，由此產(chǎn)生的慢性靜脈高壓會(huì)導(dǎo)致皮膚和血管并發(fā)癥，最終形成VLU。VLU是一個(gè)昂貴的醫(yī)療問(wèn)題，對(duì)全球醫(yī)療系統(tǒng)造成了很高的代價(jià)。據(jù)米國(guó)公布的資料，VLU患者的老年醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)和商業(yè)保險(xiǎn)年費(fèi)用分別上升至18,986刀(美元)和13,653刀。加在一起，米國(guó)的支付國(guó)每年的負(fù)擔(dān)為149億刀，比以前估計(jì)的10億刀增加了相當(dāng)多。隨著全球老齡化、肥胖和久坐人口的增加，這種情況可能會(huì)惡化，預(yù)計(jì)CVI和VLUs的發(fā)病率將上升。這一問(wèn)題要求各利益攸關(guān)方迅速、協(xié)調(diào)、跨學(xué)科地呼吁采取行動(dòng)。VLU是下肢最常見的慢性創(chuàng)面類型。據(jù)公布的資料，在米國(guó)和歐洲，有1-3%的老年人口受到影響。一項(xiàng)來(lái)自亞洲、東歐、拉丁美洲和西歐的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在99,359例CVI患者中，2.21%因各種原因就診于其初級(jí)保健醫(yī)師時(shí)存在活動(dòng)性或治愈的VLU。各地區(qū)的發(fā)病率分別為1.27%、2.87%、3.97%和1.67%。女性的總發(fā)病率高于男性，但具體數(shù)字難以確定，因?yàn)檫@取決于研究隊(duì)列和地點(diǎn)。根據(jù)一項(xiàng)為期25年的人群研究，從CVI診斷到潰瘍形成的平均時(shí)間為5年。事實(shí)上，另一份報(bào)告表明，CVI患者發(fā)生首次潰瘍的3年風(fēng)險(xiǎn)為4.49%，5年隨訪時(shí)上升至4.93%。識(shí)別臨床病史中的危險(xiǎn)因素有助于將VLU與其他原因引起的下肢難愈性創(chuàng)面區(qū)分。CVI和VLU患者常表現(xiàn)為瘙癢伴或不伴皮疹、腳后跟區(qū)疼痛、晚間足部水腫和夜間痙攣。CVI的早期檢查結(jié)果必須在檢查中確定。首發(fā)表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張和網(wǎng)狀靜脈。靜脈曲張、棕黃色色素沉著、腿部慢性水腫、淤積性皮炎、白色萎縮和脂性皮硬化癥是靜脈功能不全的晚期指標(biāo)。雙下肢大面積淤積性皮炎，右大腿副大隱靜脈擴(kuò)張，功能不全。這種臨床表現(xiàn)只有在多年未治療后才會(huì)出現(xiàn)。VLU通常累及腿部?jī)?nèi)側(cè)的遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為淺的、不規(guī)則的、邊界清楚的潰瘍，底部有纖維素性物質(zhì)。臨床、病因?qū)W、解剖學(xué)和病理生理學(xué)(CEAP)分類記錄了這些發(fā)現(xiàn)，用于治療和研究目的。其他較少使用的工具是靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分和Widmer分級(jí)。治療和管理VLU的標(biāo)準(zhǔn)治療依賴于2種策略：加壓療法和直接傷口處理。減輕腿部水腫對(duì)傷口閉合的有效性至關(guān)重要。慢性傷口的評(píng)估。ABI，踝臂指數(shù);CBC，全血細(xì)胞計(jì)數(shù);CRP,C反應(yīng)蛋白;CTD，結(jié)締組織病;CVI，慢性靜脈功能不全;DFU，糖尿病足潰瘍;DVT，深靜脈血栓形成;ESR，紅細(xì)胞沉降率;MRI，磁共振成像;PG，壞疽性膿皮病;PVD，外周血管疾病。目前有許多旨在改善靜脈高壓的保守替代療法，如醫(yī)療加壓、間歇性充氣加壓(IPC)、手動(dòng)淋巴引流和體外沖擊波治療。加壓療法是治療VLU最實(shí)用、最有效、最具成本意識(shí)的干預(yù)措施。這涉及到使用各種類型的襪子或繃帶，可以是有彈性的，無(wú)彈性的，單層或多層的。與非彈性包裹不同，彈性材料在休息和身體活動(dòng)時(shí)提供可塑形的加壓。根據(jù)公布的資料，與單層系統(tǒng)相比，多組分彈性系統(tǒng)提供了更高的靜脈潰瘍愈合率。加壓強(qiáng)度可為輕(14~17mmHg)、中(18~24mmHg)、高(23~35mmHg)或超高(高達(dá)60mmHg)。高壓力是首選的力量，應(yīng)該達(dá)到膝蓋或更高。對(duì)于輕度或顯著的外周血管疾病，可根據(jù)踝肱壓指數(shù)(ABPI)提示輕、謹(jǐn)慎的加壓。加壓治療的絕對(duì)禁忌證包括動(dòng)脈閉塞性疾病、ABPI<0.5、嚴(yán)重未控制的高血壓、心力衰竭、疑似或已證實(shí)血栓形成、廣泛血栓性靜脈炎、丹毒等。IPC可在壓迫療法的基礎(chǔ)上使用，也可用于不能耐受后者的患者。根據(jù)一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，正常IPC和快速IPC分別優(yōu)于敷料和慢速IPC。淋巴引流和體外沖擊波治療在VLU治療中的證據(jù)很低。作為壓力療法的輔助，己酮可可堿或微粉純化的黃酮類化合物治療是一種有效的輔助措施。在各種系統(tǒng)綜述和薈萃分析中，這兩種藥物均顯示出改善愈合。推薦其他全身治療方案(即阿司匹林、鋅、多西環(huán)素、羥苯磺酸鈣、司坦唑醇和西洛他唑)的證據(jù)不足。直接的潰瘍干預(yù)措施包括清潔、清創(chuàng)、控制感染以及使用敷料和局部物質(zhì)。清潔應(yīng)使用無(wú)毒物質(zhì)，以盡量減少對(duì)活組織的損傷。清創(chuàng)可以通過(guò)手術(shù)切除不存活組織來(lái)實(shí)現(xiàn)，強(qiáng)烈推薦使用。清創(chuàng)+負(fù)壓局部麻醉或注射麻醉可以減少不適。自溶性敷料、幼蟲療法和酶促劑是無(wú)痛清創(chuàng)的可選方案，但可能需要較長(zhǎng)時(shí)間才能獲得結(jié)果。雖然VLU常被微生物定植，但直接感染不太常見。如果懷疑感染發(fā)生在伴有紅斑、壓痛、發(fā)熱和全身體征(如發(fā)熱、寒戰(zhàn))的新發(fā)疼痛性潰瘍，則應(yīng)考慮全身性抗生素治療。必須對(duì)惡臭、膿性或不愈合的傷口進(jìn)行組織培養(yǎng)(而不是拭子)，以指導(dǎo)抗微生物治療。敷料可保持足夠的水分，提供物理保護(hù)，并促進(jìn)肉芽和再上皮化。有許多吸收材料(如海藻酸鹽)、保濕材料(如水膠體)和防腐材料(如銀)分別可用于干燥、滲出性和感染的傷口。局部治療通常用作消毒劑(如卡地佐米-碘)、抗菌劑(如磺胺嘧啶銀)和清創(chuàng)劑(如膠原酶、水凝膠)。在一項(xiàng)薈萃分析中，硫糖鋁和銀敷料是排名最高的治療方法。有趣的是，與非粘附敷料相比，使用銀敷料可增加愈合的概率。然而，這是由于證據(jù)的確定性低，并且作者無(wú)法提出具體的治療建議。必須考慮到效益和成本的平衡，因?yàn)檫@些往往是更昂貴的材料。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療4~6周后無(wú)改善的潰瘍，建議采用輔助治療?；诮M織的產(chǎn)品可能對(duì)這些復(fù)雜的情況有用。根據(jù)一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，當(dāng)兩者均用于加壓治療時(shí)，培養(yǎng)的雙層皮片比傳統(tǒng)敷料更有效。其他皮膚替代物是否能有效促進(jìn)VLU愈合尚無(wú)充分證據(jù)。侵入性治療旨在通過(guò)各種技術(shù)消除功能不全的靜脈，如硬化治療、開放血管手術(shù)、射頻和靜脈內(nèi)操作。這些通常留給標(biāo)準(zhǔn)療法不足的晚期病例?；谙轮o脈系統(tǒng)受累及存在靜脈反流或靜脈阻塞，提出下肢靜脈性潰瘍(VLU)患者的手術(shù)和腔內(nèi)治療方案。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高(較低、中等、較高)的手術(shù)，在獲益相似的情況下，在治療后期考慮這些手術(shù)，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)-獲益比進(jìn)行權(quán)衡。有趣的是，在對(duì)450例VLU患者進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究中，與將手術(shù)推遲至潰瘍愈合或潰瘍未愈合的情況下6個(gè)月后進(jìn)行的患者相比，接受早期靜脈內(nèi)消融術(shù)的患者愈合更快，無(wú)潰瘍時(shí)間更長(zhǎng)。鑒別診斷根據(jù)病史和體格檢查，可將其他下肢潰瘍病因與VLU鑒別。由組織缺血引起的動(dòng)脈性潰瘍通常表現(xiàn)為影響腳趾、足背和腿前部的深而干燥的傷口，伴有異常的遠(yuǎn)端脈搏、踝肱壓指數(shù)和四肢寒冷。神經(jīng)性或糖尿病性潰瘍是由周圍神經(jīng)病變和動(dòng)脈疾病引起的，表現(xiàn)為主要覆蓋在足底骨性突起上的深傷口，周圍有胼胝。壓力性潰瘍發(fā)生于活動(dòng)受限時(shí)，通常發(fā)生在骶骨、尾骨、腳跟、髖部或任何受長(zhǎng)期壓力和高剪切力影響的部位。當(dāng)潰瘍表現(xiàn)為肉芽組織增生、邊界升高且經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)考慮非血管診斷。其中包括各種類型的皮膚癌和壞疽性膿皮病，活檢是必不可少的。下肢潰瘍也可發(fā)生于鈣過(guò)敏癥、血管炎、鐮狀細(xì)胞病和其他感染性和結(jié)締組織疾病。預(yù)后與并發(fā)癥根據(jù)預(yù)后模型，傷口面積和慢性化是愈合的原始決定因素。首診時(shí)潰瘍病史小于1年且小于10平方厘米的VLU在第6個(gè)月時(shí)閉合失敗的概率為29%。大于1年和大于10平方厘米的創(chuàng)面閉合失敗的概率增加到78%。其他已報(bào)道的與愈合不良相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括高齡、非白種人、高體重指數(shù)、小腿肌泵受損、靜脈反流、血栓形成、深靜脈受累和缺乏高度加壓。一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，VLU在治療的第一個(gè)月內(nèi)增加≥3%，到第6個(gè)月時(shí)愈合失敗的概率為68%。在另一個(gè)隊(duì)列中，治療第1個(gè)月時(shí)潰瘍縮小<30%與到第3個(gè)月時(shí)愈合的概率較低相關(guān)。然而，基于面積或百分比減少的愈合預(yù)測(cè)仍在審查中。愈合的潰瘍復(fù)發(fā)率高，持續(xù)加壓療法和血管手術(shù)可顯著降低復(fù)發(fā)率。與任何慢性傷口一樣，VLU最常見的并發(fā)癥包括感染和疼痛，應(yīng)控制這兩種并發(fā)癥，以改善愈合結(jié)局和患者依從性。較少的情況下，皮膚癌可能發(fā)生在傷口長(zhǎng)時(shí)間沒有改善的地方。