泡沫硬化劑治療

泡沫硬化劑對(duì)于大隱靜脈主干處理效果差的說(shuō)法是不準(zhǔn)確的。目前無(wú)論是國(guó)際指南還是相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，對(duì)于大隱靜脈主干的處理，推薦首選腔內(nèi)熱消融，這是目前比較確切的治療方案。 如果因?yàn)楦鞣N原因無(wú)法選擇腔內(nèi)熱消融，那么腔內(nèi)化學(xué)消融——即泡沫硬化劑，也可以作為次選的治療方法。但是不能說(shuō)它效果差，因?yàn)樗倪h(yuǎn)期再通率要高于腔內(nèi)熱消融，而常規(guī)的手術(shù)治療已作為第三選擇。 一般在以下幾種情況下我們會(huì)推薦泡沫硬化劑治療： 第一種，當(dāng)患者的靜脈解剖條件不是很符合下肢靜脈射頻消融的手術(shù)方式，比如存在嚴(yán)重的靜脈扭曲，或者患者的靜脈緊貼著皮下的走形，這種情況下做射頻熱消融可能會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥。但是如果在大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行腔內(nèi)化學(xué)消融注射泡沫硬化劑，將手術(shù)跟硬化劑相結(jié)合，就可以達(dá)到一個(gè)相對(duì)微創(chuàng)的治療效果。 第二種，在大隱靜脈主干返流使用腔內(nèi)熱消融的基礎(chǔ)上，對(duì)于小腿屬支的靜脈曲張，可以使用泡沫硬化劑來(lái)替代以往的剝脫手術(shù)，幾乎可以將手術(shù)切口降為零。如此一來(lái)，病人術(shù)后的舒適性，包括術(shù)后的美觀程度都會(huì)更好。 國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的泡沫硬化劑兩者都是經(jīng)過(guò)中國(guó)的CFDA認(rèn)證的，對(duì)于他們的臨床數(shù)據(jù)，包括在臨床上的應(yīng)用，區(qū)別并不是特別大。 事實(shí)上，對(duì)于泡沫硬化劑的選擇，進(jìn)口還是國(guó)產(chǎn)并不是重點(diǎn)，關(guān)鍵在于： 其一，手術(shù)醫(yī)生能否把握合適的適應(yīng)癥； 其二，手術(shù)醫(yī)生能否正確的注射泡沫硬化劑，即是否能夠在掌握超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射。其中包括一些小技巧，如注射的時(shí)候注意將血液排空等。 很多因素都會(huì)影響到泡沫硬化劑治療的效果，包括并發(fā)癥的發(fā)生率，不是因?yàn)檫M(jìn)口還是國(guó)產(chǎn)的區(qū)別造成的情況，術(shù)者的技術(shù)才是關(guān)鍵。

1. 您好，黃教授，您在本屆血管外科高峰論壇上為大家?guī)?lái)了《超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑淺靜脈注射術(shù)》，靜脈曲張患者基數(shù)非常大，近十來(lái)年國(guó)內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，微創(chuàng)也廣為接受，您能和我們談?wù)勀R床使用泡沫硬化劑注射術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)嗎？感謝有這個(gè)機(jī)會(huì)可以跟廣大的患者介紹一些有關(guān)靜脈曲張治療的新技術(shù)和新發(fā)展。泡沫硬化劑的治療方式已經(jīng)使用多年，具有創(chuàng)傷小、療效快、后遺癥少等優(yōu)點(diǎn)。簡(jiǎn)單快捷，既可以在三甲醫(yī)院操作，也可以在基層醫(yī)院完成進(jìn)行。臨床上如果結(jié)合其他治療方法，如腔內(nèi)熱閉合技術(shù)等，進(jìn)行綜混合治療，效果會(huì)更好。泡沫硬化劑淺靜脈注射術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，除上述以外，不需要住院、病人無(wú)需麻醉，術(shù)后即可下床走動(dòng)，同時(shí)費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，因此在靜脈曲張患者中廣受歡迎。但在臨床使用當(dāng)中，依舊有一些需要注意的地方：· 首先，最好在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。因?yàn)槌暱梢匀瘫O(jiān)視控泡沫硬化劑具體注射的部位，注射有無(wú)偏差，防止產(chǎn)生一些并發(fā)癥及嚴(yán)重后果；· 其次，臨床醫(yī)生在使用該方法時(shí)，要注意學(xué)習(xí)提高，嚴(yán)格把握泡沫硬化劑療法的適應(yīng)證及禁忌證。以期給患者帶來(lái)更多好的技術(shù)，有更滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效！2. 謝謝黃教授，您在患者中非常受歡迎，一直用最先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)給患者提供個(gè)體化服務(wù)，但很多患者下肢靜脈曲張會(huì)反復(fù)，所以對(duì)于這一群體您建議平時(shí)要如何預(yù)防，生活習(xí)慣方面如何改善？首先，對(duì)于病人靜脈曲張術(shù)后的再次復(fù)發(fā)，我們要澄清一個(gè)概念：靜脈曲張治療不是根治。沒(méi)有治療過(guò)的血管將來(lái)有發(fā)生靜脈曲管的可能. 不同于一些其他外科疾病，以闌尾炎為例，進(jìn)行闌尾切除術(shù)后就可以達(dá)到根治的效果。因?yàn)槿讼轮泻芏囿w淺靜脈分布廣泛，遍及全身，不論是中國(guó)還是歐美，目前的治療原則，都是推薦只治療當(dāng)時(shí)病變的血管，而不是去切除所有整個(gè)淺靜脈.，所以在美國(guó)，經(jīng)腔內(nèi)靜脈曲張熱消融術(shù)后關(guān)閉的靜脈隨訪五年的復(fù)發(fā)率平均在5%左右。 下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)其實(shí)有很多原因，由于時(shí)間關(guān)系無(wú)法一一贅述，我簡(jiǎn)單歸納幾個(gè)比較重要的方面： 首先，第一次手術(shù)術(shù)前評(píng)估要不完整。術(shù)前超聲檢查一定要認(rèn)真評(píng)估整個(gè)雙下肢的血流、深靜脈及淺靜脈的問(wèn)題，明確淺靜脈是哪些段有反流,有哪些分支，制定一個(gè)比較完整的診療方案，能夠徹底解除病人靜脈瓣反流以及引起下肢靜脈高壓的原因，如此一來(lái)就可以很大程度上預(yù)防疾病人復(fù)發(fā)。 其次，病人術(shù)后也要積極遵照醫(yī)囑。我們?nèi)魏我粋€(gè)治療的效果其實(shí)都是一個(gè)團(tuán)隊(duì)一起的努力的結(jié)果，不僅需要醫(yī)生醫(yī)術(shù)高明，病人術(shù)后也要積極遵照醫(yī)囑進(jìn)行恢復(fù)。一般來(lái)說(shuō)靜脈曲張微創(chuàng)術(shù)后，絕大部分病人都推薦進(jìn)行壓力治療，需要穿戴醫(yī)用彈力襪，兩周到一月不等或者更久，具體還是需要結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行判斷。 因?yàn)槲?chuàng)治療并沒(méi)有剝除病變的血管，絕大多數(shù)病變血管在治療后仍然保留在病人體內(nèi)，只是通過(guò)熱能激光、微波、化學(xué)方法或者使用機(jī)械手段把對(duì)病變血管關(guān)進(jìn)行封堵閉合。所以在進(jìn)行微創(chuàng)治療短期以?xún)?nèi)，都是一個(gè)新近關(guān)閉的血管，在進(jìn)行如在咳嗽、蹲大便等導(dǎo)致腹壓增高的行為情況下時(shí)都有可能導(dǎo)致再通,復(fù)發(fā)。 同時(shí)術(shù)后早期穿戴醫(yī)用彈力襪，在一個(gè)月以?xún)?nèi)不建議負(fù)重（重量超過(guò)15斤以上叫負(fù)重），不建議去健身房進(jìn)行力量性鍛煉，避免熱水泡腳, 泡熱水澡，蒸桑拿，因?yàn)楦邷貢?huì)讓血管擴(kuò)張，新近關(guān)閉的病變靜脈就很容易再次打開(kāi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。 因此針對(duì)導(dǎo)致靜脈曲張復(fù)發(fā)的病因，醫(yī)生需要認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，病人也要按尊重醫(yī)生的醫(yī)囑來(lái)執(zhí)行，這樣就能更好的預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)。專(zhuān)家簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)博士，國(guó)際外科學(xué)院（美國(guó)分部）院士 美國(guó)執(zhí)業(yè)外科醫(yī)師，回國(guó)前先后擔(dān)任哥倫比亞大學(xué)外科研究員十余年和美國(guó)靜脈血管中心主管外科醫(yī)師四年。前后在美國(guó)佐治亞醫(yī)學(xué)院，哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院和西奈山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院完成培訓(xùn)。作為一位美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院資助的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，F(xiàn)DA注冊(cè)臨床試驗(yàn)的研究主任和美國(guó)靜脈中心主管外科醫(yī)師，黃醫(yī)生在中美臨床和學(xué)術(shù)領(lǐng)域耕耘了三十多年。他不僅是一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生科學(xué)家，還是一位技術(shù)精湛的外科醫(yī)生，專(zhuān)注于提供國(guó)際創(chuàng)新技術(shù)治愈了數(shù)千名腿部循環(huán)障礙患者。他積極參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，始終站在微創(chuàng)靜脈手術(shù)創(chuàng)新治療的最前沿。他撰寫(xiě)和合著了40多篇同行評(píng)審的原創(chuàng)醫(yī)學(xué)科學(xué)論文，并受邀在數(shù)十個(gè)國(guó)內(nèi)和國(guó)際會(huì)議上發(fā)表專(zhuān)題演講。黃醫(yī)生一直相信優(yōu)化醫(yī)療。他使用最先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，根據(jù)不同患者的不同需求，提供個(gè)性化醫(yī)療. 他把病人看作是他自己的家人。他連續(xù)三年在美國(guó)榮獲患者選擇獎(jiǎng)，準(zhǔn)時(shí)醫(yī)生獎(jiǎng)和富有同情心醫(yī)生獎(jiǎng)。因?yàn)樗麑?duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要貢獻(xiàn), 黃醫(yī)生曾獲得美國(guó)國(guó)家癌癥研究所臨床研究員獎(jiǎng), 連續(xù)數(shù)屆列入美國(guó)名人錄，世界名人錄，醫(yī)學(xué)醫(yī)療名人錄及科學(xué)和工程學(xué)名人錄，並獲得2017阿爾伯特.納爾遜.侯爵終身成就獎(jiǎng)。黃醫(yī)生持有美國(guó)外科醫(yī)師執(zhí)照和中國(guó)廣州和浙江外科醫(yī)師執(zhí)照。他還是國(guó)際外科學(xué)院院士（美國(guó)分部），美國(guó)血管超聲專(zhuān)業(yè)執(zhí)照醫(yī)師，美國(guó)激光外科專(zhuān)業(yè)執(zhí)照醫(yī)師，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)，美國(guó)靜脈學(xué)學(xué)會(huì)和國(guó)際血管外科學(xué)會(huì)等專(zhuān)業(yè)組織委員。2018年11月在保留美國(guó)靜脈血管中心職位的同時(shí)，黃醫(yī)生以主仼醫(yī)師身份全職加入廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入科。他全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建靜脈曲張專(zhuān)科，管理包括下肢靜脈曲張，蜘蛛靜脈，靜脈炎，血栓性靜脈炎，腿部潰瘍，下肢水腫，靜脈功能不全，靜脈囬流障礙，深靜脈血栓，靜脈畸形，腿部循環(huán)障礙，腿部疼痛抽筋以及腿多動(dòng)綜合癥等多種外周血管疾病。為國(guó)內(nèi)病人提供歐美最先進(jìn)的技術(shù)和最舒適的醫(yī)療服務(wù)。所有這些微創(chuàng)手術(shù)無(wú)需全身麻醉、無(wú)需住院，快捷，安全，微痛, 省錢(qián)。

一、定義下肢靜脈曲張(arcose vein of lower limb)是下肢慢性靜脈功能不全的主要臨床癥狀之一，可由深靜脈血栓堵塞引起，也可由靜脈瓣膜功能不全倒流引起，后者臨床上更多見(jiàn)。二、發(fā)病率見(jiàn)于10% ~15%的成年男性；20% ~25%成年女性會(huì)出現(xiàn)有癥狀的下肢靜脈曲張；12%～14%的慢性靜脈功能不全的患者存在靜脈性潰瘍。三、臨床表現(xiàn)1、小腿酸脹、疼痛、水腫2、曲張靜脈擴(kuò)張扭曲成團(tuán)，血栓性靜脈炎、或形成靜脈石3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰瘍；4、靜脈破裂致失血性休克，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。四、靜脈曲張的分級(jí)C0 無(wú)可見(jiàn)或觸及的靜脈疾病體征；C1 有毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅；C2 有靜脈曲張C2A 有靜脈曲張，但沒(méi)有癥狀C2S 有靜脈曲張，且有下肢酸脹不適、久站后沉重的癥狀C3 出現(xiàn)水腫C4 有靜脈疾病引起的皮膚改變C4a 皮膚改變包括色素沉著、濕疹（瘙癢）C4b 皮膚改變進(jìn)一步加重，出現(xiàn)皮膚和皮下脂肪的硬化與萎縮C5 靜脈曲張不僅引起皮膚改變，還引起下肢潰瘍，但潰瘍?nèi)阅苡螩6 下肢皮膚潰瘍經(jīng)久不愈，甚至持續(xù)數(shù)年。五、泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張適應(yīng)癥1、單純大隱靜脈曲張，大隱靜脈主干直徑≤8mm；大隱靜脈主干無(wú)粗大交通支。2、大隱靜脈主干直徑＞8mm，行大隱靜脈高位結(jié)扎后，曲張靜脈分支硬化。3、治療后殘留曲張靜脈；4、復(fù)發(fā)性靜脈曲張；5、網(wǎng)狀靜脈和蜘蛛狀靜脈等局部靜脈曲張；6、靜脈性潰瘍。六、泡沫硬化劑的優(yōu)勢(shì)：1、損傷?。簾o(wú)切口；2、效果好：既解決了現(xiàn)有的曲張靜脈，又消除了大隱靜脈返流隱患。3、恢復(fù)快：術(shù)后患者當(dāng)天可以活動(dòng)，不需拆線、痛苦少。4、可重復(fù)操作性強(qiáng)。七、泡沫硬化劑治療后并發(fā)癥及處理：1、局部復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)幾率3%至6%左右，復(fù)發(fā)后可再次硬化2、血栓性淺靜脈炎：注射局部疼痛、紅腫，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)?？墒褂谜扯嗵侨楦嗉胺鏊滞馔?，對(duì)于有波動(dòng)感者，可以用注射器抽取積液，此外有效的彈力襪壓迫，可預(yù)防減少其發(fā)生。3、色素沉著:大多于1-3月消退。4、極少見(jiàn)并發(fā)癥：肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、過(guò)敏反應(yīng)、腦卒中等。八、出院后注意事項(xiàng):1、泡沫硬化治療完成后即刻穿上彈力襪；2、出院1周內(nèi)24小時(shí)穿彈力襪，洗澡沐浴時(shí)可脫下。1周后白天穿，晚上脫下。3、至少穿彈力襪3月左右。4、1月后門(mén)診復(fù)診；5、如有明顯不適，及時(shí)就診。

泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥及防治 超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射術(shù)（UGFS）治療大隱靜脈曲張已成為一種趨勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、療效快、后遺癥少等優(yōu)點(diǎn)。總體來(lái)說(shuō)，泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張安全、有效，但有少部分患者在注射過(guò)程及注射后出現(xiàn)一過(guò)性視覺(jué)障礙（visual disorder，VD）、頭暈、頭痛、血栓性淺靜脈炎（superficial thrombophlebitis，STP）等，極少數(shù)患者甚至有發(fā)生腦卒中、肺栓塞的可能。為此，本文就泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張過(guò)程中可能存在的并發(fā)癥及其防治策略展開(kāi)綜述，以供臨床參考。 1 泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥及防治 1.1 咳嗽與胸悶 咳嗽與胸悶是臨床比較常見(jiàn)的胸部不適癥狀，咳嗽以干咳為主，胸悶常表現(xiàn)為呼吸緊迫感?？人耘c胸悶發(fā)生在UFGS治療過(guò)程以及治療后1周內(nèi)，其發(fā)生可能與泡沫硬化劑的氣體成分在肺泡內(nèi)擴(kuò)散、氣體交換、肺空氣栓塞或者肺部毛細(xì)血管損害有關(guān)。Rabe 等在一項(xiàng)納入332例靜脈疾病的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，咳嗽的發(fā)生率約1.2％，胸悶的發(fā)生率約0.6％。Hill在比較液體硬化劑和泡沫硬化劑治療后副反應(yīng)的差異中發(fā)現(xiàn)，所有發(fā)生胸部不適的患者都是泡沫硬化劑組，發(fā)生率約0.17％。Morrison 等分別使用空氣、CO2 作為氣體介質(zhì)，結(jié)果顯示使用空氣的患者咳嗽、胸悶的發(fā)生率高達(dá)16％～18％，而使用CO2的患者咳嗽、胸悶的發(fā)生率為1.6％～3.1％。不管是使用空氣或是CO2，咳嗽、胸悶的發(fā)生都與藥物劑量呈正相關(guān)。雖然上述臨床數(shù)據(jù)來(lái)自各個(gè)單中心經(jīng)驗(yàn)，數(shù)據(jù)存在較大差異，但可以預(yù)見(jiàn)的是，在保證療效的情況下，盡量減少藥物劑量能減少咳嗽、胸悶的發(fā)生率。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，高位結(jié)扎大隱靜脈后行泡沫硬化劑治療，可以使空氣泡沫無(wú)法直接通過(guò)大隱靜脈回流到心肺，從而減少咳嗽、胸悶的發(fā)生。對(duì)于咳嗽及胸悶癥狀不能緩解的患者，應(yīng)密切觀察其病情變化，必要時(shí)行低分子肝素抗凝以及貝前列素鈉溶栓治療。若癥狀持續(xù)加重，應(yīng)按照肺栓塞進(jìn)行處理。 1.2 VD VD是泡沫硬化劑注射過(guò)程中普遍存在的副作用，患者多描述為眼前出現(xiàn)黑點(diǎn)、彩色影，國(guó)外學(xué)者把VD歸為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。VD發(fā)生率約2％，多為一過(guò)性，常在開(kāi)始注射治療的5min內(nèi)發(fā)生，35％發(fā)生于單側(cè)，65％發(fā)生于雙側(cè)。VD的發(fā)生可能與微小氣泡形成的動(dòng)脈栓塞、血管收縮引起的一過(guò)性缺血以及泡沫硬化劑的劑量有密切關(guān)聯(lián)。Morrison等發(fā)現(xiàn)，當(dāng)治療量＞15ml時(shí)即可發(fā)生VD，考慮到操作者注射技術(shù)以及每次注射劑量的差異，此治療量的準(zhǔn)確性有待考量，但提示治療量過(guò)大是VD的潛在誘因。此外，卵圓孔未閉（persistent foramen ovale，PFO）的靜脈曲張患者發(fā)生VD 的概率明顯高于正常人，推測(cè)與PFO 導(dǎo)致泡沫氣體更易進(jìn)入腦循環(huán)引起動(dòng)脈空氣栓塞有關(guān)。 1.3 STP STP是臨床上一種常見(jiàn)的引起下肢不適和功能受限的疾病，典型的臨床癥狀是患處局部紅腫、疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)，泡沫硬化劑誘發(fā)STP與其刺激導(dǎo)致的靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。泡沫硬化劑會(huì)損傷靜脈壁，使內(nèi)膜下的膠原暴露，導(dǎo)致血小板黏附，誘發(fā)血小板聚集和釋放效應(yīng)，形成血小板血栓。外加凝血因子的激活，導(dǎo)致血液中大量纖維蛋白形成，纖維蛋白與血小板血栓相互作用，形成血栓。冉峰等在泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張術(shù)后隨訪2 個(gè)月發(fā)現(xiàn)，約6.01％的患者發(fā)生STP，但未提及處理辦法及疾病轉(zhuǎn)歸。張明等在泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張術(shù)后隨訪2個(gè)月發(fā)現(xiàn)，STP的發(fā)生率約11.1％，術(shù)后2周自行消退，未用藥處理，未發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床中大部分STP是良性、自限性的，僅極少數(shù)存在血栓蔓延形成深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），繼而誘發(fā)肺栓塞。因此，若泡沫硬化劑治療后發(fā)生STP，應(yīng)復(fù)查凝血全套，評(píng)估機(jī)體凝血功能，對(duì)于機(jī)體處于高凝狀態(tài)的STP患者應(yīng)予以重視，并積極用藥處理。早期的STP無(wú)需抗凝治療，若患肢疼痛加重并腫脹，應(yīng)高度警惕DVT的可能，及時(shí)行抗凝治療。STP患者應(yīng)臥床休息、下肢制動(dòng)，對(duì)于沒(méi)有波動(dòng)感的STP，可使用50％硫酸鎂濕敷、多磺酸粘多糖乳膏以及扶他林外涂，可明顯緩解癥狀；對(duì)于有波動(dòng)感的STP，最佳的處理方式是以波動(dòng)感最強(qiáng)的點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，使用10ml注射器抽吸積液，效果明顯。此外，術(shù)者治療后可以采用偏心壓迫的方式使患者血管持續(xù)受壓，使血管盡早機(jī)化閉合，能有效預(yù)防STP的發(fā)生。 1.4 DVT DVT是泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張過(guò)程中少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制主要是藥物進(jìn)入深靜脈，損傷深靜脈血管內(nèi)皮，促使DVT。臨床常表現(xiàn)為患肢突然腫脹、軟組織張力增高、下肢皮膚發(fā)亮，腫脹在下地行走等活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕；同時(shí)患肢伴有疼痛，壓痛位置常是血栓部位[。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，注射速度過(guò)快、劑量過(guò)多是誘發(fā)DVT的重要因素。為預(yù)防DVT的發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行治療，盡量避免對(duì)直徑＞5mm的靜脈做硬化劑治療，在保證療效的情況下減少藥物劑量。術(shù)中高位結(jié)扎能減緩淺靜脈血液進(jìn)入深靜脈的速度，術(shù)中足踝背屈活動(dòng)及術(shù)后患肢微波理療能促進(jìn)深靜脈血液回流，減少藥物對(duì)深靜脈內(nèi)膜的損傷。泡沫硬化劑引起的DVT屬于急性期DVT，可使用維生素K 拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素，在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，可停用低分子肝素或普通肝素，轉(zhuǎn)而進(jìn)入下一步治療方案。對(duì)于已有DVT的靜脈曲張患者，以及長(zhǎng)期服用雌激素、妊娠、產(chǎn)后、血液高凝狀態(tài)的患者，應(yīng)盡量避免使用泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張。 1.5 色素沉著 泡沫硬化劑治療后色素沉著的發(fā)生率高達(dá)30％，色素的產(chǎn)生與血管內(nèi)和周?chē)苎装Y導(dǎo)致紅細(xì)胞外滲、血栓形成、含鐵血黃素沉積有關(guān)。色素沉著一般在術(shù)后6 周內(nèi)即可消退，僅1％的色素沉著會(huì)持續(xù)1年以上。臨床資料顯示，液態(tài)硬化劑治療靜脈曲張發(fā)生色素沉著的概率比泡沫硬化劑高。在同等條件下，使用濃度高、劑量大的泡沫硬化劑，局部血栓和炎癥越強(qiáng)，色素沉著的發(fā)生率越高，程度越嚴(yán)重。因此色素沉著的發(fā)生與藥物種類(lèi)、濃度、劑量有密切關(guān)系。輕微色素沉著一般無(wú)需特殊處理，早期提倡激光退斑，能實(shí)現(xiàn)無(wú)痛、快速退斑，但只對(duì)顏色深的色素沉著有效。現(xiàn)在采用較多的是將維生素E精華涂于患處滲入皮膚，可促進(jìn)色素褪去。對(duì)于色素沉著嚴(yán)重且伴有STP的患者，使用10ml注射器局部穿刺擠出淤血及血栓，可使色素沉著較快消退。超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑可減少藥物外滲，降低色素沉著的發(fā)生率，術(shù)后穿著彈力襪也是減少色素沉著的方式之一。 1.6 皮膚潰瘍 皮膚潰瘍發(fā)生率約0.2％，藥物外滲是皮膚潰瘍的直接因素，藥物濃度越高，皮膚潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)越大。皮膚潰瘍的另一個(gè)常見(jiàn)原因是，泡沫硬化劑注射進(jìn)入微小動(dòng)脈，導(dǎo)致局部皮膚缺血壞死。超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑，可以降低微小動(dòng)脈內(nèi)注射的概率。因此運(yùn)用現(xiàn)代化工具，并降低用藥濃度和劑量，可明顯減少皮下注射及動(dòng)脈內(nèi)注射的概率，降低皮膚潰瘍的發(fā)生率。在治療毛細(xì)血管擴(kuò)張時(shí)，推注藥物以局部皮膚發(fā)白為度；如果藥物推注過(guò)多，可立即回抽并擠壓注射點(diǎn)周?chē)瑴p少藥物皮下殘留。術(shù)后遵循傷口換藥原則進(jìn)行換藥治療，避免感染。 1.7 毛細(xì)血管叢生 毛細(xì)血管叢生是一種不可預(yù)知的個(gè)體反應(yīng)，其發(fā)生是因?yàn)榕菽不瘎┲委熀?，治療部位的靜脈閉塞，血液只能從部分靜脈旁路回流到大靜脈，使得其他微小靜脈擴(kuò)張而成，并非已硬化的血管復(fù)發(fā)。毛細(xì)血管擴(kuò)張通常在硬化劑治療后3 ～12 個(gè)月內(nèi)逐漸消退；對(duì)于擴(kuò)張血管未消退甚至加重的患者，可再次選擇硬化劑治療。Smith認(rèn)為，小范圍、小劑量、低濃度的泡沫硬化劑可預(yù)防毛細(xì)血管擴(kuò)張的形成。 1.8 過(guò)敏反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生與泡沫硬化劑有關(guān)，因?yàn)榕菽不瘎┍旧砭褪沁^(guò)敏原，注射過(guò)程中有可能誘發(fā)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)，引起皮膚過(guò)敏，臨床以瘙癢、紅斑、丘疹、蕁麻疹、心慌等為主要表現(xiàn)，但未見(jiàn)喉頭水腫等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)報(bào)道。由泡沫硬化劑引起的過(guò)敏反應(yīng)可通過(guò)抗過(guò)敏治療來(lái)緩解。 1.9 其他并發(fā)癥 泡沫硬化劑治療靜脈曲張可引發(fā)腦卒中、肺栓塞，但臨床發(fā)生率都非常低，僅0.02％左右。腦卒中、肺栓塞偶見(jiàn)于10 年前的文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)階段鮮有報(bào)道，這主要得益于高位結(jié)扎等改良措施以及泡沫硬化劑注射后DVT 處理的重視。近年來(lái)下肢條索狀硬結(jié)也比較常見(jiàn)，其形成是由于局部血管壁機(jī)化所致。 2 減少并發(fā)癥的策略 正確認(rèn)識(shí)泡沫硬化劑的并發(fā)癥，學(xué)習(xí)泡沫硬化劑并發(fā)癥的防治策略尤為重要，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，減少泡沫硬化劑治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生主要有以下6 個(gè)策略：（1）術(shù)前完善心臟及下肢血管彩超等檢查，排除PFO及DVT 等禁忌證。（2）超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。超聲引導(dǎo)可減少動(dòng)脈注射、皮下注射的概率，減少皮膚色素沉著、皮膚壞死、皮下組織炎癥的發(fā)生。（3）藥物選擇及劑量調(diào)整。泡沫硬化劑相對(duì)液體硬化劑并發(fā)癥少且輕，臨床中應(yīng)盡量選擇泡沫硬化劑作為治療藥物。同時(shí)，在保證療效的情況下，盡量降低藥物濃度，增加液氣比，可明顯減少SPT、DVT、色素沉著等的發(fā)生。（4） 起泡劑的選擇。Morrison 等的研究顯示，使用CO2 替代空氣作為起泡劑，可減少VD 的發(fā)生率，因?yàn)镃O2 的氣溶性更好。（5）術(shù)后護(hù)理。注射后以紗布條壓迫注射點(diǎn)，使用彈力繃帶從遠(yuǎn)端向近端壓迫，術(shù)后穿彈力襪，可明顯減少并發(fā)癥。（6）嚴(yán)格把握泡沫硬化劑療法的適應(yīng)證及禁忌證，盡量避免對(duì)臥床患者、嚴(yán)重瘀滯性皮炎或有皮膚感染者、長(zhǎng)期口服避孕藥者、妊娠婦女、結(jié)締組織病者行泡沫硬化劑治療。

泡沫硬化治療是利用其泡沫進(jìn)入曲張靜脈后，將其中血液推擠開(kāi)，使藥物與血管壁直接接觸，通過(guò)阻斷血流、產(chǎn)生炎癥、損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使血管內(nèi)血栓形成，經(jīng)過(guò)2周后機(jī)化形成條索狀纖維，從而達(dá)到完全閉塞血管，通過(guò)梯度壓力彈力襪使曲張靜脈平復(fù)，達(dá)到治愈靜脈曲張的目的，使患肢變得線條美觀。因此，泡沫硬化劑治療后一段時(shí)間出現(xiàn)的下列現(xiàn)象為治療過(guò)程中的必然現(xiàn)象：1、 局部發(fā)紅，一般在1周內(nèi)逐漸消失；2、 局部硬結(jié)、觸痛，由于有血栓和條索狀纖維的治療作用存在，這個(gè)現(xiàn)象約持續(xù)1~3個(gè)月，逐漸消退。這種硬結(jié)存在于皮下，并不影響肢體外觀，觸痛是可以耐受的，不碰不會(huì)疼痛，一點(diǎn)也不影響生活自理和一般工作。如果原曲張靜脈處無(wú)硬結(jié)存在，仍有靜脈曲張，表明為殘留或復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療；局部硬結(jié)不要擠壓，自然消退最好；3、 治療后的曲張靜脈處有色素沉著，這個(gè)現(xiàn)象持續(xù)1~3個(gè)月，穿梯度壓力彈力襪可迅速而明顯改善色素沉著現(xiàn)象。4、 地奧司明等藥物有利于改善泡沫硬化治療后炎癥反應(yīng)，如紅腫、疼痛、局部發(fā)熱等感覺(jué)；維生素E精華素通過(guò)滲透入皮膚，可褪出皮膚色素，使硬化斑塊逐漸軟化；梯度壓力彈力襪可使患肢形態(tài)變得美觀，改善患肢病理性血流動(dòng)力學(xué)狀況，從根本上治愈靜脈曲張；5、 泡沫硬化劑治療后要注意適當(dāng)行走，在穿上彈力襪的情況下行走，可使血流經(jīng)深靜脈向心回流，特別在剛做完治療后更應(yīng)該行走，這樣可防止深靜脈血栓形成，因此我們要求治療后立即行走30分鐘；以后穿彈力襪行走有利于消腫、消硬結(jié)、消色素，有足靴區(qū)潰瘍的促進(jìn)潰瘍愈合；臥床休息時(shí)使患肢高于心臟水平，在治療后早期特別有利于消腫。6、 在我們的醫(yī)療實(shí)踐中從未見(jiàn)到新型硬化劑治療引起下肢深靜脈血栓形成的病例；對(duì)于靜脈曲張較粗大、范圍廣、尤其是大腿部均有曲張靜脈者，泡沫硬化治療應(yīng)當(dāng)配合旋切治療。

下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療 下肢靜脈曲張是一種臨床常見(jiàn)病，有較高的發(fā)病率。當(dāng)前國(guó)際治療下肢靜脈曲張主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：泡沫硬化療法，外科點(diǎn)式抽剝技術(shù)，靜脈內(nèi)射頻或激光治療。這主要是由于人們對(duì)美容要求的不斷增高和人口老齡化日趨嚴(yán)重。泡沫硬化療法由于操作簡(jiǎn)單，安全可靠，病人痛苦輕，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)深受?chē)?guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的高度關(guān)注和推崇，并獲得了患者的一致好評(píng)。硬化治療是將化學(xué)藥物注射入血管腔，血管周?chē)?，囊腫囊腔、體腔內(nèi)，由于化學(xué)炎癥而產(chǎn)生血管內(nèi)膜，囊腫內(nèi)膜，漿膜之破壞而相互粘連，借以閉塞管腔，產(chǎn)生組織纖維化，以達(dá)到治療疾病的目的。泡沫硬化療法是在傳統(tǒng)硬化療法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，克服了傳統(tǒng)硬化劑的缺點(diǎn)，將并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率降至最低，并拓寬了適應(yīng)癥，使得其治療下肢靜脈曲張時(shí)取得了與傳統(tǒng)外科手術(shù)一樣的效果。2006年在德國(guó)召開(kāi)了《第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議》，會(huì)議認(rèn)為泡沫硬化療法的應(yīng)用推廣，已經(jīng)使作為微創(chuàng)治療靜脈曲張的硬化療法得到復(fù)興。近三年來(lái)，關(guān)于泡沫硬化療法治療下肢靜脈曲張的臨床應(yīng)用文獻(xiàn)越來(lái)越多的出現(xiàn)在血管外科的主流雜志上，并對(duì)其應(yīng)用前景大家贊賞。筆者結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)采用國(guó)際常用的硬化藥物聚多卡醇的國(guó)產(chǎn)藥物聚桂醇注射液制成泡沫治療下肢靜脈曲張，獲得了美容與功效良好的效果，并且費(fèi)用低廉。泡沫硬化療法作為國(guó)際推崇的療法確實(shí)是可以讓更多患者受益的技術(shù)。

泡沫硬化治療是利用其泡沫進(jìn)入曲張靜脈后，將其中血液推擠開(kāi)，使藥物與血管壁直接接觸，通過(guò)阻斷血流、產(chǎn)生炎癥、損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使血管內(nèi)血栓形成，經(jīng)過(guò)2周后機(jī)化形成條索狀纖維，從而達(dá)到完全閉塞血管，通過(guò)梯度壓力彈力襪使曲張靜脈平復(fù)，達(dá)到治愈靜脈曲張的目的，使患肢變得線條美觀。因此，泡沫硬化劑治療后一段時(shí)間出現(xiàn)的下列現(xiàn)象為治療過(guò)程中的必然現(xiàn)象：1、 局部發(fā)紅，一般在1周內(nèi)逐漸消失；2、 局部硬結(jié)、觸痛，由于有血栓和條索狀纖維的治療作用存在，這個(gè)現(xiàn)象約持續(xù)1~3個(gè)月，逐漸消退。這種硬結(jié)存在于皮下，并不影響肢體外觀，觸痛是可以耐受的，不碰不會(huì)疼痛，一點(diǎn)也不影響生活自理和一般工作。如果原曲張靜脈處無(wú)硬結(jié)存在，仍有靜脈曲張，表明為殘留或復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療；局部硬結(jié)不要擠壓，自然消退最好；3、 治療后的曲張靜脈處有色素沉著，這個(gè)現(xiàn)象持續(xù)1~3個(gè)月，利用維生素E精華素涂擦和穿梯度壓力彈力襪可迅速而明顯改善色素沉著現(xiàn)象。4、 地奧司明、邁之靈等藥物有利于改善泡沫硬化治療后炎癥反應(yīng)，如紅腫、疼痛、局部發(fā)熱等感覺(jué)；維生素E精華素通過(guò)滲透入皮膚，可褪出皮膚色素，使硬化斑塊逐漸軟化；梯度壓力彈力襪可使患肢形態(tài)變得美觀，改善患肢病理性血流動(dòng)力學(xué)狀況，從根本上治愈靜脈曲張；5、 泡沫硬化劑治療后要注意適當(dāng)行走，在穿上彈力襪的情況下行走，可使血流經(jīng)深靜脈向心回流，特別在剛做完治療后更應(yīng)該行走，這樣可防止深靜脈血栓形成，因此我們要求治療后立即行走30分鐘；以后穿彈力襪行走有利于消腫、消硬結(jié)、消色素，有足靴區(qū)潰瘍的促進(jìn)潰瘍愈合；臥床休息時(shí)使患肢高于心臟水平，在治療后早期特別有利于消腫。6、 在我們的醫(yī)療實(shí)踐中從未見(jiàn)到新型硬化劑治療引起下肢深靜脈血栓形成的病例；對(duì)于靜脈曲張較粗大、范圍廣、尤其是大腿部均有曲張靜脈者，泡沫硬化治療應(yīng)當(dāng)配合激光治療，否則有肺栓塞的可能性。因此，泡沫硬化治療應(yīng)當(dāng)?shù)脚菽不委煵亩?、有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行，這樣才能有效避免其危險(xiǎn)性。武漢大學(xué)中南醫(yī)院血管外科 網(wǎng)站：http://tanzui.haodf.com 專(zhuān)家門(mén)診：周一上午