呼吸內(nèi)科

對(duì)于每年體檢和去醫(yī)院診療的人來說，最大的糾結(jié)是發(fā)現(xiàn)肺部異常陰影，而且醫(yī)生一時(shí)也不能給予明確的結(jié)論，怎么辦？許多人常常被建議復(fù)查胸部CT。所帶來的問題是多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查一次，反復(fù)查CT對(duì)身體有影響嗎？第一，肺部異常的陰影具體的情況介紹：肺部異常的陰影可分為：實(shí)性結(jié)節(jié)影、磨玻璃影及磨玻璃影+實(shí)性結(jié)節(jié)混合影。至于大家關(guān)心的問題，是癌變嗎？有文獻(xiàn)報(bào)道：直徑0.3-2cm的結(jié)節(jié)中，磨玻璃影惡性率59%，磨玻璃影+實(shí)性結(jié)節(jié)混合影像惡性率48%，實(shí)性結(jié)節(jié)惡性率11%。表現(xiàn)為磨玻璃影的的肺癌多數(shù)為原位腺癌，也就是以前所說的細(xì)支氣管肺泡癌，術(shù)后5年生存率100%。而表現(xiàn)為實(shí)性或混合實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌多為侵襲性強(qiáng)和增長(zhǎng)較快肺癌。另外，肺癌的高危人群是指：A． 55-74歲，正在吸煙或者戒煙少于15年，并且吸煙指數(shù)大于30包年。B． 年齡大于50歲，吸煙指數(shù)大于20包年，并且合并下列情況之一者： 腫瘤病史；肺病史；家族中有肺癌患者；住所氡暴露和致癌物質(zhì)的職業(yè)性暴露（包括砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅和柴油煙氣）。第二，經(jīng)常做CT會(huì)對(duì)身體有多大影響？ 這里牽涉到一個(gè)常見的影像檢查對(duì)身體的影響問題，首先要知道毫西弗（mSv）是輻射劑量的基本單位，輻射劑量的主單位是西弗（sv），但西弗是個(gè)非常大的單位，因此通常使用毫西弗（mSv）。全世界平均背景輻射量為2.4mSv/年，坐飛機(jī)0.001mSv/小時(shí)，每天一包煙的輻射量為1mSv/年，泥土、空氣0.5mSv/年，食物0.2mSv/年。傳統(tǒng)CT掃描的平均輻射量為7mSv，而應(yīng)用低劑量技術(shù)的螺旋CT平均有效輻射量為1.4mSv，此劑量約是胸片輻射量的10倍。第三，目前的建議參考NCCN指南，根據(jù)CT檢查結(jié)果不同，采取的處理措施：A. 沒有肺部結(jié)節(jié)：每年LDCT檢查，至少持續(xù)3年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。B．發(fā)現(xiàn)肺部實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)（無良性鈣化、脂肪或炎性表現(xiàn)的結(jié)節(jié)）：a．≤4mm，每年LDCT檢查，至少持續(xù)3年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。b．>4—6mm，6個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如無增長(zhǎng)，12個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，仍無增長(zhǎng)，每年復(fù)查L(zhǎng)DCT，至少2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。c．>6—8mm，3個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如無增長(zhǎng)，6個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，無變化則12個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，仍無變化，每年復(fù)查L(zhǎng)DCT，至少2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。d．>8mm，考慮PET/CT檢查，如懷疑肺癌，手術(shù)或活檢；不考慮肺癌，動(dòng)態(tài)觀察同上。e. 發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)，1個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如無消退，做纖維支氣管鏡檢查明確。C．發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃影（GGO）或其他非實(shí)性結(jié)節(jié)（無明確良性指證）：a．<5mm< span="">，12個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，每年LDCT檢查，至少持續(xù)2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。b．5-10mm，6個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，每年LDCT檢查，至少持續(xù)2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。c．>10mm，3-6個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如穩(wěn)定，可以6-12個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，或者活檢或手術(shù)切除。以上動(dòng)態(tài)觀察中如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或者實(shí)性變，除直徑<5mm< span="">者可以考慮3-6個(gè)月動(dòng)態(tài)復(fù)查L(zhǎng)DCT外，其他均應(yīng)手術(shù)切除。

人們常常把腫瘤與癌癥混為一談，認(rèn)為腫瘤就是癌癥，癌癥就是腫瘤，其實(shí)兩者有根本的不同。腫瘤包括良性腫瘤和惡性腫瘤兩類，惡性程度介于兩者之間的又稱為“交界瘤”，所以腫瘤不等于癌癥。惡性腫瘤共有 1000多種，共分兩大類，即癌與肉瘤。命名原則是根據(jù)發(fā)生部位和組織來源，在其名稱后面加上“癌”字或“肉瘤”字樣的均為惡性腫瘤。凡生長(zhǎng)于上皮組織的惡性腫瘤稱為“癌”。所謂上皮組織，是指分布在人體表面和人體內(nèi)所有的空腔臟器，如口腔、食管、胃、腸管等的細(xì)胞，這些器官如有惡性腫瘤生長(zhǎng)，則分別稱為口腔癌、食管癌、胃癌、腸癌等。凡是人體結(jié)締組織如脂肪、肌肉、骨骼、淋巴、造血組織等發(fā)生的惡性腫瘤，統(tǒng)稱為“肉瘤”，如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、淋巴肉瘤等人們常易把良性腫瘤和惡性的肉瘤的稱呼相混淆，如脂肪瘤、平滑肌瘤等都是良性腫瘤?？墒且坏┰谒鼈兊拿珠g加上一個(gè)“肉”字，如脂肪肉瘤、纖維肉瘤等就是惡性腫瘤，別看是一字之差，卻謬之千里，是良惡之分。所以，把肉瘤當(dāng)成良性腫瘤就大錯(cuò)特錯(cuò)了。另有一類來源于多種組織成分的惡性腫瘤，既不稱癌也不叫肉瘤，而是在前面加上“惡性”兩字，如惡性混合瘤等。凡是來自胚胎細(xì)胞或未成熟組織的惡性腫瘤，均稱為“母細(xì)胞瘤”，如肝母細(xì)胞瘤及髓母細(xì)胞瘤等。此外，還有少數(shù)惡性腫瘤仍然沿用習(xí)慣名稱，如霍奇金病、非霍奇金病、白血病及黑色素瘤等。因此，惡性腫瘤也不都全叫“癌”和“肉瘤”。良性腫瘤是指那些生長(zhǎng)在體表或臟器內(nèi)的生物，形似腫瘤，但不具備惡性腫瘤的生物學(xué)特征醫(yī)學(xué)對(duì)良性腫瘤的命名原則是在發(fā)生部位名稱后面加上一個(gè)“瘤”字，如發(fā)生在膀胱的腫瘤形狀像乳頭，就取名為“膀胱乳頭狀瘤”。若腫瘤來源于結(jié)締組織就直接在組織名稱后面加上“瘤”字，如纖維瘤、脂肪瘤及血管瘤等。正所謂良惡有別，不可混稱。另外，處于良惡性之間的腫瘤難以確定是真正的良性還是惡性，這第三種腫瘤，人們稱之為“中間性腫瘤”，“交界性腫瘤”、“境界瘤”、“潛在惡性瘤”、“半惡性腫瘤”等，較多稱之為“交界瘤”。交界瘤的特點(diǎn)：1）腫瘤細(xì)胞的形態(tài)介于良性、惡性之間，因此在病理學(xué)的診斷上存在分歧，臨床上也形成兩派，這正是它分化不典型的特性所在。2）生長(zhǎng)方式上有局部擴(kuò)散的傾向，常規(guī)按良性腫瘤做局部切除后往往容易局部復(fù)發(fā)，但卻不發(fā)生轉(zhuǎn)移，或極少有轉(zhuǎn)移，或即使出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移，仍然進(jìn)展緩慢，對(duì)病人威脅不大。實(shí)際表現(xiàn)有局部擴(kuò)散或偶有轉(zhuǎn)移，或者細(xì)胞形態(tài)符合惡性，但沒有明顯的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移等惡性表現(xiàn)。

患：“醫(yī)生，我咳嗽，痰多，常常伴有氣喘，活動(dòng)后尤其明顯，甚至感到氣接不上，有一種脫過去的感覺?！贬t(yī)：“請(qǐng)問何時(shí)出現(xiàn)上述癥狀的？”患：“大約一周前。”醫(yī)：“那你平時(shí)咳嗽嗎？”患：“平時(shí)還好?！贬t(yī)：“一點(diǎn)都不咳嗽嗎？”患：“不，平時(shí)是有咳嗽的?！贬t(yī)：“那你為什么不早點(diǎn)看醫(yī)生呢？”患：“那是正常咳嗽，不需要的。” 以上是在日常呼吸專家門診中，經(jīng)常出現(xiàn)的醫(yī)患之間的對(duì)話。從中我們可以看出，患者所指的“正?？人浴本褪瞧綍r(shí)有咳嗽咳痰，因?yàn)槊刻於加?，就不以為然，常常忽視了。這些所謂的“正?？人浴倍鄶?shù)是在清晨起床多見，因?yàn)榭人砸魂囎雍螅瘸鎏岛缶蜏p輕了，和正常一樣了，甚至比正常還輕松，時(shí)間久了就習(xí)慣了，故稱之為“正?？人浴?。這里必須強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)是正常情況下是不咳嗽的?？人缘膶?shí)質(zhì)是一種呼吸道自我保護(hù)的動(dòng)作，通過咳嗽可以排出呼吸道的分泌物或異物，保持呼吸道的通暢和清潔。人的呼吸道內(nèi)膜表面有許多微細(xì)的纖毛，它們不斷地向口咽部擺動(dòng)，清掃吸入呼吸道的灰塵、微生物及異物。如果呼吸道發(fā)生炎癥，例如上呼吸道感染、氣管炎、肺炎等，分泌物、細(xì)菌病毒以及死亡的白細(xì)胞混合在一起形成痰，被呼吸道的纖毛擺送到氣管粘膜進(jìn)行堆積從而引發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)，傳入中樞，引起咳嗽，將痰咳出。出現(xiàn)“正常的咳嗽”就意謂著你或輕或重的存在呼吸系統(tǒng)的炎癥，尤其是慢性支氣管炎的早期，多在清晨咳嗽明顯，或者清晨咳出較多的膿痰。這種狀態(tài)下如果不進(jìn)行干預(yù)，可能會(huì)導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)一步的加重，并產(chǎn)生并發(fā)癥，如：阻塞性肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭等等，不僅僅給患者帶來很大的痛苦，而且會(huì)給治療帶來很大的難度，消耗過多的醫(yī)療資源。在臨床上發(fā)現(xiàn)有“正常的咳嗽”觀念的人往往多數(shù)有吸煙史，吸煙后常常會(huì)咳嗽，雖然有不適感，但是和吸煙所帶來的愉悅感相比，就如同小巫見大巫一般。在臨床上，醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)一點(diǎn)，吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，煙隱越大，對(duì)咳嗽就越不敏感，這些人不到咳嗽到氣喘不上，一般情況下是不主動(dòng)看醫(yī)生的，除非是身邊的人出現(xiàn)了大的毛病如：肺結(jié)核和肺癌，他們才去醫(yī)院或主動(dòng)要求做檢查。所以醫(yī)生建議，有“正常的咳嗽”觀念的人，盡早的去治療或者咨詢醫(yī)生，將所謂的“正常的咳嗽”扼殺在萌芽中，因?yàn)楹粑烙休^強(qiáng)的自我修復(fù)能力，氣道早期的一些炎癥反應(yīng)是能逆轉(zhuǎn)的，但是病變的程度如果超出了氣道的修復(fù)能力，再好的醫(yī)生、再好的藥物都是無能為力的。如果我們的呼吸道不斷地受到損害，加上現(xiàn)在的空氣質(zhì)量常常不好，俗話說“人活著就是一口氣”，用一句現(xiàn)代常用的話說：這教我們情何以堪呢？