眼科

近日總有朋友和病人問(wèn)我，我眼前有小蟲子在飛，很害怕，到底是怎么回事？需要怎樣治療？這種像小蟲子一樣的黑影在眼前飄來(lái)飄去的癥狀我們稱之為飛蚊癥。眼前飄浮物是由于玻璃體內(nèi)的混濁物投射到視網(wǎng)膜上形成的像導(dǎo)致的。飛蚊癥分為生理性飛蚊癥和病理性飛蚊癥。生理性飛蚊癥是指眼前有漂浮物，但是客觀檢查不能發(fā)現(xiàn)任何玻璃體病變。這種生理性飛蚊癥只有在一定光線的背景下才可以看到，很多時(shí)候是看不到的，這是由于玻璃體皮質(zhì)的細(xì)胞或行走于視網(wǎng)膜血管內(nèi)的血細(xì)胞在視網(wǎng)膜上投影所致。這時(shí)候不用擔(dān)心哦，很多正常人都會(huì)出現(xiàn)這種情況的。也不需要特殊的治療，觀察就可以了。而病理性飛蚊癥則眼前的小黑點(diǎn)比較多，無(wú)論什么背景下都存在。各種原因的玻璃體混濁均可導(dǎo)致病理性飛蚊癥。包括炎癥、出血、變性等等。這些疾病需要散大瞳孔后檢查眼底方可確診。高度近視的玻璃體變性、液化的病理性飛蚊癥比較常見(jiàn)，嚴(yán)重干擾患者的學(xué)習(xí)生活。而治療玻璃體混濁的藥物的療效往往不盡人意。由于存在手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥目前并不主張對(duì)于高度近視伴玻璃體變性混濁的患者進(jìn)行玻璃體手術(shù)。目前有一種玻璃體激光消融術(shù)可以針對(duì)這類患者進(jìn)行治療，這是一項(xiàng)新的技術(shù)，究竟遠(yuǎn)期效果如何尚待進(jìn)一步觀察。正常情況下玻璃體在眼球內(nèi)呈膠凍狀，在視盤旁、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜血管旁、玻璃體基底部以及病灶周玻璃體與視網(wǎng)膜粘連緊密，當(dāng)高度近視患者或者老年人發(fā)生玻璃體液化時(shí)，玻璃體會(huì)從視網(wǎng)膜表面脫離開來(lái)，發(fā)生玻璃體后脫離。脫離的玻璃體對(duì)這些緊密連接部位的視網(wǎng)膜的牽拉可以引起放電現(xiàn)象從而導(dǎo)致眼前閃光感，一旦視網(wǎng)膜血管被拉破可以引起出血，這種玻璃體牽拉也可致視網(wǎng)膜破孔，由此而引起出血和色素上皮的游離都可以表現(xiàn)為飛蚊癥突然加重。因此，對(duì)于飛蚊癥的患者，出現(xiàn)以下三種情況一定要抓緊去看醫(yī)生：1、眼前漂浮物突然增多、增大（要考慮是不是出血或者炎癥細(xì)胞）。2、眼前有閃光感，這是玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜牽拉引起的放電現(xiàn)象（需要排除視網(wǎng)膜裂孔）。3、眼前出現(xiàn)固定暗影，或者視野缺損(需要排除黃斑區(qū)出血，或者視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離) 。本文系李蘇雁醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

提到老年人失明的元兇，人們首先想到的是白內(nèi)障和青光眼兩大疾病。其實(shí)，在21世紀(jì)里，老年人失明還有一大元兇，那就是黃斑變性疾病。隨著我國(guó)老齡化程度的提高，黃斑變性越來(lái)越成為了老年人主要的致盲眼病之一。何謂黃斑變性？黃斑區(qū)位于我們眼睛的視網(wǎng)膜中央。它感受外界光的刺激，接受外界物體的信號(hào)，然后傳遞到大腦形成視覺(jué)，是我們眼睛最重要的一個(gè)視覺(jué)功能部位。一旦黃斑區(qū)出現(xiàn)病變，就會(huì)引起視力下降、視物變形。黃斑變性指的就是黃斑區(qū)中心或附近發(fā)生了變性的疾病，主要包括玻璃膜疣、出血、滲出、水腫、萎縮、瘢痕等。黃斑變性也被稱為年齡相關(guān)性黃斑變性或老年性黃斑變性。因該病的發(fā)病率與年齡相關(guān)，年齡越大患病率也越高。黃斑變性分為干性和濕性兩種。干性表現(xiàn)為一些代謝產(chǎn)物堆積后產(chǎn)生的黃白色點(diǎn)狀病灶，以及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜變薄導(dǎo)致萎縮；濕性則表現(xiàn)為出血、水腫、滲出，最終瘢痕形成。晚期黃斑變性中約三分之二是濕性，濕性黃斑變性比干性黃斑變性會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的視力喪失。目前，黃斑變性已成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家致盲的主要疾病。隨著我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，老齡化程度的提高，黃斑變性也逐漸成為我國(guó)主要的致盲眼病之一。調(diào)查顯示，廣東省90年代初黃斑變性發(fā)病率約為3%-4%，到了1998年，患病率猛增到8%-9%。目前，我國(guó)50歲以上人群6.5人中，就有1個(gè)黃斑變性患者。黃斑變性對(duì)視力的危害很大，如果不接受正規(guī)治療，黃斑變性患者2年內(nèi)視力可降至0.1以下，其中80%的患者可能成為失明者，給本人及家庭造成巨大傷害。 黃斑變性病因及癥狀黃斑變性的病因目前還沒(méi)有明確，可能的病因大概有兩方面：一方面可能與遺傳有關(guān)。國(guó)外的研究顯示，一些特定的基因可能與黃斑變性的發(fā)病有關(guān)。另一方面可能與后天因素相關(guān)，如年齡、環(huán)境因素、不均衡飲食、吸煙，不健康的生活習(xí)慣、慢性的光損傷等，都可能導(dǎo)致黃斑變性的發(fā)生。黃斑變性最早的癥狀多數(shù)是視物變形，比如看東西不直，看人扭曲等。尤其像有些老年人喜歡看書，視野中心的那個(gè)字恰恰看不到，也就是視野中間出現(xiàn)了黑影。這個(gè)黑影與黃斑區(qū)的出血或水腫面積有關(guān)，如果面積很小，黑影的范圍就小，如果出血的范圍很大，或者水腫、瘢痕范圍大，黑影的范圍就大。如不及時(shí)進(jìn)行治療，最終視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)發(fā)生了不可逆的損傷就會(huì)造成患者的失明。黃斑變性嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在許多人們心目中，認(rèn)為癌癥、終末期腎病等危及生命的疾病對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，但研究顯示，黃斑變性患者的生活質(zhì)量明顯低于上述重大疾病患者。視力下降及失明會(huì)增加患者日常行動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，輕者導(dǎo)致骨折，重者會(huì)有生命危險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每位黃斑變性患者年治療費(fèi)用達(dá)3萬(wàn)余元，全病程的治療費(fèi)用高達(dá)23萬(wàn)余元，因患者視力損傷導(dǎo)致的誤工誤時(shí)、護(hù)理花費(fèi)等間接成本占到總體花費(fèi)的68%。在黃斑變性發(fā)病的諸多危險(xiǎn)因素中，吸煙是目前證據(jù)最多的致病因素，是排在年齡和家族史之后的第三位危險(xiǎn)因素。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，吸煙者較不吸煙者發(fā)生濕性黃斑變性的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2-3倍。所以說(shuō)，戒煙是我們能做的最有效的預(yù)防措施。早期發(fā)現(xiàn)黃斑變性，最簡(jiǎn)單的方法就是自我檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)視物模糊、視物變形等癥狀。我們可以交替閉眼，看看兩個(gè)眼的視覺(jué)是不是一樣。還有一種自檢方法是用阿姆斯勒表。該表有兩種顏色，一種是黑色背景、白色方格；另一種是白色背景、黑色方格，中央有一個(gè)注視點(diǎn)。自檢時(shí)眼睛盯著注視點(diǎn)看，正常情況看到的方格的直線是直的，一旦發(fā)現(xiàn)直線變彎，方格扭曲，就需盡快到醫(yī)院做眼底檢查。 規(guī)范化治療是關(guān)鍵 目前，公眾對(duì)黃斑變性的治療還存在很多的誤區(qū)。一項(xiàng)調(diào)查表明：僅12.5%的受訪者認(rèn)為黃斑變性的治療“不僅能控制病情，還能提升視力“。這表明公眾對(duì)黃斑變性的治療信心不足。 應(yīng)該說(shuō)，在2006年以前，對(duì)于濕性黃斑變性的治療的確幾乎束手無(wú)策。臨床上主要依賴光動(dòng)力療法和激光等治療手段穩(wěn)定病情，難以改善視力并且容易復(fù)發(fā)。但近幾年來(lái)，隨著抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Anti-VEGF）療法的出現(xiàn)，濕性黃斑變性的治療不僅可以阻斷疾病進(jìn)展，更可以實(shí)現(xiàn)視力的提高，幫助患者重獲光明。該療法已被多個(gè)國(guó)際臨床指南推薦為治療老年黃斑變性的一線治療方案。我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也已證實(shí)了這種療法的療效和安全性。目前，具備國(guó)際規(guī)范診療水平的眼底病診療示范中心，已在我國(guó)的多家醫(yī)院建立，老年黃斑變性規(guī)范化治療已經(jīng)非常成熟，可以有效地幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情和得到及時(shí)有效的治療。然而，由于抗新生血管藥物價(jià)格昂貴，目前國(guó)家醫(yī)保還沒(méi)有將其納入報(bào)銷目錄之中，這使得許多原本有希望治療的老年病人對(duì)此望而卻步，延誤了治療時(shí)期，待病變瘢痕化形成了以后，就再也難以逆轉(zhuǎn)病情。因此，在今年的兩會(huì)上，我建議國(guó)家相關(guān)部門能夠?qū)⒋祟惣膊〉闹委熂{入醫(yī)保報(bào)銷范圍，同時(shí)希望醫(yī)藥公司也能降低藥價(jià)。這樣由國(guó)家、醫(yī)藥公司、患者個(gè)人共同承擔(dān)治療費(fèi)用，既保證了醫(yī)?；饓蛴?，又能使患者得到及時(shí)有效的治療。

-四川大學(xué)華西醫(yī)院正在進(jìn)行一項(xiàng)“JWK006注射液在Stargardt病1型受試者中單次單眼視網(wǎng)膜下注射給藥的安全性和有效性的臨床研究”，該研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?，F(xiàn)面向社會(huì)招募參加者！研究介紹Stargardt病1型（STGD1）又稱眼底黃色斑點(diǎn)癥，是青少年最常見(jiàn)的黃斑營(yíng)養(yǎng)不良性疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的、不可逆的雙側(cè)視力損害，患病率約為1/10000~1/8000，其唯一致病基因是ABCA4基因，該基因編輯序列為6.8kb。ABCA4基因突變會(huì)阻礙類視黃醇的運(yùn)輸和再循環(huán)，引起類視黃醇積聚蓄積，最終導(dǎo)致形成有毒的類視黃醇二聚體（A2E），從而使得視網(wǎng)膜色素上皮和感光細(xì)胞變性，導(dǎo)致患者視力下降甚至喪失，Stargardt病1型目前尚無(wú)任何有效的治療方法。本研究試驗(yàn)藥物“JWK006注射液”是一款可高效表達(dá)全長(zhǎng)ABCA4蛋白的AAV基因治療產(chǎn)品。JWK006注射液在動(dòng)物模型上進(jìn)行了充分的安全性和有效性評(píng)估，目前正在四川大學(xué)華西醫(yī)院進(jìn)行臨床試驗(yàn)，現(xiàn)公開招募符合條件受試者。入選標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)本臨床研究公開招募受試者，您如果符合如下入選標(biāo)準(zhǔn)，將有可能入選本研究：(1)充分了解本試驗(yàn)的目的和要求，自愿參加臨床實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書（未成年受試者由監(jiān)護(hù)人簽署），能夠配合按方案要求進(jìn)行各種研究中需要進(jìn)行的檢測(cè)；(2)年齡10~18歲（包含臨界值，以簽署知情同意書時(shí)間為準(zhǔn)），男女不限；(3)臨床確診為Stargardt病1型，黃斑區(qū)改變與Stargardt病1型的臨床表現(xiàn)一致；(4)經(jīng)基因檢測(cè)確診ABCA4雙等位基因存在致病性突變，且不攜帶其它眼科遺傳病致病突變；(5)研究眼的最佳矯正視力≤ETDRS68個(gè)字母（20/50）；對(duì)側(cè)眼最佳矯正視力≥ETDRS18個(gè)字母（20/400）。排除標(biāo)準(zhǔn)您如果有如下情況，則無(wú)法參加本研究：(1)研究眼存在其他可能會(huì)導(dǎo)致視力下降的情況（例如視神經(jīng)萎縮、進(jìn)展期的青光眼、葡萄膜炎者）；(2)研究眼存在晶狀體、角膜或者其他屈光間質(zhì)渾濁影響對(duì)視網(wǎng)膜觀察和檢查者；(3)存在影響視網(wǎng)膜下注射的眼部情況，或者影響研究終點(diǎn)判斷的眼部情況；(4)研究眼在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)內(nèi)眼手術(shù)者；(5)AAV中和抗體滴度≥1:1000的患者；(6)既往接受過(guò)任何基因治療或細(xì)胞治療。內(nèi)容來(lái)源：四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科關(guān)于RP之光愛(ài)心聯(lián)盟RP之光愛(ài)心聯(lián)盟即蘇州市愛(ài)瞳視康公益服務(wù)中心，是2017年注冊(cè)于江蘇蘇州的公益社會(huì)組織。我們的宗旨是：面向全國(guó)遺傳性視網(wǎng)膜病變患者及其親友，為大家建設(shè)一個(gè)交流信息、相互溝通的平臺(tái)，增進(jìn)病友間的凝聚力，共同迎接命運(yùn)的挑戰(zhàn)；提供科研、醫(yī)療信息，專家咨詢等多方面的服務(wù)，提升社會(huì)對(duì)遺傳性視網(wǎng)膜病變知識(shí)的了解與認(rèn)識(shí)。