普外科

病因 破傷風是由破傷風桿菌侵入體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌。破傷風桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷如炎器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細小的傷口如林刺或銹釘刺傷，均有可能發(fā)生破傷風。破傷風也見于新生兒未經(jīng)消毒的臍帶殘端和消毒不嚴的人工流產(chǎn)；并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后。傷口內(nèi)有破傷風桿菌，并不一定發(fā)??；破傷風的發(fā)生除了和細菌毒力強、數(shù)量多，或缺乏免疫力等情況有關(guān)外，局部傷口的缺氧是一個有利于發(fā)病的因素。因此，當傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時，破傷風便容易發(fā)生。泥土內(nèi)含有的氯化鈣能促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風。病理生理 破傷風桿菌只要傷口的局部生長繁殖，產(chǎn)生的外毒素才是造成破傷風的原因。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者是引起癥狀的主要毒素，對神經(jīng)有特殊的親和力，能引起肌痙攣；后者則能引起組織局部壞死和心肌損害。破傷風的痙攣毒素由血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，并附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運動神經(jīng)核。到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的毒素，主要結(jié)合在灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸或氨基丁酸），以致α運動神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性，引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。毒素也能影響交感神經(jīng)，導致大汗、血壓不穩(wěn)定和心率增速等。所以，破傷風是一種毒血癥。臨床表現(xiàn) 破傷風的潛伏期平均為6～10日，亦有短于24小時或長達20～30日，甚至數(shù)月，或僅在摘除存留體內(nèi)多年的異物如子彈頭或彈片后，才發(fā)生破傷風。新生兒破傷風一般在斷臍帶后7月左右發(fā)病，故俗稱“七日風”。一般來說，潛伏期或前驅(qū)癥狀持續(xù)時間越短，癥狀越嚴重，死亡率越高。 病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀。這些前驅(qū)癥狀一般持續(xù)12～24小時，接著出現(xiàn)典型的肌強烈收縮，最初是咬肌，以后順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關(guān)緊閉；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人具有獨特的“苦笑”表情。頸項肌痙攣時，出現(xiàn)頸項強直，頭略向后仰，不能做點頭動作。背腹肌同時收縮，但背肌力量較強，以致腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓，稱為“角弓反張”狀。四肢肌收縮時，因屈肌經(jīng)伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或觸碰病人身體，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。發(fā)作的間歇期間，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。強烈的肌痙攣，有時可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱手括約肌痙攣又可引起尿潴留。持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期間，病人神志始終清楚，一般無高熱。高熱的出現(xiàn)往往提示有肺炎的發(fā)生。病程一般為3～4周。自第二周后，隨病程的延長，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一個較長時間內(nèi)，某些肌群有時仍有緊張和反射亢進的現(xiàn)象。少數(shù)病人表現(xiàn)為局部破傷風。僅有受傷部肌肉的持續(xù)懷強直，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，以后逐漸消退。但有時也可發(fā)展為全身性破傷風。局部破傷風的預(yù)后較佳。并發(fā)癥 除可發(fā)生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致。②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導致肺炎、肺不張的原因。③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強烈收縮，禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加，造成代謝性酸中毒。④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強防治。診斷和鑒別診斷 根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可及時作出診斷，但對僅有某些前驅(qū)癥狀的病人，診斷即比較困難，需提高警惕，密切觀察病情，以免延誤診斷。破傷風與下列疾病相鑒別：1.化膿性腦膜炎 雖有“角弓反張”狀和頸項強直等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數(shù)增多等。2.狂犬病 有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應(yīng)激性增強，病人聽見水聲或看見水，咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。3.其他 如顳頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等。預(yù)防 破傷風是可以預(yù)防的，最可靠的預(yù)防方法是注射破傷風類毒素。通過類毒素的注射，人體內(nèi)產(chǎn)生了抗體，并在較長時間內(nèi)保持一定的濃度，可以中和進入體內(nèi)的破傷風毒素，不致發(fā)病。加強工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的勞動保護，避免創(chuàng)傷，普及新法接生，正確而及時地處理傷口等，也都是重要的預(yù)防措施。1.自動免疫 應(yīng)用類毒素注射，可以使人獲得自動免疫。我國有些地區(qū)已在小兒中普遍推行百日咳、白喉、破傷風混合疫苗注射。“基礎(chǔ)注射”共需皮下注射類毒素三次：第一次0.5ml，以后第次1ml，兩次注射之間須間隔4～6周。第二年再注射1ml，作為“強化注射”。這樣，體內(nèi)所產(chǎn)生的抗毒素濃度可達具有保護作用的0.01U/ml，并能操持此水平5～10年。以后，每5～10年重復強化注射1ml。因此，凡10年內(nèi)作過自動免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即可預(yù)防破傷風；自動免疫注射已超過10年者，如傷口污染不重，也僅需注射類毒素0.5ml；如傷口污染嚴重，則在注射類毒素0.5ml 3～4小時后，再于其他部位肌肉注射人體破傷風免疫球蛋白250～500U，使抗毒素先中和毒素。類毒素激起的主動免疫，可在抗毒素作用消失前后接著發(fā)揮其預(yù)防作用。2.正確處理傷口，及時徹底清創(chuàng) 所有傷口都應(yīng)進行清創(chuàng)。對于污染嚴重的傷口，特別是戰(zhàn)傷，要切除一切壞死及無活力的組織，清除異物，切開死腔，敞開傷口，充分引流，不予縫合。如發(fā)現(xiàn)接生消毒不嚴時，須用3%過氧化氫溶液洗滌臍部，然后涂以碘酊消毒。3.被動免疫 一般適用于以前未注射過類毒素而有下列情況之一者：①污染明顯的傷口；②細而深 的刺傷；③嚴重的開放性損傷，如開放性顱腦損傷、開放性骨折、燒傷；④未能及時清創(chuàng)或處理欠當?shù)膫?；⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（如異物摘除）前。 現(xiàn)在習用的被動免疫法是注射從動物（牛或馬）血清中精制所得的破傷風抗毒素（TAT）。它是一種異種蛋白，有抗原性，可導致過敏反應(yīng)，而且在人體內(nèi)存留的時間不長，6日后即開始被人體除去。因此，這種破傷風抗毒素還不理想。理想的制品是人體破傷風免疫球蛋白，它無過敏反應(yīng)，1次注射后在人體內(nèi)可存留4～5周，免疫郊能比破傷風毒素在10倍以上。其預(yù)防劑量為250～500U，肌肉注射。人體破傷風免疫蛋白來源較少，制備復雜，在目前尚不能普遍應(yīng)用的情況下，注射破傷風抗毒素仍不失為一種主要的被動免疫法。 傷后盡早肌肉注射破傷風抗生素1 500IU（1ml）。傷口污染嚴重者或受傷已超過12小時，劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時可在2～3日后再注射1次。 每次注射抗毒素前，應(yīng)詢問有無過敏史，并作皮內(nèi)過敏試驗：用0.1ml抗毒素，加等滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈面皮內(nèi)注射稀釋液0.1ml；另在對側(cè)前臂相同部位，用等潮紅、微隆起的硬塊，則為陽性，應(yīng)進行脫敏法注射。但此法并不能完全避免過敏反應(yīng)的發(fā)生，故最好不用這種抗毒素作注射。脫敏法注射是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍，分為1、2、3、4ml，每半小時依次皮下注射一次。每次注射后，注意觀察有無反應(yīng)。如病人發(fā)生面蒼白、軟弱、蕁麻疹或皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽、關(guān)節(jié)疼痛甚至休克者，應(yīng)立即皮下注射麻黃素50mg或腎上腺素1mg（成人劑量），并停止抗毒素注射。治療 破傷風是一種極為嚴重的疾病，要采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。破傷風的殘廢率約為10%。(一)消除毒素來源（處理傷口） 有傷口者，均需在控制痙攣下，進行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織和異物后，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經(jīng)常濕敷。如原發(fā)傷口在發(fā)病時已愈合，則一般不需進行清創(chuàng)。(二)使用破傷風抗毒素中和游離的毒素 因破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白均無中和已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素的作用，故應(yīng)盡早使用，以中和游離的毒素。一般用2萬～5萬IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)，由靜脈緩慢滴入：劑量不宜過大，以免引起血清反應(yīng)。對清創(chuàng)不夠徹底的病人及嚴重病人，以后每日再用1萬～2萬IU抗毒素，作肌肉注射或靜脈滴注，共3～5日。新生兒破傷風可用2萬IU抗毒素由靜脈滴注，此外也可作臍周注射。還有將抗毒素5000～1000IU作蛛網(wǎng)膜下腔注射的治療方法，認為可使抗毒素直接進入腦組織內(nèi)，效果較好，并可不再全身應(yīng)用抗毒素。如同時加用強的松龍12.5mg，可減少這種注射所引起的炎癥和水腫反應(yīng)。如有人體破傷風免疫球蛋白或已獲得自動免疫的人的血清，則完全可以代替破傷風抗毒素。人體破傷風免疫球蛋白一般只需注射一次，劑量為3000～6000U。(三)控制和解除痙攣 病人應(yīng)住單人病室，環(huán)境應(yīng)盡量安靜，防止光聲刺激。注意防止發(fā)生附床或褥瘡?？刂坪徒獬d攣是治療過程中很重要的一環(huán)，如能做好，在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發(fā)生，減少死亡。1.病情較輕者，使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物，以減少病人對外來刺激的敏感性。但忌用大劑量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg靜脈注射，每日3～4次)控制和解除痙攣，效果較好。也可用巴比妥鈉（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或20～40ml直腸灌注，每日3次）。2.病情較重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml從靜脈緩慢滴入，每日4次。3.抽搐嚴重，甚至不能作治療和護理者，可用硫噴妥鈉0.5g作肌肉注射（要警惕發(fā)生喉頭痙攣，用于已作氣管切開的病人，比較安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛劑，如氯化琥珀膽鹼，氯化筒箭毒鹼、三磺秀銨酚、氨酰膽堿等（在氣管切開及控制呼吸的條件下使用）。如并發(fā)高熱、昏迷，可加用腎上腺皮質(zhì)激素：強的松30mg口服或氫化可的松200～400mg，靜脈滴注，每日1次。給予各種藥物時，應(yīng)盡量減少肌肉注射的次數(shù)，能混合者可混合一次注射，或由靜脈滴入；可口服的病人盡量改口服，以減少對病人的刺激。(四)防治并發(fā)癥 補充水和電解質(zhì)，以糾正強烈的肌痙攣、出汗及不能進食等所引志的水與電解質(zhì)代謝失調(diào)，如缺水、酸中毒等。對癥狀較輕的病人，就爭取在痙攣發(fā)作的間歇期間自己進食。對癥狀嚴重、不能進食或拒食者，應(yīng)在抗痙攣藥物的控制下或作氣管切開術(shù)后，放置胃管進行管飼。也可作全胃腸外營養(yǎng)。 青霉素（80萬～100萬U，肌內(nèi)注射，每4～6小時1次）可抑制破傷風桿菌，并有助于其他感染的預(yù)防，可及早使用。也可給甲硝唑500mg，口服，每6小時1次，或1g，直腸內(nèi)給藥，每8小時1次，持續(xù)7～10日。據(jù)文獻報道，甲硝唑?qū)ζ苽L的療效優(yōu)于青霉素。此外，還應(yīng)保持呼吸道通暢，對抽搐頻繁而又不易用藥物控制的病人，尖早期作氣管切開術(shù)；病床旁應(yīng)備有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。中醫(yī)分型與中藥治法 1.風毒在襄 輕度吞咽困難和牙關(guān)緊閉，周身拘急，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期較長． [治法] 祛風疏表，解毒定痙。 [方藥] 玉真散合五虎追風散加減：防風12克，膽南量12克，白附子7克，羌活7克，白芷12克，天麻12克，全蝎3克，僵蠶12克，蟬蛻7克，川芎12克。新生兒破傷風可用蜈蚣o，7克，全蝎尾o，3克共研細末，每次o，7克，水調(diào)成極稀糊喂服，每日2次． 2．風毒入里 角弓反張，頻繁而間歇期短的全身肌肉痙攣，高熱，而色青紫，板硬，時時汗出，大便秘結(jié)，小便不通。舌質(zhì)虹絳，苔黃糙，脈弦數(shù)。 [治法] 平肝熄風，解毒鎮(zhèn)痙。 [方藥] 木萸散加減：木瓜12克，吳萸7克，全蝎5克，蜈蚣2條(焙黃，研末吞服)，天麻12克，僵蠶12克，膽南星12克，朱砂o．45克(分2次沖服)，郁金12克，白芍25克，生甘草6克．痰涎壅盛者，加鮮竹瀝12克，天竺黃12克，高熱口渴者，加生石膏35克(打碎先煎)，知母12克，大便秘結(jié)者加生大黃12克(后下)，玄明粉12克，枳實12克，小便不通者，加車前草12克，地龍12克，產(chǎn)后或創(chuàng)傷失血過多者，加太子參25克，當歸12克。

副乳腺癌是指副乳腺組織發(fā)生的乳腺癌，屬于一種特殊類型乳腺癌，文獻報道副乳腺癌的發(fā)生率為0.1%～0.6%。副乳腺癌也同乳腺癌一樣發(fā)生肺、骨、肝等部位的轉(zhuǎn)移。副乳腺癌生存率一般低于乳腺癌,究其原因：①副乳腺癌發(fā)生部位鄰近腋窩淋巴引流區(qū)，出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時間會早一些；②副乳腺癌部位異常，易漏診和誤診；③由于腫瘤局部無明顯疼痛或缺少其他伴隨癥狀，患者本人重視不夠，就診時通常病期較晚。 病因 人類胚胎發(fā)育期形成從腋窩通過乳頭到腹股溝內(nèi)側(cè)端的假設(shè)的線，叫“乳線”，乳線上有原始乳房6～8對。僅胸前第5肋間的一對得到正常發(fā)育，其余都在出生前退化消失。如未退化或退化不全，就形成了副乳腺，亦稱為多乳腺癥。副乳腺男女均可發(fā)生，發(fā)生率為1%～6%，多見于腋窩及胸前部，可對稱分布，一對或多對，亦可僅為單側(cè)一個。副乳腺可分為具有乳頭、乳暈及乳腺組織的完整副乳腺和僅有乳頭或乳暈或乳腺組織的不完整副乳腺。副乳腺與正常乳腺一樣受內(nèi)泌系統(tǒng)影響，月經(jīng)前可膨脹和疼痛，妊娠期增大明顯，哺乳期可出現(xiàn)泌乳；正常乳腺可能發(fā)生的疾病在副乳腺上均可發(fā)生。乳腺組織可在多種內(nèi)、外病因的作用和影響下發(fā)生癌變，具有腺體組織的副乳腺也同樣可以長癌，只有乳頭、乳暈，或兩者均有但無腺體的副乳腺是不會發(fā)生副乳腺癌的。 臨床表現(xiàn) 副乳腺癌的臨床表現(xiàn)多為腋下或腋前區(qū)無痛性腫物，質(zhì)硬，邊界欠清楚，生長較快，可侵及皮膚或與基底固定。部分患者可在該部位查到副乳頭，既往妊娠或哺乳期時副乳腺常有腫脹史。 檢查 在乳腺門診，醫(yī)生了解了病史后首先會進行體檢，檢查雙側(cè)乳腺，不要遺漏腋窩部位；還會結(jié)合影像學檢查，包括乳腺超聲、乳腺X線攝影（鉬靶照相），必要時也可進行乳腺核磁檢查（MRI）。最后確診還需要進行穿刺或外科手術(shù)活檢，依據(jù)細胞病理學（在有條件的醫(yī)院）和組織病理學診斷。 診斷 乳房體檢腋窩部可觸及腫塊，質(zhì)硬，不光整，部分患者腫塊與皮膚粘連，需考慮是否為腋窩淋巴結(jié)，還是來自乳腺尾葉或是副乳腺，若伴有副乳腺的典型體征，如副乳頭、乳暈，則有助于鑒別診斷。副乳腺癌超聲檢查可見腋部低回聲結(jié)節(jié)，多為界限不清，不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻。乳腺X線檢查表現(xiàn)為腋部腫塊陰影，邊緣不整，有的患者局部皮膚可增厚。臨床手術(shù)中需注意腫瘤組織是否與乳腺尾葉相連。明確診斷需依據(jù)細胞學及病理組織學檢查，若組織學檢查為癌時應(yīng)進一步排除腋下轉(zhuǎn)移癌、腋窩部發(fā)生的皮膚附件大汗腺癌及乳腺尾葉癌時，方可診斷為副乳腺癌。 治療 副乳腺癌的生物學特征與乳腺癌無明顯差異，其治療原則可遵循乳腺癌的綜合治療原則。如術(shù)前已明確副乳腺癌的診斷，可行保留乳房的腫物局部擴大切除術(shù)，加腋窩淋巴結(jié)清掃；若患者乳房較小，腫塊較大，亦可行乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后輔助治療亦可依從乳腺癌的治療原則。因腋部副乳腺癌靠近腋窩淋巴結(jié)易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故放療的適應(yīng)證可較乳腺癌放寬；術(shù)后輔助化療可采用含蒽環(huán)類的CAF方案，也可用紫杉類藥物；雌激素受體或孕激素受體陽性者應(yīng)接受內(nèi)分泌治療；HER-2陽性可接受靶向治療。對無癥狀、無腫塊但伴有副乳腺發(fā)育的患者，不主張常規(guī)進行副乳腺切除術(shù)。 預(yù)防 副乳腺癌是一種特殊類型乳腺癌，由于乳腺癌的病因尚不完全清楚，所以還沒有確切的預(yù)防方法。從流行病學調(diào)查分析，副乳腺癌的預(yù)防可以考慮以下幾個方面： 1.建立良好的生活方式，調(diào)整好生活節(jié)奏，保持心情舒暢。 2.堅持體育鍛煉，積極參加社交活動，避免和減少緊張因素，保持心態(tài)平和。 3.養(yǎng)成良好的飲食習慣。 4.積極治療乳腺疾病。 5.不亂用外源性雌激素。 6.不長期過量飲酒。 副乳腺癌的臨床體征是近腋窩處發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)提高警惕及時就醫(yī)。建議女性朋友學習一些乳腺疾病的科普知識，掌握乳腺自我檢查方法，養(yǎng)成定期自查習慣，積極參加乳腺癌篩查。

張衛(wèi)東 吳艷春 王敦英 閔美林 南京中醫(yī)藥大學附屬無錫市中醫(yī)院普外科，江蘇 無錫 214001關(guān)鍵詞: 隱性乳腺癌; 病理; 診斷; 治療中圖分類號:R 735.1 文獻標識碼:B1 臨床資料患者，女性，42歲。發(fā)現(xiàn)右腋下腫塊二月，于2009年07月24日入院?；颊叨虑盁o意中發(fā)現(xiàn)右腋下腫塊，大小約3×2cm，輕微疼痛，B超示“右腋下低回聲團塊，CDFI探見彩色血流信號（淋巴結(jié)可能）”。經(jīng)抗炎治療后癥狀無緩解，腫塊逐漸增大5×4cm，融合成團，質(zhì)地較硬，邊界欠清，表面尚光滑，可推動，有壓痛，鎖骨上區(qū)未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。入院后查胸片、乳房鉬靶、腹部B超、陰道B超查子宮、附件等均無異常，腫瘤指標：CEA0.5ng/ml、BRM58.4U/ml。入院后在全麻下行右腋下腫塊切除術(shù)，術(shù)中見腫塊為5×5cm大小、融合成團的淋巴結(jié)，與胸背神經(jīng)、血管緊密粘連，右腋窩部淋巴結(jié)為0.5cm×0.5cm~1.0cm×2.5cm大小，部分融合成團，質(zhì)地較硬，與腋血管、臂叢神經(jīng)緊密粘連，但包膜尚完整，鎖骨上區(qū)、胸大肌胸小肌間均清掃出多枚腫大淋巴結(jié)，且腫塊內(nèi)為黃色干酪樣壞死，術(shù)中快速病理報告提示：（右腋下）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，考慮來源于右乳腺可能。因右乳房內(nèi)未捫及明確腫塊、轉(zhuǎn)移腫瘤的原發(fā)病灶不確定，和病人家屬溝通后家人表示暫不做乳腺癌根治術(shù)，等免疫組化結(jié)果出來后再作決定。術(shù)后常規(guī)病理報告示：（右腋下）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌（49/50），伴周圍軟組織見有癌組織浸潤，邊緣乳腺組織內(nèi)散在見有多灶性淋巴管癌栓。ER陰性、PR陰性，Cerb-B2陽性、CK陽性、EMA陽性（乳腺癌轉(zhuǎn)移可能性大）。因ER陰性、PR陰性，不能確定腫瘤來源于乳腺，復查胸腹腔、盆腔、甲狀腺B超、CT,鼻咽鏡、胃鏡等均無異常發(fā)現(xiàn)，并先后到上級腫瘤?？漆t(yī)院就診，也不能明確腫瘤來源，故患者及家屬拒絕進一步手術(shù)治療方案，僅針對轉(zhuǎn)移性腺癌做常規(guī)化療，定期隨訪。期間多次做乳腺MRI、鉬靶、B超及常規(guī)體檢，均未見乳腺有腫塊跡象。半年后患者發(fā)現(xiàn)右乳房腫脹、壓痛，乳房皮膚水腫，乳頭似有凹陷趨勢，于2010年3月20日再次入院，術(shù)前乳房鉬靶、B超、CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腫塊，遂行右乳腺單純切除術(shù)，術(shù)中探查腋下、鎖骨下、胸大小肌間均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)。術(shù)后病理報告示：肉眼標本未見明顯腫塊，未找到淋巴結(jié)；腫瘤細胞呈彌漫、散在、多灶性、浸潤性生長，淋巴管內(nèi)見癌栓。結(jié)論：右乳腺浸潤性導管癌（彌漫、散在、多灶性，淋巴管內(nèi)見癌栓）。兩周后行紫杉醇、表柔比星、氟尿嘧啶等化療、局部放療及中醫(yī)中藥治療，患者于二次術(shù)后25個月死于肝、肺、腦轉(zhuǎn)移。2 討論 隱性乳腺癌(Occult Breast Cancer) 是乳腺癌中很少見的臨床特殊類型，由Halsted于1907年首次進行描述，特指經(jīng)臨床體檢觸診和影像學檢查未發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)包塊而以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌為首發(fā)癥狀的病例。其發(fā)病率國外約占同期乳腺癌的0.46% ~1.0%，國內(nèi)占0.70%[1]，發(fā)病年齡與一般乳腺癌相當，為45～55歲；首發(fā)癥狀多是發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大而就診，病程長短不一，體檢和無創(chuàng)輔助檢查，均未發(fā)現(xiàn)乳腺以外原發(fā)病灶；腋窩腫大淋巴結(jié)切除送病理為腺癌來源的轉(zhuǎn)移癌，ER檢測多為陽性；其特殊的生物學特性表現(xiàn)為原發(fā)灶生長緩慢而轉(zhuǎn)移灶正?；蜉^快生長，確診時多數(shù)已經(jīng)發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,所以惡性程度高，預(yù)后差。乳腺癌大多以乳腺腫塊為診斷依據(jù)，隱性乳腺癌的腫塊大小多在1.0cm以下，甚至僅能鏡下所見，體檢乳腺不能觸及腫塊，而多以腋窩淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀就診，腫塊呈單發(fā)或多發(fā)，或相互粘連融合、固定、質(zhì)地硬，在累及腋窩部神經(jīng)時可有疼痛，若壓迫腋靜脈，可出現(xiàn)患肢水腫，故容易被忽視和誤診。X線鉬靶攝片及CT檢查對隱性乳腺癌的診斷有重要價值，X線主要表現(xiàn)為腺體有成簇針尖樣或泥沙樣細小鈣化灶，小結(jié)節(jié)陰影，界限不規(guī)則。乳腺鉬靶對OBC的檢出率可達50%-70%，且能發(fā)現(xiàn)直徑在3mm左右的微小病灶[2]。彩色超聲掃查提示腫塊邊界不清、結(jié)構(gòu)紊亂、血流指數(shù)增高。Madjor[3]認為測定乳腺血流最大收縮期峰速值(Vmax) 在區(qū)別乳腺的良、惡性腫瘤有顯著意義。腫塊針吸細胞學檢查或切除活檢，病理證實為轉(zhuǎn)移癌，與免疫組化檢查相結(jié)合，可以明確原發(fā)灶來源，ER陽性提示乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但陰性不能排除乳腺癌。隱性乳腺癌病理與典型乳腺癌大致相同，大部分隱性乳腺癌病理是導管浸潤癌，牛昀等[4]報告抗人乳腺癌單抗M4G3 在隱性乳腺癌的檢出率為93. 55 %(58/ 62) 。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，MRI逐漸成為OBC的另一種診斷方法，MRI在尋找隱性乳腺癌原發(fā)灶方面有更高的敏感度，可達85%-100%，可幫助檢測OBC的原發(fā)灶[5]。同時有文獻報道[6]在常規(guī)影像診斷困難的患者PET-CT對于OBC是一種有益的診斷選擇方法，發(fā)現(xiàn)乳腺、腋窩異常高代謝灶，具有診斷意義。研究顯示OBC的首診正確率為41. 67% ，而病灶病理檢出率僅在50%以下。其漏診原因如下①對此病認識不足，常因乳房內(nèi)未捫及明顯腫塊而忽視；②纖維性乳腺炎造成乳腺組織增厚，妨礙了微小原發(fā)灶的檢出； ③隱性乳腺癌是一種特殊類型的腫瘤，原發(fā)灶因受機體特異的免疫機制影響，表現(xiàn)為微小病灶，而轉(zhuǎn)移灶卻正常生長并成為臨床上的首發(fā)征象； ④乳腺大、病灶深且多為粉刺樣癌不利于觸診及活檢；⑤初診臨床醫(yī)生大多會將腋窩腫塊想當然的當作是最常見的炎癥或結(jié)核作保守治療，如果乳房上摸不到腫塊，也會考慮是其它組織器官的轉(zhuǎn)移灶，而完全忽略了是隱性乳腺癌轉(zhuǎn)移灶的可能；⑥目前所有傳統(tǒng)的無創(chuàng)檢查方法均缺乏特異性，很難明確診斷。⑦癌灶呈彌散分布狀態(tài)，尚未形成腫塊也未融合成團，使得乳腺內(nèi)包塊難以被檢出。⑧本該盡早手術(shù)治療而人為延誤，未做進一步的病理學檢查：有創(chuàng)的腋窩腫塊穿刺細胞學檢查或切除病理學檢查是確診的唯一方法，對明確腫瘤組織來源和分化程度具有重要價值。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高隱性乳腺癌療效預(yù)后的關(guān)鍵。OBC在病理上與一般乳腺癌無明顯差異，治療原則與乳腺癌相同采用綜合治療,首選手術(shù)治療,輔以放療、化療、內(nèi)分泌治療及基因靶向治療是大家達成的共識。但在具體的手術(shù)術(shù)式和治療方法的選擇上尚有不同觀點。特別是近年來，隨著乳腺癌保乳手術(shù)的開展并逐漸被臨床認可，隱性乳腺癌治療方法的選擇上也發(fā)生了一些變化。Vlastos等[7]提出對鉬靶陰性的患者無需行乳房切除，腋窩淋巴結(jié)清掃+放療與乳腺切除效果相似，并建議行單純病灶或乳腺區(qū)段或象限切除、腋窩淋巴結(jié)清掃+放化療，甚至僅做腋窩淋巴結(jié)清掃+放化療，以達到保乳效果，其理由是1.隱性乳腺癌原發(fā)灶小，預(yù)后較一般2期乳腺癌好；2.隨著術(shù)后放、化療技術(shù)和抗癌藥物的進展，保乳手術(shù)和乳腺切除術(shù)相比較，5年、10年生存率差異無顯著性。我們認為這有待商榷：(1)乳腺癌患者天生具有基因缺陷，誘發(fā)因素決定其發(fā)病時間，且發(fā)病部位是整個乳腺組織而非某個區(qū)段或小葉，只要有殘留的乳腺組織就有再發(fā)的可能；(2)OBC雖然原發(fā)灶微小，實際上只是生長緩慢，這是由此類腫瘤的生物學特點決定的，這類腫瘤其實已生長了相當長一段時間，臨床上已出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至血行轉(zhuǎn)移，實屬中晚期腫瘤；(3)因病灶微小，術(shù)前、術(shù)中定位困難，保乳手術(shù)要做到精確病灶切除有一定難度，而且原發(fā)病灶確實存在、同時也不一定就是一個孤立病灶，部分導管內(nèi)癌及小葉原位癌有多中心性生長的生物學行為；(4) OBC是一種特殊類型的乳腺癌，而且多為IIb期以上的病人，本應(yīng)和普通乳腺癌一樣采取積極的治療方式，而保乳手術(shù)有遺留病灶、增加復發(fā)率的可能，同時也有一個醫(yī)學倫理和相關(guān)法律法規(guī)困擾的問題，除非病人及家屬保乳愿望強烈，認可復發(fā)風險，并能夠承受后續(xù)的放化療費用，才能考慮施行保乳手術(shù)。本病例即是教訓，所以我們主張的術(shù)式仍以根治術(shù)或改良根治術(shù)最佳。 隱性乳腺癌確診時多已屬晚期， 預(yù)后欠佳。影響預(yù)后因素與是否發(fā)現(xiàn)乳腺隱匿灶無關(guān)， 與病理類型、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊至就診時間及雌激素受體水平有關(guān)。腋淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否及轉(zhuǎn)移的數(shù)目仍然是乳腺癌最重要的預(yù)后指標[8]，積極的綜合治療能達到和正常乳腺癌同樣的效果。[參考文獻] [1] 李樹玲． 乳腺腫瘤學［M］． 2 版． 北京: 科學技術(shù)文獻出版社，2007: 511．[2] Coover LR，Caravaglia G，Kuhn P． Scintimammography with dedicated breast camera detects and localizes occult carcinoma［J］． J Nucl Med，2004，45( 4) : 553 － 558．[3] Madjor H， Sauerbrei W , Prompelerr HJ , et al. Color dopler and duplex flow analysis for classification of breast lesions [J] . Gynecol Oncol, 1997, 64 (3) : 392-403.[4 ]牛昀,傅西林,牛瑞芳,等。 抗人乳腺癌單抗M4G3 在隱性乳腺癌診斷中的應(yīng)用[J] 中華實驗外科雜志,2003 ,20(7) :654 – 6851，[5] Lieberman S，Sella T，Maly B，et al. Breast magnetic resonance imaging characteristics in women with occult primary breast carcinoma［J］. Isr Med Assoc J，2008，10（6）：448-452.[6] Takabatake D，Taira N，Aogi K，et al. Two cases of occult breast cancer in which PET-CT was helpful in identifying primary tumors ［J］. Breast Cancer，2008，15（2）：181-184.[7] Vlastos G， Jean ME，Mirza AN， et al． Feasibility of breast preservation in the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases［J］. Ann Surg Oncol，2001，8 ( 5) : 425 － 431. [8] 胡衛(wèi)東, 林從堯, 熊斌等. 腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌外周血hMAM檢測意義[J].中國腫瘤臨床,2005,32(12):674- 677.