腎病科

泌尿系統(tǒng)的構成：腎臟、膀胱、尿道、相關的血管、神經(jīng)等。其中一個主要的功能就是濾過功能，即生成和排泄尿液，排除人體多余的水和代謝廢物。腎小球每天濾過生成約180L的原尿，原尿中99% 的水、全部的葡萄糖和氨基酸等都會被腎小管和集合管重吸收回血液，最終形成終尿，即每天排出的尿液。正常成年人一天的尿量約為1000 - 2000ml，24小時尿量少于400ml，或每小時尿量少于17ml 稱為少尿；24小時尿量少于100ml，12小時完全無尿稱為無尿；如果24小時尿量超2500ml稱為多尿。 1有什么原因可以導致少尿甚至無尿呢？主要的原因有如下幾類： (1) 腎前性，還可以分為以下幾類： 1) 有效血容量減少：可以理解為“源頭少了”。比如說重度失水、大出血等引起休克，血容量減少，腎血流減少，尿液就會減少。 2) 腎血管病變：可以理解為“上游河道變窄”，比如腎血管狹窄或炎癥，腎動脈栓塞或血栓形成、腎缺血導致急性腎衰竭，也會出現(xiàn)尿量減少甚至無尿的現(xiàn)象。 (2) 腎性：腎臟本身濾過、濃縮尿液的功能喪失，就會出現(xiàn)尿量減少。其中包括各種類型的腎小球、腎小管、腎間質等病變。 (3) 腎后性，可以理解為排泄尿液的通路狹窄、阻塞。 1) 各種原因引起的尿路梗阻：尿道梗塞導致尿液排泄不暢，比如結石、血凝塊、壞死組織阻塞輸尿管、和尿道，尿量減少。 2) 尿路的外壓：外部的壓力擠壓尿道導致排尿不暢，尿量減少。如腫瘤、前列腺肥大等壓迫尿道導致尿量減少。 2. 引起尿量增多的原因有什么呢？ (1) 短時間內大量喝水、飲料以及食用含水分過多的食物；使用利尿劑后，可出現(xiàn)暫時性的多尿： (2)還有比如尿崩癥，糖尿病等可引起尿量增多。腎臟疾病，濃縮尿液的功能減退而出現(xiàn)多尿。 尿量變化的同時都會有什么伴隨癥狀呢？ 少尿常見的伴隨癥狀如下： 1. 伴腎絞痛：常見于腎動脈血栓形成或栓塞、腎結石等； 2. 伴血尿、蛋白尿、高血壓和水腫：常見于急性腎炎、急進性腎炎； 3. 伴有發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛：常見于急性腎盂腎炎； 4. 伴有排尿困難：常見于前列腺肥大。 多尿常見的伴隨癥狀如下： 1. 伴有煩渴、多飲、尿比重低于正常：見于尿崩癥； 2. 伴有多飲、多食和消瘦：見于糖尿病。

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和相伴而來的不健康生活方式的流行，慢性腎臟病已然成為嚴重危害我國人民健康的“殺手”。在我國，慢性腎臟病的患病率在11%-13%左右，這就意味著幾乎每10個人中，就有1個人患有慢性腎臟病。如此龐大的患病人群中，明確知道自己患有慢性腎臟病的人卻不足十分之一。然而，慢性腎臟病如不加以干預控制，病人的腎功能會逐漸減退，且這一過程并不可逆，最終將進入終末期腎病階段，需要腎臟替代治療（包括透析、移植等），給患者及家屬的身心和經(jīng)濟帶來巨大壓力。具有高患病率、低知曉率以及如此巨大危害的慢性腎臟病被稱為“隱匿的健康‘殺手’”也不足為過了。那么，究竟什么是慢性腎臟病呢？慢性腎臟病的定義包括以下兩種情況：1.腎損害（包括：腎臟形態(tài)學和/或病理異常；血、尿成分異常；腎臟影像學檢查異常）≥3個月，有或無腎小球濾過率的降低。2.腎小球濾過率小于60ml/（min·1.73m2）≥3個月，有或無腎損害的表現(xiàn)。具有以上兩種情況的任意一種，即可診斷為慢性腎臟病。通過慢性腎臟病的定義我們可以看出，必要的血、尿以及影像學檢查對于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷慢性腎臟病十分重要。一個簡單的尿常規(guī)檢查就可以監(jiān)測發(fā)現(xiàn)大部分腎臟疾患。因此，建議定期檢查尿常規(guī)，如發(fā)現(xiàn)小便異常（如顏色變紅、有泡沫等）或尿常規(guī)結果異常應及時前往腎臟?？凭驮\。慢性腎臟病主要包括各種原發(fā)性腎小球疾病、腎小管間質性疾病以及繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病的腎臟損害等。引起慢性腎臟病的病因各不相同，特別值得注意的是各個系統(tǒng)的疾病均會引起腎損傷，如糖尿病、高血壓、感染、腫瘤等。目前，在我國，糖尿病等慢性疾病導致的終末期腎病，有逐年增加的趨勢。有研究顯示，如果持續(xù)高血壓十年以上，腎小球濾過率下降的幾率可達85%。因此，對于有長期慢性疾病病史的病人更應該定期檢查尿常規(guī)、尿微量白蛋白及血肌酐，以監(jiān)測腎功能變化。對于患有慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、乙肝等）已經(jīng)引起腎損害的患者，除了積極治療原發(fā)病外，也應當積極治療、干預腎臟損害。慢性腎臟病早期是沉默地疾病，等到出現(xiàn)不適，腎功能已經(jīng)到了中后期了，很多就只剩透析這一條路了，這種情況臨床工作中比較多見。這樣是十分可惜的。因此，無論是何種原發(fā)病，一旦出現(xiàn)腎損傷，應盡早前往腎臟?？凭驮\，切不可抱有“原發(fā)病治好了，腎臟自然就好了”的僥幸心理。

慢性腎衰病人合理的飲食，有利于減少代謝廢物的潴留，延緩慢性腎衰的進展和惡化。慢性腎功能不全飲食上要注意什么？一、蛋白質的攝入1、以優(yōu)質低蛋白為原則盡量限制主食中植物蛋白的攝入，可以采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米。攝入動物蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等，要求此類優(yōu)質蛋白占到總蛋白的一半以上。2、攝入量沒有透析的患者控制蛋白質的攝入，以減少含氮代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生、延緩病情的進展，同時防止發(fā)生營養(yǎng)不良。①當有腎臟損害，雖然血肌酐正常，沒有明顯癥狀，也應限制蛋白質攝入，約0.8g/kg.d。②血肌酐小于450 umol/l時，蛋白質入量0.6g/kg.d，同時補充α-酮酸或必需氨基酸。③血肌酐大于450 umol/l時，蛋白質入量0.4—0.6g/kg.d，同時補充α-酮酸或必需氨基酸。糖尿病腎病的患者，只要出現(xiàn)了蛋白尿（24小時尿蛋白大于300毫克），即應限制蛋白質的攝入，約0.8g/kg.d。當血肌酐升高時，則應參照上述②③條標準來控制蛋白質的攝入。已經(jīng)透析的患者血液透析的患者，蛋白攝入量1.2g/kg.d。腹膜透析的患者，蛋白攝入量1.2—1.3g/kg.d，同時補充復方α-酮酸制劑0.075-0.12g/kg.d。注意：低蛋白飲食時，應保證充足的熱量攝入，避免攝入的蛋白質被分解利用。二、碳水化合物的攝入首先保證充足的熱量，即熱量攝入為30—35kcal/kg.d，約55-60%的熱量由碳水化合物供給（如60kg體重患者需熱量為1800 kcal熱量，攝入的米或面粉約為270g），可適當多食用含熱量高而含蛋白質相對較低食品，如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等，代替部分大米、面粉。當進食量減少時，適當增加食糖或植物油以增加熱量。三、鹽的攝入原則是低鹽飲食1、不伴高血壓、水腫、心衰、腹水或胸腔積液者，一般食鹽5克/天。2、伴有高血壓或心衰、少尿、嚴重水腫患者無論透析與否，應無鹽飲食或嚴格控制食鹽量，一般每日不超過1—2g。3、常規(guī)透析的患者、尿量正常無并發(fā)癥者，可不控制食鹽量，按普通飲食處理。注意：鈉的攝入除了食鹽，還包括含鈉的食物和藥物，如腌制食品、味精、碳酸氫鈉等。四、鉀的控制腎功能不全時，腎臟排鉀減少，出現(xiàn)高鉀血癥，可能造成手指麻木、疲倦、四肢無力、胸悶，嚴重時心臟停止危及生命。因此，腎功能不全患者應嚴格按照血鉀高低控制鉀攝入。1、當血鉀正常時，24小時尿量在1000毫升以上時，可不必過于控制。2、血鉀升高，尿量在1000毫升以上時，應該限制食物中的鉀攝入，一天應少于1.5克。3、血鉀升高，尿量在1000毫升以下時，應嚴格控制鉀攝入。4、極少數(shù)腎功不全早期患者，血鉀偏低，應根據(jù)血鉀情況適當補鉀或多食含鉀食品。常見食品含鉀量舉例：①每100克食品中，含鉀量較低，在150毫克以下的食品有：洋蔥、南瓜、西葫蘆、冬瓜、茄子、西瓜、蘋果、鴨梨、菠蘿、獼猴桃。②每100克食品中，含鉀量中等度，在150毫克—250毫克左右的食品有：扁豆、芋頭、胡蘿卜、白蘿卜、大白菜、洋白菜、芹菜、蒜苗、蒜黃、小蔥、黃瓜、絲瓜、苦瓜、西紅柿、青椒、香瓜、橙橘。③每100克食品中，含鉀量較高，在250毫克以上的食品有：蠶豆、豌豆（苗）、土豆、芋頭、山藥、藕、小白菜、油菜、菠菜、萵苣、青蒜、大蔥、菜花、蘑菇、香菇、銀耳、黑木耳、海帶、紫菜、桃、杏、紅棗、香蕉、桂圓、山楂及堅果類等。注：超低溫冷藏食品，其鉀含量較新鮮食品少。注意：血鉀升高時，應禁止使用含鉀的藥物和保鉀利尿劑，如氯化鉀注射液或氯化鉀片、螺內酯。五、低磷高鈣飲食慢性腎衰病人多有低鈣高磷血癥。除了靠藥物補充鈣外，還需在飲食上每天補充1000-1500毫克鈣。牛奶、精瘦肉、雞蛋清等均含有豐富的鈣。同時應避免攝入含磷較高的食物。各種魚類等水產(chǎn)品、動物內臟、牛肉、羊肉、糯米、雞肉、核桃、葵花籽、花生等含磷較高。六、高維生素飲食維生素是人體不可缺少的。大多數(shù)維生素不能在體內合成，依賴食物中攝取。慢性腎衰患者一般每天應補充葉酸5毫克，維生素C0.5毫克，維生素B6 5-10毫克。維生素D用量根據(jù)臨床需要而定，腎衰早期可以不用，尿毒癥期必用。一般慢性腎衰病人維生素A升高，無需補充。七、水的控制當腎臟衰竭且排尿減少時，水份會累積在體內，心血管系統(tǒng)的負荷增加，出現(xiàn)全身水腫，體重增加，平臥時呼吸急促，而且并發(fā)高血壓、心衰、心包炎，且透析中因脫水過多，易發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐等，每天體重增加以不超過一公斤為限，而飲水量為前一天總尿量加上500-700ml。全天喝的水量包括開水、稀飯、牛奶、湯及飲料。