糖尿病腎病

拷問一：糖尿病患者為何要關(guān)注是否有腎臟病？糖尿病患者往往同時合并或者面臨許多其他健康風險，包括心臟病、中風、視力下降、神經(jīng)損傷和腎臟病。很多糖尿病患者常常過度擔心出現(xiàn)這些并發(fā)癥，其實不必過慮，隨著許多新藥的問世，使得糖尿病患者可以避免出現(xiàn)這些并發(fā)癥，因此，積極關(guān)注這些并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要。腎臟在身體中起著重要作用：它們過濾血液，清除廢物和多余的鹽和水。如果腎臟出現(xiàn)疾病，它們就不能很好地發(fā)揮作用，使血里的毒素水平增高，嚴重的時候，糖尿病腎臟病會導致腎臟完全停止工作，進而需要進行腎移植或透析替代腎臟的功能。此外，因糖尿病引起了腎臟病的患者，其心臟病發(fā)作和心力衰竭的風險也可能會更高。所以采取措施保護腎臟是很重要的。然而，患有糖尿病腎臟病的人通常在早期沒有癥狀，早期發(fā)現(xiàn)患有糖尿病腎臟病可以及時將危險扼殺在搖籃之中。拷問二：得了糖尿病腎臟病有什么癥狀？糖尿病患者通常在其腎功能喪失80%之前，一般不會引起任何癥狀。當腎臟正常工作時，它們可以防止白蛋白漏到尿液中，因此，如果在尿液中發(fā)現(xiàn)白蛋白，則提示腎臟有了問題。為了檢測糖尿病腎臟病，我們需要依靠檢測尿液中白蛋白水平（可以使用晨尿檢測尿白蛋白和尿肌酐的比值，也可以留24小時的尿液檢測排泄的白蛋白總量），以及血肌酐水平來估算其腎功能（腎功能好壞是用腎小球濾過率大小來反映）。此外，糖尿病腎臟病患者通常有高血壓。隨訪血壓十分重要。拷問三：哪些因素促進發(fā)生糖尿病腎臟?。坑心I臟疾病家族史會增加患糖尿病腎臟病的風險。雖然我們無法改變家族史，但有幾個因素會增加患糖尿病腎臟病的風險，我們還是可以改變和控制這些因素來避免出現(xiàn)糖尿病腎臟病。其中包括：●血糖水平長期升高；●超重或肥胖；●吸煙；●有高血壓；●血膽固醇增高；●患有糖尿病相關(guān)視力問題（糖尿病視網(wǎng)膜病變）或神經(jīng)損傷（糖尿病神經(jīng)病變）?？絾査模涸趺丛\斷患者是否有糖尿??？對于1型糖尿病患者，建議從診斷糖尿病后大約五年開始，每年進行一次糖尿病腎臟病的篩查試驗（主要包括尿白蛋白水平、血肌酐）。對于2型糖尿病患者，建議從診斷糖尿病時就開始，至少每年進行一次糖尿病腎臟病篩查。需要注意的是，糖尿病腎臟病診斷試驗中的尿檢必須是留取24小時尿液，或者根據(jù)晨尿化驗?zāi)蛞褐械哪虬椎鞍?尿肌酐的比值。但很多單位只查尿微量白蛋白的濃度，其數(shù)值大小受飲水多少等因素的影響，不能根據(jù)尿液白蛋白濃度高低來判斷有沒有糖尿病腎臟病?？絾栁澹禾悄虿∧I臟病有什么并發(fā)癥？糖尿病腎臟病若控制不佳，會進一步發(fā)展，最終導致腎衰竭，需要透析或腎移植。此外，有慢性腎臟病的患者心腦血管疾病風險也顯著增加，不少糖尿病腎病患者還合并糖尿病神經(jīng)病變和下肢動脈閉塞性疾病等。診斷為糖尿病腎病的患者，應(yīng)進一步仔細排查有沒有這些并發(fā)癥?？絾柫禾悄虿∧I臟病患者隨訪需重點關(guān)注什么？糖尿病患者通常只注重血糖的控制，但事實證明，控制血壓至少同樣重要。這是因為高血糖和高血壓會協(xié)同損害血管和靶器官。對于控制血脂是否有腎臟保護作用，目前還不是最明確，但如果合并有心血管疾病或具有心血管疾病的風險，如冠心病、動脈粥樣硬化等，還是需要積極將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在合適的范圍內(nèi)的。因此，糖尿病腎病患者，不僅也應(yīng)定期隨訪血糖喝糖化血紅蛋白，還應(yīng)隨訪血壓、血脂和心臟，并了解其進展情況。

糖尿病相關(guān)腎病，簡稱“糖腎”（CKD)是糖尿病最常見、危害最大的一個并發(fā)癥。它是高血糖、血糖波動與超重肥胖聯(lián)合作用的結(jié)果。一、早篩查早發(fā)現(xiàn)蛋白尿作為CKD早期臨床表現(xiàn)之一，常常沒有癥狀，但它是識別早期腎臟病變的敏感性指標和CKD快速進展的預(yù)測因子。T2DM患者處于早期蛋白尿階段時，通過積極干預(yù)可以控制、甚至逆轉(zhuǎn)腎功能損害。有研究發(fā)現(xiàn)，64%的糖尿病腎病患者可從微量白蛋白尿逆轉(zhuǎn)為正常白蛋白尿，其中，T2DM合并CKD患者逆轉(zhuǎn)至正常的6年累計發(fā)生率為51％。此前，醫(yī)生運用降糖、降脂藥，及腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi，普利/沙坦類藥物）聯(lián)合鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i，列凈類藥物），可抑制腎臟纖維化，但治療效果仍不太理想。近日，新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮，可讓中國患者腎臟復合結(jié)局風險顯著降低52%。二、了解CKD風險與分期糖尿病相關(guān)腎病分為5期，第1期為腎小球高濾過期，第2期為間斷的微量白蛋白尿期，第3期為持續(xù)的微量白蛋白尿期，第4期為大量白蛋白尿期，第5期是腎功能衰竭期。在第3期和之前，腎臟功能都可逆轉(zhuǎn)，第4期時只有一部分患者可逆轉(zhuǎn)，到第5期發(fā)生尿毒癥完全不可逆轉(zhuǎn)。據(jù)統(tǒng)計，我國三分之一的糖尿病患者患有糖腎；在尿毒癥患者中，有52%的人由糖尿病相關(guān)腎病引起，患者必須透析，且5年生存率較低，糖腎可以縮短壽命16年，對生命健康威脅很大。近20年來，臨床上使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑進行治療。二者聯(lián)合用藥可使糖尿病患者腎功能損傷發(fā)生率降低近50%，但殘余風險仍然較高。比如，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑可以降低血壓、控制蛋白尿，抑制腎臟纖維化，但一些患者可能出現(xiàn)腎小球濾過率短暫下降、血壓偏低的癥狀。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑可減少尿中葡萄糖的重吸收，減少蛋白尿，但有增加泌尿生殖系統(tǒng)感染等的風險。三、三聯(lián)組合治糖腎是上策在近期召開的2023年歐洲糖尿病研究協(xié)會年會上，公布了一項研究：非奈利酮可讓中國糖尿病相關(guān)腎病患者的腎臟復合結(jié)局風險降低52%，較全球人群可實現(xiàn)更大的腎臟獲益。這項研究是國際大型Ⅲ期臨床研究的一部分，該研究共納入全球47個國家7437例2型糖尿病相關(guān)腎病患者，中國亞組共納入325例患者。FIGARO-DKD中國亞組患者基線特征與安慰劑相比，非奈利酮讓中國患者和全球總?cè)巳涸谥委煹?個月后尿白蛋白肌酐比值分別下降39%和32%。此外，同期另一項Ⅲ期臨床研究也顯示，非奈利酮使主要腎臟復合結(jié)局（腎衰竭或死亡）風險下降41%；使心血管復合終點（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）風險降低25%。非奈利酮是第3代醛固酮受體拮抗劑，與其他藥物的治療機制不同，能夠更精準地阻斷鹽皮質(zhì)激素受體過度激活，具有更好的保護心腎作用。目前，非奈利酮已被列入《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）》，同時還獲2023美國糖尿病協(xié)會《糖尿病診療標準》、2023《歐洲心臟病學會糖尿病患者心血管疾病管理指南》等的推薦，用于改善2型糖尿病合并腎病患者的治療。有研究人員提出，這三種藥物是管理糖腎的“金三角”，聯(lián)合應(yīng)用能使糖尿病相關(guān)腎臟病會得到更好的治療。四、糖腎預(yù)防才是硬道理腎臟發(fā)生病變一般沒有癥狀，糖友需每半年檢測尿蛋白水平，若發(fā)現(xiàn)有微量蛋白尿，要積極治療，盡早干預(yù)逆轉(zhuǎn)。一般在第3期或之前，糖腎患者均可正常飲食,每天攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，以每公斤體重攝入8克蛋白為換算標準，鹽的攝入量低于6克，水的攝入量在1200毫升～1500毫升。如果糖腎發(fā)展到第4期、第5期，需要根據(jù)腎功能情況遵醫(yī)囑調(diào)整蛋白質(zhì)、鹽和水的攝入。此外，要堅持適度運動，并避免過度勞累，預(yù)防感染、避免感冒發(fā)燒，控制好體重、血糖、血壓、血脂。我國T2DM患者CKD的防治迫在眉睫，早篩查早干預(yù)對延緩CKD進展、提升患者的生存質(zhì)量具有重要意義。藥物三聯(lián)治療可改善多重危險因素，延緩、逆轉(zhuǎn)蛋白尿進展，降低全因死亡風險，為T2DM合并CKD/蛋白尿患者的治療提供了“新支柱”。期待“三聯(lián)”藥物治療，能夠惠及我國更多T2DM合并CKD/蛋白尿患者。

臨床應(yīng)用「非奈利酮」務(wù)必知曉的幾個問題糖尿病是慢性腎臟?。–KD）的主要危險因素。新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑「非奈利酮」，已被證實對糖尿病合并CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護作用，長期使用可顯著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平，且對血鉀影響較小。近日，《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）》于《中華糖尿病雜志》和《中華腎臟病雜志》同期發(fā)表，為非奈利酮的臨床應(yīng)用提供指導建議。本文匯總10大要點，以饗讀者。?問題一：對于糖尿病合并CKD患者，非奈利酮能帶來哪些獲益？?FIDELIO-DKD研究證實，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者腎臟復合終點風險18%，降低心血管復合終點風險14%，用藥4個月降低UACR達31%；?FIGARO-DKD研究證實，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者心血管復合終點風險13%；?亞洲地區(qū)患者使用非奈利酮腎心獲益高于總體人群。根據(jù)FIDELIO-DKD研究，中國患者使用非奈利酮降低腎臟復合終點風險41%，降低心血管復合終點風險25%，中國人群數(shù)據(jù)顯示腎心獲益高于總體人群。?問題二：非奈利酮的使用，需密切關(guān)注“血鉀、eGFR”兩項指標非奈利酮的使用，需密切關(guān)注血鉀和eGFR這兩項指標。?1.非奈利酮的起始劑量《共識》指出，非奈利酮的起始劑量需綜合eGFR和血鉀水平判定。??血鉀>5.0mmol/L或eGFR<25ml·min-1·（1.73m2）-1：不推薦使用非奈利酮。?血鉀≤5.0mmol/L：當eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1時，推薦20mg/d標準劑量；當25ml·min-1·（1.73m2）-1≤eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1時，推薦10mg/d起始。?2.用藥后監(jiān)測與劑量調(diào)整患者在接受非奈利酮起始治療4周內(nèi)，應(yīng)及時監(jiān)測血鉀與eGFR水平：??如果血鉀≤4.8mmol/L且eGFR與上次檢測相比降低≤30%，可增加劑量至20mg/d或維持20mg/d劑量；?若血鉀為4.8~5.5mmol/L或eGFR與上次檢測相比降低>30%，應(yīng)維持10或20mg/d的當前劑量；?若血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)暫停非奈利酮治療，待血鉀降至≤5.0mmol/L，再行考慮重新開始治療，劑量為10mg/d。?知識拓展劑量調(diào)整后的4周內(nèi)，也應(yīng)進行血鉀與eGFR水平監(jiān)測。整個治療期間需持續(xù)規(guī)律性監(jiān)測血鉀及eGFR水平（最長每4個月監(jiān)測1次）以指導劑量調(diào)整，若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可維持治療，若進展至終末期腎病，即eGFR<15ml/min/1.73m^2，應(yīng)停用非奈利酮。問題三：非奈利酮適合哪些患者？《共識》推薦，非奈利酮適合于以下兩類患者：??糖尿病合并CKD伴UACR≥30mg/g人群：使用非奈利酮以降低遠期腎心不良事件進展風險；?糖尿病合并CKD伴動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或ASCVD高風險人群：使用非奈利酮降低心血管不良事件發(fā)生風險。?知識拓展老年人群使用非奈利酮無需調(diào)整劑量；孕婦/哺乳期、兒童及青少年患者暫不推薦。問題四：關(guān)注用藥期間的血鉀管理非奈利酮治療相較傳統(tǒng)MRA半衰期更短，腎心分布平衡，表現(xiàn)出更低的高鉀血癥發(fā)生率。但由于糖尿病合并CKD患者是高鉀血癥的高危人群，患者應(yīng)用非奈利酮治療時仍應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平；同時，與其他升高血鉀的藥物聯(lián)用時需密切監(jiān)測血鉀。?知識拓展糖尿病合并CKD患者應(yīng)用非奈利酮時應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平，若考慮非奈利酮與RASi和（或）SGLT2i同時啟動，需謹慎評估血鉀與eGFR水平。對于高鉀血癥風險較高者，仍建議采取預(yù)防性飲食措施，采取低鉀飲食，減少高鉀食物（如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、紅薯、胡蘿卜、玉米、豆類、肉類和堅果等）的攝入。問題五：用藥早期，可能出現(xiàn)eGFR一過性下降非奈利酮與RASi和SGLT2i相似，會在用藥起始階段快速影響腎小球血流動力學，因而在治療早期均可出現(xiàn)eGFR較明顯的下降，多集中在起始治療的1個月內(nèi)。知識拓展對于基線eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者，建議謹慎選擇是否服用非奈利酮或增加治療早期eGFR監(jiān)測頻次。問題六：關(guān)注用藥期間的血壓變化非奈利酮對糖尿病合并CKD患者的血壓影響約為3mmHg。考慮到糖尿病合并CKD患者多合并高血壓，非奈利酮與其他降血壓藥物聯(lián)合使用時會增加低血壓風險，聯(lián)合治療時需注意監(jiān)測血壓，防止暈倒、暈厥的發(fā)生。?問題七：哪些患者不建議/禁止使用非奈利酮？?對非奈利酮活性成分或任何輔料過敏的患者，禁用該藥物；?原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（又稱Addison?。┗颊呓?；?重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會增加非奈利酮的暴露。?問題八：不建議非奈利酮與哪些藥物聯(lián)用？由于非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，故不建議與CYP3A4誘導劑聯(lián)合使用，包括：??CYP3A4強效誘導劑，如利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、圣約翰草；?CYP3A4中效誘導劑，如依非韋倫；?CYP3A4中效抑制劑，如紅霉素、維拉帕米、氟伏沙明；?CYP3A4弱效抑制劑，如氨氯地平。?此外，非奈利酮也不應(yīng)與保鉀利尿劑（如阿米洛利、氨苯喋啶）和其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如依普利酮、艾沙利酮、螺內(nèi)酯、坎利酮）聯(lián)用。?問題九：用藥期間，禁止飲用葡萄柚汁非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用，在非奈利酮治療期間不應(yīng)食用葡萄柚或飲用葡萄柚汁。問題十：非奈利酮的聯(lián)合用藥??腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）：非奈利酮可與RASi聯(lián)用，對于已使用RASi治療仍存在蛋白尿患者，聯(lián)合非奈利酮可降低CKD進展風險，改善心血管結(jié)局；對于臨床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD進展及心血管不良事件風險。??鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：非奈利酮可與SGLT2i聯(lián)用，兩者聯(lián)用可進一步降低蛋白尿，延緩CKD進展，降低心血管風險，減少高鉀血癥發(fā)生。??胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）：非奈利酮與GLP-1RA聯(lián)用，在減少心血管事件發(fā)生風險方面可能存在互補作用。??胰島素：非奈利酮與胰島素聯(lián)用無需調(diào)整劑量，與抗高血壓藥物聯(lián)用時需注意其對血壓的影響。參考資料：《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）》專家組.非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）[J].中華糖尿病雜志,2023,15(10):907-916.

糖尿病腎病是怎么分期的？今天一位小伙子咨詢我，他是糖尿病腎病，尿中有微量蛋白，腎功能正常，當?shù)匾患裔t(yī)院的醫(yī)生說他是糖尿病腎病3期，而另一家醫(yī)院的醫(yī)生又說他是糖尿病腎病1期，他有點懵，問我糖尿病腎病是怎么分期的，兩個醫(yī)生誰說的對？估計許多糖尿病友甚至個別醫(yī)生可能都有這樣的疑惑，我今天給大家說清楚。傳統(tǒng)的教科書，對糖尿病腎病的分期一直沿用Mogensen分期法，將糖尿病腎病分成5期：?1期：高濾過期，腎臟增大，腎小球濾過率增高；?2期：濾過率正常期，腎小球濾過率正常；?3期：微量蛋白尿期，出現(xiàn)微量蛋白尿；?4期：大量蛋白尿期，出現(xiàn)大量蛋白尿；?5期：腎衰竭期，腎功能下降，腎衰竭。如果按照這個分期標準，這位糖尿病友出現(xiàn)了尿微量蛋白，的確是糖尿病腎病3期。但是，這個分期標準是1983年Mogensen對1型糖尿病做的分期，有時代局限性，也不適合2型糖尿病人。2002年，KDOQI（腎臟病生存質(zhì)量指導指南）提出了根據(jù)腎小球濾過率水平對慢性腎臟病進行分期，也分成5期：?1期：腎小球濾過率90ml/min以上；?2期：腎小球濾過率89~60ml/min；?3期：腎小球濾過率59~30ml/min；?4期：腎小球濾過率29~15ml/min；?5期：15ml/min以下，或者已經(jīng)透析。ADA（美國糖尿病協(xié)會指南）推薦對糖尿病腎病的分期也參考此標準。2012年KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）發(fā)布的慢性腎臟病評估與管理臨床實踐指南，推出了根據(jù)病因-腎小球濾過率-白蛋白尿進行分期的標準，也就是除了根據(jù)腎小球濾過率分期外，根據(jù)尿蛋白水平，每一期還進行危險分級。見圖，該標準更適合臨床事件。我國近幾年發(fā)布的指南，對糖尿病腎病也都是按照這個分期標準進行分期的。如果按照這個分期標準，這位糖尿病友就是糖尿病腎病1期。來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科

近30多年來，隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展，人們生活水平逐漸提高，糖尿病患病率逐年增加，2015至2017年調(diào)查顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。在我國，糖尿病是導致成人失明、非創(chuàng)傷性截肢的主要原因，也是終末期腎臟病的主要原因。糖尿病不可怕，真正可怕的是它的并發(fā)癥。而“糖尿病腎病”是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，調(diào)查顯示[1]，大約20%-40%（平均3個人中就有1個）的糖尿病患者會出現(xiàn)“糖尿病腎病”。糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要表現(xiàn)為尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30mg/g和（或）估算的腎小球濾過率(eGFR)<60ml·min-1·(1.73m2)-1，且持續(xù)超過3個月。對于糖尿病腎病的判斷，如果糖尿病患者明確知道自己長期血糖控制不佳或是病程較長時，出現(xiàn)以下表現(xiàn)就應(yīng)留心有糖尿病腎病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。這是糖尿病腎病早期比較容易觀察到的一個癥狀，主要表現(xiàn)為運動后尿白蛋白增多，而通過休息，排尿情況又會恢復癥狀。3.水腫。腎功能異常時，就無法及時清除體內(nèi)多余的水分，就會出現(xiàn)足部、眼部水腫，隨著腎功能的進一步降低，會發(fā)展為持續(xù)性水腫乃至全身性水腫。4.尿量改變。當腎臟濾過功能下降，部分患者會出現(xiàn)尿量減少的情況?；颊咴谂R床腎病前期大部分沒有特異性表現(xiàn)，易被忽略，一旦出現(xiàn)異常，腎臟已經(jīng)受到明顯傷害。目前，國內(nèi)外針對糖尿病腎病的西醫(yī)治療手段主要以降壓、調(diào)節(jié)血糖、糾正脂質(zhì)代謝紊亂和一般治療為主，對終末期患者可以進行透析治療或腎臟、干細胞移植[2]。其中主要包括：長期的高血糖癥是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，良好的血糖控制可顯著降低糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險，控制血糖對延緩糖尿病腎病發(fā)生極其重要；當然，高血壓也可引起腎臟損害，在糖尿病早期，治療高血壓可能比控制血糖更為重要，兩者需同時進行。蛋白尿不僅是糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)，也是促進腎功能惡化和增加心血管事件的標志?？刂频鞍啄蚴茄泳徧悄虿∧I病進展的重要措施之一。己酮可可堿具有抗炎、改善血液流變變、抗纖維化及抗增生作用，有助于預(yù)防和治療腎病。近年臨床證據(jù)顯示，己酮可可堿可顯著減少糖尿病腎病患者的蛋白尿，延遲eGFR的降低，可延緩疾病發(fā)展[3]。除此之外，患者還要低蛋白飲食，肥胖者要降低體重，合并高尿酸血及痛風的患者要降低血尿酸，預(yù)防尿路感染，禁用有損腎臟的藥物（如非甾體類消炎藥等）、戒煙忌酒等等。相信患者通過綜合治療、積極預(yù)防，一定會遠離腎臟危機，享受更健康的生活。參考文獻：[1]中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組.中國糖尿病腎臟病防治指南(2021年版)[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2021,41(4):388-410.[2]楊詔茹,董惠潔,郭思彤.糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療研究進展[J].慢性病學雜志,2022,23(12):1825-1830.[3]鄭剛,任廣翔,趙智勇.己酮可可堿保護腎臟作用的臨床研究進展[J].世界臨床藥物,2020,41(12):993-997.

達格列凈是治療糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的常用藥之一，其不僅僅可以降低血糖，同時對于心臟、腎臟等多個臟器也有明顯的保護作用，但是治療不同疾病時用藥方案不同，建議在?？漆t(yī)生的指導下科學服用。1、2型糖尿病。臨床研究表明達格列凈的降糖效果與二甲雙胍類似，而且對飲食和運動控制的不佳的2型糖尿病患者降糖效果較好，無論是單用或者聯(lián)合其他降糖藥，達格列凈具可以快速調(diào)控血糖水平，非常適合機體不能耐受二甲雙胍或者其他降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者使用。2、糖尿病腎病。除了降糖以外，保護腎臟功能是達格列凈的另一種獨特治療效果，臨床研究表明對于輕中度的糖尿病腎病患者通過規(guī)律口服達格列凈可以有效改善腎臟功能，提高腎小球濾過率，降低肌酐、尿素氮、蛋白尿等多種指標，從而在降低血糖的同時保護腎臟，非常適合繼發(fā)糖尿病腎病的患者。3、糖尿病合并心血管疾病。大量的臨床試驗表明達格列凈對心血管具有保護作用，特別是對于合并有腎性高血壓的患者具有明顯的改善效果，其不僅僅可以降低血糖，同時可以減輕高血糖對于心血管的損傷，維護心血管的正常功能，因此對于糖尿病合并心血管疾病的患者而言也是非常合適的一種降糖藥。

糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，需要考慮到三種情況，第一種情況是糖尿病腎臟??；第二種情況是糖尿病合并其他腎臟病，如IgA腎??；第三種情況是糖尿病腎臟病合并其他腎臟病，如膜性腎病。臨床中如果出現(xiàn)如下幾種情況時，我們考慮糖尿病合并其他腎臟?。孩偬悄虿〔〕瘫容^短；②無糖尿病視網(wǎng)膜病變；③出現(xiàn)腎性血尿；④蛋白尿突然增多，甚至出現(xiàn)腎病綜合征；⑤合并頑固性高血壓；⑥患者腎功能急性進展，腎小球濾過率迅速下降；⑦存在其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征，如皮疹、皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛；⑧腎臟超聲異常，如單腎萎縮。⑨在使用沙坦或普利類降壓藥治療2～3個月內(nèi)腎小球濾過率下降超過30%。存在這幾種情況之一，我們考慮糖尿病合并其他腎臟病。所以說糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，我們需要綜合考慮，不能想當然認為就是糖尿病腎臟病。鑒別困難時，我們可以做腎臟穿刺，明確病理診斷。