外科

糖尿病手術(shù)是在全麻腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，不切除任何器官和組織，切口小、很少出血，恢復(fù)快并發(fā)癥極少，手術(shù)安全性高。手術(shù)方案都是個(gè)性化定制，根據(jù)手術(shù)前患者胰島功能、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、身高體重、用藥年限和用藥量等進(jìn)行全面評(píng)估，綜合分析擬定吻合口的大小和位置，以確保手術(shù)效果。對(duì)于通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食調(diào)控和藥物治療不能有效控制血糖的病人，尤是又出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的患者，手術(shù)是一種新的選擇。

原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver，以下簡(jiǎn)稱肝癌)是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)20世紀(jì)90年代統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肝癌的年死亡率為20.37/10萬(wàn)，在惡性腫瘤死亡順位中占第2位，在城市中僅次于肺癌；農(nóng)村中僅次于胃癌。由于血清甲胎蛋白(AFP)的臨床應(yīng)用和各種影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是AFP和超聲顯像用于肝癌高危人群的監(jiān)測(cè)，使肝癌能夠在無(wú)癥狀和體征的亞臨床期作出診斷，加之外科手術(shù)技術(shù)的成熟，以及各種局部治療等非手術(shù)治療方法的發(fā)展，使肝癌的預(yù)后較過(guò)去有了明顯提高。癥狀體征 原發(fā)性肝癌的臨床病象極不典型，其癥狀一般多不明顯，特別是在病程早期。通常5cm以下小肝癌約70%左右無(wú)癥狀，無(wú)癥狀的亞臨床肝癌亦70%左右為小肝癌。癥狀一旦出現(xiàn)，說(shuō)明腫瘤已經(jīng)較大，其病勢(shì)的進(jìn)展則一般多很迅速，通常在數(shù)周內(nèi)即呈現(xiàn)惡病質(zhì)，往往在幾個(gè)月至1年內(nèi)即衰竭死亡。臨床病象主要是兩個(gè)方面的病變：①肝硬化的表現(xiàn)，如腹水、側(cè)支循環(huán)的發(fā)生，嘔血及肢體的水腫等；②腫瘤本身所產(chǎn)生的癥狀，如體重減輕、周身乏力、肝區(qū)疼痛及肝臟腫大等。 1.分型 根據(jù)患者的年齡不同、病變之類型各異，是否并有肝硬化等其他病變亦不一定，故總的臨床表現(xiàn)亦可以有甚大差別。一般患者可以分為4個(gè)類型： (1)肝硬化型：患者原有肝硬化癥狀，但近期出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、肝功能衰退等現(xiàn)象；或者患者新近發(fā)生類似肝硬化的癥狀如食欲減退、貧血清瘦、腹水、黃疸等，而肝臟的腫大則不明顯。 (2)肝膿腫型：患者有明顯的肝臟腫大，且有顯著的肝區(qū)疼痛，發(fā)展迅速和伴有發(fā)熱及繼發(fā)性貧血現(xiàn)象，極似肝臟的單發(fā)性膿腫。 (3)肝腫瘤型：此型較典型，患者本屬健康而突然出現(xiàn)肝大及其他癥狀，無(wú)疑為一種惡性腫瘤。 (4)癌轉(zhuǎn)移型：臨床上僅有癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之表現(xiàn)，而原發(fā)病灶不顯著，不能區(qū)別是肝癌或其他癌腫；即使肝臟腫大者亦往往不能鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性的肝癌。 上述幾種類型以肝腫瘤型最為多見(jiàn)，約半數(shù)患者是以上腹部腫塊為主訴，其次則為肝膿腫型，約1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝臟腫大。肝癌的發(fā)生雖與肝硬化有密切關(guān)系，但臨床上肝癌患者有明顯肝硬化癥狀者卻不如想象中之多見(jiàn)。除上述幾種主要類型外，鐘學(xué)禮等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表現(xiàn)為阻塞性黃疸、腹腔內(nèi)出血、血糖過(guò)低、膽囊炎和膽石癥、慢性肝炎及腹內(nèi)囊腫等現(xiàn)象者，共計(jì)將肝癌分成10種類型。此外，林兆耆等(1962)尚觀察到肝癌患者有時(shí)周圍血中白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞的百分比顯著增加，骨髓檢查則顯示粒細(xì)胞顯著增生，類似白血??；亦有因原發(fā)性肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腰椎引起損壞，表現(xiàn)為脊髓截癱者，其實(shí)即是癌腫轉(zhuǎn)移的一種表現(xiàn)而已。 2.癥狀 癌患者雖有上述各種不同的臨床表現(xiàn)，但其癥狀則主要表現(xiàn)在全身和消化系統(tǒng)兩個(gè)方面。約60%～80%患者有身體消瘦、食欲減退、肝區(qū)疼痛及局部腫塊等癥狀。其次如乏力、腹脹、發(fā)熱、腹瀉等亦較常見(jiàn)，約30%～50%的患者有此現(xiàn)象；而黃疸和腹水則較國(guó)外報(bào)道者少，僅約20%的患者有此癥狀。此外還可以有惡心、嘔吐、水腫、皮膚或黏膜出血、嘔血及便血等癥狀。 3.體征 患者入院時(shí)約半數(shù)有明顯的慢性病容(少數(shù)可呈急性病容)。陽(yáng)性體征中以肝臟腫大最具特征：幾乎每個(gè)病例都有肝大，一般在肋下5～10cm，少數(shù)可達(dá)臍平面以下。有時(shí)于右上腹或中上腹可見(jiàn)飽滿或隆起，捫之有大小不等的結(jié)節(jié)(或腫塊)存在于肝臟表面，質(zhì)多堅(jiān)硬，并伴有各種程度的壓痛和腹肌痙攣，有時(shí)局部體征極似肝膿腫。惟當(dāng)腹內(nèi)有大量腹水或血腹和廣泛性的腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)，可使肝臟的檢查發(fā)生困難，而上述的體征就不明顯。約1/3的患者伴有脾臟腫大，多數(shù)僅恰可捫及，少數(shù)亦可顯著腫大至臍部以下。20%的患者有黃疸，大多為輕中度。其余肝硬化的體征如腹水、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣及皮膚黏膜出血等亦時(shí)能發(fā)現(xiàn)；其中腹水尤屬常見(jiàn)，約40%的患者可能有之。 上述癥狀和體征不是每例原發(fā)性肝癌患者都具有，相反有些病例常以某幾個(gè)征象為其主要表現(xiàn)，因而于入院時(shí)往往被誤診為其他疾病。了解肝癌可以有不同類型的表現(xiàn)，當(dāng)可減少診斷上的錯(cuò)誤。用藥治療 手術(shù)治療 傳統(tǒng)的治療肝癌的方法是首選手術(shù)切除，但不是所有的肝癌患者都適合手術(shù)。只有心肺功能較好，肝臟腫瘤較局限，沒(méi)有轉(zhuǎn)移條件的患者才適宜手術(shù)。加上我國(guó)肝癌患者多數(shù)有肝炎、肝硬化的病史，臨床有 80%左右的患者因各種原因不能手術(shù)。肝癌的非手術(shù)治療方法多種多樣，每一種治療方法都有各自的適應(yīng)證，只有適合患者的方法才是最好的方法。應(yīng)該根據(jù)患者的身體狀況、肝功能狀態(tài)、腫瘤的情況來(lái)選擇適合的治療方法。 介入治療 也是常被采用的手段，那么這種手段有哪些局限呢?肝癌主要供血依賴肝動(dòng)脈，但癌塊周圍有門(mén)靜脈血供，癌細(xì)胞可以“茍安偷生”。即使操作超選擇順利進(jìn)行，由于高壓注射等原因，可造成誤栓，分流及可能有不可避免的微轉(zhuǎn)移產(chǎn)生;有的病人一次治療后血管即堵塞，以致再操作困難。 介入治療缺點(diǎn)： 1、肝癌主要供血依賴肝動(dòng)脈，但癌塊周圍有門(mén)靜脈血供，癌細(xì)胞可以“茍安偷生”。 2、操作有一定難度，導(dǎo)管應(yīng)超選擇進(jìn)入供血?jiǎng)用}療效才佳，但有時(shí)進(jìn)入肝動(dòng)脈都很困難。而有的肝癌可多血管供血。 3、盡管超選擇進(jìn)入，仍有明顯副作用，我院資料分析，消化道反應(yīng)最多。 4、已有門(mén)靜脈癌栓者須酌情考慮或去除癌栓。 5、即使操作超選擇順利進(jìn)行，由于高壓注射等原因，可造成誤栓，分流及可能有不可避免的微轉(zhuǎn)移產(chǎn)生。 6、對(duì)正常肝細(xì)胞仍有損傷，少數(shù)病人甚至出現(xiàn)肝機(jī)能不全。 7、對(duì)癌塊太大者療效欠滿意。 8、有的病人一次治療后血管即堵塞，以致再操作困難。 肝癌介入治療優(yōu)點(diǎn)很多： 1、療效確切，治療成功者可見(jiàn)到AFP迅速下降，腫塊縮小，疼痛減輕等。 2、機(jī)理科學(xué)：介入治療局部藥物濃度較全身化療高達(dá)數(shù)十倍，而且阻斷腫瘤血供，因此雙管齊下療效好，毒性較全身化療小。 3、操作簡(jiǎn)單易行，安全可靠。 4、年老體弱及有某些疾病者也可進(jìn)行，不須全麻，保持清醒。 5、費(fèi)用相對(duì)比較低。 6、可以重復(fù)進(jìn)行，診斷造影清晰，便于對(duì)比。 7、對(duì)部分肝癌可縮小體積后作二步切除。 8、可作為綜合治療晚期腫瘤重要手段之一。 我國(guó)開(kāi)展這一工作近20年，有許多經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告，有報(bào)告直徑小于5CM的肝癌治療后5年生存率達(dá)33%。我院最長(zhǎng)一例已存活20余年。 放療 也是肝癌治療的主要方法之一。隨著現(xiàn)代放療技術(shù)的進(jìn)展，很多早期不能手術(shù)的小肝癌采用現(xiàn)代放療可獲得根治，且肝功能損傷較小。以體部伽馬刀為例，體部伽馬刀治療肝癌的原理與放大鏡的聚焦過(guò)程類似，把放大鏡置于陽(yáng)光下，放大鏡下面會(huì)成一個(gè)耀眼的光斑。光斑以外的地方，溫度沒(méi)多大變化，而光斑處卻灼熱得可以點(diǎn)燃一些物體。同理，放射劑量集中到腫瘤區(qū)域，使腫瘤接受到足以致死癌細(xì)胞的劑量，從而達(dá)到理想的治療效果。 早期治療應(yīng)盡量采取手術(shù)切除對(duì)不能切除的大肝癌亦可采用多模式的綜合治療 病人手術(shù)后屬于術(shù)后康復(fù)期.在康復(fù)期的治療上也是尤為重要的.因?yàn)榇嬖诘膹?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移幾率是很高的,術(shù)后殘余的癌細(xì)胞會(huì)不定時(shí)的向各部位轉(zhuǎn)移.所以術(shù)后要加強(qiáng)鞏固以防止它的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。飲食保健 肝癌食療方(資料僅供參考，詳細(xì)需咨詢醫(yī)生) (1)枸杞甲魚(yú)： 枸杞，甲魚(yú)。將枸杞、甲魚(yú)共蒸至熟爛即可，枸杞與甲魚(yú)湯均可食用。每周1次，不宜多食，尤其是消化不良者，失眠者不宜食。忌飲白酒、辣椒、母豬肉、韭菜、肥肉、油煎炸、堅(jiān)硬的食物及刺激性調(diào)味品。具有滋陰、清熱、散結(jié)、涼血，提高機(jī)體免疫功能。 (2)茯苓清蒸桂魚(yú)： 茯苓，桂魚(yú)。加水及調(diào)料同蒸至熟爛即成。吃魚(yú)喝湯，具有健脾利濕，益氣補(bǔ)血功能。 (3)翠衣番茄豆腐湯： 西瓜翠衣，番茄，豆腐。將西瓜翠衣、番茄和豆腐全部切成細(xì)絲做湯食。經(jīng)常食用，具有健脾消食，清熱解毒，利尿、利濕等功效，虛寒體弱不宜多服。 (4)薊菜鯽魚(yú)湯： 薊菜，鯽魚(yú)1條。薊菜與鯽魚(yú)共同煮湯，加適當(dāng)調(diào)料即成。經(jīng)常食用，具有消淤血、止吐、改善癥狀之工作。但脾胃虛寒、無(wú)淤滯者忌服。 (5)芡實(shí)燉肉： 芡實(shí)，豬瘦肉。兩者合起放砂鍋中加水適量燉熟后去藥渣，吃肉喝湯。經(jīng)常食用，此膳瀉火，祛痰、通便，有腹水者可用此方。 (6)薄荷紅糖飲： 薄荷，紅糖。煎湯后加糖調(diào)味即成?？纱栾嫞怂幧徘鍩?，利溫、退黃;有黃疸、腹水者可選用。 (7)青果燒雞蛋： 青果，雞蛋1只。先將青果煮熟后再加入臥雞蛋，共同煮混后可食用。每周3次，每次1個(gè)雞蛋，可破血散於，適用于肝癌於痛、腹水明顯者。 (8)彌猴桃根燉肉： 鮮彌猴桃根，豬瘦肉。將上述兩物在硝鍋內(nèi)加水同煮，燉熟后去藥渣即成。經(jīng)常食用，具有清熱解毒，利濕活血。 (9)苦菜汁： 苦菜、白糖各適量。苦菜洗凈搗汁加白糖后即成。每周3次，具有清熱作用，適宜于肝癌口干厭食等癥。 (10)馬齒莧鹵雞蛋： 馬齒莧適量，鮮雞蛋。先用馬齒莧加水煮制成馬齒莧鹵，再取300毫升，用齒汁煮雞蛋。每天1次，連湯齊服。能夠清熱解毒，消腫去淤，止痛、適宜于巨型肝癌發(fā)熱不退，口渴煩躁者。 (11)藕汁燉雞蛋： 藕汁，雞蛋1只，冰糖少許。雞蛋打開(kāi)攪勻后加入藕汁，拌勻后加少許冰糖稍蒸熟即可。經(jīng)常服食，此方具有止血，止痛、散淤、肝癌有出血者宜用。 (12)山藥扁豆粥： 淮山藥，扁豆，粳米。將山藥洗凈去皮切片，扁豆煮半熟加粳米，山藥煮成粥。每日2次，早、晚餐食用，具有健脾化濕，用于晚期肝癌病人脾虛，泄瀉等癥。 肝癌吃什么對(duì)身體好? 1、 多吃白木耳、香姑、菠菜、胡蘿卜、卷心菜、冬瓜、西瓜、綠豆、苡米、甲魚(yú)、牛奶等。 2、 多吃含硒的食物，如海鮮、蘑菇、大蒜、銀杏。 飲食應(yīng)容易消化，富含營(yíng)養(yǎng)，水分充足，無(wú)刺激。并少食多餐。 肝癌最好別吃什么食物? 1. 忌食油膩、煎炸、辛辣類食物。 2. 少喝酒。 3. 少吃傷肝的藥。預(yù)防護(hù)理 積極防治病毒性肝炎，對(duì)降低肝癌發(fā)病率有重要意義。乙肝病毒滅活疫苗預(yù)防注射不僅防治肝炎有效果，對(duì)肝癌預(yù)防也必將起一定作用。避免不必要的輸血和應(yīng)用血制品。預(yù)防糧食霉變、改進(jìn)飲水水質(zhì)，戒除飲酒嗜好亦是預(yù)防肝癌的重要措施。 在肝癌的一級(jí)預(yù)防尚未完善之際，肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療在腫瘤學(xué)上被稱為“二級(jí)預(yù)防”則顯得十分重要。自實(shí)施肝癌篩查以來(lái)，原發(fā)性肝癌的診斷進(jìn)入了亞臨床水平，早期肝癌比例不斷增高，5年生存率亦明顯提高。20世紀(jì)80年代以來(lái)對(duì)肝癌的高危對(duì)象(35歲以上有慢性肝炎史或HBsAg陽(yáng)性者)采用檢測(cè)AFP與超聲進(jìn)行篩查，檢出了許多早期肝癌，經(jīng)過(guò)早期診斷、早期治療，有效地降低了肝癌的病死率。病理病因 在世界任何地區(qū)都同樣發(fā)現(xiàn)，任何原因?qū)е碌穆愿尾《伎赡茉诟伟┌l(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究均表明病毒性肝炎與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有著特定的關(guān)系，目前比較明確的與肝癌有關(guān)系的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3種。其中以乙型肝炎與肝癌關(guān)系最為密切，近年HBsAg陰性肝癌數(shù)增加與丙型肝炎有關(guān)，而前蘇聯(lián)則以丁型為多。我國(guó)肝癌患者中約90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染背景。其他危險(xiǎn)因素包括酒精性肝硬化、肝腺瘤、長(zhǎng)期攝入黃曲霉素、其他類型的慢性活動(dòng)性肝炎、Wilson病、酪氨酸血癥和糖原累積病。 1.病毒性肝炎與肝癌 (1)乙型肝炎病毒與肝癌的相關(guān)性表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)： ①肝細(xì)胞癌與HBsAg攜帶者的發(fā)生率相平行。原發(fā)性肝癌高發(fā)的地區(qū)同時(shí)也是HBsAg攜帶率較高的地區(qū)，而肝癌低發(fā)區(qū)的自然人群中HBsAg的攜帶率則較低。我國(guó)人群中HBsAg的攜帶率大約為10%，全國(guó)有1.2億HBV攜帶者，每年尚有約100萬(wàn)新生兒因其母親為攜帶者而感染HBV，而在肝癌低發(fā)的歐美、大洋洲，HBsAg攜帶率僅為1%。 ②肝癌患者的慢性HBV感染的發(fā)生率明顯高于對(duì)照人群。第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科研究所1000例肝癌患者中，HBsAg陽(yáng)性率為68.6%；上海市中山醫(yī)院992例住院肝癌患者中，HBsAg攜帶率為69.1%，抗HBc陽(yáng)性率為72.1%；均顯著高于我國(guó)自然人群中10%的HBsAg攜帶率。臺(tái)灣報(bào)道，HBsAg攜帶率為15%，而肝癌患者中為80%，抗HBc陽(yáng)性率可達(dá)95%。即使在原發(fā)性肝癌低發(fā)的地區(qū)，肝癌患者HBV感染的發(fā)生率也顯著高于自然人群。如美國(guó)，肝癌患者抗HBc陽(yáng)性率為24%，是對(duì)照組的6倍。英國(guó)肝癌患者HBsAg陽(yáng)性率為25%，也顯著高于自然人群的1%。以免疫熒光和免疫過(guò)氧化酶技術(shù)檢測(cè)，約80%的肝癌標(biāo)本中，癌旁組織或肝細(xì)胞胞質(zhì)中有HBsAg，20%胞核內(nèi)有HBcAg；地衣紅染色顯示，肝癌標(biāo)本中HBsAg陽(yáng)性率為70.4%～90%，顯著高于對(duì)照組的4.7%。 ③同一人群中，HBsAg攜帶者的肝癌發(fā)病率遠(yuǎn)比非攜帶者的肝癌發(fā)病率為高。在一項(xiàng)前瞻性研究中，3500名HBsAg攜帶者，隨訪3.5年，發(fā)現(xiàn)疾病診斷 在鑒別診斷方面，需要與肝癌相鑒別的疾病很多，從臨床角度看可以分為AFP陽(yáng)性和AFP陰性兩大類進(jìn)行鑒別。 1.AFP陽(yáng)性肝癌鑒別 (1)妊娠婦女：可以有AFP增高，但一般不超過(guò)400μg/L，妊娠16周以后濃度逐漸降低，分娩后1個(gè)月即恢復(fù)正常。育齡期婦女往往需結(jié)合影像學(xué)檢查綜合考慮。 (2)生殖系統(tǒng)腫瘤：因其為胚胎源性腫瘤，多含卵黃囊成分，故AFP增高，結(jié)合婦科或男科檢查可以鑒別。 (3)消化道腫瘤：有肝轉(zhuǎn)移的胃癌常見(jiàn)AFP升高，個(gè)別可大于400μg/L，如肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)占位性病變，因注意胃腸道檢查。如肝內(nèi)存在大小相似多個(gè)占位性病變則提示轉(zhuǎn)移性肝癌。確診有待胃腸道發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。 (4)慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化伴活動(dòng)性肝炎：常見(jiàn)AFP升高，多在400μg/L以下。鑒別多不困難，即有明顯肝功能障礙而無(wú)肝內(nèi)占位病灶。對(duì)鑒別有困難者可結(jié)合超聲與CT等影像學(xué)檢查以進(jìn)一步確診。如動(dòng)態(tài)觀察，AFP與ALT曲線相隨者為肝病，分離者為肝癌。AFP異質(zhì)體有助鑒別。有些病人需要長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚或更長(zhǎng)才能弄清，需要耐心隨訪。 2.AFP陰性肝癌鑒別AFP陰性肝癌占總數(shù)的30%～40%。近年隨著影像診斷的發(fā)展，該比例有增高的趨勢(shì)。需與AFP陰性肝癌鑒別的疾病甚多，現(xiàn)選擇主要的概述。 (1)肝海綿狀血管瘤：是最常見(jiàn)需與AFP陰性肝癌鑒別的疾病。肝海綿狀血管瘤一般無(wú)癥狀，肝臟質(zhì)軟，無(wú)肝病背景。直徑＜2cm的血管瘤在超聲檢查時(shí)呈高回聲，而小肝癌多呈低回聲。直徑＞2cm的血管瘤應(yīng)作CT增強(qiáng)掃描。如見(jiàn)造影劑從病灶周邊向中心填充并滯留者，可診斷為血管瘤。MRI對(duì)血管瘤靈敏度很高，有其特征性表現(xiàn)。在T1加權(quán)圖像中表現(xiàn)為低或等信號(hào)，T2加權(quán)則為均勻的高亮信號(hào)，即所謂的“亮燈征”。 (2)轉(zhuǎn)移性肝癌：常有原發(fā)癌史，常見(jiàn)原發(fā)癌為結(jié)直腸癌，胃癌及胰腺癌亦多見(jiàn)，再次為肺癌和乳腺癌。多無(wú)肝病背景，如HBV、HCV均陰性，應(yīng)多考慮繼發(fā)性肝癌。體檢時(shí)癌結(jié)節(jié)多較硬而肝臟較軟。各種顯像常示肝內(nèi)有大小相仿、散在的多發(fā)占位。超聲有時(shí)可見(jiàn)“牛眼征”，且多無(wú)肝硬化表現(xiàn)。彩超示腫瘤動(dòng)脈血供常不如原發(fā)性肝癌多。 (3)局灶結(jié)節(jié)性增生(FNH)：為增生的肝實(shí)質(zhì)構(gòu)成的良性病變，其中纖維瘢痕含血管和放射狀間隔。多無(wú)肝病背景，但彩超?？梢?jiàn)動(dòng)脈血流，螺旋CT增強(qiáng)后動(dòng)脈相可見(jiàn)明顯填檢查方法 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.肝癌標(biāo)志物的檢測(cè) 近年來(lái)用于肝癌檢測(cè)的血清標(biāo)志物主要有：①甲胎蛋白(AFP)及其異質(zhì)體；②各種血清酶，如γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ)、堿性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)、醛縮酶同工酶A(ALD-A)、巖藻糖苷酶(AFU)、抗胰蛋白酶Ⅰ(AAT)、5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5’-NPD-V)、丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)、谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST)等；③異常凝血酶原；④鐵蛋白與酸性鐵蛋白。其中AFP的診斷價(jià)值最大。對(duì)于AFP陰性肝癌的診斷，以上幾種血清標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用，具有一定的診斷價(jià)值。 (1)甲胎蛋白(AFP)及其異質(zhì)體：甲胎蛋白由Bergstrand和Czar于1956年在人胎兒血清中首次發(fā)現(xiàn)，為一種胚胎專一性甲種球蛋白，由胚肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和卵黃囊細(xì)胞合成。胎兒從6周開(kāi)始血中出現(xiàn)AFP，至12周時(shí)達(dá)最高峰，含量在4g/L以上。出生5周后血清中AFP用常規(guī)方法已不能測(cè)出。放射免疫法測(cè)定正常人為1～20μg/L。1963年，Abelev首先發(fā)現(xiàn)小鼠接種肝癌可合成AFP，隨后Tatarinov在原發(fā)性肝癌患者血清中檢測(cè)到AFP，并由此廣泛地應(yīng)用于臨床和普查。此外，妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、繼發(fā)性肝癌和消化道癌中的少數(shù)也可呈血清AFP陽(yáng)性。1977年，全國(guó)第1屆肝癌協(xié)作會(huì)議提出單項(xiàng)AFP檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)：AFP對(duì)流法陽(yáng)性或定量≥400μg/L，持續(xù)2個(gè)月以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤者。 AFP是由590個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，糖分占4%，分子量為6.4萬(wàn)～70萬(wàn)，等電點(diǎn)4.75，沉降系數(shù)4.55，半衰期為3～7天。不同組織來(lái)源的AFP糖分及糖鏈結(jié)構(gòu)存在異質(zhì)性。分子結(jié)構(gòu)大體相同，不同糖鏈或蛋白質(zhì)等電點(diǎn)的AFP稱為AFP異質(zhì)體(AFP variant)。AFP異質(zhì)體可利用外源性植物凝集素和AFP糖鏈結(jié)合能力的差異進(jìn)行分離。目前常用的AFP檢測(cè)方法有作定性用的間接反向血凝法、對(duì)流免疫電泳法和雙向免疫擴(kuò)散法以及定量測(cè)定的火箭免疫電泳自顯影法、放射免疫測(cè)定法和酶聯(lián)測(cè)定法。AFP的臨床應(yīng)用價(jià)值在于：①AFP為臨床診斷原發(fā)性肝癌高度專一性的指標(biāo)。臨床發(fā)現(xiàn)約60%～70%的原發(fā)性肝癌AFP升高，如按標(biāo)準(zhǔn)診斷，假陽(yáng)性率僅為2%。②鑒別診斷原發(fā)性肝癌與其他肝病。原發(fā)性肝癌患者血清中AFP常持續(xù)500μg/L以上，ALT多正常或輕度升高。或AFP呈低濃度陽(yáng)性，但多呈不斷上升或持續(xù)不變或呈馬鞍型改變，且與ALT動(dòng)態(tài)變化不一致。而慢性活動(dòng)肝病患者血清中AFP含量很少在400μg/L以上，AFP升高常為一過(guò)性的，不超過(guò)2個(gè)月，且與ALT變化相平行。檢測(cè)AFP異質(zhì)體更有利于鑒別。扁豆凝集素(LCA)結(jié)合型AFP在慢性肝炎、肝硬化患者中只占AFP總量的3%～6.3%，而在原發(fā)性肝癌中占45%～47.8%。以LCA結(jié)合型AFP的百分含量≥25%作為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為73.5%～84.3%，特異性為97%～98.6%。③通過(guò)普查，早期發(fā)現(xiàn)肝癌。上海市197l～1976年普查196萬(wàn)人，檢出300例，其中亞臨床肝癌134例，占44.4%。④評(píng)價(jià)手術(shù)或其他療法的療效，判斷預(yù)后。AFP陽(yáng)性肝癌根治性切除的，AFP在術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。術(shù)后AFP不能降至正?；蚪刀鴱?fù)升者，提示有癌細(xì)胞殘存。觀察肝癌患者經(jīng)其他療法后的AFP變化，亦可判斷療效和估計(jì)預(yù)后。⑤早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。術(shù)后每月用AFP及B超監(jiān)測(cè)隨訪，可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌以便及時(shí)治療。兩年后檢查的間隔時(shí)間可相對(duì)延長(zhǎng)。 (2)異常凝血酶原(DCP)：凝血酶原前體在缺乏維生素K或服用維生素K拮抗劑后不能轉(zhuǎn)化為凝血酶原而釋放入血中，即為異常凝血酶原(abnormal prothrombin，AP)。其N端的谷氨酸殘基未經(jīng)羧基化，故又稱脫羧基凝血酶原(descarboxy prothrombin，DCP)。它在一般凝血試驗(yàn)中無(wú)活性。正常人血漿不存在異常凝血酶原。1984年發(fā)現(xiàn)肝癌病人可測(cè)得DCP，可能為肝癌標(biāo)志物。原發(fā)性肝癌患者血清中DCP升高與膽道梗阻或其他原因引起維生素K缺乏所致的DCP升高不同，兩者可通過(guò)維生素K治療試驗(yàn)加以鑒別。DCP診斷原發(fā)性肝癌的陽(yáng)性率為55%～75%，敏感性與AFP相同。但肝病引起的DCP假陽(yáng)性較AFP低，故在鑒別良性肝病時(shí)優(yōu)于AFP，兩者合用可減少假陽(yáng)性。DCP在AFP陰性肝癌中陽(yáng)性率可達(dá)61.9%，有助于AFP陰性肝癌的診斷。但DCP在繼發(fā)性肝癌陽(yáng)性率達(dá)54.5%，且在小肝癌中的陽(yáng)性率較低，早期診斷價(jià)值不夠理想。 (3)γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ)：應(yīng)用聚丙烯酰胺梯度凝膠電泳可將GGT分離出12～13條區(qū)帶，其中GGTⅡ和Ⅱ帶是肝癌特異性同工酶帶。GGT-Ⅱ?qū)Ω伟┰\斷的陽(yáng)性率25%～75%，且與AFP無(wú)關(guān)。國(guó)內(nèi)有人報(bào)道其對(duì)肝癌的敏感性為79.7%，優(yōu)于AFP，特異性為96.4%，與AFP接近，是診斷肝癌較好的標(biāo)志物之一。 (4)巖藻糖苷酶(AFU)：α-L-巖藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU)是一種廣泛存在于人和動(dòng)物組織液中的溶酶體水解酶。可用分光光度比色法或熒光比色法檢測(cè)其活性，正常值為450mmol/(ml·h)。肝細(xì)胞癌患者血清中AFU活性顯著高于肝硬化和繼發(fā)性肝癌。但AFU高亦可見(jiàn)于病毒性肝炎、糖尿病、突眼性甲狀腺腫及胃腸道癌腫。其診斷敏感性為75%，特異性為90%。 (5)堿性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)：ALP增高多見(jiàn)于中、晚期肝癌，小肝癌中僅占12%。ALP-Ⅰ對(duì)肝癌的診斷特異性高達(dá)98.6%，但敏感性較低，僅16.7%。ALP-Ⅰ有助于少數(shù)AFP陰性肝癌的診斷。 (6)5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5’-NPD-V)：5’-NPD-V是一種非核酸酶，其活性與肝癌的生長(zhǎng)速度相平行。在AFP陽(yáng)性肝癌中陽(yáng)性率為84.6%～85.7%，AFP陰性肝癌其陽(yáng)性率為76%。但轉(zhuǎn)移肝癌可達(dá)72%～98%。良性肝病的假陽(yáng)性率僅為8.3%～13.3%，可供鑒別。 (7)醛縮酶(ALD)同工酶：ALD是糖酵解過(guò)程中果糖分解的關(guān)鍵酶之一。A型來(lái)自肌肉，B型來(lái)自肝臟，C型來(lái)自腦組織，胎兒期主要是A型。原發(fā)性肝癌時(shí)ALD-A升高，陽(yáng)性率為76%。轉(zhuǎn)移性肝癌及其他消化道惡性腫瘤，如腺癌等也見(jiàn)升高。ALD-A陽(yáng)性率不高，且缺乏特異性。 (8)丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解過(guò)程中的關(guān)鍵酶。它有L、R、M1和M2四型同工酶。肝細(xì)胞癌患者M(jìn)2-PyK陽(yáng)性率可達(dá)93%，而良性肝病大多正常。其他消化道惡性腫瘤、肌肉疾病及溶血性疾病也可見(jiàn)M2-PyK升高。 (9)谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST)：肝癌患者血清中GST為正常人的25倍，肝癌診斷陽(yáng)性率為89.5%。而在慢性肝病患者中較低，有助于肝癌與良性肝病的鑒別。 (10)αl-抗胰蛋白酶(αl-AT)：αl-AT為肝細(xì)胞合成的蛋白酶抑制劑。對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷陽(yáng)性率可達(dá)86.7%，但特異性僅為50%。在炎癥性腸病、良性肝病均可增高，假陽(yáng)性率較高。 (11)鐵蛋白：放免法測(cè)定血清鐵蛋白正常值20～200μg/L。肝癌病人中陽(yáng)性率為50%。應(yīng)用血清酸性同工鐵蛋白檢測(cè)，肝癌病人陽(yáng)性率可達(dá)70%，但鐵蛋白在肝炎 其他輔助檢查： 1.超聲檢查 B超檢查用于肝癌診斷具有無(wú)損傷、無(wú)放射損害、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、敏感度高、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。它可顯示腫瘤的大小、形狀、部位、腫瘤與血管的關(guān)系以及肝靜脈、門(mén)靜脈有無(wú)癌栓等，其診斷符合率可達(dá)90%。B超可檢出1～2cm的小肝癌，最小直徑為0.5～0.7cm。文獻(xiàn)報(bào)道高分辨力B超對(duì)0.5～2.0cm的肝內(nèi)微小灶的發(fā)現(xiàn)率較高，但定性診斷的準(zhǔn)確率僅為58%。近年國(guó)內(nèi)外均有人采用超聲對(duì)比劑，如鐵或釓等行聲學(xué)造影，有助于定性診斷和確定病灶大小。原發(fā)性肝癌B超圖像常顯示肝體積增大，病變向肝表面隆起，周圍常有聲暈等。其回聲可表現(xiàn)為低回聲型、高回聲型和混合回聲型。小肝癌常呈低回聲型，大肝癌或呈高回聲，或高低回聲混合，并可見(jiàn)中心壞死液化的無(wú)回聲區(qū)。B超檢查可因肺、胃等器官遮蓋存在盲區(qū)，造成遺漏病變，如右膈下、左外葉上段等。微小病變位于肝實(shí)質(zhì)深部并伴有嚴(yán)重肝硬化時(shí)，常難以辨認(rèn)。另外與操作者的經(jīng)驗(yàn)和檢查是否細(xì)致均有關(guān)。 2.計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT) CT是一種安全、無(wú)創(chuàng)傷、高分辨力的檢查方法。對(duì)肝癌的定位診斷很有價(jià)值。CT能顯示腫瘤的大小、位置、數(shù)目及與周圍臟器和大血管的關(guān)系，可檢出1cm左右的早期肝癌。并有助于了解是否伴發(fā)肝外轉(zhuǎn)移，如肝門(mén)淋巴結(jié)，胰頭后淋巴結(jié)等。結(jié)合增強(qiáng)掃描可以判斷病變的性質(zhì)，對(duì)肝癌與肝血管瘤的鑒別有較大的價(jià)值。平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣清晰或模糊，部分有包膜的肝癌可顯示暈圈征。較大的肝癌可見(jiàn)更低密度的壞死區(qū)，少數(shù)肝癌可見(jiàn)鈣化。增強(qiáng)掃描有滴注法、大劑量推注、推注加動(dòng)態(tài)掃描等。肝癌在動(dòng)脈期尤以注藥20s內(nèi)強(qiáng)化最為明顯，癌灶密度高于周圍肝組織。30～40s后造影劑進(jìn)入細(xì)胞間隙轉(zhuǎn)入實(shí)質(zhì)期，病灶又恢復(fù)為低密度，顯示更為清晰。近將肝動(dòng)脈造影與CT檢查相結(jié)合，開(kāi)展CT動(dòng)脈造影(CTA)和CT動(dòng)脈門(mén)脈造影(CTAP)，對(duì)提高小肝癌的檢出率有一定價(jià)值。也有人在CT檢查前一周經(jīng)肝動(dòng)脈插管注入碘化油(lipiodo1)，再做CT掃描，這種lipiodol-CT可檢出0.5cm的小肝癌。對(duì)于＜1cm的肝癌，Uchida報(bào)告US、CT、肝動(dòng)脈造影和幾種CT檢查的分辨力為：US 63%、普通CT 12%、滴注法增強(qiáng)掃描65%、CTA 71%、CTAP 80%、lipiodol-CT 89%。 3.磁共振顯像(MRI)MRI在肝癌診斷中的作用日益受到重視，其診斷價(jià)值有超過(guò)CT的趨勢(shì)。與CT相比其優(yōu)點(diǎn)為：無(wú)電離輻射，能獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面3種圖像，對(duì)腫瘤與肝內(nèi)血管的關(guān)系顯示更佳；對(duì)軟組織的分辨力高；對(duì)肝癌與肝血管瘤、囊腫及局灶性結(jié)節(jié)性增生等良性病變的鑒別價(jià)值優(yōu)于CT。國(guó)外報(bào)道MRI對(duì)大于2cm的肝癌的檢出率為97.5%，小于2cm者為33.3%，檢出最小的肝癌為1.5cm。近年有采用釓離子螯合劑作對(duì)比增強(qiáng)劑成像，提高了MRI對(duì)微小病灶的檢出率，并有助于腫瘤性質(zhì)的判斷。原發(fā)性肝癌在T1加權(quán)像上多為低信號(hào)占位，少數(shù)可為等信號(hào)或高信號(hào)，壞死液化信號(hào)更低；伴有出血或脂肪變性則局部呈高信號(hào)區(qū)；鈣化表現(xiàn)為低信號(hào)。在T2加權(quán)像上，絕大多數(shù)肝癌表現(xiàn)為強(qiáng)度不均的高信號(hào)區(qū)，少數(shù)可呈等信號(hào)區(qū)；液化壞死區(qū)信號(hào)強(qiáng)度很高；鈣化則為點(diǎn)狀低信號(hào)。門(mén)靜脈或肝靜脈癌栓在T1加權(quán)和質(zhì)子密度像上呈稍高的信號(hào)；在T2加權(quán)像上為較低的信號(hào)強(qiáng)度。假包膜在T1加權(quán)像表現(xiàn)為腫瘤周圍的低信號(hào)帶，在T2加權(quán)像上內(nèi)層纖維組織為低信號(hào)帶，外層豐富的受壓的小血管或膽管則為高信號(hào)帶。MRI T1加權(quán)像可顯示清晰的肝臟血管解剖，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有很大的參考價(jià)值。 4.肝動(dòng)脈造影 肝動(dòng)脈造影對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種方法中最優(yōu)者。其診斷陽(yáng)性率為90%以上，小于3cm的小肝癌的檢出率可達(dá)87.5%(91/104)。采用超選擇性肝動(dòng)脈造影或滴注法肝動(dòng)脈造影或數(shù)字減影肝血管造影(DSA)，可顯示0.5～1.0cm大小的微小腫瘤。但由于肝動(dòng)脈造影為一侵入性檢查，故不列為首選。其應(yīng)用指征為：①臨床高度懷疑肝癌或AFP陽(yáng)性而其他影像檢查正常者。②其他影像學(xué)檢查疑有肝占位病變但結(jié)果不一致或難以確定病變性質(zhì)者。③術(shù)前疑存1～2cm的子灶需作CTA以確定位置和數(shù)目指導(dǎo)手術(shù)者。④肝癌行肝動(dòng)脈栓塞化療者。原發(fā)性肝癌的肝動(dòng)脈造影主要特征為早期動(dòng)脈相腫瘤血管團(tuán)，腫瘤實(shí)質(zhì)期染色，動(dòng)脈變形、移位，增粗，動(dòng)、靜脈瘺，腫瘤包繞動(dòng)脈征以及“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。 5.放射性核素顯像 放射性核素顯像曾是20世紀(jì)60～70年代肝癌定位診斷的重要手段。應(yīng)用Au、Tc、I、In等進(jìn)行肝掃描?？娠@示肝臟的形態(tài)及肝癌占位，診斷陽(yáng)性率為80%～90%。但對(duì)小于3cm的肝癌不易分辨，且有較高的假陽(yáng)性率。故目前已被B超、CT、MRI等手段所取代。近年發(fā)展起來(lái)的單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)，以核素標(biāo)記的AFP或抗人肝癌單抗行放射免疫顯像等新技術(shù)，使肝癌的檢出率有所提高，可檢出最小約2cm癌灶。此外肝血池掃描對(duì)肝血管瘤的鑒別有重要意義。 6.肝穿刺活體組織檢查 肝穿刺活檢對(duì)確定診斷有一定幫助。但由于其陽(yáng)性率不高，可能導(dǎo)致出血，癌腫破裂和針道轉(zhuǎn)移等，一般不作為常規(guī)方法。對(duì)無(wú)法確診的肝內(nèi)小占位，在B超下行細(xì)針穿刺活檢，可望獲得病理學(xué)證據(jù)。 總之，原發(fā)性肝癌的診斷應(yīng)結(jié)合患者的肝病背景、發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、AFP等肝癌標(biāo)志物的檢測(cè)以及合理的影像學(xué)檢查，全面分析，綜合判斷，盡快作出定性和定位診斷，以指導(dǎo)治療。并發(fā)癥 原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥可由肝癌本身或并存的肝硬化所引起。這些并發(fā)癥往往也是導(dǎo)致或促進(jìn)患者死亡的原因。 1.癌結(jié)節(jié)破裂出血 肝癌可因腫瘤發(fā)展、壞死軟化而自行破裂，也可因外力、腹內(nèi)壓增高(如劇烈咳嗽，用力排便等)或在體檢后發(fā)生破裂。巨塊型肝癌發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較結(jié)節(jié)型多見(jiàn)。當(dāng)肝癌破裂后，患者有劇烈腹痛、腹脹及出冷汗，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克。肝癌因破裂小所致的內(nèi)出血量少，往往可被大網(wǎng)膜黏著而自行止血，3～5天后癥狀即能自行緩解。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張，重者脈搏細(xì)速、血壓低、腹部膨脹、有移動(dòng)性濁音等。肝癌破裂引起的大出血可在短期內(nèi)導(dǎo)致患者死亡。如手術(shù)止血，部分患者可延長(zhǎng)生命。也有早期小癌結(jié)節(jié)破裂經(jīng)手術(shù)切除而長(zhǎng)期生存者。 2.肝性腦病通常為肝癌終末期的并發(fā)癥，這是由于肝癌或同時(shí)合并的肝硬化導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)廣泛的嚴(yán)重破壞所致。肝癌出現(xiàn)肝性腦病，其預(yù)后遠(yuǎn)較其他肝病并發(fā)的肝性腦病為嚴(yán)重。損害肝臟的藥物、出血、感染、電解質(zhì)紊亂、大量利尿藥的應(yīng)用或放腹水等常為誘發(fā)肝性腦病的因素。 3.消化道出血 大多數(shù)因肝硬化或癌栓導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，引起食管胃底靜脈曲張破裂而出血?；颊叱Ｒ虺鲅孕菘嘶蛘T發(fā)肝性腦病而死亡。此外晚期肝癌患者亦可因胃腸道黏膜糜爛、潰瘍加上凝血功能障礙而引起廣泛滲血等現(xiàn)象。 4.其他并發(fā)癥 原發(fā)性肝癌因長(zhǎng)期消耗，機(jī)體抵抗力減弱或長(zhǎng)期臥床等而易并發(fā)各種感染，尤其在化療或放療所致白細(xì)胞降低的情況下，更易出現(xiàn)肺炎、敗血癥、腸道及真菌感染等并發(fā)癥?？拷趺娴母伟┛芍苯咏?rùn)，或通過(guò)淋巴路、血路轉(zhuǎn)移引起血性胸腔積液。也可因癌破裂或直接向腹腔浸潤(rùn)、播散而出現(xiàn)血性腹水。此外，也有人報(bào)道因肝靜脈癌栓而導(dǎo)致右心房癌栓阻塞經(jīng)手術(shù)摘除成功的病例。Ehrich報(bào)道1例急性右心房癌栓阻塞，經(jīng)手術(shù)摘除的癌栓大約8cm×6cm×10cm，病理報(bào)告為原發(fā)性肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移性癌栓。預(yù)后 原發(fā)性肝癌是一種進(jìn)展較快的惡性腫瘤；一般癥狀出現(xiàn)至死亡時(shí)間平均為3～6個(gè)月，少數(shù)病例在出現(xiàn)癥狀后不到3個(gè)月死亡，也有個(gè)別病例生存1年以上。其預(yù)后與臨床類型和病理類型有直接關(guān)系。一般臨床病型中單純型預(yù)后最好，硬化型次之，炎癥型最差。換言之，臨床有明顯肝硬化者預(yù)后較差，如肝功能有嚴(yán)重?fù)p害者預(yù)后更差。癌細(xì)胞分化程度越好其預(yù)后也較好，單結(jié)節(jié)、小肝癌、包膜完整、無(wú)癌栓或癌細(xì)胞周圍有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)者，預(yù)后較好；行根治性切除、術(shù)后AFP降至正常值者，預(yù)后也好?？傊?，決定肝癌預(yù)后的主要因素是腫瘤的生物學(xué)特性和宿主的抗病能力，這兩方面均隨著病程的發(fā)展而有所變化。因此，如能對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，一定會(huì)進(jìn)一步改善肝癌的預(yù)后。對(duì)于合并嚴(yán)重肝硬化的小肝癌，采用局部根治性切除代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肝葉切除可有效地提高手術(shù)切除率、降低手術(shù)死亡率，取得較好的遠(yuǎn)期療效。術(shù)后利用AFP和B超長(zhǎng)期隨訪,以發(fā)現(xiàn)早期的肝癌復(fù)發(fā)灶，及時(shí)采取有效的治療措施，延長(zhǎng)患者的生存期。動(dòng)脈化療栓塞等治療,使腫瘤縮小后再行二期切除。手術(shù)治療、化療、放療、中醫(yī)治療、免疫生物治療相結(jié)合的綜合治療模式可以提高患者的生存期。盡管如此，但目前還存在很多問(wèn)題，如原發(fā)性肝癌發(fā)病原因還不清楚。缺乏有效的預(yù)防措施；AFP陰性小肝癌的早期診斷還沒(méi)有完全解決；合并肝硬化和多中心發(fā)生肝癌尚沒(méi)有很好的治療辦法；術(shù)后復(fù)發(fā)率還很高，遠(yuǎn)期療效仍不滿意；目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)患者全身反應(yīng)小而對(duì)肝癌又有特效作用的藥物；綜合療法如何科學(xué)合理應(yīng)用；肝癌侵犯血管導(dǎo)致肝內(nèi)播散等等，這些問(wèn)題都影響著肝癌的預(yù)后，有待盡快研究解決。發(fā)病機(jī)制 1、肝硬變：肝癌手術(shù)切除病人，手術(shù)后病理報(bào)告85.2％伴有肝硬變。臨床一般認(rèn)為先有肝硬變而后有癌。其過(guò)程是：肝細(xì)胞變性壞死后，間質(zhì)結(jié)締組織增生，纖維間隔形成，殘留肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。在反復(fù)肝細(xì)胞損害和增生過(guò)程中，增生的肝細(xì)胞可能發(fā)生間變或癌變，損害越重，增生越明顯，癌變的機(jī)會(huì)也越高。 2、病毒性肝炎：臨床上常見(jiàn)有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬變→肝癌的病人。預(yù)防肝炎可以降低肝癌的發(fā)生率。 3、黃曲霉毒素：玉米、花生等發(fā)霉后即產(chǎn)生黃曲霉素，它經(jīng)消化道吸收后迅速達(dá)到肝臟，它可能損害肝臟，造成肝細(xì)胞變性壞死，繼而增生癌變。 4、亞硝胺：它是一類強(qiáng)烈的化學(xué)致癌物質(zhì)，能在不少動(dòng)物中造成肝癌，誘發(fā)率達(dá)85％－90％。5.其他飲用死水、呆水（塘水或溝水）人群的肝癌發(fā)病率較高。提高農(nóng)作物的硒含量能降低肝癌的發(fā)病率。另外，寄生蟲(chóng)、營(yíng)養(yǎng)、飲酒和遺傳等與肝癌的發(fā)生也有一定關(guān)系。

目前惡性腫瘤是國(guó)內(nèi)病死率最高的疾病，其中消化道腫瘤占惡性腫瘤的50%左右。常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤主要為食管癌、胃癌、大腸癌、肝癌、胰腺癌，其中胃癌、大腸癌、肝癌在我國(guó)發(fā)病率較高。這些消化道腫瘤嚴(yán)重影響了人民生活健康，而且由于這些腫瘤早期沒(méi)有特別的癥狀，容易被忽視，耽誤了早期治療的時(shí)機(jī)和效果。因此早期發(fā)現(xiàn)對(duì)消化道腫瘤患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。了解一些提示消化道腫瘤的早期征兆對(duì)于早期檢查和發(fā)現(xiàn)有重要的意義。 消化道腫瘤如果可以早期發(fā)現(xiàn)，但是國(guó)內(nèi)大多數(shù)消化道腫瘤診斷時(shí)已近晚期，失去救治機(jī)會(huì)，給家庭和個(gè)人帶來(lái)巨大損失，嚴(yán)重影響人民生活健康。如果可以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，則可以大大提高治愈率，減少死亡率，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命至關(guān)重。但是消化道腫瘤早期往往沒(méi)有特別的癥狀，或者癥狀輕微，往往沒(méi)有引起重視，耽誤了早期治療的時(shí)機(jī)。因此，早期發(fā)現(xiàn)對(duì)消化道腫瘤來(lái)說(shuō)就顯得非常重要了。 消化道腫瘤的早期癥狀有哪些呢？ 主要表現(xiàn)為消化功能的改變，這些改變不是太明顯，容易被忽視。這些表現(xiàn)包括：1. 食欲下降，消化不良，沒(méi)有胃口，飯量減少，偶有惡心嘔吐不適癥狀，服藥后可緩解，但是短期內(nèi)癥狀反復(fù)發(fā)作。2. 腹脹、腹部疼痛不適，早期腫瘤不會(huì)出現(xiàn)明顯的腹痛，疼痛的特點(diǎn)為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或者腹脹感。出現(xiàn)腸道因腫 瘤梗阻則腹痛加劇或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛。3. 腹瀉或者便秘，大便顏色改變，大便次數(shù)增加、有時(shí)出現(xiàn)大便變黑或者像柏油一樣，有的時(shí)候帶有鮮血、膿或者粘液。 4. 進(jìn)食感覺(jué)不暢，有受阻的感覺(jué)，尤其是進(jìn)食硬食后明顯。5. 不明原因的明顯消瘦，由于消化功能的改變會(huì)造成進(jìn)食減少，在很短時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)明顯體重下降。6. 感覺(jué)乏力、氣短，尤其是老年人。這是由于營(yíng)養(yǎng)吸收少，以及消化道長(zhǎng)期慢性失血，而引起的貧血所出現(xiàn)的癥狀。 這些都是消化道腫瘤的早期征兆。當(dāng)有這些表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，明確具體情況。 需要做哪些檢查呢？1. 對(duì)于直腸腫瘤直腸指檢非常重要，不要輕視醫(yī)生觸診，大約75%直腸癌腫瘤可以通過(guò)直腸指檢觸及。 2.血常規(guī)、大便潛血檢查。如果有貧血，要追查貧血的原因，而不能馬馬虎虎先治療貧血。如果大便潛血陽(yáng)性，說(shuō)明消化道有出血，要繼續(xù)追 查出血的原因，尤其是老年人，不可輕視。3. 腫瘤標(biāo)志物檢查。有些消化道腫瘤早期就可以表現(xiàn)為某些腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性，提示有消化道腫瘤的可能，需要進(jìn)行排查。臨床上的腫瘤指標(biāo)對(duì) 不同的腫瘤都有一定特異性，如肝癌：甲胎蛋白AFP，結(jié)直腸癌：癌胚抗原CEA，胰腺癌：CA199。但不是腫瘤指標(biāo)升高就意味得了腫瘤。腫瘤 指標(biāo)升高，只能提示預(yù)警，需要進(jìn)一步檢查確認(rèn)，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤，需要長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪復(fù)查腫瘤指標(biāo)。4. 消化道造影，了解消化道情況，包括上消化道造影和下消化道造影。需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行選擇檢查。 5. 電子胃鏡、腸鏡檢查。這些檢查可以直接觀察食道、胃、結(jié)腸、直腸粘膜的改變，發(fā)現(xiàn)可疑的病變，還可以進(jìn)行活檢病理檢查，以明確診 斷。很多人認(rèn)為檢查很痛苦，但隨著技術(shù)的發(fā)展，超細(xì)電子胃鏡檢查，而且無(wú)痛的胃鏡腸鏡檢查，可以大大減輕痛苦。 所以早發(fā)現(xiàn)、早治療，這樣才有機(jī)會(huì)根治腫瘤，將疾病扼殺在搖籃之中。 導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生原因是什么呢？ 腫瘤的發(fā)生有很多因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，有遺傳因素、各種理化因素、生物因素以及心理因素等。所以在生活中養(yǎng)成良好的習(xí)慣，可以起到一定的預(yù)防作用。改變生活中的習(xí)慣包括： 1. 改變不良的飲食習(xí)慣：消除可能引起食管癌和胃癌的因素。如不吃生冷、粗糙食物，不吃太硬、太燙、太辣食物。進(jìn)食速度不易太快，要細(xì)嚼慢咽。進(jìn)食要定時(shí)定量，避免饑一頓飽一頓。 2. 忌煙酒。“吸煙有害健康”人人皆知。但是大多數(shù)人認(rèn)為吸煙會(huì)導(dǎo)致肺癌。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)吸煙與口腔癌、食道癌、胃癌的發(fā)生也有密切關(guān)系。酒精對(duì)食管胃粘膜有直接的刺激作用和損害作用，不容忽視。切忌“今朝有酒今朝醉”“舍命陪君子”的“好漢精神”和“耿直個(gè)性”。 3. 改良食品加工方法。避免食用亞硝胺類物質(zhì)含量高的食物，盡量少吃酸菜、咸魚(yú)、腌肉、火腿、薰腸等腌制、薰烤、油炸的食品，因?yàn)檫@些食品的制作過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生亞硝胺類及多環(huán)芳烴類等致癌物質(zhì)。不吃霉變、腐爛的食品，多吃新鮮蔬菜和水果。 4. 定期復(fù)查和治療相關(guān)癌前疾病。如口腔疾病、食管炎、食道白斑、胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃粘膜上皮化生、胃息肉等。一經(jīng)確診息肉，最好予以微創(chuàng)手術(shù)治療，以免后患。對(duì)于結(jié)腸癌，凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：①I(mǎi)級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者；②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；③大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者；④以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對(duì)此組高危人群或?qū)σ蔀榻Y(jié)腸癌時(shí)，行結(jié)腸鏡檢查、B型超聲和CT掃描檢查。建議40歲以上每年常規(guī)體檢一次，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿癥狀的腫瘤疾病。 5.改良飲食結(jié)構(gòu)。歐洲癌預(yù)防組織和國(guó)際營(yíng)養(yǎng)科學(xué)聯(lián)盟也提出了如下建議：①減少脂肪類食物的攝入（包括動(dòng)物油和植物油），以魚(yú)、禽、瘦肉、低脂奶制品代替動(dòng)物油過(guò)多的肉食，以煮、蒸食物代替油炸食品。②增加綠色葉類和根類蔬菜、水果的攝入。③多吃淀粉和纖維多的食物。④保持適當(dāng)?shù)捏w重。⑤每天的食鹽攝入低于5克。⑥多吃新鮮食物，少吃腌、熏食物，不吃發(fā)霉食品。⑦少飲含酒精飲料。各種食物的營(yíng)養(yǎng)成分不盡相同，食品的多樣化，營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的合理化，有利于腫瘤的預(yù)防。