中醫(yī)肛腸科

倒“v"切口剝?cè)黄ぐ旯潭ㄐg(shù)加活血通絡(luò)方治療女性肛門前正中混合痔58例鄭金堅(jiān) 譚紅 鄭軍營(yíng)（廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院 廣西柳州 545001）摘要：[目的]探討治療女性肛門前正中混合痔方法臨床優(yōu)點(diǎn)及療效。[方法]對(duì)58例女性肛門前正中混合痔患者采用倒“v"切口剝?cè)黄ぐ旯潭ㄐg(shù)加活血通絡(luò)方治療。[結(jié)果]臨床全部治愈。[結(jié)論]該方法治療女性肛門前正中混合痔效果明顯，且愈合后有效防止肛門皮膚缺損，肛門狹窄，殘留贅皮外痔，縮短了療程，減輕了患者痛苦，肛門功能恢復(fù)良好，效果滿意，值得臨床應(yīng)用。關(guān)鍵詞：肛門前正中混合痔；“v"切口剝?cè)黄ぐ旯潭ㄐg(shù)；活血通絡(luò)方肛門前正中混合痔是指發(fā)生于肛管前位的大面積混合痔，其外痔部分多為結(jié)締組織外痔，是痔病中的特殊類型，痔塊基底部面積大，呈半環(huán)狀分布于肛門緣，治療難度較大。由于生理解剖上的不同，女性病變常較男性多見。此類混合痔在使用常規(guī)的外剝內(nèi)扎法治療時(shí)，混合痔難以切除干凈，術(shù)后極易出現(xiàn)局部水腫形成贅皮外痔，給予修剪后，仍易再次出現(xiàn)局部水腫，出現(xiàn)疼痛劇烈，傷口難以愈合。如將痔塊全部切除，則術(shù)后易出現(xiàn)肛管皮膚缺損、肛門狹窄等并發(fā)癥。我科自2008年7月到2013年12月采用倒“v"切口剝?cè)黄ぐ旯潭ㄐg(shù)加活血通絡(luò)方治療女性肛門前正中混合痔58例，臨床療效較好。1 一般資料58例病例均為女性，年齡23～65歲，平均年齡38.5歲，病程2～15年，平均8.5年。收集的58例病例均為女性肛門前正中混合痔。混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)均按照2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1]進(jìn)行。2 治療方法2.1手術(shù)治療 術(shù)前常規(guī)清潔灌腸1次，行腰椎硬膜外或腰麻麻醉成功后取左側(cè)臥位，肛周皮膚及肛管充分消毒后鋪無(wú)菌孔巾，直腸內(nèi)充分消毒。予以皮鉗夾住前正中混合痔的頂端部位，予以組織剪在外痔部分頂端靠近齒線處做一倒“V”形切口切開皮膚，保留倒“V”形皮瓣，皮鉗提起“V”形皮瓣并游離皮瓣，沿皮下鈍性潛行剝離皮下組織及靜脈叢，游離至外痔基底部，游離的“V”形皮瓣備用。沿外痔靜脈叢和內(nèi)括約肌之間向上將外痔組織剝離至齒線處，剪去剝離的皮下組織及靜脈叢，充分暴露肌層，注意充分止血。予以大彎鉗縱形鉗夾內(nèi)痔部分，并予以7號(hào)絲線結(jié)扎內(nèi)痔部分。根據(jù)創(chuàng)口性狀大小、長(zhǎng)度以及寬度修剪“V”形皮瓣，將倒“V”形切口所留皮瓣修整成帶真皮下血管網(wǎng)的帶蒂皮瓣，于齒線處不同水平面上，用3-0號(hào)可吸收線固定于倒“V”形切口原位創(chuàng)面上，創(chuàng)口邊緣予以修剪平整，創(chuàng)口邊緣可根據(jù)情況予以縫合或不縫合便于引流。予凡士林紗布蓋于創(chuàng)面上，塔形方紗加壓包扎固定術(shù)畢。2.2 中藥治療 術(shù)后第二天給予中藥坐浴，每日中藥坐浴2 次，直至傷口愈合。活血通絡(luò)方藥組成：桂枝60g、赤芍60g、黃芪60g、蘇木100g、雞血藤100g、乳香60g、沒藥60g、川芎100g、威靈仙100g、大黃60g等加減。煎煮及坐浴方法：上方用清水5000 ml浸泡，待20分鐘后用中火煎煮，煮沸20分鐘左右去渣，將藥水置于特制坐浴盆內(nèi)，待水溫約40"C時(shí)給患者坐浴15到20分鐘，坐浴時(shí)囑患者緩緩做提肛運(yùn)動(dòng)5～8次，每日坐浴2次，均為術(shù)后第二天開始坐浴。3 療效標(biāo)準(zhǔn)及治療結(jié)果3．1療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局[2] 擬定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：癥狀消失，痔體消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔體縮??；未愈：癥狀、均無(wú)變化。3.2 結(jié)果 56例痊愈，2例好轉(zhuǎn)，治愈率96.5%，有效率100%。愈合時(shí)間12-18天，平均15天，出院后經(jīng)1年內(nèi)門診行肛門部?？茩z查及電話隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)肛門失禁、肛門狹窄、肛門缺損、粘膜外翻等并發(fā)癥，肛門功能正常。4 討論混合痔一直是肛腸科難治性疾病之一，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)肛緣及肛管皮膚的保護(hù)不夠，手術(shù)不當(dāng)易造成肛門狹窄、肛管缺損、粘膜外翻、腸液外溢等后遺癥[3]。使用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療女性肛門前正中混合痔時(shí)，時(shí)常在切除肛門部分痔組織后，原有肛門部的血液、淋巴循環(huán)通道被阻斷，肛門局部解剖結(jié)構(gòu)及壓力發(fā)生改變，肛門局部微循環(huán)發(fā)生障礙，肛門局部的血管組織滲透壓常常增加，所以很容易出現(xiàn)術(shù)后肛門水腫、肛門傷口劇痛。并且女性解剖的不同，女性肛門前方血液循環(huán)較差，外加肛門局部組織較疏松，術(shù)后淋巴及靜脈的回流重建較女性較困難，亦會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肛門傷口水腫的發(fā)生。由于女性生理解剖的特殊性，尿道口、陰道口與肛門毗鄰，肛門前正中部位的混合痔在行常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)后，尿液及陰道分泌物易浸濕傷口，極易引起肛門局部傷口的感染，加重術(shù)后傷口的水腫。因而女性患者肛門前側(cè)水腫是肛腸外科目前較難解決的術(shù)后問(wèn)題。我們自2008年使用倒“v”切口剝?cè)黄ぐ旯潭ㄐg(shù)治療女性前正中混合痔，是在傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，外痔部分行倒“v”形切口，剝離“v”形皮瓣，剝離至齒線處，內(nèi)痔部分予以7號(hào)絲線結(jié)扎，根據(jù)創(chuàng)口性狀大小、長(zhǎng)度以及寬度修剪并獲取“v”形皮瓣，使倒“v”切口保留帶真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位固定，彌補(bǔ)了外剝內(nèi)扎術(shù)的不足，同時(shí)避免了混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后出現(xiàn)的愈后攣縮、疤痕或皮瓣水腫外形欠佳的缺點(diǎn)，很好解決了外痔的存在，加速了創(chuàng)面的愈合。故術(shù)后患者疼痛輕，出血少，水腫發(fā)生少，傷口愈合時(shí)間短，肛緣遺留贅皮少。由于此手術(shù)保留了足夠多的正常皮膚，故術(shù)后肛門外觀平整，彈性好，避免了肛門皮膚缺損及肛門狹窄的發(fā)生。而傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)為了力爭(zhēng)做到一次性切除，必然將外切口做大，容易損傷肛管皮膚，故出血多，疼痛重，并且極易造成肛裂、肛管狹窄甚至肛管皮膚缺損。如切口太小，殘留外痔太多，并發(fā)水腫、疼痛，就達(dá)不到治愈的目的。根據(jù)臨床觀察，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1) 倒“v”皮瓣與齒狀線的縫合不能有張力，如張力大術(shù)后大便后縫合線形成切割作用，使得皮瓣固定不牢固，形成皮瓣外翻。(2)留取的倒“v”行皮瓣亦不能太長(zhǎng)、太寬，過(guò)長(zhǎng)、過(guò)寬術(shù)后會(huì)形成多余皮贅，影響肛門外觀平整。 (3)皮瓣邊緣縫合線不能太緊，一般以皮瓣與創(chuàng)口正常皮膚靠攏則可，太緊則易出現(xiàn)缺血壞死，大便時(shí)傷口裂開。(3)皮瓣下面不能留有空隙，引流要通暢，以免腸內(nèi)容物浸漬感染或積血感染。(4)術(shù)后注意保持大便軟化，避免大便質(zhì)硬，忌怒掙或久蹲使傷口裂開。(5)術(shù)后宜6～7天拆線，拆線前先解大便，拆線次日再解大便，防止過(guò)早大便致使傷口撕裂或皮瓣固定不牢固。我科自擬活血通絡(luò)方術(shù)后坐浴，通過(guò)中藥借助熱力的作用，刺激肛門局部皮膚，皮下血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，改善肛門部的微循環(huán)。還可以消腫散瘀、清熱解毒、祛腐生肌、消炎止痛，從而加速創(chuàng)口愈合。方中桂枝活血通絡(luò)止痛、助陽(yáng)化氣行水；赤芍行瘀、止痛、涼血、消腫?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明芍藥甙具有較好的解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗菌、解熱作用，芍藥對(duì)志賀氏痢疾桿菌有較強(qiáng)的抑菌作用，此外還能抑制葡萄球菌和綠膿桿菌。乳香活血行氣止痛，消腫消癰，去腐生??；沒藥活血止痛，消腫生肌。本品功效主治與乳香相似，但沒藥偏于散血化瘀，治瘡瘍潰后久不收口以及一切瘀滯諸證，常與乳香相須為用效果甚佳。蘇木活血療傷，祛瘀通經(jīng)；黃芪益氣升陽(yáng)，利水消腫，托瘡生肌；雞血藤養(yǎng)血祛風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)；靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，消痰涎，散癬積；大黃活血消炎；而黃芪、川芎、威靈仙、雞血藤、大黃等合用則益氣活血養(yǎng)血、清利濕熱，行血中之氣；諸藥合用共奏活血化瘀，行氣通絡(luò)、消腫止痛之功。中藥坐浴使藥物直達(dá)病所，顯效快，療效明顯。另外，溫?zé)嵝?yīng)可使氣血循環(huán)加快，疼痛緩解，術(shù)后肛門部水腫、墜脹疼痛等問(wèn)題便迎刃而解。坐浴的“熱”本身就能使局部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，減輕組織充血水腫，降低痛覺的神經(jīng)興奮性，使肛門處肌肉和韌帶組織松弛，從而減輕疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。中藥恒溫?zé)嶙「前l(fā)揮“熱”和“藥”的協(xié)同作用，熱助藥力，直達(dá)病灶，而且操作簡(jiǎn)便、療效確切。活血通絡(luò)方中藥坐浴藥液注意事項(xiàng)：坐浴的藥液必須嚴(yán)格掌握好溫度，坐浴時(shí)藥液應(yīng)加溫至蒸氣上沖，但不可過(guò)熱，避免燙傷皮膚、黏膜，也不可太冷，以免產(chǎn)生不良刺激。先行蒸氣薰蒸局部，待藥液溫度至設(shè)定溫度約40℃時(shí)坐入其內(nèi)，并囑患者做提肛運(yùn)動(dòng)。老人體弱者或糖尿病患者坐浴時(shí)，更應(yīng)隨時(shí)詢問(wèn)病人感覺，掌握藥液溫度，避免燙傷。坐浴時(shí)間15～20 min，時(shí)間不可太長(zhǎng)，避免引起身體虛脫和傷口大出血，必要時(shí)可準(zhǔn)備好溫開水在坐浴時(shí)徐徐飲之。冬季坐浴時(shí)，應(yīng)注意保暖，夏季要通風(fēng)，以保證用藥后的安全。我科采用倒“v"切口剝?cè)黄ぐ旯潭ㄐg(shù)加活血通絡(luò)方治療女性肛門前正中混合痔，并術(shù)后第一天即開始活血通絡(luò)方坐浴，充分利用中藥消腫散瘀、清熱解毒、祛腐生肌、消炎止痛的作用，減少切口水腫、疼痛、術(shù)后贅皮殘留、肛門狹窄等并發(fā)癥，降低痔的復(fù)發(fā)率，且肛門外觀平整，提高了手術(shù)質(zhì)量，臨床效果較好。[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組，中華外科雜志編輯委員會(huì)．痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[J]．中華外科雜志，2003，41(9)：699．[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)：[M]．南京：南京大學(xué)出版社，1994：132．[3] 吳階平。裘法祖．黃家駟外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1269．

患者提問(wèn)：疾病:肛瘺病情描述:今年8月份在您科室看過(guò)，賓醫(yī)生看的，確診肛瘺，當(dāng)時(shí)左臀部有一個(gè)瘺口，檢查當(dāng)天外口封閉了，沒有流濃出來(lái)，右臀部有個(gè)紅腫膿包，沒有破。當(dāng)時(shí)做了B超檢查，發(fā)現(xiàn)有血液流動(dòng)。病灶較淺。我問(wèn)醫(yī)生是否可以手術(shù)，賓醫(yī)生說(shuō)不是炎癥期不好手術(shù)。等急性炎癥期的時(shí)候來(lái)做手術(shù)，現(xiàn)在我左邊有濃流出來(lái)了，右邊還是個(gè)濃包，有紅腫。請(qǐng)問(wèn)可以過(guò)來(lái)手術(shù)了嗎？希望提供的幫助:目前病情是否需要手術(shù)？,是否需要就診？就診前做哪些準(zhǔn)備？所就診醫(yī)院科室:柳州市人民醫(yī)院 中醫(yī)肛腸科用藥情況:服用說(shuō)明:吃過(guò)阿莫西林分散片，甲硝唑片。只能緩解，沒有多大作用。柳州市人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科鄭金堅(jiān)回復(fù)：肛瘺只有手術(shù)才能治愈，早治早好，不存在什么炎癥不炎癥的，不手術(shù)就一直感染流膿。 點(diǎn)擊這里查看我的門診時(shí)間柳州市人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科鄭金堅(jiān)回復(fù)：你這肛瘺是復(fù)雜性的，以后會(huì)更復(fù)雜

小孩便秘的原因(1)沒有養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣該排便時(shí)，孩子還在玩耍，抑制了便意，久之使腸道失去了對(duì)糞便刺激的敏感性，大便在腸內(nèi)停留過(guò)久變得又干又硬；(2)飲食不足嬰兒飲食太少，經(jīng)消化后產(chǎn)生的殘?jiān)?，自然缺乏大便。牛奶中糖量不足也可使大便干燥?3)食物成分不當(dāng)食物中含多量蛋白質(zhì)，而碳水化合物、纖維成分少，也容易造成便秘；(4)腸管功能不正常缺乏運(yùn)動(dòng)或患佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良等都可使腸肌松弛，缺乏對(duì)糞便的推動(dòng)力；(5)其他因素如肛門裂、肛門狹窄、先天性巨結(jié)腸等都可引起便秘。(6)藥物刺激也容易導(dǎo)致便秘。小兒便秘可見大便干、硬難解，或隔2-3天甚至更長(zhǎng)時(shí)間才排便一次，多因飲食不當(dāng)、乳食積滯，燥熱內(nèi)結(jié)，或病后體弱不足所致。以飲食療法治之，根據(jù)不同證型酌選方藥，多可收到較好的效果。小兒便秘不同癥狀調(diào)理便秘多吃蔬菜、水果，多喝水，多參加體育活動(dòng)，是預(yù)防便秘的有效措施。若大便數(shù)日未解，可往孩子肛門內(nèi)塞一小塊肥皂栓。并可將蜂蜜30克，加入100毫升的開水中，再加2克食鹽，一次喝完。脫肛在多層消毒衛(wèi)生軟紙上澆點(diǎn)食油，托住脫出的直腸輕輕往肛門內(nèi)托，然后讓孩子收縮肛門，并臥床休息一會(huì)兒。經(jīng)常脫肛的孩子要注意肛門衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，保持大便暢通，并可服用一段時(shí)間補(bǔ)中益氣丸(每次6丸，早各1次)。輕度腹瀉應(yīng)適當(dāng)減少孩子的飲食量，多喝一些鹽開水，制作方法：每100毫升開水內(nèi)加入白糖10克、食鹽1克，并注意飲食衛(wèi)生及腹部保暖。必要時(shí)可服多酶片以助消化。不宜濫用抗生素。小兒便秘的預(yù)防1.少量多餐。2.多吃瓜果。3.適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。4.養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。5.注意口腔衛(wèi)生。治療1. 怎樣治療便秘之宜食含粗纖維豐富的蔬菜和水果，多飲水及飲料。多食富含B族維生素及潤(rùn)腸的食物，如粗糧、豆類、銀耳、蜂蜜等，炒菜時(shí)適當(dāng)增加烹調(diào)油。忌酒、濃茶、辣椒、咖啡等食品。2. 怎樣治療便秘之應(yīng)精神愉快，情志調(diào)暢。若情志失和，憂愁思慮過(guò)度，可致氣機(jī)郁滯而傳導(dǎo)失職造成便秘。平時(shí)宜多聽柔和的音樂(lè)，避免觀看感官刺激及情節(jié)緊張的影視。心胸應(yīng)豁達(dá)，遇事勿怒。養(yǎng)成養(yǎng)花、養(yǎng)鳥、養(yǎng)魚等習(xí)慣來(lái)陶冶情操。3. 怎樣治療便秘之 選擇適合的食療，如綠豆粥、天花粉粥、三仁粥、黃芪粥等。4. 怎樣治療便秘之選成熟、新鮮、個(gè)大的土豆，用冷開水洗凈，然后用潔凈的器具搗碎，用干凈的紗布擰出汁，便可服用。用法是，每天早飯和午飯前各服半茶杯，可收到較好的治療效果。5. 養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，使直腸對(duì)排便運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生條件反射。每天早晨飲一杯淡鹽水，能增加糞便，并刺激腸子蠕動(dòng)而有利于排便。治療便秘的十大天然食品蜂蜜、玉米、咖啡、豆?jié){、香蕉、韭菜、洋蔥、冰棍、酸辣粉、豆腐腦治便秘食療良方便秘雖不是什么大病，但是卻也能讓你苦惱不已，還會(huì)讓你的小肚子突出來(lái)。一般便秘都和飲食有關(guān)，還可以通過(guò)飲食來(lái)調(diào)整緩解。有些食物可以緩解便秘，但卻不是人人都適合的。便秘也要“分個(gè)型”。便秘也分“虛”和“實(shí)”醫(yī)師介紹，除腸道病變本身所致的便秘以外，便秘的形成主要與以下因素有關(guān)：一是偏食，不愛吃青菜，缺少膳食纖維，大便形成少；二是久坐久臥少動(dòng)，致腸蠕動(dòng)少；三是憋大便或生活不規(guī)律，晚上不睡，早上不起，錯(cuò)過(guò)最佳排便時(shí)間；四是平時(shí)不愛喝水；五是年老體虛，大腸蠕動(dòng)緩慢。而祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一般將 便秘分為實(shí)秘和虛秘兩大類，其中實(shí)秘又可細(xì)分為熱秘和氣秘，虛秘可細(xì)分為氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽(yáng)虛秘等。熱秘者多吃涼性食胡運(yùn)蓮說(shuō)，熱秘主要表現(xiàn)為大便干結(jié)，小便短赤，面紅心煩或口干、口臭，腹?jié)M脹痛，舌紅苔黃。此型病人應(yīng)忌食辛辣厚味，如辣椒、姜、羊肉、狗肉、雞、魚、酒等，因?yàn)榇祟愂澄锒唷爸鹦啊?、“耗真陰”，使津液虧少、大便燥結(jié)。但應(yīng)該多吃清涼潤(rùn)滑的食物?！妒翅t(yī)金鑒攻略》中的茶粥，就適于氣秘者，頗有效果?？捎么蟊?50毫升，溫?zé)衢_水或礦泉水，平時(shí)泡來(lái)喝喝會(huì)極大改善熱秘情形。