消化內(nèi)科

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，屬代謝性風(fēng)濕病。痛風(fēng)非藥物治療的總體原則是管理生活方式。首先，飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動、肥胖者減輕體重等；其次，控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。飲食方面需限制高嘌呤的動物性食品，如動物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿的飲料亦會導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)限制飲用。此外，無論疾病活動與否，不推薦痛風(fēng)患者補(bǔ)充維生素C制劑。需要強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。1.降尿酸治療的指征?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并下述任意一項(xiàng)：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害［估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<90ml/min］、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。2.降尿酸治療的時機(jī)?血尿酸波動可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，因此既往大多數(shù)痛風(fēng)指南不建議在急性發(fā)作期開始時降尿酸，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。?如在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中痛風(fēng)急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。3.降尿酸治療的目標(biāo)和療程?降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<360μmol/L，并長期維持；?若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)則降為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長期維持。4.降尿酸治療降尿酸藥物的選擇需個體化。目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類。?別嘌醇：一線治療藥物。成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次口服。注意事項(xiàng)：腎功能不全者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量。eGFR為15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。如條件允許，建議治療前行HLA?B5801基因檢測。?非布司他：初始劑量20~40mg/d，每4周左右評估血尿酸水平，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增劑量，最大劑量80mg/d。輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。雖然非布司他是否增加合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的死亡風(fēng)險尚無定論，但對有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹(jǐn)慎使用。?苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?5~50mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75~100mg/d?？捎糜谳p中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR為20~60ml/min者推薦劑量不超過50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。若患者合并尿酸性腎結(jié)石，和/或尿pH值小于5，建議給予適當(dāng)堿化尿液治療。?其他降尿酸藥物：對難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高，可考慮使用尿酸酶，包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凱希（pegloticase），但不建議將其作為一線用藥。新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad），可用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。對上述藥物不耐受或有禁忌時，IL-1受體拮抗劑或作為二線痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療。?秋水仙堿：建議應(yīng)用低劑量，首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降。當(dāng)eGFR為30~60ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30ml/min時，秋水仙堿最大劑量每兩天0.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。?非甾體抗炎藥：痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型。該類藥物可能導(dǎo)致腎損害，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能；腎功能異常者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測腎功能，eGFR<30ml/min且未行透析者不宜使用。?糖皮質(zhì)激素：主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者。一般推薦潑尼松0.5mg/kg/d連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長期使用。降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。在初始降尿酸治療的3~6個月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。當(dāng)秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預(yù)防發(fā)作。此外，有研究認(rèn)為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替藥物預(yù)防治療。

在人體的胸腔與腹腔之間，有一膈肌，它將胸腹腔分開。和所有臟器一樣，膈肌也有神經(jīng)支配，既可接受各種刺激，也可接受“上級神經(jīng)”命令而收縮。膈肌突然收縮，繼之喉頭立即關(guān)閉，有時軟腭及輔助呼吸肌也配合而收縮，這些都被延髓中樞所協(xié)調(diào)，于是打嗝就產(chǎn)生了?！按蜞谩边@個通俗稱呼很形象，不但描述了癥狀，也告訴我們產(chǎn)生這種癥狀的直接臟器——膈。頑固性呃逆的治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①積極治療原發(fā)??；②針對不同個體，選擇適宜的治療方法；③強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療。一般療法深吸氣后屏氣法采用深吸氣后迅速用力屏氣或以紙袋置于鼻口周圍，造成局部二氧化碳增高的小環(huán)境，以達(dá)到通過增加二氧化碳的濃度來刺激呼吸中樞，消除病理性興奮的目的。指壓耳輪腳法患者取仰臥位，術(shù)者位于患者的頭頂側(cè)或面對患者，用兩個大拇指腹同時按壓患者兩側(cè)耳輪腳，由輕到重，持續(xù)加壓直到呃逆終止。按壓雙眼球法患者閉目，術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上，按順時針方向適度揉壓眼球上部，直到呃逆停止。此法多用于上腹部手術(shù)患者，但青光眼、高度近視患者忌用，心臟病患者慎用。吞食煙霧法用一較長的圓形硬紙空盒，一端開口，用火點(diǎn)燃紙屑，放入盒內(nèi)，使其熄滅產(chǎn)生煙霧，立即將紙盒開口緊壓患者口唇周圍，留出鼻孔，囑患者張口如吃食物動作，把煙霧吞咽下去，但忌用抽吸的方法，1~2分鐘呃逆即可停止。牽舌法患者取仰臥位、半臥位或端坐位，全身放松，伸出舌頭，操作者用濕毛巾或消毒濕紗布包住患者舌頭，雙手握住向外牽拉，以患者稍有痛感為度，持續(xù)30秒左右，松手使舌體復(fù)位。干擾法干擾正常呼吸，如囑患者打噴嚏、咳嗽、屏氣或過度換氣或用一吸痰管沿鼻腔刺激等。藥物治療西藥治療氯丙嗪??氯丙嗪是美國FDA唯一批準(zhǔn)的用于治療頑固性呃逆的藥物，通過拮抗中樞多巴胺受體而發(fā)揮作用。但有許多副作用：低血壓、尿潴留、青光眼、躁狂。由于這些副作用，臨床上氯丙嗪已不作為一線用藥。臨床使用劑量一般為一天4次，每次25mg，有需要可適當(dāng)增加到50mg。多慮平　該藥具有降低迷走神經(jīng)張力，抑制膈肌痙攣的作用，可用于治療由胃腸脹氣、消化道腫瘤、腦炎、腦梗死等疾病引起的頑固性呃逆。其用法是25mg/次，1~2次/日，口服。另外，有規(guī)律發(fā)作的頑固性呃逆患者可在呃逆發(fā)作前0.5小時服用該藥。利多卡因　該藥具有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能、降低膈神經(jīng)興奮性的作用，可用于治療由胃腸脹氣、消化道腫瘤等疾病引起的頑固性呃逆。其用法是將50~100mg的利多卡因加入到5%的葡萄糖溶液40~100ml中靜脈注射。靜脈注射利多卡因能有效終止術(shù)后病人的呃逆反應(yīng)。但對有心血管和神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的病人要慎用，可能會引發(fā)毒性反應(yīng)。膠囊制劑對于反射弧的作用更有效，副反應(yīng)的研究和控制也更良好，但要注意膠囊制劑誤吸入呼吸系統(tǒng)的風(fēng)險。????巴氯酚芬??在幾個小型的對照試驗(yàn)和病例系列研究中，5mg/次、每天2次~20mg/次、每天3次的劑量能有效地緩解呃逆。巴氯酚是通過阻滯中樞的突觸傳遞從而發(fā)揮抗呃逆的作用。不良反應(yīng)包括譫妄、鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)和眩暈。在腎衰竭的病人中容易產(chǎn)生巴氯酚相關(guān)性譫妄。????乙酰唑胺?乙酰唑胺又叫醋氮酰胺。該藥具有抑制迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)的作用，可用于治療由肝硬化、腹部腫瘤、肺心病和腦梗死等疾病引起的頑固性呃逆。其用法是0.25~0.5g/次，5次/日，口服。需要注意的是，個別患者在服用該藥后可出現(xiàn)輕度的頭暈、困倦等癥狀，但停藥后這些癥狀即可消失。磷酸可待因　該藥具有解除膈肌痙攣的作用，可用于治療由尿毒癥、肝硬化、胃癌、急性胃炎、腦梗死等疾病引起的頑固性呃逆。頑固性呃逆患者在首次服用該藥時可先服用0.03g，然后觀察0.5小時，0.5小時后若呃逆的癥狀沒有減輕，可加服該藥0.03g，然后再觀察6小時，6小時后若呃逆的癥狀已消失，可不必再服藥；6小時后若呃逆的癥狀僅為減輕或仍無好轉(zhuǎn)的跡象，那么該患者就應(yīng)連續(xù)服用此藥2~3天，3次/日口服，0.03g/次?！　》哙ご肌≡撍幘哂墟?zhèn)靜的作用，可用于治療由各種腦血管疾病引起的頑固性呃逆。其用法：2次/日，口服，5mg/次，可連服2~3天。利他林　該藥具有抑制膈神經(jīng)興奮的作用，可用于治療由胃腸脹氣、腦炎、腦梗死等疾病引起的頑固性呃逆。其用法是肌內(nèi)注射利他林注射液20mg/次，可反復(fù)注射，2次注射的間隔時間應(yīng)>2小時。需要注意的是，高血壓、青光眼和癲癇病患者應(yīng)禁用此藥?！　∪A蟾素?該藥可調(diào)節(jié)人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并有一定的抗腫瘤作用，可用于治療由胃癌、肝癌、冠心病、腦梗死、肺心病等疾病引起的頑固性呃逆。其用法是肌內(nèi)注射華蟾素注射液2~4ml/次，2~3次/日。普通患者可在呃逆癥狀停止后的3天內(nèi)停藥，癌癥患者則應(yīng)連續(xù)注射該藥2~4個月。硝苯地平　該藥具有抑制膈神經(jīng)興奮的作用，可用于治療由胃腸脹氣、胸膜炎、肺炎和酒精中毒等疾病引起的頑固性呃逆。其用法是將藥物咬碎后舌下含服，含服10mg/次，2次/日。但容易導(dǎo)致低血壓，特別是在低容量的病人身上使用更加要謹(jǐn)慎。????聯(lián)合用藥??有病例報道稱聯(lián)合用藥可明顯改善藥物的臨床療效，如巴氯酚和奧美拉唑，加巴噴丁和西沙比利，或者以上四種藥物聯(lián)用都可取得較好療效。西沙比利由于其嚴(yán)重的副作用已很少用。在臨床上聯(lián)合用藥必須考慮到各自的副反應(yīng)，特別是在有基礎(chǔ)疾病且長期服用其他藥物的患者群體上。中藥治療頑固性呃逆僅用西藥治療有時療效不佳或無效，或當(dāng)時有效后易復(fù)發(fā)，而中西醫(yī)結(jié)合治療，遠(yuǎn)期治療效果滿意。中藥治療應(yīng)辨證寒熱虛實(shí)及兼癥，治以和胃、降逆、平呃為主，兼以補(bǔ)虛攻實(shí)、溫寒清熱、活血化瘀、疏肝解郁等。代表性的方劑有旋覆代赭湯加減、丁香柿蒂湯加減、血府逐瘀湯加減。經(jīng)穴療法針灸療法　針灸療法治療頑固性呃逆，常能取得較好療效?！　⊙ㄎ蛔⑸浏煼ā?jù)報道，取雙側(cè)膈俞、內(nèi)關(guān)、足三里穴，經(jīng)提、插、捻、轉(zhuǎn)等手法，回抽無血后緩慢注入氯丙嗪，總有效率為96%；有學(xué)者治療頑固性呃逆患者50例，經(jīng)雙后溪穴注射氟哌啶醇2.5mg，并靜脈注射麻黃素15mg，加用東莨菪堿療法（入睡前靜脈注射東莨菪堿1.2mg），結(jié)果治療1次呃逆消失20例，總有效率96%。還有一種方法是取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴，用柿蒂湯配合異丙嗪注射，總有效率96.42%。手術(shù)與物理治療方法超聲引導(dǎo)下的膈神經(jīng)傳出支阻滯對卒中后頑固型呃逆有良好的效果。若膈神經(jīng)阻滯失敗，則通過神經(jīng)刺激阻滯迷走神經(jīng)左升支。激光治療也被證實(shí)有一定的療效，可能與促進(jìn)局部血液循環(huán)有關(guān)。

對于活檢，一些患者也存有誤解，認(rèn)為活檢就是有了問題了，甚至是嚴(yán)重的疾病，導(dǎo)致心情不好，極度抑郁。實(shí)際上，胃腸鏡是為了早期發(fā)現(xiàn)病變，但早期消化道腫瘤在胃腸鏡下一般表現(xiàn)為潰瘍、隆起、糜爛、粘膜異常等，僅憑肉眼難以明確其性質(zhì)，一定要取活檢送病理檢查，才能明確疾病的性質(zhì)的。第一，什么是活檢？活檢是一種病理學(xué)檢查。在胃腸鏡檢查中，對于一些可疑的消化道病變，可以使用活檢鉗取得這些病變的粘膜標(biāo)本，然后對標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢測，以鑒別病變的性質(zhì)，評估良性惡性，為胃腸鏡的診斷提供病理依據(jù)。第二，哪些情況需要活檢？如果在胃腸鏡下看到明顯的潰瘍、糜爛或者腫塊，通常都是要病理活檢，從而明確性質(zhì)和問題：比如，潰瘍是良性還是惡性，腫塊是息肉還是腫瘤，息肉是炎性息肉、增生性息肉還是腺瘤性息肉，胃腸黏膜的炎癥程度是否伴有腸上皮化生或者不典型增生，腸化以及不典型增生的程度如何等。另外，胃黏膜有明顯萎縮、腸化的表現(xiàn)，或者存在胃腸癌家族史的患者，也常常需要病理活檢。第三，取活檢會不會很疼？不用過于擔(dān)心，因?yàn)槿』顧z的過程是用活檢鉗夾取胃內(nèi)黏膜去進(jìn)行病理化驗(yàn)，夾取的組織僅有幾毫米，創(chuàng)傷非常小，患者不會有明顯疼痛的感覺，創(chuàng)面也會很快修復(fù)。第四，做胃腸鏡活檢后的注意事項(xiàng)①通常休息2小時，2小時之內(nèi)不要進(jìn)食，2小時后可以進(jìn)流食易消化食物，如牛奶、稀飯、面條之類；②不要進(jìn)食辛辣、刺激性食物，不要喝酒；③避免劇烈運(yùn)動；④注意大便顏色的改變，如果大便顏色發(fā)黑，或呈柏油樣大便，要引起重視，可能是一種活動性出血，及時到醫(yī)院復(fù)查，在醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行檢查、排除和治療。