上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院

曾經(jīng)我出診時(shí)接診了2位患者，1位芳齡30歲，因?yàn)榻Y(jié)婚2年多未懷孕來(lái)看診；1位芳齡47歲，因?yàn)殛幍懒餮?0多天來(lái)看診，她們?nèi)プ隽藱z查，經(jīng)陰超檢查都提示：子宮內(nèi)膜增厚伴子宮內(nèi)膜息肉可能。30歲的患者問(wèn)我：“醫(yī)生，這個(gè)該怎么辦呀？我還能生孩子嗎？”；47歲的患者問(wèn)我：“醫(yī)生，我是不是得了癌癥，是不是要切除子宮？”。 子宮內(nèi)膜息肉是什么？這是一種什么樣的疾??？它需要治療嗎？該怎么治療呢？下面我給大家講一講吧。 子宮內(nèi)膜息肉的定義 子宮內(nèi)膜息肉是一種子宮內(nèi)膜的良性增生，由柱狀上皮包圍間質(zhì)形成，其中含有大量腺體和血管，為突出于內(nèi)膜表面的有蒂或無(wú)蒂贅生物。 它是婦女最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜疾病之一，發(fā)病率可高達(dá)20-30％，尤其多見(jiàn)于40-50歲婦女。它也是引起子宮異常出血和不孕的常見(jiàn)疾病，有惡變可能。 從病理上來(lái)分類，子宮內(nèi)膜息肉可分為：增生性息肉（最常見(jiàn)），萎縮性息肉(絕經(jīng)后多見(jiàn))；功能性息肉；假性息肉，還有腺肌瘤樣息肉，非典型的腺肌瘤樣息肉（容易惡變）。 子宮內(nèi)膜息肉的病因 炎性因素—子宮內(nèi)膜炎局部刺激產(chǎn)生炎癥因子 內(nèi)分泌因素—雌激素過(guò)多癥（肥胖、PCOS、絕經(jīng)、絕經(jīng)后期、雌激素分泌性腺間質(zhì)腫瘤、慢性肝病） 醫(yī)源性因素：不合理的雌激素治療；乳腺癌術(shù)后服用他莫昔芬 年齡增長(zhǎng)，高血壓、糖尿病及遺傳因素，家族史等 子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn) 子宮內(nèi)膜息肉可能無(wú)任何臨床表現(xiàn)，需要一系列檢查才能被發(fā)現(xiàn)。 異常陰道流血：表現(xiàn)為月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量增多，甚至有絕經(jīng)后再次出血；接觸性出血（尤其是宮頸息肉）。 不孕——15-25%的不孕婦女患有子宮內(nèi)膜息肉。 子宮內(nèi)膜息肉的診斷 通過(guò)什么檢查可以發(fā)現(xiàn)這個(gè)疾病呢？ （一）首選子宮超聲：尤其以經(jīng)陰道的超聲檢查更為清晰。 一般內(nèi)膜息肉是宮腔內(nèi)出現(xiàn)的低回聲光團(tuán)或增強(qiáng)回聲光團(tuán)，異?；芈晥F(tuán)多為水滴狀或類圓形，也可呈不規(guī)則形，輪廓顯示較清晰。 （二）宮腔鏡檢查——它既是診斷方法，又是治療手段。 （三）子宮造影檢查：較少采用該方法做子宮內(nèi)膜息肉診斷。 子宮內(nèi)膜息肉的治療方法 ⒈ 觀察隨診——適用于息肉直徑＜1cm且無(wú)癥狀者，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低。 ⒉ 手術(shù)治療：①主要采用宮腔鏡檢查同時(shí)切除子宮內(nèi)膜息肉； ②診斷性刮宮，非直視下手術(shù)，漏診率高，易復(fù)發(fā)。 ⒊ 藥物治療——主要用于預(yù)防術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。 術(shù)后如何預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā) 那是不是手術(shù)結(jié)束，這個(gè)子宮內(nèi)膜息肉的疾病就治好了呢？子宮內(nèi)膜息肉這個(gè)疾病有一定的復(fù)發(fā)率，且復(fù)發(fā)率會(huì)和年齡與息肉的多少呈正相關(guān)，最高可達(dá)到40%左右，所以就算做完手術(shù)也不能放松警惕，做好定期隨訪觀察，防止復(fù)發(fā)。 目前防止復(fù)發(fā)主要有以下方法： 1. 有生育要求的患者：孕激素后半周期治療+促排卵。 2. 無(wú)生育要求的患者： ①放置曼月樂(lè)環(huán)（首選）。 ②口服孕激素后半周期或短效避孕藥治療。 ③對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)，年齡較大者，可采用子宮內(nèi)膜切除術(shù)。 ④對(duì)于年齡較大，有潛在惡變可能者（如：非典型的腺肌瘤樣息肉），可采取子宮切除術(shù)。 最后回到我開(kāi)篇提到的那2例患者，30歲不孕患者，結(jié)合她有不孕，又有宮腔占位，我給予她制定了宮腔鏡檢查的診治方案，宮腔鏡檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉約1.5*1cm,給予切除，術(shù)后藥物治療及促排卵管理，3個(gè)月后就懷上了寶寶，經(jīng)過(guò)9個(gè)多月的時(shí)間順利分娩了。對(duì)47歲的患者，考慮陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜增厚，又是圍絕經(jīng)期，首先排除子宮內(nèi)膜病變，我的診治方案是宮腔鏡檢查+診刮術(shù)，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，術(shù)中給予切除；病理結(jié)果提示增生性息肉，術(shù)后1個(gè)月宮腔放置曼月樂(lè)環(huán)，防止多發(fā)性息肉復(fù)發(fā)，觀察至今未復(fù)發(fā)。

肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌患者在整個(gè)病程中，約有50~60%會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移情況。有的在結(jié)直腸癌確診時(shí)就發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，稱為“同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移”，有的在結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為“異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移”。一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，都提示為疾病晚期，但是不是就沒(méi)辦法治療了呢？當(dāng)然不是。復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院肝膽胰外科吳旭波隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，特別是化療藥物在結(jié)直腸癌治療中的顯著效果，以及近10余年來(lái)，靶向藥物的良好療效，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶切除患者的術(shù)后生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于未手術(shù)切除的患者，特別是那些對(duì)化療藥物反應(yīng)較好的患者，手術(shù)切除肝臟轉(zhuǎn)移病灶的效果更好。所以，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者千萬(wàn)不要放棄治療，要及時(shí)就診，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的綜合評(píng)估，制定個(gè)體化的綜合治療方案，實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸病灶和肝臟病灶的根治性切除，將顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

池畔 王梟杰 【摘要】左半結(jié)腸切除術(shù)主要適用于橫結(jié)腸近脾曲癌、降結(jié)腸癌和乙狀結(jié)腸癌。對(duì)于左半結(jié)腸癌根治術(shù)的具體腸段切除范圍、區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍目前尚存在爭(zhēng)議。在全結(jié)腸系膜切除時(shí)代，目前尚缺乏專門針對(duì)左半結(jié)腸癌具體腸段切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。另一方面，由于結(jié)腸脾曲的筋膜、系膜關(guān)系復(fù)雜，對(duì)結(jié)腸脾曲的游離一直是腹腔鏡手術(shù)的主要難點(diǎn)與研究熱點(diǎn)。本文擬從以上方面進(jìn)行討論。并結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，介紹基于膜解剖理論的脾曲游離方法。 【關(guān)鍵詞】結(jié)腸腫瘤；外科手術(shù)；膜解剖；脾曲 由于左半結(jié)腸癌的供血系統(tǒng)處于兩套腸系膜血管系統(tǒng)的交界處，且缺乏相關(guān)前瞻性研究，因此左半結(jié)腸切除術(shù)的具體定義、腸段切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍尚存在爭(zhēng)議。而腹腔鏡下的操作難度主要體現(xiàn)在對(duì)結(jié)腸脾曲的游離，尤其是對(duì)于脾曲位置高、肥胖、大網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重的病例。此外，對(duì)于左半結(jié)腸癌的脾曲游離，其目的不僅為了近遠(yuǎn)端腸管的無(wú)張力吻合，還要保證腫瘤的根治。目前，對(duì)脾曲游離的改良是目前左半結(jié)腸切除研究的熱點(diǎn)。故本文擬從左半結(jié)腸癌腸段切除范圍的爭(zhēng)議、區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍的爭(zhēng)議和基于膜解剖的結(jié)腸脾曲游離三個(gè)方面進(jìn)行論述。 一、腸段切除范圍的爭(zhēng)議 （一）左半結(jié)腸切除術(shù)的定義 關(guān)于左半結(jié)腸切除術(shù)的切除范圍及命名，目前國(guó)內(nèi)外未形成共識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)較多，命名較混亂。我國(guó)學(xué)者對(duì)左半結(jié)腸的切除主要以具體切除腸段構(gòu)成命名。李春雨和汪建平主編的《肛腸外科手術(shù)學(xué)》定義的左半結(jié)腸切除術(shù)切除范圍包括“左側(cè)1/2或1/3橫結(jié)腸及其相應(yīng)系膜、降結(jié)腸及其系膜和部分乙狀結(jié)腸及其系膜”。而對(duì)腫瘤兩端的腸管切除范圍，要求“腸管兩切緣距離腫瘤邊緣需大于10 cm”[1]。 日本及歐美學(xué)者主要以供血血管的切除數(shù)目進(jìn)行命名。高橋孝采用正方形模型作為結(jié)直腸的基本骨架定義了4條主要供血?jiǎng)用}，分別為回結(jié)腸動(dòng)脈（ileocolicartery，ICA）、結(jié)腸中動(dòng)脈（middlecolic artery，MCA）右支、左結(jié)腸動(dòng)脈（leftcolic artery，LCA）及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（sigmoidartery，SA）。根據(jù)處理大腸主要供血?jiǎng)用}數(shù)進(jìn)行術(shù)式定義。當(dāng)處理1條主要供血?jiǎng)用}，定義為段結(jié)腸切除術(shù)；處理2條主要供血?jiǎng)用}，定義為半結(jié)腸切除術(shù)。當(dāng)半結(jié)腸切除的手術(shù)范圍涉及MCA的附屬動(dòng)脈，稱為擴(kuò)大切除[2]。 因此，根據(jù)該定義，對(duì)于左半結(jié)腸癌，當(dāng)僅結(jié)扎LCA時(shí)，為左（段）結(jié)腸切除術(shù)；當(dāng)同時(shí)結(jié)扎LCA和SA時(shí)，為左半結(jié)腸切除術(shù)；當(dāng)同時(shí)結(jié)扎SA、LCA以及MCA左支（MCA的附屬動(dòng)脈）時(shí)，則定義為擴(kuò)大左半結(jié)腸切除（圖1）。 圖1 左半結(jié)腸癌各種術(shù)式圖示 (二)段結(jié)腸切除范圍的爭(zhēng)議 關(guān)于左半結(jié)腸癌的腸段切除范圍，即腫瘤兩端的腸管切除長(zhǎng)度，目前亦存在爭(zhēng)議。根據(jù)第7版日本《大腸癌處理規(guī)約》要求，需要根據(jù)術(shù)中滋養(yǎng)血管、淋巴結(jié)清掃范圍決定切斷線。對(duì)于左半結(jié)腸癌，當(dāng)腫瘤位于橫結(jié)腸時(shí)，其供血?jiǎng)用}多為MCA左支；當(dāng)腫瘤位于降結(jié)腸時(shí)，其供血?jiǎng)用}多為L(zhǎng)CA。在此基礎(chǔ)上，再結(jié)合“10+5”原則決定腸段切除范圍[3]。而歐美國(guó)家大多采用“10 cm原則”（10 cm-rule），即腫瘤兩端各切除10 cm正常腸管[4]。一項(xiàng)近期發(fā)表的系統(tǒng)綜述結(jié)果提示，結(jié)腸癌周圍>10 cm腸管的腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅1~2%。而直乙交接區(qū)遠(yuǎn)端的腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍很少超過(guò)5 cm[5]。北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科曾開(kāi)展一項(xiàng)基于全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的前瞻性單中心研究，結(jié)果提示：腫瘤周圍10 cm的腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為37.7%、6.9%和1.3%[6]。由此可見(jiàn)，結(jié)腸癌兩端超過(guò)10 cm的腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，這為“10 cm原則”提供了證據(jù)支持。但這些研究均未考慮腫瘤滋養(yǎng)血管在腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律中的作用。CME的提出者Hohenberger等認(rèn)為腸旁淋巴結(jié)很少會(huì)轉(zhuǎn)移至超過(guò)腫瘤8 cm的正常腸管，但該觀點(diǎn)目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。 （三）左半結(jié)腸切除或段結(jié)腸切除？ 關(guān)于左半結(jié)腸癌需要行左半結(jié)腸切除或僅需段結(jié)腸切除，目前仍存在爭(zhēng)議。僅一項(xiàng)RCT比較規(guī)則左半結(jié)腸切除和左結(jié)腸部分腸段切除的近遠(yuǎn)期預(yù)后。該研究納入左1/3橫結(jié)腸至直乙交界水平以上的癌腫。左半結(jié)腸切除組切除橫結(jié)腸左1/3至直乙交界水平之間的腸管，根部結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）。而左段結(jié)腸切除組腫瘤近段至少切除15 cm，遠(yuǎn)端至少切除5 cm，于LCA根部結(jié)扎，常規(guī)清掃253組淋巴結(jié)。結(jié)果提示：兩組間術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，術(shù)后總體生存率在兩組間無(wú)差異。術(shù)后1年內(nèi)左半結(jié)腸切除組患者排便次數(shù)增多概率高于左段結(jié)腸切除組，但1年后兩組間的便頻概率無(wú)差異[7]。但該研究年代久遠(yuǎn)（1994年），尚未實(shí)行CME概念。近期發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究，納入98例橫結(jié)腸近脾曲及降結(jié)腸癌近脾曲癌患者，其中64例患者行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)，結(jié)扎血管包括ICA、右結(jié)腸動(dòng)脈、MCA及LCA的升支；另外34例患者行左半結(jié)腸切除，結(jié)扎血管包括MCA左支及LCA。結(jié)果提示雖然擴(kuò)大右半結(jié)腸切除組的術(shù)后標(biāo)本長(zhǎng)度及淋巴結(jié)數(shù)量?jī)?yōu)于左半結(jié)腸切除組，但兩組間的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后沒(méi)有明顯差異[8]。因此，基于以上研究，在段結(jié)腸切除的基礎(chǔ)上，目前暫無(wú)證據(jù)支持進(jìn)一步擴(kuò)大腸段切除范圍能提高預(yù)后。 二、區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍的爭(zhēng)議 目前尚缺乏專門針對(duì)指導(dǎo)左半結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃范圍的指南共識(shí)。關(guān)于左半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究亦較少。臨床實(shí)踐中，有3個(gè)問(wèn)題需要澄清。 （一）D2或D3? 根據(jù)《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）》，對(duì)于結(jié)腸癌，當(dāng)腫瘤為T1N0M0且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無(wú)脈管浸潤(rùn)）時(shí)，建議局部切除。當(dāng)T2~4N0~2M0時(shí)，建議首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)。如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除[9]。由此可見(jiàn)，中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范僅推薦早期結(jié)腸癌（T1N0）行局部切除，除此之外的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌均推薦行D3淋巴結(jié)清掃術(shù)。而日本《大腸癌處理規(guī)約》推薦略有差異：臨床分期Tis可行局部切除（D0）或腸段切除（D1），SM（T1）N0者可行D2手術(shù)，分期為MP（T2）N0者可行D2或D3手術(shù)。對(duì)于臨床分期為II~III期的則應(yīng)行D3手術(shù)[3]。也就是說(shuō)，僅cT3~T4或cTis~2但臨床懷疑區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者建議行D3手術(shù)。然而，目前關(guān)于結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究主要集中于右半結(jié)腸，指南的制定也多基于右半結(jié)腸癌的臨床病理研究。尚缺乏專門針對(duì)左半結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究。筆者單位曾對(duì)收治的556例左半結(jié)腸癌患者資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果提示僅T1期的第3站淋巴結(jié)不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，而T2、T3、T4期的第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為3.2%、4.8%、8.9%，提示T1期左半結(jié)腸癌可行D2根治術(shù)，T2~4期則應(yīng)行D3根治術(shù)[10]。 （二）第3站淋巴結(jié)是什么，223組或253組？腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）的結(jié)扎水平？ 左半結(jié)腸腫瘤的供血?jiǎng)用}位于腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)及腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng)的交匯處，而腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)、腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng)關(guān)于中間淋巴結(jié)（第2站）和系膜根部淋巴結(jié)（第3站）的界定有所不同。對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)，第3站淋巴結(jié)主要指ICA根部淋巴結(jié)、右結(jié)腸動(dòng)脈（right colic artery，RCA）根部淋巴結(jié)、MCA根部淋巴結(jié)；而在腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng)中，第3站淋巴結(jié)指IMA根部淋巴結(jié)。從左半結(jié)腸癌供血的角度上看，直接參與左半結(jié)腸供血的主要?jiǎng)用}包括MCA及IMA發(fā)出的LCA。因此，從理論上說(shuō)，行D3根治術(shù)時(shí)，當(dāng)腫瘤位于橫結(jié)腸時(shí)供血?jiǎng)用}多為MCA左支，有必要清掃223組淋巴結(jié)；降結(jié)腸癌的供血?jiǎng)用}多為L(zhǎng)CA，有必要清掃253組淋巴結(jié)[11]；乙狀結(jié)腸癌供血?jiǎng)用}多為L(zhǎng)CA或SA，有必要清掃253組淋巴結(jié)（圖2）。筆者所在科室曾對(duì)既往14年間的556例左半結(jié)腸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果提示結(jié)腸脾曲癌可出現(xiàn)223組（7.3%）及253組（2.4%）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，降結(jié)腸癌僅出現(xiàn)253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（4.1%）。提示橫結(jié)腸近脾曲及結(jié)腸脾曲腫瘤D3根治術(shù)應(yīng)清掃223組和253組淋巴結(jié)；降結(jié)腸腫瘤D3根治術(shù)僅需清掃253組淋巴結(jié)（圖3）。 圖2 左半結(jié)腸癌D3站淋巴結(jié)圖示[11] 圖3 結(jié)腸脾曲癌和降結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布[10] 但臨床實(shí)踐中，由于左半結(jié)腸供血系統(tǒng)變異較多，文獻(xiàn)報(bào)道副左結(jié)腸動(dòng)脈（left accessoryaberrant colic artery，LAACA）的發(fā)生率為4~49.2%[12]，其于胰腺下緣從腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）發(fā)出，發(fā)出點(diǎn)位于MCA根部的近端，支配脾曲及部分降結(jié)腸[13]。一項(xiàng)基于吲哚菁綠示蹤淋巴流向的研究提示，當(dāng)LACCA存在時(shí)，脾曲癌主要從該動(dòng)脈進(jìn)行淋巴結(jié)回流，因此，當(dāng)LACCA存在時(shí)，D3手術(shù)也應(yīng)于LAACA根部結(jié)扎（圖4）。 圖4 A圖：副左結(jié)腸動(dòng)脈行走路徑[13]；B圖：吲哚菁綠示蹤LACCA的淋巴流向[12] 關(guān)于IMV的結(jié)扎水平，目前尚無(wú)臨床研究。傳統(tǒng)認(rèn)為，結(jié)腸癌的淋巴回流主要是沿著動(dòng)脈系統(tǒng)。但基于吲哚菁綠示蹤淋巴流向的研究證實(shí)了沿IMV淋巴回流通路的存在，其發(fā)生率為41.9%。脾曲癌可通過(guò)兩條路徑發(fā)生IMV根部的淋巴回流（圖5）[12]：（1）先沿著LCA回流，在LCA于IMV交叉處過(guò)渡至IMV，再回流到其根部，占25.8%；（2）直接通過(guò)IMV回流到其根部，占16.1%。因此，該作者建議在行左半CME的D3清掃時(shí)，應(yīng)于IMV根部，即胰腺下緣水平進(jìn)行結(jié)扎。但該結(jié)論尚有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。 圖5 吲哚菁綠示蹤IMV根部淋巴結(jié)回流的兩條路徑[12] （三）系膜外淋巴結(jié)是否清掃（如胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)）？ 左半CME的系膜外淋巴結(jié)主要指胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)。就如幽門下淋巴結(jié)和胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)并非右半結(jié)腸癌的常規(guī)引流區(qū)域淋巴結(jié)，胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)也不是左半結(jié)腸癌的常規(guī)引流區(qū)域淋巴結(jié)，而屬于“系膜外”淋巴結(jié)（extramesocoliclymph node ）。根據(jù)膜解剖理論，胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)屬于胃系膜封套內(nèi)的淋巴結(jié)，目前認(rèn)為左半結(jié)腸癌發(fā)生胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與系膜間的畸形血管溝通有關(guān)[14]。文獻(xiàn)報(bào)道橫結(jié)腸癌和脾曲癌存在4~5%的胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]，基于此，Hohenberger提出了CME時(shí)的“網(wǎng)膜弓原則”：清掃距離癌腫10 cm以內(nèi)的網(wǎng)膜弓、胰腺下緣淋巴結(jié)以及相應(yīng)的大網(wǎng)膜[16] 。但目前尚缺乏專門針對(duì)左半結(jié)腸癌胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的臨床研究。 三、左半結(jié)腸癌的結(jié)腸脾曲游離 （一）脾曲游離的入路與爭(zhēng)議 目前主流的脾曲游離策略主要包括：外側(cè)入路、中間入路、前方入路（圖6），以及部分改良術(shù)式，如“三路包抄”和橫向入路脾曲游離。外側(cè)入路是最常使用的脾曲游離辦法，但術(shù)中并發(fā)癥（結(jié)腸損傷、脾損傷、胰尾損傷、術(shù)中出血）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后出血、切口感染）均較高，且容易走深間隙，對(duì)于脾曲位置較高的病例亦較困難[17]。相比于外側(cè)入路，中間入路更易進(jìn)入左Toldt’s間隙，辨別輸尿管的解剖層次，防止對(duì)輸尿管的損傷。清掃253組淋巴結(jié)亦更方便，便于結(jié)扎IMA或LCA，達(dá)到徹底的腫瘤根治。中間入路常常并非單獨(dú)使用，需要結(jié)合外側(cè)入路切開(kāi)剩余的左結(jié)腸旁溝。前入路時(shí)，較容易進(jìn)入網(wǎng)膜囊，有研究顯示，前入路的術(shù)中總體并發(fā)癥發(fā)生率最低，術(shù)中脾和胰腺的顯露較為清晰，副損傷較少。而“三路包抄”以中間入路為主，將3種入路進(jìn)行融合，將脾曲游離的困難分3步完成，降低了脾曲游離的難度。刁德昌等[18]在中間入路的基礎(chǔ)上，提出了橫向入路，即先切斷橫結(jié)腸系膜后葉，提前進(jìn)入并充分?jǐn)U展胰腺前間隙后，再切斷胰腺后方下緣附著的筋膜與左側(cè)Toldt’s間隙匯合。該方法的優(yōu)勢(shì)在于，可防止在由下向上的中間入路中，因胰腺下緣辨認(rèn)不清，導(dǎo)致手術(shù)層面誤入胰腺后間隙而損傷胰腺。 圖6 脾曲游離的3種主要入路。A圖：中間入路；B圖：外側(cè)入路；C圖：前方入路[17] （二）脾曲游離的膜解剖基礎(chǔ) 筆者體會(huì)，對(duì)胚胎時(shí)期脾曲局部腸管的旋轉(zhuǎn)融合過(guò)程的理解，有助于理解脾曲的膜解剖關(guān)系，從而指導(dǎo)脾曲游離的臨床實(shí)踐，達(dá)到高效、微出血的脾曲游離。 胚胎時(shí)期，腸管以SMA為中心發(fā)生旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)結(jié)束后，降結(jié)腸背側(cè)系膜和后腹膜下筋膜（即腎前筋膜）發(fā)生融合，使降結(jié)腸固定于后腹膜下筋膜。而橫結(jié)腸系膜根從胰體尾的尾側(cè)緣走形于胰體尾的后方，從胰體尾部尾側(cè)緣呈扇形展開(kāi)，將橫結(jié)腸懸吊于后腹膜。另一方面，胃的背側(cè)系膜向外囊袋樣展開(kāi)，形成大網(wǎng)膜，其中，大網(wǎng)膜第2層與第3層向延續(xù)，形成網(wǎng)膜囊背側(cè)壁；大網(wǎng)膜第4層逐漸覆蓋于橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉并融合，形成融合筋膜，共同作為橫結(jié)腸系膜根的一部分，走行于胰體尾后方（圖7）。 圖7 胚胎時(shí)期大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉的融合過(guò)程 （三）基于膜解剖的脾曲游離 筆者采用以中間入路為主的“三路包抄”方式進(jìn)行脾曲游離，結(jié)合脾曲局部膜解剖原理，共3次進(jìn)入網(wǎng)膜囊： 1.離斷橫結(jié)腸系膜根，第1次進(jìn)入網(wǎng)膜囊 中間入路進(jìn)入左側(cè)Toldt’t間隙，清掃253組淋巴結(jié)，根據(jù)腫瘤部位結(jié)扎LCA及第1~2支乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，保留IMA根部。沿已經(jīng)分離的左側(cè)Toldt’t間隙向上拓展，離斷橫結(jié)腸系膜根，第1次進(jìn)入網(wǎng)膜囊。該過(guò)程共需切開(kāi)3層筋膜，分別為橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉、大網(wǎng)膜第4層，最后切開(kāi)大網(wǎng)膜第3層。其中橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉和大網(wǎng)膜第4層相融合，形成融合筋膜。進(jìn)入網(wǎng)膜囊后，可透視胃后壁（圖8，圖9）。然后沿著胰腺下緣，從內(nèi)向外切斷橫結(jié)腸系膜根至胰體尾下緣，并與已經(jīng)拓展的左側(cè)Toldt’t間隙匯合，盡量拓展左Toldt’t間隙至左側(cè)結(jié)腸旁溝。 圖8 離斷橫結(jié)腸系膜根，第1次進(jìn)入網(wǎng)膜囊經(jīng)歷的3層膜結(jié)構(gòu) 圖9 第1次進(jìn)入網(wǎng)膜囊3層膜結(jié)構(gòu)的術(shù)中圖示 2.離斷胃結(jié)腸韌帶，第2次進(jìn)入網(wǎng)膜囊 向下翻轉(zhuǎn)橫結(jié)腸，離斷胃結(jié)腸韌帶，第2次進(jìn)入網(wǎng)膜囊。該過(guò)程需要切開(kāi)2層膜結(jié)構(gòu)：大網(wǎng)膜第1層與第2層。對(duì)T4期左半結(jié)腸癌，根據(jù)“網(wǎng)膜弓原則”，需在距離腫瘤10 cm處進(jìn)入胃大彎網(wǎng)膜弓內(nèi)，清掃第4組淋巴結(jié)。對(duì)漿膜層未突破的腫瘤，可于距離橫結(jié)腸約1 cm處的胃結(jié)腸韌帶處離斷，進(jìn)入網(wǎng)膜囊。然后由內(nèi)側(cè)向外切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶（圖10）。 圖10 網(wǎng)膜囊的膜解剖圖示 3.離斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶，第3次進(jìn)入網(wǎng)膜囊 由于胃的背側(cè)系膜在胚胎發(fā)育過(guò)程中向外囊袋樣展開(kāi)，形成大網(wǎng)膜。因此，大網(wǎng)膜第2層與第3層相延續(xù)，構(gòu)成網(wǎng)膜囊內(nèi)壁。大網(wǎng)膜第1層與第4層相延續(xù)。從外側(cè)入路自下向上切開(kāi)左結(jié)腸旁溝，與內(nèi)側(cè)游離的左Toldt’t間隙會(huì)師，并離斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶，第3次進(jìn)入網(wǎng)膜囊。該過(guò)程共需切開(kāi)2層膜結(jié)構(gòu)：大網(wǎng)膜第2層與第3層的延續(xù)筋膜、大網(wǎng)膜第1層與第4層的延續(xù)筋膜。值得注意的是，對(duì)于局部侵犯漿膜層的T4期左半結(jié)腸癌，應(yīng)該緊貼著脾臟下緣進(jìn)行網(wǎng)膜囊的切除并游離脾曲。而對(duì)于漿膜層未突破的左半結(jié)腸癌，可緊貼著脾曲結(jié)腸進(jìn)行游離（圖10）。游離過(guò)程中，助手需夾持腸鉗將降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)及腹側(cè)翻起，配合主刀左手鉗，共同顯露胰體尾及內(nèi)側(cè)游離的Toldt’t間隙，避免損傷胰體尾及脾曲結(jié)腸。最后與前方入路會(huì)師，完成脾曲的完全游離（圖11）。 圖11 三次進(jìn)入網(wǎng)膜囊膜解剖圖示 綜上，左半結(jié)腸癌根治術(shù)的具體腸段切除范圍、區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍仍需進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以確定?；谀そ馄试?、3次進(jìn)入網(wǎng)膜囊、以中間入路為主的“三路包抄”方式有助于完成腹腔鏡下高效、微創(chuàng)的脾曲游離。