西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 妊娠合并癥
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孕期甲亢、甲減該怎么辦？孕期甲亢、甲減該怎么辦？懷胎十月，本就是一段艱辛的歷程。如果在孕期“遭遇”甲狀腺疾病，則會(huì)給孕媽媽的身體和心理帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)，使妊娠過(guò)程“難上加難”，那么，該怎樣守護(hù)孕媽媽的甲狀腺，保證母嬰健康？01、什么是甲亢？孕期甲亢有哪些危害？甲亢，醫(yī)學(xué)全稱為甲狀腺功能亢進(jìn)，是甲狀腺工作過(guò)度活躍，生產(chǎn)的甲狀腺激素超出正常需要量而導(dǎo)致的疾病。甲亢的病因多種多樣，其中最常見(jiàn)的病因是TSH受體抗體（TR-Ab）刺激甲狀腺導(dǎo)致其過(guò)度工作，我們又稱之為格雷夫斯病（Graves?。?。接下來(lái)，我們主要介紹格雷夫斯病這種最常見(jiàn)甲亢的相關(guān)知識(shí)。罹患甲亢時(shí)，過(guò)剩的甲狀腺激素會(huì)對(duì)身體造成一系列負(fù)面影響，引起心慌、怕熱、體重下降等表現(xiàn)。對(duì)于孕媽媽來(lái)說(shuō)，甲亢造成的危害更大。許多醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，孕期甲亢如果沒(méi)有得到控制，與流產(chǎn)、早產(chǎn)、孕期高血壓等的發(fā)生相關(guān)。同時(shí)，過(guò)多的甲狀腺激素可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可能導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能異常，影響智力發(fā)育，增加胎兒未來(lái)患癲癇、神經(jīng)行為異常等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，孕期甲亢會(huì)給孕媽媽和胎兒帶來(lái)許多風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們強(qiáng)調(diào)：已經(jīng)確診甲亢的女性在患甲亢期間一定要避孕。最好在甲亢藥物治療停藥后，監(jiān)測(cè)甲功與TR-Ab持續(xù)正常半年后再考慮備孕。02、孕期甲亢該如何應(yīng)對(duì)？一旦在孕期發(fā)現(xiàn)甲功異常，需要盡快去內(nèi)分泌科就診，請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助評(píng)估病因，決定后續(xù)治療。特別需要注意的是，有些孕媽媽在孕早期（8-10周左右）可能會(huì)出現(xiàn)類似甲亢的一過(guò)性甲功異常，這種情況也被稱為妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥，是由于胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（hCG）刺激甲狀腺過(guò)度工作，使得甲功出現(xiàn)類似甲亢的異常表現(xiàn)。但隨著孕周延長(zhǎng)，hCG水平逐漸下降，對(duì)甲狀腺的刺激作用越來(lái)越弱，甲功會(huì)逐漸自行恢復(fù)正常。因此，妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥以對(duì)癥處理、定期復(fù)查為主，一般不需要藥物等特殊治療。如果經(jīng)專業(yè)醫(yī)生評(píng)估后確診為格雷夫斯病，則需考慮進(jìn)一步治療。在非孕期，格雷夫斯病的治療有三種方法，分別是抗甲狀腺藥物、手術(shù)和放射性碘治療。而在孕期，治療選擇更為有限。首先，抗甲狀腺藥物是孕期格雷夫斯病最常用的治療方法，常用藥物有甲巰咪唑（簡(jiǎn)稱MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）兩種。需要強(qiáng)調(diào)的是，抗甲狀腺藥物雖能治療甲亢，但也存在風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是MMI還是PTU，都有導(dǎo)致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，PTU導(dǎo)致的畸形相對(duì)較輕，因此孕早期首選PTU治療。此外，MMI、PTU還可能導(dǎo)致孕媽媽出現(xiàn)肝功異常、白細(xì)胞下降等。因此，開(kāi)始藥物治療前應(yīng)充分權(quán)衡利弊、在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇用藥，并盡可能用最小劑量的藥物達(dá)到治療目標(biāo)，以降低副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其次，手術(shù)治療過(guò)程中需使用麻醉藥物，可能存在致畸風(fēng)險(xiǎn)，還有導(dǎo)致早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。因此孕期原則上不采取手術(shù)治療，只有當(dāng)不能耐受抗甲狀腺藥物治療（如：藥物過(guò)敏、出現(xiàn)嚴(yán)重副作用），或甲狀腺明顯腫大引起呼吸困難等壓迫癥狀時(shí)，才考慮甲狀腺切除手術(shù)，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)為孕中期（4-6個(gè)月），以盡量減少手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。至于放射性碘治療，由于存在輻射，且放射性碘元素可通過(guò)胎盤，有導(dǎo)致胎兒甲狀腺發(fā)育異常及致畸風(fēng)險(xiǎn)，因此在孕期是絕對(duì)禁忌的。綜上可知，除非存在少數(shù)特殊情況，孕期甲亢通常選擇抗甲狀腺藥物治療。孕期甲亢，病情往往會(huì)隨著孕周有所變化，因此需要定期復(fù)查甲功。一般來(lái)說(shuō)，孕早期每1-2周復(fù)查1次，目的在于及時(shí)調(diào)整藥量，避免劑量過(guò)大引起胎兒甲減的可能性。孕中、晚期每2-4周復(fù)查1次，甲功達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后每4-6周復(fù)查1次。03、孕期甲亢需要忌碘嗎？碘，是合成甲狀腺激素的重要“原材料”。與非孕期相比，孕期對(duì)碘的需求量顯著增加。孕媽媽必須保證充足的碘攝入（推薦量為每日250μg），以避免碘缺乏造成胎兒甲減，影響生長(zhǎng)發(fā)育。因此，孕期甲亢不必嚴(yán)格忌碘。如果孕早期甲亢尚未得到控制，應(yīng)該避免高碘飲食，適當(dāng)限制富碘食物（如海帶、紫菜等）的攝入。如果甲亢已經(jīng)控制良好，則可以適量攝入含碘食物。04、什么是甲減？孕期甲減有哪些危害？甲減，醫(yī)學(xué)全稱為甲狀腺功能減退癥，是甲狀腺“工廠產(chǎn)能”下降，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足，不能滿足身體正常所需，而引發(fā)的疾病。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是甲狀腺激素“不夠用”了。這種情況下，我們身體的新陳代謝會(huì)變慢，心臟、腸道等重要器官的功能會(huì)受到影響，出現(xiàn)怕冷、乏力、便秘、情緒低落、困倦、皮膚干燥粗糙、脫發(fā)、浮腫等一系列表現(xiàn)。對(duì)于孕媽媽來(lái)說(shuō)，甲減的危害則不止如此，更需要重視的是其對(duì)寶寶智力、骨骼等發(fā)育的影響。在胎兒的大腦發(fā)育中，甲狀腺激素發(fā)揮著關(guān)鍵作用。在孕早期，胎兒的甲狀腺尚不具備成熟功能時(shí)，如果孕媽媽出現(xiàn)甲減，可能會(huì)影響寶寶的生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致智力缺陷、身材矮小等不可逆的嚴(yán)重影響。除此之外，醫(yī)學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，孕期甲減可能會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡等孕期嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，未經(jīng)治療的孕期甲減可能嚴(yán)重危害孕媽媽和胎兒健康，尤其是會(huì)損害胎兒的智力和骨骼發(fā)育，因此孕媽媽必須及時(shí)接受有效治療。05、甲減女性該如何備孕???如前所述，孕期甲減有多重危害。因此，建議患有甲減的女性應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)下，接受適宜劑量的甲狀腺激素替代治療，在治療達(dá)標(biāo)后再考慮備孕。值得強(qiáng)調(diào)的是，孕期甲功具有特殊的參考范圍，所以即使甲功化驗(yàn)單上的項(xiàng)目全部都在正常范圍，也有可能并未達(dá)到備孕的特殊要求。最明智的做法是請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生對(duì)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的備孕時(shí)機(jī)。06、孕期發(fā)現(xiàn)甲減，該如何應(yīng)對(duì)？建議患有甲減的女性，即使孕前甲功達(dá)標(biāo)，在發(fā)現(xiàn)懷孕后也應(yīng)盡快評(píng)估甲狀腺功能，并及時(shí)就診內(nèi)分泌科，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，調(diào)整甲狀腺激素用量，盡早使甲功達(dá)標(biāo)，最大限度地減少甲狀腺功能異常對(duì)寶寶生長(zhǎng)發(fā)育的影響。那么，該怎樣治療呢？既然我們自身生產(chǎn)的甲狀腺激素不夠用，那我們就從外面“進(jìn)口”一些，也就是服用人工制備的甲狀腺激素制劑，常用藥物有優(yōu)甲樂(lè)、雷替斯等。由于這些藥物在本質(zhì)上和我們身體分泌的甲狀腺激素并無(wú)不同，因此只要用量合適，一般不會(huì)產(chǎn)生副作用。還應(yīng)注意的是，隨著孕周增加，孕媽媽的甲功可能會(huì)隨之變化。因此在服藥期間，需要定期復(fù)查甲功，及時(shí)調(diào)整甲狀腺激素的補(bǔ)充劑量。一般來(lái)說(shuō)，在孕20周以前視甲功情況每2-4周復(fù)診1次，甲功穩(wěn)定后，可每4-6周復(fù)診1次。十月懷胎，其中辛苦不言而喻，而當(dāng)孕期遇上甲亢、或者甲減，孕媽媽需要充分重視甲亢、或者甲減對(duì)自身和寶寶的雙重危害。孕期一旦發(fā)現(xiàn)甲亢、或者甲減，應(yīng)該保持樂(lè)觀心態(tài)，及時(shí)就醫(yī)治療，規(guī)律復(fù)查隨訪監(jiān)測(cè)，盡早使甲狀腺功能達(dá)到孕期要求，這樣才能確保母嬰平安。來(lái)源泌語(yǔ)協(xié)行
懷孕得了流感怎么辦？流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，呈季節(jié)性流行。孕產(chǎn)婦（包括分娩及流產(chǎn)后2周內(nèi)的女性）是罹患重癥流感的高危人群，病死率顯著高于非妊娠期育齡婦女。為提高圍產(chǎn)醫(yī)師對(duì)孕產(chǎn)婦流感防治的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化預(yù)防，正確評(píng)估病情，積極治療，降低孕產(chǎn)婦病死率，根據(jù)"中國(guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2018-2019）"和"流行性感冒診療方案（2018年版）"，參照美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）委員會(huì)意見(jiàn)753號(hào)"疑似或確診流感孕婦的評(píng)估與治療"以及732號(hào)"妊娠期流感疫苗接種"，形成以下專家共識(shí)。?一、孕產(chǎn)婦流感的流行病學(xué)概況流感多見(jiàn)于冬春季，人群普遍易感，每年流行程度不同，病情輕重亦不相同。?流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。?孕產(chǎn)婦是罹患重癥流感的高危人群。基于2009年甲型流感H1N1大流行期間的研究發(fā)現(xiàn)，雖然孕婦僅占育齡女性人口數(shù)的3%，但我國(guó)育齡女性因甲型流感H1N1住院的嚴(yán)重病例（入住重癥監(jiān)護(hù)病房或死亡）和非嚴(yán)重病例中，孕婦分別占51%和31%；我國(guó)的甲型流感H1N1死亡病例中，20%為孕婦，其中僅7%有慢性基礎(chǔ)性疾??；與未孕的健康育齡女性相比，孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加至3.3倍（95%CI：2.7~4.0），孕中期（OR=6.1，95%CI：3.12~11.94）和孕晚期（OR=7.62，95%CI：3.99~14.55）出現(xiàn)嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。?二、孕產(chǎn)婦流感的診斷孕產(chǎn)婦流感的診斷與普通人群相同，主要結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。?（一）臨床診斷流感潛伏期為數(shù)小時(shí)至7d，多為1~3d，潛伏期越短，病情越重。有明確流感接觸史，有助于診斷；無(wú)流感接觸史，不能除外。?流行季節(jié)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時(shí)，需考慮流感可能性：發(fā)熱>37.8℃，甚至40℃以上，畏寒但少有寒戰(zhàn)；伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛或不適、乏力等全身癥狀；可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等；常有咽痛或咽部不適、干咳或少許白黏痰；食欲減退，部分可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等。應(yīng)注意，并非所有流感患者都會(huì)發(fā)熱，沒(méi)有發(fā)熱不應(yīng)排除流感診斷，如患者未訴發(fā)熱但突發(fā)流感癥狀，也需要評(píng)估流感可能[3]。?流感的臨床特點(diǎn)是癥狀重、體征輕。體格檢查常無(wú)明顯陽(yáng)性體征，可有顏面潮紅、眼結(jié)膜充血、咽部紅腫。?（二）病情評(píng)估孕產(chǎn)婦感染流感病毒后，臨床表現(xiàn)輕重不一。臨床疑似診斷流感的病例，需同時(shí)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，并根據(jù)病情變化需要再次或多次評(píng)估。盡早識(shí)別流感，合理治療，預(yù)防重型或危重型流感發(fā)生，是降低流感病死率的關(guān)鍵。?1．普通流感：無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3~4d后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1~2周。?2．流感嚴(yán)重并發(fā)癥：合并其他病原體引起的肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、格林-巴利綜合征等）、心臟損傷（心肌炎、心包炎、心力衰竭）、肌炎和橫紋肌溶解[血清肌酸激酶（creatinekinase,CK）和肌紅蛋白升高]、急性腎功能衰竭、膿毒性休克、多臟器功能障礙等。?3．重型流感：出現(xiàn)以下情況之一者，即按重型流感處理。（1）體溫>39℃，持續(xù)>3d，伴有明顯全身毒血癥狀；（2）伴有劇烈咳嗽，膿痰、血痰，或胸痛；（3）呼吸頻率快，氣急或呼吸困難，口唇發(fā)紺；（4）合并肺炎或影像學(xué)檢查有肺炎征象；（5）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；（6）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；（7）心肌酶譜明顯增高：CK、肌酸激酶同工酶（isoenzymeCK,CK-MB）等或心電圖明顯異常；（8）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重；（9）妊娠異常變化：胎動(dòng)減少或消失、異常宮縮或腹部絞痛和陰道流血。?4．危重型流感：出現(xiàn)以下情況之一者，即按危重型流感處理。（1）呼吸衰竭；（2）感染中毒性休克；（3）急性壞死性腦??；（4）多臟器功能不全；（5）出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。?（三）實(shí)驗(yàn)室診斷孕產(chǎn)婦流感的診斷性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)與普通人群相同[6,7]。?常規(guī)逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應(yīng)（reversetranscription-polymerasechainreaction,RT-PCR）是診斷流感的首選方法，快速分子檢測(cè)可以作為常規(guī)RT-PCR的替代方法?？焖倏乖瓩z測(cè)及直接或間接免疫熒光抗體染色試驗(yàn)可用作篩選試驗(yàn)，但由于敏感性有限，應(yīng)考慮采用RT-PCR和/或病毒培養(yǎng)進(jìn)行后續(xù)檢測(cè)。鑒于流感快速抗原檢測(cè)的敏感性有限，尤其是在流感活動(dòng)期間，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋陰性結(jié)果。此外，在等待診斷檢測(cè)結(jié)果時(shí)，不應(yīng)延遲治療。?三、孕產(chǎn)婦流感的預(yù)防（一）目標(biāo)人群所有孕產(chǎn)婦均為流感重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象。具有以下情況者，罹患流感后更易發(fā)展為重型或危重型，應(yīng)予以高度重視：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能低下[包括應(yīng)用免疫抑制劑或人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染]；肥胖。?（二）一般預(yù)防措施保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括均衡營(yíng)養(yǎng)、多飲水、充足睡眠、適當(dāng)保暖、避免著涼、增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力；勤洗手，保持環(huán)境清潔和通風(fēng)；盡量減少到人群密集場(chǎng)所活動(dòng)，避免接觸呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽或打噴嚏時(shí)用上臂或紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口；出現(xiàn)呼吸道感染癥狀應(yīng)居家休息，及早就醫(yī)。?在流感季節(jié)，產(chǎn)科門診應(yīng)對(duì)就診孕婦進(jìn)行呼吸道癥狀和體征篩查，并適當(dāng)分類。對(duì)確診或疑似流感感染的孕婦，應(yīng)采取流感感染控制預(yù)防措施，有效隔離。?（三）流感疫苗接種1．流感疫苗概述：流感病毒經(jīng)常改變抗原特征，流行程度取決于群體對(duì)具有新抗原病毒的易感性。一般是基于前一個(gè)流感季節(jié)結(jié)束時(shí)流感病毒傳播的全球監(jiān)測(cè)，在流感季節(jié)之前確定疫苗中包括哪種流感抗原。目前的流感疫苗為三價(jià)或四價(jià)。三價(jià)疫苗包含2個(gè)甲型流感病毒抗原和1個(gè)乙型流感病毒抗原，四價(jià)疫苗包含甲型和乙型流感病毒抗原各2個(gè)[2,9]。?2．流感疫苗接種對(duì)母嬰的益處：孕產(chǎn)婦接種流感疫苗，獲得血清保護(hù)的比率與普通人群相似。接種流感疫苗使實(shí)驗(yàn)室確診的流感發(fā)生率降低了50%。即使接種后仍感染流感，也可以減輕癥狀。此外，接種流感疫苗可降低與母體流感感染相關(guān)的死產(chǎn)、小于胎齡兒和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。?產(chǎn)前母體免疫誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的抗流感特異性血清IgG，可以通過(guò)胎盤傳遞給胎兒；在哺乳期，抗流感特異性IgA可通過(guò)母乳傳遞給嬰兒。6月齡內(nèi)的嬰兒不適合接種流感疫苗，母親接種疫苗是其獲得免疫力的唯一途徑。?3．流感疫苗接種的安全性：大量臨床試驗(yàn)、觀察研究、安全報(bào)告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)以及臨床建議指南，都證明了孕產(chǎn)期流感疫苗接種的安全性。2015年一項(xiàng)包括7個(gè)觀察性研究的薈萃分析中，未發(fā)現(xiàn)流感疫苗接種增加自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。?孕期接種流感疫苗，不增加胎兒畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)分娩前6個(gè)月內(nèi)接種三價(jià)滅活流感疫苗（inactivatedinfluenzavaccine3,IIV3）的225例孕婦的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，接種疫苗后未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，與未接種疫苗的826例孕婦相比，妊娠結(jié)局沒(méi)有差異。?既往對(duì)流感疫苗有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是接種流感疫苗的唯一禁忌證[20]。?4．孕產(chǎn)婦流感疫苗接種的建議：自2004年以來(lái)，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心免疫規(guī)范咨詢委員會(huì)一直建議，在流感季節(jié)，所有處于妊娠狀態(tài)或計(jì)劃妊娠的女性都應(yīng)接種流感疫苗，無(wú)需考慮孕周。已公布的數(shù)據(jù)不斷證明了妊娠期間接種流感疫苗的必要性，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)向孕產(chǎn)婦推薦和提供疫苗的重要性。"中國(guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2018-2019）"指出，孕婦或在流感季節(jié)備孕的女性為優(yōu)先接種對(duì)象。在妊娠任何階段均可接種流感滅活疫苗，產(chǎn)后可接種流感減毒活疫苗。孕產(chǎn)婦接種流感疫苗后，母體或其胎兒/新生兒出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件，均應(yīng)及時(shí)客觀報(bào)告。但是，不良事件是否與疫苗接種存在因果關(guān)系，需要有充分、客觀的科學(xué)證據(jù)。?四、孕產(chǎn)婦流感的抗病毒治療（一）治療時(shí)機(jī)1．與疑似或確診甲型流感感染者（癥狀發(fā)作前1d至發(fā)熱癥狀消退后24h）密切接觸后，建議預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物。?2．在流感流行季節(jié)，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)流感樣癥狀，在排除其他病因后，應(yīng)盡早開(kāi)始抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。?3．在發(fā)病48h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行抗病毒治療，可減少流感并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間。2009年流感流行期間的數(shù)據(jù)顯示，與早期抗病毒治療（發(fā)病48h內(nèi)）相比，延遲抗病毒治療使孕產(chǎn)期流感患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房或死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3倍。?4．發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益[22,23,24]。?（二）用藥及方案抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑（neuraminidaseinhibitor,NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效[23,25,26]。疑似或確診的流感孕產(chǎn)婦，應(yīng)盡早參照診療指南進(jìn)行抗病毒治療。?1．奧司他韋（oseltamivir）：首選藥物，75mg，每日2次，口服，療程為5d。重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)。腎功能不全者需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。?2．扎那米韋（zanamivir）：吸入制劑，主要用于不能口服藥物者。每次10mg吸入，每日2次，間隔12h，療程為5d。不建議用于原有呼吸道疾?。ㄈ缦?、慢性阻塞性肺病）患者、重癥或有并發(fā)癥的患者。?3．帕拉米韋（peramivir）：成人用量為300~600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1~5d，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。?（三）安全性?shī)W司他韋、扎那米韋、帕拉米韋均被美國(guó)食品藥品管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）歸為妊娠期C類藥物。目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)孕婦和胎兒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。有前瞻性研究觀察了妊娠期間使用扎那米韋和奧司他韋對(duì)妊娠及胎兒的影響，2種藥物均未造成不良妊娠結(jié)局。對(duì)奧司他韋上市后的資料分析顯示，使用奧司他韋抗病毒治療的2128例感染流感病毒的妊娠女性中，流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率均低于同期孕婦（包括感染和未感染流感病毒者），未觀察到與藥物相關(guān)的出生缺陷。?哺乳期間抗病毒藥物安全性的數(shù)據(jù)有限。目前認(rèn)為奧司他韋及其活性代謝產(chǎn)物很少排泄到母乳中[29]，用藥不影響母乳喂養(yǎng)。尚缺乏關(guān)于扎那米韋在母乳喂養(yǎng)期間安全性的研究。?五、孕產(chǎn)婦流感的圍產(chǎn)期處理孕產(chǎn)婦感染流感進(jìn)展較快，較易發(fā)展為重癥病例。因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，動(dòng)態(tài)評(píng)估。妊娠中晚期、分娩或流產(chǎn)后2周內(nèi)的確診或疑似流感的孕產(chǎn)婦，發(fā)生重癥流感的風(fēng)險(xiǎn)更高，建議住院治療；疑似或確診的孕產(chǎn)婦重癥流感病例，建議盡早轉(zhuǎn)診至具有救治能力的醫(yī)院，由包括產(chǎn)科專家在內(nèi)的多學(xué)科專家組會(huì)診，對(duì)孕產(chǎn)婦以及胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的處理；低風(fēng)險(xiǎn)的流感或疑似流感孕產(chǎn)婦，以院外治療為主，以減少交叉感染。?（一）對(duì)癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物，ACOG推薦使用對(duì)乙酰氨基酚退熱?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。中藥亦可作為輔助治療。?（二）重癥病例的治療原則1．積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持：氧療或機(jī)械通氣治療低氧血癥或呼吸衰竭；合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療，注意防治產(chǎn)后出血，以防同時(shí)發(fā)生失血性休克；靜脈血濾有助于清除炎癥因子，減少多器官功能障礙的發(fā)生；出現(xiàn)細(xì)菌性肺炎或其他繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)合理選擇相應(yīng)的抗生素。?2．危重病例的產(chǎn)科處理：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，根據(jù)孕周、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等情況決定分娩時(shí)機(jī)和分娩方式。?對(duì)于孕期的重癥流感病例，終止妊娠是否有助于改善病情，并無(wú)一致意見(jiàn)。終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式主要根據(jù)產(chǎn)科指征，并結(jié)合母體全身狀況，權(quán)衡利弊，評(píng)估抉擇。胎兒為有生機(jī)兒者，結(jié)合當(dāng)?shù)匦律鷥壕戎嗡?，可考慮終止妊娠；其他終止妊娠的情況包括早產(chǎn)臨產(chǎn)或其他產(chǎn)科指征。?目前尚無(wú)高質(zhì)量的研究證明糖皮質(zhì)激素的使用與重癥流感死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，考慮到使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟療程短，總劑量遠(yuǎn)小于治療重癥流感的劑量，因此必要時(shí)可以考慮使用。?（三）隔離防護(hù)1．診治疑似或確診的流感孕產(chǎn)婦時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)。使用隔離待產(chǎn)室、分娩室或?qū)Ｓ檬中g(shù)間，使用后終末消毒。?2．疑似或確診流感的產(chǎn)婦應(yīng)與新生兒暫時(shí)隔離，以降低新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)。?解除母嬰隔離需要達(dá)到以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：流感產(chǎn)婦服用抗病毒藥物48h后；不使用退熱藥物，24h無(wú)發(fā)熱；無(wú)咳嗽、咳痰。?3．鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，母乳中的保護(hù)性抗體有助于嬰兒抵抗感染。隔離期間可將母乳吸出，由健康者代為喂養(yǎng)。?六、妊娠期流感對(duì)胎兒的影響妊娠期流感對(duì)胎兒的影響有待深入研究。流感病毒罕有經(jīng)胎盤傳播，目前僅見(jiàn)于致死性禽流感（H5N1）的個(gè)案報(bào)道。然而，妊娠女性感染流感病毒仍可對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。發(fā)熱是流感的常見(jiàn)癥狀，也是某些出生缺陷和嬰兒其他不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。2013年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析顯示，妊娠早期流感增加先天性異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括唇裂（OR=3.12，95%CI：2.20~4.42），神經(jīng)管缺陷（OR=3.33，95%CI：2.05~5.41），腦積水（OR=5.74，95%CI：1.10~30.00）和先天性心臟缺陷（OR=1.56，95%CI：1.13~2.14）。使用退熱藥可以減輕這種風(fēng)險(xiǎn)。此外，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期流感增加自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、小于胎齡兒和低出生體重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?共識(shí)要點(diǎn)孕產(chǎn)婦對(duì)流感普遍易感，是罹患重癥流感的高危人群。?在流感季節(jié)，處于妊娠期或計(jì)劃懷孕的女性，無(wú)禁忌者均可接種流感滅活疫苗。妊娠終止后可接種流感減毒活疫苗。?對(duì)于密切接觸疑似或確診流感患者的孕產(chǎn)婦，推薦預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑（neuraminidaseinhibitor,NAI）。?對(duì)于確診或疑似流感的孕產(chǎn)婦，推薦盡早應(yīng)用NAI抗病毒治療。強(qiáng)調(diào)抗病毒藥物的早期應(yīng)用，推薦在癥狀出現(xiàn)后48h內(nèi)盡早開(kāi)始；超過(guò)48h者，治療仍然有益。?疑似或確診的孕產(chǎn)婦重癥流感病例，建議盡早轉(zhuǎn)診至具有救治能力的醫(yī)院處理。?危重病例的產(chǎn)科處理，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，根據(jù)孕周、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等情況決定分娩時(shí)機(jī)和分娩方式。?疑似或確診流感的產(chǎn)婦應(yīng)與新生兒暫時(shí)隔離，以降低新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)。?鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。