神經(jīng)外科

2020年新年第一例垂體瘤患者，家鄉(xiāng)衡陽(yáng)25歲的小姑娘，在浙江上班，因?yàn)殚]經(jīng)視力下降發(fā)現(xiàn)垂體巨大腺瘤，想去上海大醫(yī)院就診手術(shù)，卻被告知需要等待三個(gè)月以上，對(duì)于這么巨大的垂體瘤，等待三個(gè)月確實(shí)不是明智的選擇。 經(jīng)熟人介紹回到家鄉(xiāng)衡陽(yáng)，術(shù)前準(zhǔn)備3天，接受了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞍隔菲薄，繼續(xù)等待有向顱內(nèi)生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)，那個(gè)時(shí)候再做，全切率將會(huì)降低，術(shù)后腦脊液漏并發(fā)癥發(fā)生率將大大增加。 垂體巨大腺瘤以前被認(rèn)為是經(jīng)鼻內(nèi)鏡的相對(duì)禁忌癥，全切率較低，目前隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，巨大侵襲性腺瘤的全切率大大提高，并發(fā)癥明顯減少！ 垂體瘤的發(fā)病率較高，家鄉(xiāng)人民到大城市就醫(yī)手術(shù)的不在少數(shù)，對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療的需求日益劇增，唯有專注和專業(yè)，才能不負(fù)重托！ 得了垂體瘤，其實(shí)不用走遠(yuǎn)，家門(mén)口就能解決！

侵襲性垂體腺瘤目前定義還有爭(zhēng)議，一般是指腫瘤突破包膜生長(zhǎng)并侵犯鄰近結(jié)構(gòu)的垂體腺瘤，常侵犯臨近硬膜、顱骨、海綿竇和包繞雙側(cè)或單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。 各中心對(duì)侵襲性垂體瘤的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)有差異，因診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，總的來(lái)說(shuō), 侵襲性垂體腺瘤占垂體腺瘤的66%-94%。侵襲性垂體瘤占垂體瘤的比例與腫瘤的大小高度相關(guān)，腫瘤越大，比例越高，其中微腺瘤的侵襲性約為5%，大腺瘤占30%，巨腺瘤幾乎達(dá)100%。臨床上侵襲性的垂體瘤病人年齡在30-50歲之間，僅有約3%-7%的病人小于20歲。20歲以下的ACTH和PRL垂體腺瘤病人，腺瘤的生長(zhǎng)速度較快。 侵襲性垂體瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)侵襲性垂體瘤可以向各個(gè)方向生長(zhǎng)，由于受鞍隔和硬膜的限制，早期腫瘤生長(zhǎng)局限在鞍內(nèi)，但一旦突破鞍隔，腫瘤可快速生長(zhǎng)，包繞血管神經(jīng)，給治療造成很大困難。如向上生長(zhǎng)突破鞍隔向鞍上生長(zhǎng)，可達(dá)三腦室底引起腦積水，包繞雙側(cè)顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，向后上生長(zhǎng)可壓迫下丘腦、腦干及后循環(huán)血管。鞍內(nèi)向兩側(cè)生長(zhǎng)可突破海綿竇內(nèi)側(cè)壁包繞海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支以及海綿竇內(nèi)神經(jīng)引起眼球活動(dòng)障礙、復(fù)視。 海綿竇內(nèi)解剖 侵襲海綿竇垂體瘤的內(nèi)鏡切除技術(shù)對(duì)于Knosp分級(jí)1-3級(jí)的垂體瘤，仍有相當(dāng)一部分沒(méi)有突破海綿竇內(nèi)側(cè)壁，而僅僅是推擠，而對(duì)于Knosp4級(jí)的垂體瘤，則包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度明顯加大，需要擴(kuò)大經(jīng)蝶入路，充分顯露海綿竇下壁及外側(cè)壁，保護(hù)海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，這類病人腫瘤往往不會(huì)太大，腦脊液漏的可能性較小，目前仍有機(jī)會(huì)全切除。 向鞍上侵襲的垂體瘤內(nèi)鏡切除技術(shù)由于鞍隔阻擋，大部分垂體瘤都是把鞍隔向鞍上推擠，而一旦突破鞍隔，則腫瘤生長(zhǎng)速度明顯加快，表現(xiàn)出與鞍內(nèi)不一樣的質(zhì)地和血供，可包繞顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，向前顱窩及腳間窩生長(zhǎng)，手術(shù)困難明顯加大。需要擴(kuò)大的經(jīng)蝶入路，尤其是顯露蝶骨平臺(tái)，對(duì)術(shù)后的顱底重建也提出了更高的要求，而目前隨著多層顱底重建技術(shù)的進(jìn)步，腦脊液漏發(fā)生率大大降低，使這一部分腫瘤內(nèi)鏡經(jīng)鼻全切成為可能。 典型病例1典型病例2典型病例3該患者腫瘤不大，但突破右側(cè)海綿竇內(nèi)側(cè)壁，完全包繞右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，Knosp分級(jí)4級(jí)。通過(guò)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)蝶入路，腫瘤全切，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。 典型病例4該患者向鞍上生長(zhǎng)突破鞍隔向腳間窩生長(zhǎng)，突破左側(cè)海綿竇包繞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，為典型的巨大侵襲性垂體瘤，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)大。內(nèi)鏡下全切除，顱底重建，恢復(fù)好！ 典型病例5該患者為向鞍上生長(zhǎng)突破鞍隔，向前顱窩底，三腦室底廣泛生長(zhǎng)的巨大腺瘤。