老年病風(fēng)濕病科

鄧輝，女，45歲，反復(fù)心悸、氣短7個月。訴去年8月29日行椎間盤手術(shù)后，感心悸頻發(fā)，腰部畏冷，隨由骨科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療，診斷為“心律失?！?，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。其后心悸反復(fù)發(fā)作，在省中醫(yī)附一院治療，連續(xù)服用中藥6個月，病情無明顯好轉(zhuǎn)。2009-4-9：經(jīng)人推薦來我處就診。首診證見：氣短，感吸氣非常費(fèi)力，氣提不上來。心悸心慌每日必發(fā)數(shù)次，動則乏力益甚，左脅肋脹痛，畏寒，舌質(zhì)淡紅而嫩，苔薄白，脈沉細(xì)無力。生黃芪50 白參10 升麻3 柴胡5 淮山藥10 桔梗10 知母6 山萸肉15 旋覆花6 茜草10 制附片10 桂枝6 炙甘草10辨證思路：氣短，感吸氣非常費(fèi)力，氣提不上來；心悸心慌，動則乏力益甚，考慮為心、肺氣虛，也就是宗氣虛，宗氣司呼吸以貫心脈也。左脅肋脹痛，乃宗氣虛不能行血脈，脈絡(luò)瘀阻。畏寒，舌質(zhì)淡紅而嫩，脈沉細(xì)無力，顯示在氣虛的同時，也有陽不足之癥。故斷為宗氣不足，陽虛血脈瘀阻。治以升陷湯加山萸肉（生黃芪、白參、升麻、柴胡、淮山藥、桔梗、知母、山萸肉）升補(bǔ)宗氣，制附片、桂枝溫補(bǔ)陽氣，肝著湯（旋覆花、茜草）辛潤通絡(luò)。炙甘草調(diào)和諸藥。2009-4-16 服上方7劑，左脅痛癥除，氣短、心悸，畏寒明顯好轉(zhuǎn)，時有胸悶如窒之感，呃逆，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈沉細(xì)。生黃芪30 紅參10 升麻3 柴胡5 淮山藥10 薤白10 枳實10 桂枝10 制附片10 竹茹10 枇耙葉10 炙甘草20 ×5帖辨證思路：左脅痛癥除，系絡(luò)脈以通，故方去肝著湯，氣短、心悸明顯好轉(zhuǎn)，但未消失，宗氣仍虧，仍以升陷湯加大劑炙甘草補(bǔ)心肺之氣。畏寒、胸悶如窒，呃逆，乃胸陽不振，陰濁之邪上逆充斥心胸，方以枳實薤白桂枝湯加附子、竹茹、枇耙葉振奮胸陽、通陽寬胸、宣暢氣機(jī)，降逆止呃。2009-4-22 三診，心悸未再發(fā)作，氣短明顯好轉(zhuǎn)，胸悶如窒癥除，呃逆已止，患者信心大增，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，上方再守5劑。

治病需明體質(zhì)，這點在臨床很重要，下面說兩個病案。案 1.患者女性，65歲，因突發(fā)右側(cè)肢體活動不遂入院，入院后，經(jīng)檢查診斷為腔隙性腦梗塞。醫(yī)者入常規(guī)的西藥治后，同時開了一張中藥處方----天麻鉤藤飲。不料，患者服藥后出現(xiàn)全身乏力，大便不能自控，只要一咳嗽大便就自出，便質(zhì)稀溏，越3日，病情加重。家屬便有意見。吾查其病例，并無口干、口苦、面赤、頭痛等肝陽上亢癥狀。問其素往情況，只要一吃涼物，就腹瀉，結(jié)合其乏力、氣短、納差、舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)。斷為脾胃陽氣虛弱，其發(fā)偏癱，乃氣虛血瘀為主要病機(jī)。先以補(bǔ)中益氣湯加石榴皮、赤石脂，2劑而瀉止。后以補(bǔ)陽還五湯加雞血藤、活血藤15劑，病情臨床痊愈而出院。此案初之?dāng)?，敗在不明體質(zhì)，復(fù)因不講辨證，按圖索驥使用套方。素體脾胃氣陽虛衰，再予天麻鉤藤飲必更傷脾胃陽氣，故有大便不能自控。案2.某女，70歲，高熱，畏風(fēng)，咳嗽，胸悶氣促2天入院。入院時癥見高熱、胸悶，咳吐大量黃稠痰，雙下肺可聞及干濕羅音，胸片提示雙下肺支氣管肺炎。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診為痰熱蘊(yùn)肺，方以麻杏石甘湯加減治。西藥予阿奇霉素靜滴。生麻黃10 生石膏60 杏仁10 炙甘草10 前胡10 蘆根20 ×1劑次日晨問管床醫(yī)師，其曰熱退、咳減。問其轉(zhuǎn)方，曰效不更方，又開兩劑，吾曰必腹瀉。果不其然，再進(jìn)一劑，至晚八時，腹瀉水樣便4次。囑其停藥，重開一方，急煎再服：生黃芪30 黨參15 葛根30 白術(shù)10 茯苓15 焦山楂30 石榴皮15 ×1劑次日再診，曰22時服藥，24時瀉止。遂更方于下：黨參15 白術(shù)10 云苓15 薏米30 蘆根20 冬瓜仁10 前胡10 桔梗10 炙甘草10中西并治1周，病情痊愈出院。此案之錯，亦在不明體質(zhì)，吾何斷以再進(jìn)麻杏石甘湯必腹瀉，蓋患者曾多次在我院治療，素有胸痹，屢次用方，均以溫陽為主，素體陽虛。熱邪既除，當(dāng)中病即止，用藥過劑，必傷其已虧之陽。

患者吳某，女，63歲，住院號：5711145，患者訴反復(fù)發(fā)作胸悶，活動后氣促3個月，金重2天入院?，F(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因常發(fā)胸悶，活動后氣促，未予重視，曾在門診服中藥治療。2007-12-8日晚突發(fā)心慌心悸加劇，遂急送我院急診，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)回家，10日早上2點再次發(fā)作心悸，入院求治。既往有高血壓病史，最高血壓150/80mmHg。入院后動態(tài)心電圖檢查：1.竇性心律不齊，陣發(fā)竇緩（休息、睡眠）陣發(fā)竇速（活動）；2.多發(fā)性室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，可見二聯(lián)律、間位型；偶發(fā)房性早搏，房性短陣速。入院后經(jīng)靜單硝酸異山梨、丹參粉針、生脈注射液，口服美托洛爾、慢心律、貝那普利等，多發(fā)性室性早搏有明顯控制，但患者仍感心悸、心慌難以忍受難以緩解，12月17日初診：訴精神差、心慌，氣短，胸部汗出，入夜尤甚常浸濕衣衫，失眠，晨起口干苦，查其舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。但患者的心率并不快，75次/分，律齊。就這種以自主癥狀為主的病來說，用西藥常很難下手，為什么？客觀的體征查不出什么陽性的東西來。這時候中醫(yī)就可以有文章做了。開方如下：黃芪30 茯苓30 遠(yuǎn)志10 桂枝10 生龍骨（先煎）30 生牡蠣（先煎）30 黃芩10 柴胡10 白芍10 甘草10 浮小麥30 麻黃根10 12月25日再診：訴睡眠好轉(zhuǎn)，入夜可安睡4小時以上，出汗明顯減少，精神好轉(zhuǎn)，二便正常，效不更方，前方改茯苓為茯神15g，加丹參15g養(yǎng)血安神。元月1日三診：訴昨晚頭暈、乏力，氣向下墜，汗出加重，夜尿頻，畏風(fēng)，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。改以升陷湯合桂枝湯加減：黃芪30 升麻3 柴胡5 白術(shù)10 桑葉10 黨參15 浮小麥10 益智仁10 防風(fēng)6 桂枝10 生白芍10 麻黃根10 煅龍骨30（先煎） 煅牡蠣30（先煎）元月4日四診：頭暈、乏力，氣向下墜癥狀消失，無胸悶、心悸，汗出大為減輕，畏風(fēng)，晨起口干苦、咽干、干嘔，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈小弦。柴胡10 黃芩10 黨參15 法半夏10 桂枝10 白芍10 生姜3片 大棗10枚浮小麥10 煅牡蠣30（先煎）元月7日五診：服前方，睡時偶有每夜一次少量汗出，余已無明顯不適。效不更方，前方稍損再進(jìn)。柴胡10 黃芩10 黨參15 法半夏10 桂枝10 白芍10 浮小麥10 煅牡蠣30（先煎）元月11日，汗止無明顯不適，予以出院。