溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 小兒腎病
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孩子有哪些表現(xiàn)提示腎臟可能出現(xiàn)問(wèn)題？據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，在全國(guó)3.6億兒童中，有腎臟疾病的患兒約300多萬(wàn)，部分兒童逐步發(fā)生了慢性腎功能衰竭，而且慢性腎衰的病例正以每年13%的速度遞增，腎臟疾病已成為嚴(yán)重威脅兒童健康的疾病。兒童腎臟疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。故盡早防治干預(yù)，對(duì)減少終末期腎衰的發(fā)生至關(guān)重要。兒童腎臟疾病不同于呼吸、消化系統(tǒng)疾病癥狀顯而易見(jiàn)，往往起病隱匿，容易被忽視。病初可能沒(méi)有明顯癥狀及體征，家長(zhǎng)往往不會(huì)注意到，不會(huì)引起兒童及家長(zhǎng)的重視，等到癥狀較明顯，就醫(yī)時(shí)可能已經(jīng)比較晚，錯(cuò)過(guò)干預(yù)治療的最佳時(shí)期。對(duì)孩子的身心健康造成了不可挽回的傷害。慢性腎臟疾病又被稱(chēng)作是“沉默的殺手”。其實(shí)有一些預(yù)警的信號(hào)，還是可以讓我們更早些發(fā)現(xiàn)，重視、觀(guān)察細(xì)心些。如果孩子有以上的任何一種表現(xiàn)，都要引起足夠的重視，必須及時(shí)到醫(yī)院就診。那么哪些情況要注意腎臟疾病呢？1）?尿液及排尿異常①??尿色：正常的尿液是透明淡黃色，如果尿液的顏色加深，像茶葉水、洗肉水、煙灰水，甚至呈鮮紅色時(shí)，這往往是血尿的表現(xiàn);如果尿液混濁，多數(shù)是因飲水少所致，但有時(shí)泌尿系結(jié)石、存在高尿鈣時(shí)尿液也是非透明狀態(tài);如果尿液味道臊臭明顯，可能存在尿路感染。②?泡沫尿：正常尿液沒(méi)有泡沫，或者有少量泡沫，并可快速消失。如果孩子的尿液中泡沫明顯增多，并且經(jīng)久不消，可能提示尿中有蛋白。③?尿頻、尿急、尿痛或無(wú)意識(shí)地尿褲子或伴發(fā)燒????尿頻也是腎臟健康的警報(bào)！家長(zhǎng)可以參照下面內(nèi)容看孩子是否有尿頻現(xiàn)象：??1歲小孩每日排尿可達(dá)10-20次。??2歲時(shí)減少到10次左右。??3歲后逐漸減少到6-7次。??成人白天排尿大約4-6次，夜尿0-2次。如果孩子出現(xiàn)尿頻，家長(zhǎng)需要進(jìn)一步觀(guān)察：小兒尿頻的同時(shí)每次尿量正?；虼笥谡?，這種情況可見(jiàn)于慢性腎炎、慢性腎功能不全、內(nèi)分泌或代謝性疾?。蝗绻蝾l，而每次尿量減少可見(jiàn)膀胱、尿道功能障礙。尿頻是否伴隨情緒、精神狀態(tài)異常；是否伴有尿急、尿痛、血尿等。如同時(shí)出現(xiàn)這些癥狀，尿路感染可能性大。④?尿量：不同年齡的兒童每日正常尿量不同，無(wú)論是尿量增多還是減少都可能是腎臟疾病的異常提示。特別是夜間尿多往往提示患有腎臟疾病。但需要注意的是，尿量除泌尿系本身外尚與其他影響因素有關(guān)，比如液體攝入量、不顯性失水(體溫、活動(dòng)量、呼吸狀態(tài)、環(huán)境的溫度和濕度)、精神因素及藥物影響等，故個(gè)體差異較大。應(yīng)排除干擾因素。2）身體出現(xiàn)異常表現(xiàn)①不明原因的眼瞼或下肢水腫或體重增加，排尿減少，需要家長(zhǎng)細(xì)心觀(guān)察。??晨起眼臉或顏面部水腫，也就是我們常說(shuō)的“肉眼泡”，午后多消退，勞累后加重，休息后減輕?；蛘咂渌M織松弛處(如陰部)輕度水腫?；蚓米昧⒑笞惚乘[、手指發(fā)脹;??全身明顯水腫，身體低垂部位，如雙下肢、雙腳踝內(nèi)側(cè)等，甚至出現(xiàn)胸水與腹水等，表現(xiàn)為腹部膨隆，肚臍凸出，胸悶，呼吸困難等。②不明原因的血壓升高。兒童高血壓多數(shù)都是繼發(fā)疾病所致，最常見(jiàn)的是腎臟疾病。與其他原因的高血壓一樣，也會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭昏、眼花、耳鳴等癥狀。所以孩子有不適時(shí)需檢測(cè)血壓。但多數(shù)病人由于長(zhǎng)期血壓較高，對(duì)高血壓狀態(tài)已經(jīng)耐受，故可以是沒(méi)有任何感覺(jué)的，單憑有無(wú)癥狀來(lái)判斷血壓是否升高是不可取的。③不明原因的貧血表現(xiàn)為疲乏、頭昏、面色蒼白、注意力難集中、心悸、氣短、胸悶，出現(xiàn)這些不適應(yīng)及時(shí)檢查血紅蛋白，明確是否存在貧血。④不明原因的乏力易疲勞、食欲下降、惡心、嘔吐⑤??容易骨折、骨質(zhì)疏松或身材矮小3）胎兒期產(chǎn)檢有泌尿系統(tǒng)異?；蛴心I臟疾病家族史針對(duì)媽媽?xiě)言袝r(shí)就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常、有腎臟病家族史、生長(zhǎng)障礙的寶寶及一些高危新生兒(如早產(chǎn)兒)應(yīng)及時(shí)做初步的篩查，包括體檢、尿常規(guī)、腎功能及泌尿系超聲檢查。必要時(shí)至兒童腎臟病專(zhuān)科進(jìn)一步診查。腎臟病家族史要重視，早確診，早措施，延緩腎衰竭的發(fā)生?？傊⒆幽I臟病的癥狀比較隱蔽，大部分腎臟疾病可導(dǎo)致尿液改變，因此，檢查尿液是早期發(fā)現(xiàn)腎臟病的最基本方法。建議小兒每半年檢查一次尿常規(guī)，至少1年做一次尿常規(guī)還是很有必要的，同時(shí)患有腎臟病的兒童最好還要在感冒、腹瀉等感染性疾病后查尿，因?yàn)槌霈F(xiàn)感染會(huì)擾亂機(jī)體免疫功能，機(jī)體代謝加快，導(dǎo)致腎臟負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而促使免疫出現(xiàn)紊亂，容易出現(xiàn)尿檢異常，以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。對(duì)于大部分兒童腎臟疾病，若做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，是可以好轉(zhuǎn)治愈的。
兒童狼瘡性腎炎的病理分型和治療原則（一）狼瘡性腎炎（LN）的診斷和病理表現(xiàn)：1.狼瘡性腎炎的診斷：在確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的基礎(chǔ)上，患兒有下列任一項(xiàng)腎受累表現(xiàn)者即可診斷為狼瘡性腎炎：（1）尿蛋白檢查滿(mǎn)足以下任一項(xiàng)者：1周內(nèi)3次尿蛋白定性檢查陽(yáng)性；或24h尿蛋白定量>150mg；或尿蛋白/尿肌酐>0.2mg/mg，或1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值；（2）離心尿每高倍鏡視野紅細(xì)胞>5個(gè)；（3）腎小球和（或）腎小管功能異常；（4）腎穿刺組織病理活檢異常，符合狼瘡性腎炎病理改變。2.狼瘡性腎炎臨床分型：（1）孤立性血尿和（或）蛋白尿型；（2）急性腎炎型；（3）腎病綜合征型；（4）急進(jìn)性腎炎型；（5）慢性腎炎型；（6）腎小管間質(zhì)損害型；（7）亞臨床型：系統(tǒng)性紅斑狼瘡兒童無(wú)腎臟損害臨床表現(xiàn)，但存在輕重不一的腎臟病理?yè)p害。3.狼瘡性腎炎腎臟病理分型：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的兒童狼瘡性腎炎（lupusnephritis，LN）腎臟病理標(biāo)準(zhǔn)是以國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)（ISN/RPS）2003年版本作為參照標(biāo)準(zhǔn)。（1）腎小球病理變化：I型：輕微系膜性狼瘡性腎炎。光鏡下腎小球正常，但免疫熒光和（或）電鏡可見(jiàn)系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。Ⅱ型：系膜增生性狼瘡性腎炎。光鏡下可見(jiàn)單純系膜細(xì)胞不同程度增生或伴有系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積；免疫熒光和電鏡下可見(jiàn)少量上皮下或內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積。Ⅲ型：局灶性狼瘡性腎炎。分活動(dòng)性（A）或非活動(dòng)性（C）病變，呈局灶性(受累腎小球<50％)節(jié)段性或球性的腎小球內(nèi)增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月體形成，典型的局灶性的內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴有系膜改變。Ⅲ(A)：活動(dòng)性病變：局灶增生性狼瘡性腎炎。Ⅲ(A/C)：活動(dòng)性和慢性病變：局灶增生和硬化性狼瘡性腎炎。Ⅲ(C)：慢性非活動(dòng)性病變伴有腎小球硬化：局灶硬化性狼瘡性腎炎。應(yīng)注明活動(dòng)性和硬化性病變的腎小球的比例。Ⅳ型：彌漫性狼瘡性腎炎?；顒?dòng)性或非活動(dòng)性病變。呈彌漫性(受累腎小球≥50％)節(jié)段性或球性的腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月體性腎小球腎炎，典型的彌漫性?xún)?nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴有系膜病變。Ⅳ型狼瘡性腎炎又分兩種亞型：Ⅳ-S狼瘡性腎炎：即超過(guò)50％的腎小球的節(jié)段性病變。（S：節(jié)段性）Ⅳ-G狼瘡性腎炎：即超過(guò)50％腎小球的球性病變。（G：球性）若出現(xiàn)彌漫性“白金耳樣”病變時(shí)，即使輕度或無(wú)細(xì)胞增生的狼瘡性腎炎，也歸入Ⅳ型彌漫性狼瘡性腎炎。Ⅳ-S(A)：活動(dòng)性病變：彌漫性節(jié)段性增生性狼瘡性腎炎。Ⅳ-G(A)：活動(dòng)性病變：彌漫性球性增生性狼瘡性腎炎。Ⅳ-S(A/C)：活動(dòng)性和慢性病變：彌漫性節(jié)段性增生和硬化的狼瘡性腎炎。Ⅳ-G(A/C)：活動(dòng)性和慢性病變：彌漫性球性增生和硬化性狼瘡性腎炎。Ⅳ-S(C)：慢性非活動(dòng)性病變伴有硬化：彌漫性節(jié)段性硬化性狼瘡性腎炎。Ⅳ-G(C)：慢性非活動(dòng)性病變伴有硬化：彌漫性球性硬化性狼瘡性腎炎。（2）腎小管損害：腎小管損害的病理表現(xiàn)包括腎小管上皮細(xì)胞核固縮、腎小管細(xì)胞壞死、腎小管細(xì)胞扁平、腎小管腔內(nèi)有巨噬細(xì)胞或上皮細(xì)胞、腎小管萎縮、腎間質(zhì)炎癥和腎間質(zhì)纖維化。（3）血管損傷：①狼瘡性血管病變：表現(xiàn)為免疫復(fù)合物（玻璃樣血栓、透明血栓）沉積在微動(dòng)脈腔內(nèi)或葉間動(dòng)脈，也稱(chēng)為非炎癥壞死性血管病。②血栓性微血管?。号c狼瘡性血管病變?cè)诓±砑芭R床表現(xiàn)上相似，其鑒別要點(diǎn)為存在纖維素樣血栓。③壞死性血管炎：動(dòng)脈壁有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有纖維樣壞死。④微動(dòng)脈纖維化：微動(dòng)脈內(nèi)膜纖維樣增厚不伴壞死、增殖或血栓形成。（4）增生性狼瘡性腎炎的活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)：對(duì)增生性狼瘡性腎炎，在區(qū)分病理類(lèi)型的同時(shí)，應(yīng)評(píng)價(jià)腎組織的活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)，以指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。如果活動(dòng)指數(shù)值≥11/24分，是積極使用激素沖擊和免疫抑制劑治療的指征，慢性指數(shù)值≥3/12分，則預(yù)示著預(yù)后不良，容易進(jìn)展為終末期腎臟?。‥nd-stagerenaldisease，ESRD）（下圖）。增生性狼瘡性腎炎活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)量化表（二）狼瘡性腎炎的治療（1）治療原則：狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)與病理類(lèi)型具有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，但并不完全平行。因此，不推薦以臨床表現(xiàn)作為制定治療方案的依據(jù)。確診為狼瘡性腎炎者應(yīng)盡早行腎活檢，以利于依據(jù)不同腎臟病理特點(diǎn)制定治療方案。（2）治療目標(biāo)：①長(zhǎng)期保護(hù)腎功能，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，避免治療相關(guān)的損害，改善生活質(zhì)量和生存率；②病情完全緩解：尿蛋白/肌酐比值<0.2mg/mg，或24h尿蛋白定量<150mg，鏡檢尿紅細(xì)胞不明顯，腎功能正常；病情部分緩解：尿蛋白降低≥50%，非腎病范圍；血肌酐穩(wěn)定（±25%）或改善，但未達(dá)正常水平。③治療目標(biāo)最好在起始治療后6個(gè)月達(dá)到，最遲不能超過(guò)12個(gè)月。（3）治療策略①一般性治療羥氯喹是狼瘡性腎炎的基礎(chǔ)治療藥物，劑量：4~6mg/(kg·d)；控制高血壓和尿蛋白：對(duì)于合并有蛋白尿伴或不伴高血壓的患兒，腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑]均應(yīng)作為首選藥物。②針對(duì)不同病理類(lèi)型的治療方案：a.Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡性腎炎：患兒只要存在蛋白尿，應(yīng)加用潑尼松治療，并按臨床活動(dòng)程度調(diào)整劑量和療程。b.增殖性（Ⅲ型和Ⅳ型）狼瘡性腎炎：增殖性狼瘡性腎炎是一種進(jìn)展性疾病?？傮w來(lái)時(shí)，增殖性狼瘡性腎炎預(yù)后較差。Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡性腎炎的治療傳統(tǒng)分為的誘導(dǎo)緩解治療和維持治療兩個(gè)階段。誘導(dǎo)緩解治療療程為一般6個(gè)月，個(gè)別更長(zhǎng)，若病情穩(wěn)定且達(dá)到部分緩解或完全緩解，則進(jìn)入維持治療；若治療反應(yīng)差，則選擇其他誘導(dǎo)緩解治療的替代方案。維持治療療程為不少于3年，對(duì)于達(dá)到部分緩解的患兒可能需繼續(xù)維持治療更長(zhǎng)時(shí)間。誘導(dǎo)緩解治療階段：一般6個(gè)月，首選糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療。維持治療階段：糖皮質(zhì)激素減量；在完成6個(gè)月的誘導(dǎo)緩解治療后呈完全反應(yīng)者，停用環(huán)磷酰胺；在最后一次使用環(huán)磷酰胺后2周加用其他免疫抑制劑序貫治療，首推嗎替麥考酚酯（MMF），其次可選用硫唑嘌呤。c.Ⅴ型狼瘡性腎炎：表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿且腎功能穩(wěn)定的單純Ⅴ型狼瘡性腎炎，使用羥氯喹、ACEI及控制腎外狼瘡治療。表現(xiàn)為大量蛋白尿的單純Ⅴ型狼瘡性腎炎，除使用ACEI，尚需加用糖皮質(zhì)激素及以下列任意一種免疫抑制劑，即MMF、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNIs）。對(duì)于Ⅲ+V和Ⅳ+Ⅴ型的狼瘡性腎炎可采用潑尼松+MMF+他克莫司或潑尼松+環(huán)磷酰胺+他克莫司的多靶點(diǎn)聯(lián)合治療。d.Ⅵ型狼瘡性腎炎：具明顯腎衰竭者，予以腎替代治療（透析或腎移植）。③狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)的治療：急性加重時(shí)先甲潑尼龍沖擊，隨后口服潑尼松及逐漸減量；對(duì)完全緩解或部分緩解后復(fù)發(fā)的狼瘡性腎炎患兒，建議使用原來(lái)治療有效的誘導(dǎo)緩解及維持治療方案。④難治性狼瘡性腎炎的治療：難治性狼瘡性腎炎定義為：一種以上免疫抑制劑(包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯和環(huán)孢素)治療6個(gè)月無(wú)應(yīng)答或維持治療期復(fù)發(fā)，腎臟病理改變或抗體持續(xù)陽(yáng)性。經(jīng)多種方案治療（如糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺沖擊，或糖皮質(zhì)激素加霉酚酸酯等治療3個(gè)月）后仍無(wú)效的狼瘡性腎炎患兒，建議在繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，將霉酚酸酯+他克莫司聯(lián)用，或使用利妥昔單抗，每次劑量375mg/m2，采用每周靜脈注射1次,可用2～4次。貝利尤單抗：目前貝利尤單抗獲得我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局和美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)可用于5歲及以上系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）兒童的治療，包括狼瘡性腎炎（LN）的治療。通常用于中度活動(dòng)性患兒。對(duì)于活動(dòng)性SLE患兒，在激素和（或）免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，靜脈滴注貝利尤單抗（10mg/kg，前3次每2周給藥1次，隨后每4周給藥1次）可降低嚴(yán)重復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和激素用量，提高臨床緩解率，嚴(yán)重不良反應(yīng)包括感染、消化道反應(yīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)損傷、輸液反應(yīng)等。