沈陽市第五人民醫(yī)院

每年的3月21日是世界睡眠日，充足的睡眠一直是國際社會公認(rèn)的三項健康標(biāo)準(zhǔn)之一，睡眠也越來越得到人們的重視。如同餓了就要吃飯、渴了就想喝水一樣，困了當(dāng)然就想去睡覺，這是基本的生理需要，但如果是在白天從事各種活動時總是犯困，尤其是持續(xù)出現(xiàn)較長時間的“白天打瞌睡”表現(xiàn)，那就應(yīng)該予以重視。醫(yī)學(xué)上認(rèn)為：如果在白天應(yīng)該清醒時段不能保持清醒和警覺，有難以抑制的困倦或突然入睡，即被稱為日間過度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS），這種嗜睡可能是其他疾病的各種癥狀之一，也可能是一種獨立的睡眠障礙。 雖然“白天打瞌睡”現(xiàn)象較為普遍，但開始人們一直把它歸因于各種不良生活方式所致而沒有重視，直到上世紀(jì)60年代，醫(yī)生才開始認(rèn)真研究日間過度嗜睡（EDS）這種癥狀，當(dāng)時主要用：1）白天睡眠發(fā)生的快速程度、2）被打斷的容易程度、3）以及持續(xù)時間這幾個指標(biāo)來衡量嗜睡程度，1991年開始國際上多采用澳大利亞墨爾本Epworth醫(yī)院睡眠疾病中心編制的嗜睡量表進(jìn)行評估這是一種非常簡單、易行的日間嗜睡的自測量表，該量表由8個條目組成，分別為：1）坐著、閱讀2）看電視，3）在公共場合安靜坐著、4）坐車一小時，5）下午躺著休息時，6）坐著與人交談時，7）午餐后安靜坐著時，8）坐在車?yán)锂?dāng)車子由于交通問題突然停下來時，對日間的這8個不同生活場景出現(xiàn)瞌睡的可能性進(jìn)行打分，每個條目按 0～3分計分，最后把各條目得分累積相加為 ESS總分。嗜睡程度判定標(biāo)準(zhǔn) ：總分>6分提示瞌睡 ，>11分提示為過度嗜睡 ，>16分提示有危險性瞌睡，若自測分?jǐn)?shù)為11分以上，就考慮有日間過度嗜睡，建議去醫(yī)院做進(jìn)一步的篩查。當(dāng)然因為這是自測評估表，易被測試者的主觀因素所影響，尤其對于一些較長期的嗜睡人群，由于其慢性嗜睡至敏感度降低，自行打分結(jié)果可能與實際有一定差異，所以在睡眠?？撇^(qū)可聯(lián)合另一種客觀評測檢查以使結(jié)果更加可靠，這就是檢測有些繁瑣的多次小睡潛伏期試驗(multiple sleep latency test，MSLT)，當(dāng)睡眠潛伏期時間少于6分鐘時應(yīng)考慮有EDS，需要給予進(jìn)一步干預(yù)。日間過度嗜睡的發(fā)生雖然可以是一些疾病的表現(xiàn)，但目前認(rèn)為主要與前一天晚上的夜間睡眠質(zhì)量下降和睡眠時間減少有關(guān)，由于各種原因?qū)е碌某掷m(xù)睡眠總被微覺醒（腦電和肌電提示覺醒狀態(tài)，時間較短，人可能無知覺）中斷而導(dǎo)致睡眠片段化，使睡眠總長中的淺睡眠時長增加、深睡眠減少，繼而可能出現(xiàn)第二日的日間嗜睡。導(dǎo)致睡眠片段化或睡眠減少的原因較多，這也是應(yīng)該就醫(yī)排查的主要目的，在排除不良生活方式如：睡前飲酒、熬夜、服藥等原因以外，較常見的有以下兩類：一、全身性疾?。杭甭蕴弁矗宦匝装Y、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；代謝性疾病如肝硬化；以及變性?。号两鹕喜?、癡呆等等，雖然這些疾病引起日間過度嗜睡機理不甚明確，但在查找原因時應(yīng)多加考慮。二、睡眠障礙疾?。喊ㄊ?、不寧腿綜合征、周期性腿動、快速眼動睡眠行為障礙、睡眠呼吸障礙、睡眠-覺醒周期紊亂等等。還有些疾病與前夜的睡眠無關(guān)，發(fā)病表現(xiàn)即是白天過度嗜睡，如發(fā)作性睡病、周期性嗜睡癥等，發(fā)病時嗜睡是無法控制的，其中發(fā)作性睡病的特點即是反復(fù)的、不可抑制的發(fā)生于清醒時間的發(fā)作性睡眠，還可能伴有猝倒、睡眠癱瘓及入睡前或醒后幻覺，即所謂的“發(fā)作性睡病四聯(lián)癥”。不過只有10％左右的發(fā)作性睡病患者會有上述全部癥狀，大多數(shù)僅有部分癥狀，多以日間過度嗜睡為主要表現(xiàn)。 林林總總無論哪種原因引起日間過度嗜睡，都要引起警示，這是身體需要休息和調(diào)整的一個信號，日間過度嗜睡不僅使人的認(rèn)知能力及工作能力下降，也可間接導(dǎo)致抑郁、焦慮狀態(tài)，嚴(yán)重者可能危及職業(yè)安全或出現(xiàn)交通事故，所以“白天打瞌睡”看起來很稀松平常但背后可能隱藏大問題，要及時進(jìn)行干預(yù)，在找到相關(guān)原因后，嗜睡就可能被成功治愈或得到緩解。

這需要個體化進(jìn)行分析、判斷，這也牽涉到抗癲癇藥物的減量和停服的原則。據(jù)統(tǒng)計經(jīng)過規(guī)范化抗癲癇藥物治療，癲癇發(fā)作的控制有效率（5年不發(fā)作）為60－80％，所以有些病人是可以減量和停藥的。一般根據(jù)發(fā)作類型、原來的發(fā)作頻率、毒性反應(yīng)大小和病人的工作情況，在病人的最后一次癲癇發(fā)作后，再繼續(xù)服用藥物2－5年，然后考慮逐步停藥。一般強直陣攣發(fā)作的停藥時間不少于一年，失神不少于6個月。切記不可突然停藥，否則會引起癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至危及生命，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。當(dāng)然對于有明確的腦部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)有陽性體征、腦電圖持續(xù)異常的癲癇患者，均影響停藥的時間，也可能需要終身服用。本文系王立瑤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一個中年男子，面帶愁容地進(jìn)入了沈陽市第五人民醫(yī)院的癲癇門診，這是近5年來他第一次來醫(yī)院看病，他很苦惱也很奇怪，就是每次他只要打撲克后就會出現(xiàn)意識不清后倒地抽搐。他曾經(jīng)到一個廣告介紹的地方去看這個病，那的大夫說他得了癲癇，說經(jīng)過特殊檢查和治療可以保證痊愈，不再犯了，可他花了近6000元，還是犯了，他這一回不去考慮那么多了，不再怕其他人看見，一定要搞清楚。 他向醫(yī)生詳細(xì)介紹了他的病情：在5年時間，他共發(fā)作4次，每次都是在勞累后再熬夜打撲克時就會出現(xiàn)意識不清，抽搐，持續(xù)一分鐘，發(fā)作后除了疲乏沒有其他不適。若不打撲克即使再累再晚，也沒有問題。醫(yī)生給他做了體檢，發(fā)現(xiàn)他身體的各項指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)，沒有大礙，接著做了2小時的視頻腦電圖檢查也未見異常，頭核磁共振也是正常的。這是為什么？難道他中邪了 其實他所患的是很典型的一類癲癇：反射性癲癇，發(fā)作是我們所熟悉的全面性強直陣攣發(fā)作，就是人們常說的羊角風(fēng)，癲癇的發(fā)作可有各種各樣，人們對于它的認(rèn)識還不是很了解，社會上對于癲癇疾病的認(rèn)識也存在很多誤區(qū)，癲癇發(fā)作的拉丁詞根是seizure,;意思是"抓住",當(dāng)時人民認(rèn)為癲癇發(fā)作時就是神抓住了患者的靈魂，他的行為已不能自己控制，而是神來控制的，就會出現(xiàn)各種各樣的表現(xiàn)。 我們所說的癲癇發(fā)作其實是腦部神經(jīng)元的異常放電所致的反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常，根據(jù)所犯神經(jīng)元的部位和放電范圍，功能失?？杀憩F(xiàn)運動、感覺、意識、行為、和自主神經(jīng)等不同障礙。我們常說的羊角風(fēng)，就是一種強直陣攣發(fā)作，而上面提到的那位先生在打撲克時需要根據(jù)不斷別人所出的牌及自己的牌來計算、思考，來決定自己的牌，毫無疑問屬于空間思維，可能為計算空間思維和空間任務(wù)所誘發(fā)的， 對于癲癇患者來說，癲癇發(fā)作有很多誘發(fā)因素，如失眠、勞累、精神緊張、月經(jīng)周期及飲酒等，只有在某種條件下反射性地引起癲癇發(fā)作為主要臨床特點的癲癇，才能稱為反射性癲癇。一般是由于在一定條件下，某一感覺器官受某種特定性物理性刺激后誘發(fā)出來的癲癇發(fā)作。反射性癲癇在癲癇人群中的發(fā)病率為5%-6%，目前機制仍不清楚。還有很多的反射形式，而且報道越來越多，如繪圖性癲癇、國際象棋，跳棋性癲癇等等，視覺的還有電視性，圖形敏感性閱讀性，聽覺的有樂源性，僅對小提琴、鋼琴等樂器演奏的特定樂曲有反射發(fā)作，甚至有熱浴性癲癇：就是由于洗熱水澡而出現(xiàn)的抽搐發(fā)作，更有少見的有進(jìn)餐性癲癇，在咀嚼或吞咽時發(fā)生。 反射性癲癇多為特發(fā)性，去除誘發(fā)因素，發(fā)作也消失，大部分不需要治療，上面的那個患者因為一年發(fā)作不到一次，腦電圖是正常的，反復(fù)危險性小，醫(yī)生建議他堅決去除誘因，不再打撲克了，并養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不需要用藥物治療就可以了。那個患者聽到醫(yī)生的解釋后，如釋重負(fù)，幾年來一直折磨他的困擾解除了，心情豁然開朗，他激動的對醫(yī)生說，這幾年來他內(nèi)心飽受折磨，總感覺自己的這個病見不得人，不能讓人知道，否則就連子孫后代都會牽連，家里也因為他的病籠罩在壓抑、頹喪氣氛中，他一直認(rèn)為癲癇是不能治愈的。 他的想法代表了很多人的看法，我國活動性癲癇患者的治療缺口達(dá)63%，大約有400萬患者沒有得到合理的治療，這些患者沒得到規(guī)范的治療，發(fā)作得不到控制，形成了一種社會恐懼。其實如果接受規(guī)范、合理的抗癲癇藥物治療，也就是我們所說的遵照醫(yī)生的醫(yī)囑去做，那么60%-70%的患者發(fā)作是可以控制的，其中60%-70%的患者往往經(jīng)過2-5年規(guī)范治療，是可以停藥的。尤其是一些良性癲癇預(yù)后是很好的。 中國目前有近1000萬癲癇患者。癲癇這一慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病從嬰兒期至老年期均可發(fā)病。該病病程長、致殘率高，給患者軀體、心理、家庭乃至社會都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，需要全社會予以關(guān)心。由我國抗癲癇協(xié)會發(fā)起，選定1997年在愛爾蘭舉行的國際癲癇大會通過的"全球抗癲癇運動"的日子---6月28日作為宣傳日，，主要圍繞對癲癇病人的關(guān)愛和維護(hù)癲癇病人的權(quán)益開展的公眾宣傳活動，每年都有一個主題，去年的主題是：實現(xiàn)夢想，根治癲癇，從"遵醫(yī)囑，記日志"開始。 我們知道癲癇是一種慢性病，它的治療與感冒發(fā)熱不同，絕不是一蹴而就的，有很多慢性病如高血壓、糖尿病需要終生服藥的，癲癇病若是控制完全就有可能完全停藥的，但需要較長的療程，在最后一次癲癇發(fā)作后，仍需根據(jù)發(fā)作類型，原來的發(fā)作頻率、毒性反應(yīng)大小，和病人的工作情況，再繼續(xù)服2-5年，然后才考慮逐步停藥。對于擺脫癲癇這一夢想的病人和家庭來說，急于求成，頻繁換藥或不恰當(dāng)?shù)?quot;各種根治"等不遵醫(yī)囑現(xiàn)象特別普遍，也很突出。無論是成人還是兒童癲癇病人的遵囑表現(xiàn)都很差，即使醫(yī)生反復(fù)向患者強調(diào)治療的價值，遵囑情況也得不到改善?；颊邔λ幬镏委熗凶约旱南敕?，常常自己制定服藥的策略，這些"自我調(diào)節(jié)者"不斷變換服藥劑量從而檢驗他們自己的控制發(fā)作的理論，從而避免依賴別人；從而減少他們因服用藥物而被視為有不光彩缺陷的危險性，從而確保在關(guān)鍵場合不要發(fā)作，從而增強他們自己能控制癲癇的自我感覺。懼怕可能發(fā)生的不良反應(yīng)，或者因為懼怕西藥的副作用，存在僥幸心理，不遵醫(yī)囑，藥物不按計劃加量，或者看到短期不發(fā)作就很快減量，反而貽誤了治療，造成癲癇的難治性，導(dǎo)致癲癇發(fā)作的控制不良，所以提出一定要遵醫(yī)囑。 當(dāng)人們出現(xiàn)抽搐或懷疑自己患了癲癇時，要到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的全面檢查，首先要明確是否患有癲癇，因為有很多疾病的表現(xiàn)于癲癇發(fā)作相似，所以容易與癲癇混謠，明確病因后按著癲癇類型選擇用藥，制定具體治療方案，病人和家庭需要做的就是遵從醫(yī)囑，按照確定好的治療方案進(jìn)行治療。而記日志就是因為病人的復(fù)診和反饋對于醫(yī)生來說也是很重要的。病人及其家庭記錄癲癇日志，主要是要包括：前一次就診后是否有發(fā)作，發(fā)作的情況如何（如有條件可拍攝視頻資料）？藥物的用法用量？是否出現(xiàn)了頭暈、皮疹、困倦等癥狀？及其是否合并了其他疾??？是否合用了其他藥物？，以及在前一次就診后出現(xiàn)的其他問題（如癲癇兒童的生長發(fā)育、學(xué)習(xí)、日常活動情況、睡眠情況等）。這樣在下一次復(fù)診時和醫(yī)生充分溝通，信任醫(yī)生，就可以很清晰的展示給醫(yī)生這段時間治療的反應(yīng)，根據(jù)病人的這種反饋，作為向?qū)У尼t(yī)生就可以確定診斷和療效，是繼續(xù)前行還是需要拐彎調(diào)整方向。 醫(yī)患相互配合，才能順利行進(jìn)，夢想才會最終變?yōu)楝F(xiàn)實，切記不要有病亂投醫(yī)，相信偏方，相信廣告，對正規(guī)的醫(yī)生充滿不信任感，誤入歧途，那就離夢想越來越遠(yuǎn)了。 沈陽市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科三病房主任 王立瑤