超聲科

何秀麗1 , 李玉宏1 , 王曉然2 ( 1. 遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科, 遼寧錦州121001; 2. 黑龍江省電力醫(yī)院超聲科, 黑龍江哈爾濱150090) 關(guān)鍵詞: 膽囊息肉; 膽囊腫瘤; 診斷, 鑒別中圖分類號(hào): R541. 4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1004..583X( 2010) 09..0788..03 .. .. 以往膽囊息肉樣病變與早期膽囊癌在超聲下的診斷有一定困難, 尤其腫瘤性息肉在超聲圖像上與早期膽囊癌更加難以鑒別。由于彩色超聲對(duì)膽囊息肉樣病變的檢出靈敏而準(zhǔn)確, 不但提高了對(duì)膽囊增生性病變和炎性病變的認(rèn)識(shí), 并且極大地提高了膽囊癌早期發(fā)現(xiàn)和診斷水平。本研究探討膽囊息肉樣病變與早期膽囊癌的彩色超聲圖像、血流信號(hào)及頻譜特點(diǎn), 提高對(duì)膽囊息肉樣病變與早期膽囊癌的鑒別診斷?，F(xiàn)報(bào)告如下。1.. 資料與方法1. 1.. 病例選擇.. 2006 年6 月至2009 年10 月遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院門診、住院患者165 例, 臨床表現(xiàn)有或無(wú)右上腹痛, 部分伴有黃疸。所有病例均經(jīng)臨床隨診或手術(shù)病理證實(shí)。膽囊息肉樣病變組109 例, 男59 例, 女50 例, 年齡25~ 71 歲, 平均( 52. 4 .. 7. 6) 歲。早期膽囊癌組56 例, 男24 例, 女32 例, 年齡43~ 77 歲, 平均( 54. 2 .. 8. 1) 歲。兩組的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1. 2.. 儀器與方法.. 超聲儀器為L(zhǎng)OGIQ5 型彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率3. 5 MHz。患者禁食水8 小時(shí)后行彩色超聲檢查, 囑咐患者仰臥位或左側(cè)臥位, 探頭沿右肋間隙作膽囊長(zhǎng)軸及短軸連續(xù)掃查, 同時(shí)觀察靠近膽囊旁肝內(nèi)實(shí)質(zhì)、肝門結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)外膽管情況。每例均檢測(cè)病灶內(nèi)的搏動(dòng)性血流信號(hào)及其頻譜。彩色多普勒檢測(cè)時(shí)采樣容積為1 mm 1 mm 1 mm, 血流與聲速的夾角< 60!。檢測(cè)指標(biāo)包括: 收縮期最大流速( Vmax ) 、舒張期最低流速( Vmin) 、平均流速( Vmean) 、阻力指數(shù)( RI) 、搏動(dòng)指數(shù)( PI) 。本組病例根據(jù)圖像表現(xiàn)將膽囊息肉分為3 種類型: . 膽固醇息肉; # 炎性息肉; . 腺瘤性息肉。上述息肉大小在0. 3~ 1. 3 cm 間。將早期膽囊癌分為3 種類型: . 結(jié)節(jié)隆起型; # 厚壁型; . 混合型。上述早期膽囊癌大小均%1. 0 cm 以上。1. 3.. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法.. 應(yīng)用PESM 3. 1版統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料以均數(shù).. 標(biāo)準(zhǔn)差( ..x .. s ) 表示, 組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t 檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料比較采用.. 2 檢驗(yàn), P < 0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 .. 結(jié).. 果2. 1.. 膽囊息肉樣病變與膽囊癌的超聲特點(diǎn).. 膽囊息肉組中膽固醇息肉48 例, 炎性息肉52 例, 腺瘤性息肉9 例。早期膽囊癌組中結(jié)節(jié)性隆起29 例, 厚壁型17 例, 混合型10 例。在病灶大小上, 膽囊息肉樣病變中, 只4 例腺瘤性息肉直徑> 1. 0 cm( 1. 1~ 1. 3 cm) , 占3. 7%, 膽囊癌直徑均> 1. 0 cm, 占100%; 在病變部位上, 膽囊息肉樣病變?cè)谀懩业捏w部、底部和頸部不同部位出現(xiàn), 且膽囊息肉可以出現(xiàn)在皺褶部, 而膽囊癌沒有, 膽囊癌可以有混合部位, 而膽囊息肉混合部位沒有; 在病灶形態(tài)上, 二者區(qū)別較大, 膽囊息肉有分葉狀、條狀、球狀和半球狀, 而膽囊癌有簟傘型、膽囊壁局部隆起和不規(guī)則形狀, 膽囊息肉出現(xiàn)細(xì)蒂的較多, 而膽囊癌沒有細(xì)蒂出現(xiàn)。109 膽囊息肉中, 合并結(jié)石16 例( 14. 7%) , 多發(fā)結(jié)石86 例( 78. 9%) 。56 例膽囊癌中, 基底部寬者49 例( 87. 5% ) , 合并結(jié)石44 例( 78. 6% ) , 單發(fā)結(jié)石42 例( 75. 0% ) , 見表1。2. 2.. 病灶彩色多普勒血流顯像( CDFI) 及多普勒情況.. 109 膽囊息肉中, 3 例( 2. 8%) 病灶內(nèi)帶少許點(diǎn)狀血流信號(hào), 余均未查及血流信號(hào)。56 例膽囊癌中, 9 例( 16. 1%) 點(diǎn)狀血流信號(hào)檢測(cè)不到頻譜, 4 例( 7. 1% ) 膽囊腔內(nèi)多發(fā)結(jié)石影響檢測(cè), 余43 例( 76. 8% ) 血流信號(hào)均呈樹枝狀豐富, 頻譜Vmax 、Vmin 增快, Vmean> 22. 6 cm/ s, RI 0. 71 .. 0. 6, 3 例血流信號(hào)呈直線狀, 平均峰值流速< 20 cm/ s。膽囊息肉組平均RI 0. 57 .. 0. 4, 膽囊癌組平均RI 0. 42 .. 0. 21, PI 與膽囊息肉樣病變組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( t = 0. 240, P > 0. 05) 。2. 3.. 誤診情況.. 56 例膽囊癌中, 3 例黃色肉芽腫膽囊炎誤診為膽囊癌。& 788 & .臨床薈萃( .. 2010年5 月5 日第25 卷第9 期.. Cl inical Focus, May 5, 2010, Vol 25, No. 9表1.. 膽囊息肉樣病變與膽囊癌的超聲特點(diǎn)[ 例( %) ] 組別例數(shù)病變部位頸部體部底部鄒褶部混合帶蒂情況細(xì)蒂粗蒂顯示不清膽囊息肉109 14( 12. 9) 59( 54. 1) 26( 23. 9) 10( 9. 1) 0.. .. 67( 61. 5) 23( 21. 1) 19( 17. 4) 膽囊癌.. 56 35( 62. 5) 11( 19. 6) 3( 5. 4) 0 .. .. 4( 7. 1) 0 .. .. .. 42( 75. 0) 0 .. .. .. .. 2 值43. 691 18. 012 8. 736 45. 014 P 值< 0. 01 < 0. 01 < 0. 01 0. 032* 0. 012* 0. 000* < 0. 01 0. 001* 組別例數(shù)病灶形態(tài)分葉狀條狀乳頭狀球狀半球狀簟傘型不規(guī)則形狀膽囊壁局部隆起膽囊息肉109 51( 46. 8) 24( 22. 0) 14( 12. 9) 11( 10. 1) 9( 8. 3) 0 .. .. .. 0 .. .. .. 0 .. .. .. 膽囊癌.. 56 0 .. .. .. 0 .. .. .. 23( 41. 1) 0 .. .. .. 0 .. .. 14( 25. 0) 7( 12. 5) 9( 16. 1) .. 2 值16. 945 P 值0. 000* 0. 000* < 0. 01 0. 017* 0. 029* 0. 000* 0. 000* 0. 000* .. .. 注: * 確切概率法3.. 討.. 論膽囊息肉樣病變與膽囊癌均為膽囊隆起性病變, 均有膽囊壁增厚或隆起的軟組織病變[ 1] 。以往對(duì)膽囊息肉樣病變與早期膽囊癌誤診原因分析中, 以膽囊結(jié)石和膽泥所致者誤診最多[ 2] 。對(duì)這些非軟組織似腫瘤樣回聲以往利用直方圖方法加以鑒別, 但不夠精確, 也缺乏特異性[ 3] 。目前用二維超聲診斷膽囊息肉樣病變和膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)和分型已逐漸趨向一致, 由此對(duì)二者疾病的診斷確診率大大提高。但早期膽囊癌, 尤其1. 0 cm 左右的膽囊癌, 仍是超聲醫(yī)生誤診率較高的疾病。隨著彩色多普勒血流顯像技術(shù)的應(yīng)用與不斷提高, 它不但可以確定病灶的供血特點(diǎn), 而且可檢測(cè)出供養(yǎng)血管的血流參數(shù)及其來(lái)源, 這對(duì)于病灶的判斷和鑒別具有重要意義。本研究中腺瘤性息肉組有3 例病灶內(nèi)出現(xiàn)少許點(diǎn)狀血流信號(hào), 而膽固醇息肉、炎性息肉中均無(wú)1 例出現(xiàn)血流信號(hào)。這與其形成及組織學(xué)改變有關(guān)。膽固醇息肉是膽汁中膽酸與膽固醇的比例失調(diào)造成的, 膽酸不能有效溶解膽固醇而沉積[ 4] , 形成單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀的隆起。纖維鏡下: 表面被覆立方上皮, 上皮下大量的泡沫狀組織細(xì)胞堆積, 形成息肉。膽固醇息肉的實(shí)質(zhì)細(xì)胞已不具備生長(zhǎng)能力, 無(wú)惡變傾向[ 5] ; 炎性息肉是由于結(jié)石等刺激或糜爛引起的肉芽組織增生, 以間質(zhì)纖維增生為主, 伴毛細(xì)血管增生, 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn), 目前還未見惡變報(bào)道; 腺瘤性息肉其成分為豐富的結(jié)締組織中含平滑肌束及杯狀細(xì)胞, 其表面的上皮增生并伴有腸上皮化生, 本組3 例出現(xiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào), 結(jié)合以往研究結(jié)果及文獻(xiàn)報(bào)道, 提示有惡變傾向。早期膽囊癌一般無(wú)特殊癥狀, 但病情發(fā)展迅速, 早期診斷確診率很低, 就診時(shí)大多為進(jìn)展期。國(guó)外超聲對(duì)早期膽囊癌的診斷確診率為78. 0% ~ 88. 0% , 國(guó)內(nèi)為42. 9% ~ 74. 0% [ 6] 。目前對(duì)早期膽囊癌的診斷還沒有一種有效的檢查手段, 二維超聲只能顯示病灶的形態(tài)、大小、數(shù)目、位置, 不能鑒別病灶的良惡性。Obuz 等[ 7] 認(rèn)為血流信號(hào)的存在可有效的鑒別早期膽囊癌與膽囊息肉樣病變, 敏感度為84. 6% , 特異度為80. 0% 。本組53 膽囊癌中, 43 例病灶CDFI 出現(xiàn)樹枝狀豐富血流信號(hào), 彩色多普勒Vmax、Vmin、Vmean 均明顯增快, RI 呈高速低阻。膽囊動(dòng)脈及其分支擴(kuò)張, 腫瘤內(nèi)血管增生, 是CDFI 診斷膽囊癌的病理基礎(chǔ)[ 8] 。腫瘤內(nèi)的血流信號(hào)除了表明為腫瘤血管的特異性標(biāo)志外, 還表示了腫瘤血供的特征。早期膽囊癌多與膽囊炎, 膽囊結(jié)石等良性疾患類同[ 9] 往往被誤診為膽囊息肉, 膽囊結(jié)石伴炎癥。李海剛等[ 10] 認(rèn)為, 慢性膽囊炎的腸上皮化生與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)系。膽囊結(jié)石形成過(guò)程的某些致結(jié)石因子是誘發(fā)膽囊黏膜上皮細(xì)胞癌變的關(guān)鍵或協(xié)同因子, 這些因子通過(guò)細(xì)胞內(nèi)信息傳遞, 激活癌基因或抑制癌基因, 使癌基因DNA 無(wú)控制的復(fù)制, 有利于腫瘤的形成[ 11] 。膽囊結(jié)石病程越長(zhǎng), 合并膽囊癌的幾率越大。本組膽囊癌合并膽囊結(jié)石占78. 6% 。Low enfes 等[ 12] 收集131 例膽囊癌和2 399 例尸檢的資料, 統(tǒng)計(jì)有膽囊結(jié)石人群對(duì)于無(wú)膽囊結(jié)石者發(fā)生膽囊癌的相對(duì)危險(xiǎn)度( relaeive, RR) 美國(guó)印第安人的RR 為20. 9( 其膽囊結(jié)石人群膽囊癌的患病率為無(wú)膽囊結(jié)石者的20. 9倍) , 美國(guó)黑人的RR 為3. 8, 瑞典白種人的RR 為5. 0, 說(shuō)明膽囊癌患者膽囊內(nèi)結(jié)石的伴存率非常高。綜上所述, 分析本組早期膽囊癌病例, 其彩色圖像、血流信號(hào)及多普勒具有獨(dú)自特點(diǎn)外, 年齡、性別、.臨床薈萃( .. 2010 年5 月5 日第25 卷第9 期.. Clin ical Focu s, May 5, 2010, Vol 25, No. 9 & 789 &發(fā)病因素及影響因素等均與膽囊息肉樣病變有明顯差異。參考文獻(xiàn): [ 1] .. M orera Oc..n FJ, Ball est..n Vicent e J, Rip ol l Ort s F, et al. Gallbl adder cancer in a regional h os pit al [ J] . Cir Es p, 2009, 86 ( 4) : 219..223. [ 2] .. C ol aneri RP, Nunes Bdos S, H erman P, et al . Melan om a of th e gallb ladder misdiagnosed as Gallbl adder cancer [ J ] . H epat obiliary Pancreat Dis In t, 2010, 9( 1) : 108.. 109. [ 3] .. J ang JY, Kim SW, Lee SE , et al. Dif ferent ial diagnost ic and s taging accu raci es of high resolu ti on ult rasonography, endoscopi c ult rasonography, and mul tidet ect or com put ed t omography f or gal lbladder polypoid l esi on s and gallbladder can cer[ J ] . Ann Surg, 2009, 250( 6) : 943..949. [ 4] .. 石景森, 王炳煌. 膽道外科基礎(chǔ)與臨床[ M] . 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 638.. 641. [ 5] .. 楊昆, 聶軍, 王言妮. 膽囊膽固醇息肉病理形態(tài)及免疫組化分析[ J ] . 中國(guó)實(shí)用外科組織, 2003, 23( 2) : 113. 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Cl inical Focus, May 5, 2010, Vol 25, No. 9