血液科

01中樞淋巴瘤的治療策略對(duì)于比較年輕的中樞淋巴瘤患者來(lái)說(shuō)，初始誘導(dǎo)治療有較好的緩解作用，而后用自體造血干細(xì)胞移植進(jìn)行鞏固治療。?中樞淋巴瘤自體移植前的誘導(dǎo)治療選擇以大劑量MTX為主的聯(lián)合化療能夠提高中樞彌漫大B淋巴瘤的完全緩解率。MTX（甲氨蝶呤）單藥CR率僅35%，PFS15個(gè)月；MTX+IDA（伊達(dá)比星）治療組CR率68.2%，PFS30個(gè)月，優(yōu)于單用MTX。自體移植無(wú)論在中國(guó)還是歐美的中樞淋巴瘤治療指南中，都是緩解后一線鞏固治療首選。中樞淋巴瘤自體移植含賽替派的預(yù)處理方案接受挽救ASCT的復(fù)發(fā)PCNSL（中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤）患者更加虛弱，深靜脈血栓，肺栓塞，敗血癥的發(fā)生率更高挽救ASCT的PFS和OS優(yōu)于單藥化療或者聯(lián)合化療，2-3年生存率在45%-64%治療相關(guān)死亡主要體現(xiàn)在>60歲的老年患者中中樞淋巴瘤自體移植的適合人群包括以下特點(diǎn)：低于65歲無(wú)影響移植的相關(guān)嚴(yán)重臟器合并癥神經(jīng)功能相對(duì)比較健全對(duì)化療敏感小結(jié)：中樞淋巴瘤的治療一般以大劑量MTX為主的聯(lián)合化療去提高中樞彌漫大B淋巴瘤的緩解率。02科普答疑精華貼問(wèn)題1：7月底父親發(fā)燒后全身無(wú)力，右手開始寫字不利索，去醫(yī)院做了核磁共振，發(fā)現(xiàn)腦部有一角硬幣大小的腫瘤，開始以為是腦腫瘤。8月5日開顱手術(shù)切除，手術(shù)很成功，本以為一切都在往好的方向發(fā)展了，切片后拿到報(bào)告說(shuō)是高侵襲性彌漫大B要轉(zhuǎn)血液科。醫(yī)生今天和我們家屬科普了這個(gè)中樞神經(jīng)淋巴瘤后說(shuō)了一些大致的方案，化療后存活率只有2-5年，有沒有這個(gè)恢復(fù)的很好的？李肅醫(yī)生：中樞淋巴瘤比起其他類型的癌腫好一些。但是手術(shù)并不能治愈中樞淋巴瘤，有一定復(fù)發(fā)的可能。對(duì)于中樞淋巴瘤我們有很多治療手段。其中最常規(guī)的就是放化療，當(dāng)然還包括靶向治療、CAR-T、自體干細(xì)胞移植等治療手段會(huì)在不同的階段使用。對(duì)于初治的患者來(lái)說(shuō)一般會(huì)先用聯(lián)合化療達(dá)到一定緩解之后，進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植鞏固。如果是難治復(fù)發(fā)的情況，我們將采用二線治療手段包括靶向藥、CAR-T、PD-1等。對(duì)于上述情況家屬也不用過(guò)分擔(dān)心，還是有機(jī)會(huì)可以治愈的。問(wèn)題2：母親66歲剛確診原發(fā)性中樞神經(jīng)淋巴瘤不久，5月底開始住院，從能走路，到現(xiàn)在癱在床上。該檢查的都檢查了，準(zhǔn)備開始首次化療，我姐的建議是不做化療，回來(lái)用中藥調(diào)理，母親也不會(huì)這么痛苦！我和二哥的建議是做化療，先做兩個(gè)療程看看效果，不然現(xiàn)在就出院，感覺像等死。我大哥在某音上看到說(shuō)很多做化療的都中途去世了，化療就是傷敵一千，自損八百，之后身體會(huì)越來(lái)越差，該怎么辦??？李肅醫(yī)生：對(duì)于中樞淋巴瘤這樣一個(gè)惡性度很高，進(jìn)展速度很快的腫瘤類型，最有效的手段還是進(jìn)行化療。就像前面的病例分享所提到，經(jīng)過(guò)化療可以將病理的狀況先控制住，最終將腫瘤細(xì)胞清除，達(dá)到一個(gè)良好的治療效果?？刂颇[瘤是根本，必須進(jìn)行規(guī)范的治療。在化療的過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)一些例如骨髓抑制、感染、血小板白細(xì)胞低等副作用，這些都是在治療的過(guò)程中不可避免的。專業(yè)的醫(yī)生會(huì)盡全力減少并發(fā)癥對(duì)患者身體造成的損傷，同時(shí)絕大部分副作用都是可以控制的。問(wèn)題3：母親是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)是扁桃體，CR后，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移到腦了，醫(yī)生用的是美羅華+甲氨蝶呤+出院后服用替莫唑胺，可是甲氨蝶呤的量才1.6g，這是保守治療嗎？李肅醫(yī)生：無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，轉(zhuǎn)移到中樞的話，一般建議甲氨蝶呤的量是3.5g每平米起步。根據(jù)患者具體的自身情況，比如說(shuō)血象恢復(fù)比較快，整個(gè)治療過(guò)程中肝腎功能都沒有太大影響的話，在后續(xù)的療程里可以用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量去打。如果患者的身體情況不夠理想，那大劑量的甲氨蝶呤會(huì)讓患者無(wú)法耐受。問(wèn)題4：父親75歲了確診為顱內(nèi)淋巴瘤。由于之前誤診為腦梗和多發(fā)性硬化癥，耽誤了最佳化療時(shí)間，現(xiàn)在腫瘤已經(jīng)有6那么大了。問(wèn)診過(guò)許多大醫(yī)院都說(shuō)唯一的一線希望就是放療了，還有其他治療方法嗎？李肅醫(yī)生：上述病例缺少了具體的病例類型報(bào)告。從一般情況來(lái)說(shuō)，顱內(nèi)淋巴瘤絕大多數(shù)都是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。基于這個(gè)情況，如果75歲的這位患者的心肝肺腎都比較穩(wěn)定沒有既往病史的話，也是可以考慮進(jìn)行化療的。聯(lián)合化療不適合高齡患者，可能無(wú)法耐受，但是單藥的MTX應(yīng)該是可以耐受的。化療后可以用放療達(dá)到一個(gè)更好的效果。當(dāng)然現(xiàn)在也有很多針對(duì)老年人的新藥，也能對(duì)中樞淋巴瘤起到一個(gè)比較好的作用，延長(zhǎng)老年中樞淋巴瘤患者的生存期。還是有比較多的治療選擇的。問(wèn)題5：女、64歲、2型糖尿病，4個(gè)月前完成新冠疫苗第二針接種，2月初發(fā)病、2月14開顱手術(shù)，臥床2月，目前恢復(fù)基本手動(dòng)、自理能力，進(jìn)行3次化療。無(wú)病灶轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，醫(yī)院建議用奧布替尼片（每天3片，至少持續(xù)2年），想問(wèn)問(wèn)有沒有更好的治療辦法？李肅醫(yī)生：患者的化療效果比較好，如果評(píng)分能達(dá)到CR，身體也能耐受，可以考慮做一個(gè)大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植鞏固治療。如果要進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，需要先做兩件事：首先要做一個(gè)PET-CT去評(píng)估，然后打升白針或用其它更合適的手段做一個(gè)穩(wěn)態(tài)動(dòng)員。只要采集到足夠的造血干細(xì)胞，患者自身可以耐受移植的，之后就不用奧布替尼進(jìn)行維持治療了。問(wèn)題6：24歲得了中樞淋巴瘤，經(jīng)治療得到了緩解，已經(jīng)過(guò)去了4年有余，目前正常工作生活，請(qǐng)問(wèn)我平時(shí)需要注意些什么？李肅醫(yī)生：一般來(lái)說(shuō)，3年以上復(fù)發(fā)的幾率就比較低了，5年以上我們認(rèn)為就是治愈了。建議每年做一個(gè)頭顱增強(qiáng)磁共振觀察一下，同時(shí)維持平時(shí)的工作生活節(jié)奏就可以了。問(wèn)題7：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的生存期是多少？李肅醫(yī)生：初治患者經(jīng)過(guò)有效的治療和自體造血干細(xì)胞移植后，3-5年無(wú)病生存的概率是75%左右。如果復(fù)發(fā)，就進(jìn)入了一個(gè)復(fù)發(fā)再治療的階段。復(fù)發(fā)的患者一般來(lái)說(shuō)生存期是2-3年左右。復(fù)發(fā)的患者治療更多的是要聯(lián)合其它的治療手段。問(wèn)題8：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤容易復(fù)發(fā)嗎？李肅醫(yī)生：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤一般以彌漫大B淋巴瘤為主，屬于高侵襲性淋巴瘤，所以還是比較容易復(fù)發(fā)的，但是也有一定治愈的可能性。這還是要取決于腫瘤本身的生物學(xué)特性，不同的基因表型對(duì)于治療來(lái)講也是不一樣的。同時(shí)，復(fù)發(fā)跟治療強(qiáng)度也有關(guān)系。比如患者用單藥治療緩解深度不夠的話，也是有可能復(fù)發(fā)的。所以在能耐受的情況下，還是建議大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植，可以大大降低復(fù)發(fā)率。問(wèn)題9：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常見的癥狀有哪些？李肅醫(yī)生：主要以腦部腫瘤壓迫引起的相關(guān)癥狀包括頭痛、嘔吐、精神方面的改變、嗜睡為主。還有局部體征包括：手腳麻木抬不起來(lái)、偏癱、語(yǔ)言功能障礙、走路不能走直線，癲癇發(fā)作、下肢癱瘓、失明，視覺模糊等。?以上內(nèi)容由科普答疑后整理，不作為診斷依據(jù)。

直播時(shí)間：2025年05月22日14:01主講人：李肅副主任醫(yī)師上海力泉醫(yī)院血液科

血液病患者，尤其是剛剛經(jīng)歷造血干細(xì)胞移植的患者，因免疫力較低，面臨著諸多高風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，其中肺部感染問(wèn)題尤為棘手。而冬季各類流感的高發(fā)，無(wú)疑給這些患者以及治療的醫(yī)院帶來(lái)了更大的考驗(yàn)。本期欄目，我們特別邀請(qǐng)到了高博上海力泉醫(yī)院血液科李肅主任，請(qǐng)他深入解析在冬季流感高發(fā)期間，血液病患者和醫(yī)院所遇的具體挑戰(zhàn)以及應(yīng)對(duì)之法。Q1：最近流感高發(fā)期間，哪一類流感病毒在血液病患者中較為常見和普遍？李肅主任：流行性感冒病毒簡(jiǎn)稱流感病毒。它分為甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四種亞型。目前，傳播到人類身上并造成感染的最常見類型是A型和B型。在當(dāng)前的流感季節(jié)中，對(duì)血液病患者構(gòu)成主要威脅的流感病毒類型主要是甲型流感病毒（A型）。甲型流感病毒不僅感染癥狀較重，而且傳染性極強(qiáng)。它主要通過(guò)空氣溶膠傳播，例如飛沫，同時(shí)也可以通過(guò)接觸傳播，如接觸被病毒污染的面頰、物體表面或手部。因此，血液病患者需要格外注意這些傳播途徑，以預(yù)防流感的發(fā)生。Q2：如果血液病患者得了甲流，會(huì)影響到他的治療節(jié)奏嗎？李肅主任：確實(shí)會(huì)受到影響。對(duì)于正在接受化療的血液病患者來(lái)說(shuō)，如果感染了甲型流感病毒，可能需要推遲化療計(jì)劃。同樣，像CAR-T治療和造血干細(xì)胞移植等重要的治療手段也可能需要暫停。這是因?yàn)榱鞲胁《靖腥究赡芗觿』颊叩纳眢w負(fù)擔(dān)，增加治療的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們倉(cāng)里最近有不少患者因?yàn)楦腥玖思琢鳎坏貌煌七t他們?cè)械闹委熡?jì)劃。Q3：在冬季流感頻發(fā)的時(shí)候，醫(yī)院采取了哪些措施來(lái)降低血液病患者的感染風(fēng)險(xiǎn)？李肅主任：首先，我們加強(qiáng)了環(huán)境消毒，如使用紫外燈對(duì)空氣進(jìn)行每天兩次的消毒，以切斷空氣傳播途徑。其次，我們要求所有進(jìn)入血液病病區(qū)的人員，包括護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)工、病人及家屬，都必須佩戴口罩，以實(shí)現(xiàn)自我防護(hù)和對(duì)他人的有效防護(hù)。此外，我們還建議減少家屬的探訪，特別是那些有流感癥狀的家屬，以避免他們進(jìn)入病區(qū)探訪患者。Q4：對(duì)于血液病移植的患者，在流感高發(fā)期的生活、飲食、運(yùn)動(dòng)方面有哪些具體建議？李肅主任：在流感高發(fā)期，對(duì)于血液病移植的患者，我們建議他們保持高熱量、高蛋白的充足營(yíng)養(yǎng)，以維持身體機(jī)能。同時(shí)，我們建議他們主要以休息為主，避免過(guò)于劇烈的運(yùn)動(dòng)。此外，保持充分的水分?jǐn)z入也很重要，可以通過(guò)喝水、排尿等方式改善機(jī)體循環(huán)，促進(jìn)毒素的排出。當(dāng)然，配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟缂皶r(shí)服用抗流感藥物和輔助提高免疫力的中成藥，以及輸入免疫球蛋白等，也是非常重要的。Q5：如果血液病患者疑似有流感癥狀，應(yīng)該怎么做？是居家還是立即就醫(yī)？李肅主任：如果血液病患者有疑似流感的癥狀，由于他們免疫力低下，我們建議及時(shí)就醫(yī)。如果條件允許，可以進(jìn)行自我篩查，一旦發(fā)現(xiàn)流感陽(yáng)性，應(yīng)盡快服用抗流感藥物，如奧司他韋或瑪巴洛沙韋等，越早服用效果越好。同時(shí)，家里可以常備一些對(duì)癥治療的藥物，如退熱藥和中成藥等。在觀察期間，要保證足夠的水分?jǐn)z入和睡眠。如果流感癥狀在兩三天內(nèi)逐漸緩解，那么很多流感是自限性的，可以自行改善。但如果出現(xiàn)明顯的肺部癥狀，如咳嗽、咳痰加重或胸悶氣促等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，到醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。Q6：如果去醫(yī)院就醫(yī)，血液病患者是選擇血液?？七€是呼吸科？李肅主任：一般來(lái)說(shuō)，血液病患者如果有了流感癥狀，雖然綜合醫(yī)院通常會(huì)先讓患者去發(fā)熱門診就診，但發(fā)熱門診的醫(yī)生可能更擅長(zhǎng)處理免疫正常人群的流感患者。由于血液病患者存在免疫缺陷，他們的流感癥狀可能更加復(fù)雜和嚴(yán)重，因此更建議轉(zhuǎn)診到血液?？七M(jìn)行處理。血液專科醫(yī)生會(huì)更了解患者的免疫功能狀況，能夠更恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估病情并給予綜合性的藥物治療。在力泉醫(yī)院，我們的學(xué)科醫(yī)生也具備處理呼吸道疾病的能力，可以更準(zhǔn)確地根據(jù)患者的免疫狀況給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?