福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

當腫瘤位于大腦深部，即大腦的核心部位時，想要切除腫瘤往往意味著要扒開腫瘤周圍的腦組織，從而對腦組織造成傷害。而神經(jīng)內(nèi)鏡技術的應用使得我們真正能夠像“管窺蠡豹”般將細細的內(nèi)鏡通過小小的通路伸到腫瘤周圍并切除腫瘤，同時將對周圍腦組織的傷害降到最小。通過技術升級使得微創(chuàng)神經(jīng)外科得到質的提升。

中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 年版）原創(chuàng)涂遠榮等中國胸心血管外科臨床雜志昨涂遠榮1，劉彥國2，中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南編寫委員會1. 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胸外科（福州 350005）；2. 北京大學人民醫(yī)院 胸外科（北京 100044）通信作者：涂遠榮，Email：tuyuanrong@hotmail.com；劉彥國，Email：liuyanguo@pkuph.edu.cn關鍵詞：手汗癥；胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術；代償性多汗；指南引用本文：涂遠榮，劉彥國，中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南編寫委員會. 中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 年版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28. doi: 10.7507/1007-4848.2021004104摘 要系統(tǒng)回顧我國 20 年來有關手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎系列研究證據(jù)，針對當前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點問題和難點問題進行深入探討，對手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標準與分級、手術適應證與禁忌證、手術方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對術后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等領域形成新的共識?？隙ㄐ厍荤R下胸交感神經(jīng)切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是當前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH 為最常見的副作用。為了降低 CH 發(fā)生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強調(diào)：重視術前談話和告知、充分與患者溝通、謹慎選擇患者、杜絕手術適應證擴大化、優(yōu)化手術術式等策略是防治 CH 的關鍵。詳細介紹各種降低 CH 發(fā)生率方法的利與弊。為規(guī)避手術風險，重視圍手術期的處理，進一步提高手術療效，提供一份權威性指導性文件。正 文原發(fā)性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴重影響患者的學習、生活、工作和社交，甚至還會引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近 20 年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但 ETS 術后術后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達 90% 以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過度出汗，嚴重者十分后悔手術，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導致醫(yī)患糾紛。如何防治 CH 是當今手汗癥治療的難點問題和熱點問題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫(yī)生不僅對 CH 的防范未引起足夠的重視，反而在手術適應證的選擇盲目擴大化的傾向越演越烈，與患者的術前談話和告知也輕描淡寫，在胸交感神經(jīng)切斷平面的選擇上隨意進行，對重度 CH 的患者搪塞和推諉等等。更有甚者還有非胸外科專業(yè)醫(yī)生也開展手汗癥的各種方法的治療。手術的名稱也五花八門，如CT引導下經(jīng)皮交感神經(jīng)化學阻滯術，交感神經(jīng)射頻消融術和肉毒素阻斷術等，療效遠不如ETS療效可靠持久。更有什么“交感神經(jīng)調(diào)節(jié)術”。針對上述現(xiàn)象，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥學組有必要根據(jù)我國 20 年的臨床經(jīng)驗進行總結并結合國外最新進展，更新 2011 年版中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識，形成中國手汗癥微創(chuàng)治療 2021 年版指南，使 ETS 在臨床中更加合理、更加規(guī)范地推廣和應用，朝著正確方向順利發(fā)展。本指南適用于全國各級醫(yī)院胸外科醫(yī)生和醫(yī)學生作為參考依據(jù)。1 定義及分類PPH 是原發(fā)性多汗癥（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮所致。局部性多汗癥（focal hyperhidrosis，F(xiàn)H）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴重者影響患者的生活質量，甚至誘發(fā)心理疾病。2 流行病學特點2004 年美國多汗癥的發(fā)病率為 2.8%[1]，近年上升為 4.8%[2]。但是有關手汗癥發(fā)病率與流行病學調(diào)查資料數(shù)據(jù)僅見我國先后兩次報道，2007 年筆者的團隊首次報道對福州市 20 所大中學校 12 803 名大中學生進行調(diào)查結果顯示，手汗癥的發(fā)病率為 4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為 0.12%[3]。第二次報道是 2015 年中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥專家組的 25 個委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區(qū)（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統(tǒng)計，共調(diào)查 73 256 人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調(diào)查結果顯示，手汗癥發(fā)病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，內(nèi)地 1.53%，家族史 25.4%[4]。3 發(fā)病機制關于手汗癥的發(fā)病機理不清楚，國際上相關文獻很少。已知患者手掌汗腺結構與數(shù)目均無異常。它是一種復雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。然而，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是如何產(chǎn)生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經(jīng)體液發(fā)揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團隊曾通過系列基礎研究[5]發(fā)現(xiàn)：（1）手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)有髓神經(jīng)節(jié)前纖維數(shù)目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經(jīng)節(jié)中乙酰膽堿受體 α7 亞單位表達水平均較對照組明顯增高，這兩種結構與功能的改變可能是導致手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性增強的原因之一；（3）通過單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術后腦基底節(jié)血流灌注較術前明顯下降，這種現(xiàn)象可能與術后其效應器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節(jié)等中樞有關，引起中樞活動下降[6]。也有學者認為多汗癥不僅與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關，還與副交感神經(jīng)興奮性相關聯(lián)[7]。上述僅為 PPH 發(fā)病機制的初步探索和推測，還應深入研究。4 遺傳學特征許多證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型，福建醫(yī)科大學手汗癥研究室科研團隊，成功建設我國首個 PPH 遺傳資源庫，已完成收集和整理 40 個手汗癥家系、425 份散發(fā)病例的血樣標本、1 000 例胸交感神經(jīng)組織標本及 800 份 PPH 腋窩汗腺標本等臨床病例資料。并于 2015 年報道[8]通過對其中一個 PPH 大家系 PPH-02 進行通過全基因組掃描、單倍體型構建和連鎖分析，將 PPH 致病基因定位于染色體 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之間最小間隔為 5.94 Mb 的區(qū)域內(nèi)。有關手汗癥致病基因的研究，目前未見其它的報道。5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā) 3 種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時伴發(fā)面部多汗少見。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時間，長短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時常伴掌溫過低。重者可見汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無關，在天熱、激動、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴重影響患者的生活、學習、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。6 臨床診斷和分級[6, 9]6.1 診斷要點本指南制定的病史采集見表 1。表1 手汗癥病史資料采集要點6.2 診斷標準本指南制定的診斷標準見表 2。表2 手汗癥診斷標準無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續(xù) 6 個月以上，并符合以下條件的兩項者即可確診6.3 診斷分級本指南制定的手汗分級標準見表 3。表3 手汗癥診斷分級7 手術適應證和禁忌證7.1 一般手術適應證（1）15～50 歲是 ETS 的手術最佳年齡，14 歲以下兒童癥狀尚在變化中，應給予一個觀察期。50 歲以上患者可能因為胸主動脈硬化、擴張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應慎重考慮。（2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術效果最佳。（3）有強烈手術愿望的中度手汗癥患者。（4）重度手汗伴多種組合，最常見的有 3 種：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窩；③ 手掌+腋窩。還有 3 種也比較常見：④ 手掌+頭面；⑤ 手掌+頭面+足底；⑥ 手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關的上述 6 種組合可以選擇手術。凡與手掌無關的不推薦手術，如單純的腋汗或者足汗。7.2 相對手術禁忌證（1）過度肥胖者的胸頂結構常被超常的脂肪組織覆蓋，術中很難辨認交感神經(jīng)與周圍血管的關系，勉強尋找和分離可能導致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對室上性心動過速經(jīng)內(nèi)科治療降至 100 次/分以下者。完全性右束支傳導阻滯的心率>70 次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術，如 ETS 附加肺大皰或者肺結節(jié)切除術。如果因為肺大皰、肺結節(jié)或者其它病種入院手術，可以考慮附加 ETS 手術。7.3 絕對手術禁忌證（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過膿胸或肺結核導致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率<55 次/分，經(jīng)阿托品實驗陽性的嚴重心動過緩者。（4）容易發(fā)生重度 CH 的高?；颊?。① 對主訴過多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控，心理不穩(wěn)定的神經(jīng)質者。② 手掌多汗除了上述 6 種組合外，還伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③ 對代償性多汗不理解、不接受者。8 手汗癥的微創(chuàng)外科治療8.1 手術治療機制調(diào)節(jié)體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調(diào)節(jié)。手部汗腺僅受交感神經(jīng)支配，其低位交感神經(jīng)中樞主要位于第 2～6（7）脊髓側角的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，其發(fā)出的節(jié)前神經(jīng)纖維出椎間孔后在相應節(jié)段以白交通支的形式進入交感鏈并聚集上升至星狀神經(jīng)節(jié)和胸 1 神經(jīng)，與節(jié)內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元相突觸并換元，再由后者發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通過阻斷交感中樞對手部汗腺的支配，達到治療效果。8.2 手術前準備常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平掃和心電圖檢查。8.3 手術方法（1）手術操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉。患者半仰臥 30°～45°，上臂外展固定。取腋下側胸壁第 3 肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂?shù)?3 或第 4 肋骨小頭附近找到胸交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在導致復發(fā)。鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術者經(jīng)驗各不相同，造成術中對辨認 T2 的精準解剖位置不一致[10]。為了準確表述術中切斷位置，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會多汗癥專委會建議將手術記錄統(tǒng)一規(guī)為范 R（肋骨）取代 T（神經(jīng)），如 R3 或 R4 切斷。還將傳統(tǒng)名目繁雜的手術名稱規(guī)范為：交感神經(jīng)切除術 sympathectomy，交感神經(jīng)切斷術 sympathicotomy 或 sympathotomy[11]。8.4 術式與切斷平面目前 ETS 手術主要是交感神經(jīng)干切斷術，切除術早已廢除，交通支切斷術效果尚無定論。阻斷交感干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，本指南推薦簡單有效的電凝灼斷為首選。手術切斷位置僅僅單根切斷（R3 或 R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴禁切斷 R2。本指南推薦的手術方式見表 4。表4 各種局限性多汗癥及相應術式8.5 并發(fā)癥及處理ETS 是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創(chuàng)手術，偶見術后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見的手術并發(fā)癥有以下 4 種。（1）術中出血 術中出血常見于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來自 Trocar 進胸處的出血。在切斷右側 R4 時，要注意附近縱橫交錯的血管，操作時一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見術中大出血的個案，筆者曾經(jīng)遇到 1 例外院緊急電話會診，因為左胸緊密黏連，術中不慎傷及胸主動脈引起大出血約 2 000 mL，后由心外科醫(yī)生會診施救。本指南強調(diào)手術應該由高年資主治醫(yī)生以上擔任主刀，以便施救順利。（2）心臟驟停 非常罕見，曾有文獻[12-13]報道術中出現(xiàn)心臟驟停或術后出現(xiàn)嚴重心動過緩需起搏器維持的病例。實施 ETS 時應先做右側，因為左側是心臟支配的優(yōu)勢側，術中應密切監(jiān)測心率變化。（3）乳糜胸 較為罕見，可能出現(xiàn)于胸交感神經(jīng)切斷時損傷副胸導管。Gossot 等[14]報道 2 例。均經(jīng)術后置胸腔引流管和腸道外營養(yǎng)治愈，最好的預防方法是術中仔細觀察是否有胸導管損傷。（4）霍納綜合征 表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側面部無汗，為上胸段交感神經(jīng)手術最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率低于 1%。預防措施是：① 星狀神經(jīng)節(jié)一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術中識別標志，注意勿損傷；② 電灼切斷胸交感神經(jīng)時動作要求快速，避免熱傳導經(jīng)神經(jīng)鏈波及星狀神經(jīng)節(jié)。如果是因為熱傳導所致的霍納綜合征隨著時間的推移大多數(shù)可以自愈。8.6 麻醉、切口和術式的選擇與評價8.6.1 麻醉由于 ETS 手術相當簡捷，手術僅需數(shù)分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經(jīng)驗欠缺的麻醉醫(yī)生應用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發(fā)癥，而喉罩和面罩的應用需經(jīng)驗豐富、應變能力強的麻醉醫(yī)生方能操作，如胃液反流誤吸肺內(nèi)可致嚴重呼吸道并發(fā)癥。不推薦局部麻醉，因為患者在清醒狀態(tài)下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘胸悶，一旦出現(xiàn)術中出血等意外，對施救不利。8.6.2 切口切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。筆者[15-16]曾報道過 “經(jīng)腋窩單孔”和“經(jīng)乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺折和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫(yī)用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人曾采用經(jīng)肚臍-膈肌切口路徑施行 ETS，此法需先經(jīng)腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側膈肌打孔到達胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經(jīng)。也有人采用二氧化碳氣胸劍突下路徑或一側胸壁路徑施行雙側手術。這 3 種切口路徑距胸交感神經(jīng)“遙遠”且使手術變得復雜和耗時，存在潛在的風險，本指南不推薦。8.6.3 R3 和 R4 的選擇R3、R4 兩種術式均為手汗癥治療的有效方法[17-20]，區(qū)別是 R3 術后手掌更干，CH 的發(fā)生率和嚴重程度較 R4 高。R4 術后少數(shù)患者手掌略潮濕，但 CH 比 R3 切斷術輕。至于干燥或潮濕并無明確截然標準，關鍵還是患者的主觀感覺和耐受程度不一。因此術前應與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。8.7 手術療效8.7.1 代償性多汗ETS 治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴重并發(fā)癥，術后當天或次日便可出院，且住院費用少，故 ETS 手術得到患者的青睞。然而，ETS 唯一不足之處是術后 CH 發(fā)生率高達 14%～90%[21-22]。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內(nèi)衣褲而后悔手術。因此，醫(yī)生應高度重視和謹慎選擇手術適應證。國內(nèi)多中心萬例 ETS 術后患者隨訪結果見表 5[23]。表5 國內(nèi)多中心萬例手汗癥患者隨訪結果［例（%）/例］8.7.2 術后復發(fā)多發(fā)生在術后 1 個月內(nèi)。其發(fā)生率約在 1% 以下，推測發(fā)生的原因是：（1）術中交感神經(jīng)未徹底切斷或遺留有側枝，特別是 Kuntz 神經(jīng)未切斷；（2）殘余神經(jīng)再生；（3）神經(jīng)變異。對于保留 R2 的首次手術病例出現(xiàn)術后復發(fā)，建議再次手術切斷 R2 治療。8.7.3 味覺性出汗味覺性出汗易被誤診為代償性多汗?；颊呗劦教厥庀阄痘蛘哌M食辛辣食物時頭面部出現(xiàn)大量的多汗。發(fā)生率各家報道不一。推測發(fā)生機制可能與異常的神經(jīng)再生和傳導通路有關，也可能是術后副交感神經(jīng)起支配作用。9 代償性多汗特殊表現(xiàn)與分級CH 又稱為轉移性多汗（TH），同術前手汗癥相似，CH 是指突然發(fā)生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位大量出汗。高溫環(huán)境、進食辛辣食物、精神緊張或活動后可誘發(fā) CH。CH 不是術后并發(fā)癥，而是術后副作用（side effects）。發(fā)生 CH 最常見部位是軀干部及下肢，可以發(fā)生一個部位或同時多個部位，頭面部很少發(fā)生，一般呈對稱性。罕見的會出現(xiàn)會陰部及肛周部多汗。根據(jù)患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現(xiàn)分為涂氏 4 級[9, 23]；見表 6。Ⅰ～Ⅱ級隨著時間的推移，逐漸獲得適應和調(diào)整，生理和心理上有自覺好轉傾向；Ⅲ～Ⅳ級者夏天動輒大汗淋漓影響日常生活，一天數(shù)次換衣服，害怕或者拒絕社交；極重度患者“喪失社交能力”，這種“致殘性”（cripple）多汗甚至導致患者精神崩潰、錯亂或產(chǎn)生自殺傾向。表6 轉移性或代謝性多汗分級標準重度（Ⅲ級）與極重度（Ⅳ級）患者的區(qū)別在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活與社交。極重度（Ⅳ級）患者的主要問題不僅僅是 CH 問題，而是由此引發(fā)的困惑或錯亂等精神問題，可能需要精神心理?？漆t(yī)生的干預治療。極重度患者的影響力非常之大，甚至有人用“生不如死”來形容極端不滿情緒。臨床醫(yī)生應引導他們從困擾中走出來，避免其走向極端進而發(fā)展為精神問題。9.1 防治代償性出汗的對策9.1.1 CH 發(fā)生機制及預防一般認為 CH 的發(fā)生機制是由于交感神經(jīng)切斷后使熱調(diào)節(jié)機制失衡，交感神經(jīng)系統(tǒng)再次發(fā)生紊亂，也可看做 ETS 術后汗液重新分布。另外，交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行直至星狀神經(jīng)節(jié)，切斷水平越高，手術去交感的范圍就越大，術后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神經(jīng)切斷水平和減少神經(jīng)干切斷數(shù)目是預防或降低 CH 的有效方法。9.1.2 胸交感神經(jīng)夾閉阻斷術能預防 CH 嗎？有學者認為，用夾子阻滯交感神經(jīng)而不是切斷，一旦患者出現(xiàn)嚴重的不可忍受的重度 CH，即可以手術去除夾子達到逆轉目的。這已在多中心進行過試驗研究和臨床評估，但是成功率極低，原因是夾閉術后交感神經(jīng)出現(xiàn)變性壞死，與神經(jīng)切斷無異。[24]。筆者曾為 5 例手術 5 年以上的患者施行夾子移除術，但效果都不理想，故而本指南建議謹慎開展此種方法。9.1.3 胸交感神經(jīng)交通支切斷術能預防 CH 嗎？Lee 等[25]提出保留神經(jīng)節(jié)及其主干，僅行交通支切斷術（ramicotomy）來降低 CH 的發(fā)生率，并將 64 例 R2 神經(jīng)干切斷術和 83 例 R3 交通支切斷術作對比研究。結果兩組 CH 發(fā)生率分別為 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切斷術使 CH 發(fā)生率降低了，但術后手汗癥復發(fā)率卻高達 30%；還有一些研究報告復發(fā)率更高[26]。由于交通支切斷術療效缺乏大宗病例報告，故而本指南鼓勵開展此項研究。9.1.4 交感神經(jīng)擴大切斷術能防治 CH 嗎？交感神經(jīng)擴大切斷術是近年治療 CH 的最新進展。它與常規(guī)觀念相反，交感神經(jīng)切斷數(shù)目未減反增，擴大切斷術分為完全性（至 R12）和部分切斷術（至 R8）兩種，既能治療手汗癥又能同時防止 CH[26]。Han 等[28]報道將 212 例患者納入研究，常規(guī) 145 例和新方法 67 例，結果顯示完全交感神經(jīng)擴大切斷術的 CH 程度明顯低于常規(guī)和部分擴大交感神經(jīng)切斷術，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥。該項研究結果令人鼓舞，本指南鼓勵開展更多前瞻性臨床研究及更長時間的隨訪，以證明該技術治療 CH 的安全性和有效性。9.1.5 CT 定位下射頻消融能預防 CH 嗎？完全不可能預防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究報告指出，射頻消融術治療手汗癥的有效率僅 59.5%～75%，復發(fā)率高達 25%，70% 患者不滿意術后背痛和胸壁麻木[27-31]。為了避免雙側氣胸，CT 定位射頻消融需分期分側進行，患者要經(jīng)受反復輻射照射，不利于康復。本指南不推薦此方法。9.1.6 胸交感神經(jīng)重建術能治愈 CH 嗎？近年來國外已有學者進行胸交感神經(jīng)重建術的研究，即采用肋間神經(jīng)或腓腸神經(jīng)進行移植搭橋術，恢復胸交感神經(jīng)傳導。這在臨床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例報道。本指南鼓勵該領域的臨床研究，給嚴重 CH 患者帶來希望，這是今后工作中的重中之重。9.1.7 預防和降低 ETS 術后 CH 的三大基本要素（1）手術適應證的選擇慎之又慎 手術適應證應選擇有強烈手術治療愿望的中、重度患者，嚴禁手術適應證擴大化，絕對禁忌證詳見前述。（2）合理選擇術式 我國學者曾發(fā)表 3 篇重要的隨機對照研究論文[17-19]，一致認為保留 R2，僅作 R3 或 R4 單段切斷能有效降低 CH 發(fā)生率。這 3 篇前瞻性對照研究被國際交感神經(jīng)外科協(xié)會作為制定多汗癥治療專家共識的主要循證醫(yī)學依據(jù)[11]。（3）圍手術期的心理輔導 圍手術期的心理輔導是預防和降低 CH 的重要環(huán)節(jié)。術前談話應該由高年資主治醫(yī)師負責，談話的重點是提高患者對手術效果及 CH 的認知度，應讓其充分理解，一旦術后發(fā)生 CH 也不至于后悔或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。① ETS 的治療機制是阻止交感神經(jīng)對手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身體其它部位如胸背部汗腺必然過渡活躍發(fā)汗，這也是熱調(diào)節(jié)機制的需要。這就不難理解 CH 的發(fā)生。② 對于術后重度 CH，目前仍無可靠的治療方法，患者應慎重考慮手術的利和弊，不應勉強要求手術。③ R3 和 R4 切斷后各自優(yōu)缺點，讓患者自行選擇其中之一。9.1.8 其它幾點說明（1）腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行 ETS 后確實有部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。（2）關于狐臭：是腋窩大汗腺過度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管 ETS 后可能使汗液減少，但不能根治。（3）頭汗癥：手術必須切斷 R2 才能有效，但是術后發(fā)生重度 CH 概率很高。術者和患者必須慎之又慎。（4）臉紅癥（facial blushing，F(xiàn)B）或社交恐怖癥（social phobia，SP）：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因為害羞、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用 ETS 治療，有效率僅達 85%，這種情況屬精神心理疾患，應以心理治療為主，手術應慎重選擇。10 思考與展望ETS 能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經(jīng)知道手汗癥的發(fā)病機制主要原因可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮所致，但是，副交感神經(jīng)又是起何種作用？神經(jīng)體液介質是否參與？在發(fā)病率方面，為何我國手汗癥患者南方多于北方？內(nèi)地患者少于沿海？既然 CH 的發(fā)生可能與熱調(diào)節(jié)機制與汗液重分布有關，為何有部分患者術后不發(fā)生 CH？對防治 CH 有沒有更好的方法？更重要的是手汗癥是一種不影響健康的病理狀態(tài)，用手術干預是否合理？凡此種種，應進一步探索和深入研究?？傊趾拱Y嚴重影響患者的生活、學習、求職和社交。在現(xiàn)階段治療手汗癥的最好手段仍然是 ETS，只要精準選擇患者和防止手術適應征的擴大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法。利益沖突：無。中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 版）編寫委員會名單主編：涂遠榮（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）副主編：劉彥國（北京大學附屬人民醫(yī)院）執(zhí)筆：涂遠榮（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）成員（以姓氏拼音排列）：陳劍鋒（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、高炳玉（海南省海口醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、韓開寶（福建省廈門市弘愛醫(yī)院）、林敏（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、劉韻鵬（吉林大學第一醫(yī)院）、彭?。ㄔ颇鲜〉谝蝗嗣襻t(yī)院）、宋永祥（遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）、吳毓優(yōu)（海南省?？卺t(yī)學院附屬醫(yī)院）、汪路明（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）、徐全（江西省人民醫(yī)院）、楊志廣（吉林大學第一醫(yī)院）、余祖濱（陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、張廣?。ㄎ靼步煌ù髮W第一附屬醫(yī)院）參考文獻略。 作者簡介通信作者：涂遠榮涂遠榮，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師，教授，博導，享受國務院特殊津貼專家，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥專家組主任委員，吳階平醫(yī)學基金會交感神經(jīng)外科專家委員會主任委員，國家醫(yī)學考試中心命題專家委員會委員，福建省中西醫(yī)結合學會胸外科分會主任委員，福建醫(yī)科大學手汗癥研究室主任。

20*年*月*日，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（福建省神經(jīng)醫(yī)學中心）余良宏主任接到院領導的一個緊急電話，福建醫(yī)科大學一位在三明市第一醫(yī)院實習的女同學突發(fā)腦出血，生命垂危。各級領導高度重視，考慮該同學病情危重，轉運途中病情可能突變，決定指派腦血管病專家余良宏主任緊急赴三明市第一醫(yī)院進行搶救。經(jīng)過多方努力，女同學最終轉危為安。年輕人、腦出血，我們很少將這兩個詞匯聯(lián)想在一起。在傳統(tǒng)印象中，“腦出血”是中老年人的專屬，腦內(nèi)出血（ICH）是腦卒中（俗稱：中風）常見的第二大發(fā)病形式（第一大發(fā)病形式為缺血性腦卒中：腦梗死），中老年出血以高血壓腦出血常見，青少年腦內(nèi)出血主要由腦血管畸形引起。 ■什么是腦血管畸形？顧名思義，腦血管畸形就是大腦血管發(fā)育異常。了解腦血管畸形這一疾病之前，我們應該對正常的血管結構有一個大概認識。器官和組織的正常生命活動依賴正常的血管系統(tǒng)：動脈-微動脈-毛細血管-微靜脈-靜脈。 心臟的每次泵血，通過動脈將氧氣和養(yǎng)料（各種組織賴以生存的物質）運送到各個器官和組織，在這一“喂養(yǎng)”過程中，動脈的分支越來越多，動脈越分越細，在微循環(huán)中，毛細血管與組織進行氧氣、養(yǎng)料和組織代謝產(chǎn)物的交換，“交換貨物”后，小靜脈逐級匯合成大靜脈，血管越來越大，靜脈壓力也越來越大。舉個例子：動脈就像供水系統(tǒng)，從自來水站開始，水管越分越細，越分越多，水壓越來越小，最后細小的水管走進千家萬戶提供水源。靜脈就像排水系統(tǒng)，數(shù)量多、水壓小的小水渠、小管網(wǎng)逐級匯集成小溪、小河，最后匯合成幾條奔騰的大江大河。毛細血管就是利用水資源、產(chǎn)生廢水的場所。 心臟的每次泵血，通過動脈將氧氣和養(yǎng)料（各種組織賴以生存的物質）運送到各個器官和組織，在這一“喂養(yǎng)”過程中，動脈的分支越來越多，動脈越分越細，在微循環(huán)中，毛細血管與組織進行氧氣、養(yǎng)料和組織代謝產(chǎn)物的交換，“交換貨物”后，小靜脈逐級匯合成大靜脈，血管越來越大，靜脈壓力也越來越大。舉個例子：動脈就像供水系統(tǒng)，從自來水站開始，水管越分越細，越分越多，水壓越來越小，最后細小的水管走進千家萬戶提供水源。靜脈就像排水系統(tǒng)，數(shù)量多、水壓小的小水渠、小管網(wǎng)逐級匯集成小溪、小河，最后匯合成幾條奔騰的大江大河。毛細血管就是利用水資源、產(chǎn)生廢水的場所。 ■腦血管畸形的分類。腦血管畸形有多種類型，可出現(xiàn)動脈系統(tǒng)異常、靜脈系統(tǒng)異常、毛細血管系統(tǒng)異常、動脈-毛細血管-靜脈系統(tǒng)異常和動靜脈系統(tǒng)異常溝通等，包含動靜脈畸形、海綿狀血管畸形、煙霧病、腦靜脈畸形、大腦大靜脈瘤、毛細血管擴張癥、頸動脈海綿竇瘺、硬腦膜動靜脈瘺。其中腦動靜脈畸形（bAVM）占血管畸形比例最高（44％-60％），且危害相對較大，本文重點介紹。 ■了解腦動脈畸形。什么腦動靜脈畸形？腦動靜脈畸形（bAVM）是腦動靜脈之間通過異常血管網(wǎng)而非中間毛細血管床相連接的一種血管畸形，這些異常血管網(wǎng)稱為血管巢（nidus）。異常的血管團由粗大的供血動脈、血管巢、引流靜脈組成。供血動脈（引流靜脈）和正常動靜脈直接相連，相比正?！皠用}-微動脈-毛細血管”體系，供血動脈比微動脈更粗大，血流的阻力更小，血流更傾向于流向畸形團而不是正常的微動脈?；窝軋F低阻力、高流速，是腦動靜脈畸形的病理生理基礎。 腦動靜脈畸形可出現(xiàn)什么癥狀？動靜脈畸形常發(fā)生在 20-40 歲之間的年輕人群中，一半的患者表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，其余患者表現(xiàn)為部分性或全面性癲癇發(fā)作（羊癲風）、頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺失（如視覺中樞-枕葉的動靜脈畸形可出現(xiàn)視力下降、視野缺損）或無癥狀。腦內(nèi)出血：腦內(nèi)出血是動靜脈畸形最常見的臨床表現(xiàn)。為39％-53％動靜脈畸形的主要表現(xiàn)。出血機制可能是異常的發(fā)育不全的畸形血管的基礎上，血流壓力變化所致。出血的概率有多大呢？綜合諸多學者的觀點，就群體而言，動靜脈畸形的出血風險為每年2％-4％。就個體而言，年齡增加、種族、僅有深靜脈引流、畸形團位置較深、合并動脈瘤和既往出血史等增加出血概率。具體出血風險，應由專業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)生評判。出血的危害有多大？我們估計每次出血所致的死亡率為10％，致殘率（神經(jīng)功能缺失）為30％-50％。動靜脈畸形是否出血（再出血）與患者的治療、預后密切相關。除了部分以難治性癲癇為主要臨床表現(xiàn)外的患者，是否出血、能否降低出血概率是我們對腦動靜脈畸形最關心的。癲癇發(fā)作：約占40％-50％的病例，尤其多見于較大的動靜脈畸形患者。癲癇大發(fā)作較局灶性癲癇發(fā)生率高。癲癇（epilepsy）即俗稱的“羊角風”或“羊癲風”，是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。常見臨床表現(xiàn)為突發(fā)人事不省、不自主性肢體抽搐等，短暫發(fā)作后可恢復正常狀態(tài)。腦動靜脈畸形發(fā)生癲癇的可能機制：1、畸形團周圍腦組織因盜血發(fā)生的膠質樣變：畸形血管團低阻力，高流速，血流更傾向于流向畸形團而不是正常的微動脈。致使周圍腦組織因缺血出現(xiàn)膠質樣變（可異常放電）；2、畸形團對腦組織的刺激作用（點火作用）：畸形團的占位效應對周圍正常腦組織的直接刺激作用。合并癲癇的腦動靜脈畸形患者必須經(jīng)過神經(jīng)科醫(yī)師的規(guī)范治療，應定期隨訪。對于難治性癲癇，采取外科治療是合理的?！つX動靜脈畸形如何處理？盡管近年來在腦動靜脈畸形的研究取得了很多進展，但目前還沒有成熟的藥物可以消除畸形團或者減少出血風險。對于腦動靜脈畸形的處理方法包括保守觀察和外科干預，其中外科干預包括手術切除、血管內(nèi)治療（介入治療）、立體定向放射外科治療或兩者結合。不同類型、不同部位、不同形態(tài)的血管畸形處理方法有差異，具體治療方案由專業(yè)神經(jīng)外科醫(yī)生進行綜合評估后決定。 總結：青少年腦內(nèi)出血主要由腦血管畸形引起，腦血管畸形中比例最高的是腦動靜脈畸形。腦血管畸形是一類復雜的疾病，可引起腦出血、腦梗死、羊癲風、頭痛、神經(jīng)功能缺損等癥狀。腦血管畸形出現(xiàn)腦出血有著較高的致殘率和致死率。不同類型、不同部位、不同形態(tài)的腦血管畸形處理方法有差異，應具體病人具體分析，確診腦血管畸形后，應尋求專業(yè)神經(jīng)外科醫(yī)生進行綜合評估和治療。腦血管畸形應早診斷，早管理。不容樂觀的是，臨床上大部分病人是因為腦出血到醫(yī)院進行相關檢查后確診的。我們呼吁，腦血管檢查應作為日常體檢的必檢內(nèi)容，這是“頭”等大事！磁共振腦血管造影（MRA）是一種無創(chuàng)的可用于腦血管疾病篩查的有效方法。