乳腺外科

考慮是不好的（也就是惡性的）乳房腫塊，肯定是要手術(shù)啦（需要術(shù)前檢查排除遠處轉(zhuǎn)移）。目前乳腺癌手術(shù)其實是包括乳房和同側(cè)腋窩兩個相對獨立的部分（腋窩很可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具體下面講）。 乳房手術(shù)多數(shù)有兩種手術(shù)方式：一種是乳房整個切除；一種是腫塊擴大切除術(shù)，即保乳手術(shù)?；颊咦铌P(guān)心的是哪個治療效果好就選哪個。實際上不是這么簡單的理解那個效果好或者不好啦，兩者各有利弊，要看腫塊大小、部位等因素還有自己內(nèi)心的選擇。乳房全切手術(shù)雖然切除足夠徹底，但創(chuàng)面大，術(shù)后有一個約15cm長的傷口，對自我外形影響大；保乳手術(shù)，是把腫瘤包在里面切除，保證腫瘤全部切掉，乳腺正常組織盡量保留，以保證術(shù)后美觀的外形。這里最要強調(diào)是保乳手術(shù)術(shù)后需要加做乳房放療（放療具體后面講），這樣的話治療效果和全乳切除幾乎沒差別，甚至有研究保乳手術(shù)效果優(yōu)于全切手術(shù)，這就是患者最關(guān)心的治療效果。中國人的理解多數(shù)是既然是癌還是都切掉才放心，而西方國家因為有穿抹胸裝的習慣而首選保乳手術(shù)。另外，西方女性的乳房體積多數(shù)比中國女性大，所以保乳手術(shù)后效果也會比中國女性相對較好。腫塊距離乳頭太近，太靠中間的話，想做保乳手術(shù)也沒有條件，因為乳房中間切除一塊的外形就沒保證啦。還要補充的就是乳腺癌全乳切除后的一期或者二期乳房重建，對年輕女性，無法保乳又有外形要求者可以考慮（具體以后講）。腫塊比較大可以先用化療藥使腫塊縮小，由不能保乳變成可以保乳（新輔助化療，后面講）。 下面說下腋窩手術(shù)，腋窩手術(shù)患者自己不需要糾結(jié)改選擇啥手術(shù)方式啦，這個純粹由病情決定。如果術(shù)前就摸到腫大腋窩腫大淋巴結(jié)或者影像學提示有轉(zhuǎn)移者就直接做腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)了（如果乳房也全部切除的話，加在一起就叫做乳房癌改良根治術(shù)），就是腋窩淋巴結(jié)能切除的都切除，這種手術(shù)也是和全乳切除一樣，切除的徹底，但是損傷大，手術(shù)后可能有上肢水腫，麻木等類似后遺癥。如果術(shù)前沒有提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，手術(shù)的時候一般是先切除幾個淋巴結(jié)看看是否有轉(zhuǎn)移，如果有那么就腋窩淋巴結(jié)清掃，如果沒有那么就幸運的不需要做腋窩淋巴結(jié)清掃啦。這里先切除的幾個淋巴結(jié)，稱為前哨淋巴結(jié)，就如同邊境線上的哨兵一樣，是首當其沖先被攻擊的對象，如果他們還沒有被腫瘤細胞攻擊（即發(fā)生轉(zhuǎn)移），那么我們就認為腋窩其他淋巴結(jié)也沒有問題，這個理論是經(jīng)過科學證實的、可靠的，應(yīng)該比較好理解。 下面再補充幾點，乳腺癌手術(shù)實際上是包括相對獨立的兩個部分，一是乳房一是腋窩淋巴結(jié)。乳腺癌手術(shù)和放療（后面講）都是局部治療，根據(jù)局部危險程度（或說是復發(fā)可能），選擇手術(shù)方式和是否追加放療以及放療范圍（胸壁，鎖骨上下區(qū)）。有的患者可能有以下的錯誤理解： 1.有患者想選擇保乳手術(shù)要加做乳房放療，那選擇乳房全切就不用放療啦。不是這樣的。乳房腫塊比較大（比如＞3cm）,或者腫瘤位置深已侵犯胸肌，考慮局部復發(fā)風險高，醫(yī)生可能建議即便乳房全切后還是要做胸壁的放療。還有就是腋窩淋巴結(jié)手術(shù)切除后轉(zhuǎn)移數(shù)目比較多（比如＞3枚），醫(yī)生可能建議即便做了腋窩淋巴結(jié)清掃，還是要做鎖骨上、下區(qū)放療?？傊?，您要理解的是，手術(shù)和放療都是局部治療，局部復發(fā)風險高的就要追加足夠的局部治療，這就是規(guī)范的治療原則。 2.有患者想我不選擇保乳手術(shù)，不選擇前哨淋巴結(jié)切除，我直接選擇乳房全切加腋窩淋巴結(jié)清掃，切除的這么足夠，付出如此的損傷作為代價，是不是我就不要化療啦（除了手術(shù)怎么做，患者最最都關(guān)心的第二個問題就是要不要做化療，后面具體講）。。。答案聽著讓人失望。。不是的。。還是要反復說的是，乳腺癌的治療包括局部治療（手術(shù)和放療）和全身治療（化療，內(nèi)分泌治療，靶向治療等）。局部復發(fā)風險決定局部治療，遠處復發(fā)風險決定是否要追加全身治療。如果醫(yī)生評估了您的病情，需要做化療的，不管局部如何手術(shù)或者放療，都是要追加化療等全身治療的。。。如果局部治療就能解決問題，那我們可以理解為乳腺癌完全被我們征服了。但實際上還并非如此。。 本部分就先講到這里吧，雖然有些內(nèi)容讓人沮喪失望，但我相信您通過知道醫(yī)生為啥要這樣做那樣做，當您能參與到治療中和醫(yī)生一同面對困難的時候，您將不再恐懼乳腺癌，因為我們還有辦法，因為我們一起并肩作戰(zhàn)。 聲明：此為個人理解，具體請咨詢您的醫(yī)生，另轉(zhuǎn)載請注明。 本文系胡光富醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

9.問：乳頭有時候會擠出一些乳汁樣或者清亮液體，是什么原因，該怎么辦？ 答：乳頭擠壓時擠出乳汁樣或者清亮液體（非哺乳期），如果溢液量不多，偶爾有，多數(shù)沒啥問題，必要時需作乳管鏡（以后講）和查血PRL（催乳素），排除乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，或者垂體瘤。需要注意的是如果乳頭溢液呈混濁樣或伴有血，多提示有導管內(nèi)乳頭狀瘤，且有惡性可能，需盡快就診。 10.問：乳房囊腫是啥，要緊嗎？ 答'：通俗的講，乳房囊腫就好比一層囊壁里面包了一包水，彩超下表現(xiàn)為無回聲液體區(qū)，并沒有實性的腫塊。囊腫幾乎不會癌變，一般不必手術(shù)，除非很大直徑＞5cm。 聲明：此為個人理解，具體請咨詢您的醫(yī)生另轉(zhuǎn)載請注明。

乳腺增生癥是一個統(tǒng)稱，乳腺增生病既非腫瘤，亦非炎癥，而是乳腺導管和小葉在結(jié)構(gòu)上的退行性和進行性變化。乳腺增生病老百姓也稱小葉增生，關(guān)于乳腺增生病的命名，由于國內(nèi)外許多學者根據(jù)本病的病變特征及病理變化采用了不同的病名，所以其命名頗為混亂，它屬于良性乳腺疾病，也是婦女最常見的乳腺疾病，約占全部乳腺疾病的60%左右，其實良性乳腺疾病絕大部分不會發(fā)生癌變，無須驚慌。本文強調(diào)的乳腺囊性增生病可以看做是一種特殊類型的乳腺增生癥。乳腺囊性增生病是以乳腺小葉小導管及末端導管高度擴張形成的囊腫為特征，伴有乳腺結(jié)構(gòu)不良病變的疾病。與單純性乳腺增生相比較，該病乳腺增生與不典型增生共存，存在一定的惡變危險。由于普通人對乳腺囊性增生相關(guān)醫(yī)學知識認識不全面，往往會走向二個不同的極端，一部分人群認為乳腺囊性增生無所謂，忽視隨訪觀察，也不進行相關(guān)生活方式上調(diào)整，少數(shù)部分人群對于乳腺囊性增生危險性擔心，頻繁檢查，采取許多不正規(guī)的治療方式，甚至采取了過度手術(shù)干預。問題一：囊性增生會變成乳腺癌？臨床實踐中，部分乳腺囊性增生的臨床癥狀和體征有時與乳腺癌難以鑒別。那么，乳腺囊性增生為什么會轉(zhuǎn)變成乳腺癌呢？（1）乳腺囊性增生病的發(fā)生與女性激素關(guān)系密切,而乳腺癌與性激素的密切相關(guān)性也早已明確，理論上,乳腺癌與囊性增生病具有同一種重要的致病因子。（2）近年對乳腺囊性增生病的研究已深入到分子生物學水平，研究發(fā)現(xiàn)，乳腺囊性增生與乳腺癌在ras，c-myc，c-erbB2癌基因和抗癌基因P58表達、細胞核DNA含量、細胞超微結(jié)構(gòu)等方面均有相關(guān)的內(nèi)在聯(lián)系。（3）臨床相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：切除的乳腺癌標本經(jīng)?？梢姷嚼w維囊性乳腺病的變化,而且這種上皮的增生程度比沒有癌的一般人群嚴重；將浸潤性乳腺癌患者從前取過的活檢標本重新檢查,發(fā)現(xiàn)其上皮呈旺盛的增生甚至非典型增生,而不是一般的增生形式；在不同的人群,其乳腺癌的發(fā)生率與乳腺良性增生性疾病的發(fā)生率呈平行關(guān)系,具有乳癌家族史的人群,其良性增生的發(fā)生率亦高。問題二：乳腺囊性增生到乳腺癌，究竟有多遠？綜合目前的臨床研究結(jié)果，有乳腺囊性增生病的婦女發(fā)生乳腺癌的危險性是一般婦女的2-4倍,10年隨訪乳腺癌發(fā)生率約5%,從活檢病理證實至發(fā)現(xiàn)乳腺癌平均間隔10年,而臨床也發(fā)現(xiàn)囊性增生病高發(fā)年齡比乳腺癌早約10年，乳腺囊性增生病多在30歲左右發(fā)病。雖然乳腺囊性增生病存在一定的惡變危險，少數(shù)有可能發(fā)展為乳腺癌，但是大家也不要過于擔心，因為研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的發(fā)病其實是多因素的共同作用，比如，家族遺傳，月經(jīng)初潮早(55歲)；未婚，未育，晚育，未哺乳；胸部接受過高劑量放射線的照射；長期服用外源性雌激素；絕經(jīng)后肥胖；長期過量抽煙，酗酒等這些都與乳腺癌密切相關(guān)。問題三：如何避免乳腺囊性增生病轉(zhuǎn)變?yōu)槿橄侔?？?）乳腺囊性增生病的女性所以應(yīng)控制體重在標準范圍，而控制體重的科學方式是堅持運動和合理的膳食結(jié)構(gòu)。每周堅持運動，多進食新鮮蔬菜水果，不吃霉變食物，不吃腌、熏、烤制品，低脂飲食。（2）有乳腺囊性增生病的女性，應(yīng)該注意自我檢查，建議每月1次，固定一個時間（3）保持樂觀的精神狀態(tài),避免長期勞累、精神緊張、過度悲傷等不良情緒,以免引起內(nèi)分泌功能紊亂導致雌激素分泌異常；提倡母乳喂養(yǎng),盡量不用口服避孕藥和激素類藥物。（4）對于發(fā)現(xiàn)乳腺囊性增生病的女性，建議每半年復查1次乳腺彩超，特別是中年婦女，即便無癥狀，也要每半年內(nèi)到醫(yī)院乳腺?？茩z查一下乳房，一年一次鉬靶檢查。如果發(fā)現(xiàn)乳房異常情況，及時到乳腺?？崎T診就診咨詢。對于惡變風險較高的乳腺囊性增生病，可以手術(shù)切除干預。問題四：如何正確理解與進行乳房自我檢查？我們所追求乳腺自我檢查觀點是“接觸身體、了解身體”，而不是讓女性程序化去尋找癌的蛛絲馬跡。由于許多正常乳房都有一些結(jié)節(jié)感，自我檢查乳房的目的不是時刻警惕去發(fā)現(xiàn)任何可能的惡性變化，而是熟悉自己乳房的平時狀況，在此平時狀況基礎(chǔ)上發(fā)生的異常變化才應(yīng)該注意。方法可以在洗澡時候，在明亮的光線下，在鏡前檢查，對著鏡子兩手下垂于身體兩旁，再將兩上肢緩慢上舉過頭，觀察乳房的任何改變，包括乳房的輪廓、有無腫起部分、有無皮膚微凹或乳頭的回縮。接著，雙手叉腰，觀察雙側(cè)乳房是否對稱。觀察完畢后觸診乳房，在觸摸時，正確的手法是用手掌或并攏手指以指腹輕輕觸按乳房，不能用手指提、抓、捏，否則很容易將正常乳腺組織誤以為腫塊。觸診時候注意要按照一定的順序進行，一般先外上、外下象限,后內(nèi)上、內(nèi)下象限，最后乳頭及乳暈。用左手觸摸右乳，用右手觸摸左乳，乳房觸摸完畢后還要觸摸腋窩淋巴結(jié)。一般來說，乳腺增生和良性腫瘤一般活動性好,質(zhì)韌或硬,圓形或卵圓形。惡性腫瘤腫塊常不規(guī)則，邊界不清，因易與周圍組織粘連故活動度差或固定不活動、質(zhì)地不均，多為周圍軟或韌、中心堅硬突起。本文系汪成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。