卵巢病區(qū)

山東省腫瘤醫(yī)院卵巢腫瘤病區(qū)是全國首家專業(yè)收治卵巢腫瘤的科室，也是山東省內(nèi)唯一的卵巢腫瘤病區(qū)。據(jù)山東省腫瘤醫(yī)院卵巢腫瘤科主任陳亮介紹，科室以MDT為抓手，致力于患者的綜合治療，手術(shù)R0切除率處于國內(nèi)一流水平，同時也開通了卵巢癌遺傳及維持治療門診。本期《人民探訪》走進山東省腫瘤醫(yī)院卵巢癌腫瘤病區(qū)人民日報健康端專訪人民日報健康端專訪

卵巢癌初次就診時60%～70%已為晚期，常多發(fā)轉(zhuǎn)移，因此復(fù)發(fā)率高。死亡率高，死亡率卻超過宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌之和，高居婦科癌癥首位。對于鉑類敏感型復(fù)發(fā)性卵巢癌，如何評估是否適合手術(shù)治療，是一個難題。復(fù)發(fā)性卵巢癌是否適合手術(shù)治療方面有多個研究。GOG213試驗表明，與單純化療相比，二次細胞減滅術(shù)+化療并未改善OS，但分組分析顯示手術(shù)達到R0切除的患者可受益于手術(shù)治療。而DESKTOPIII試驗表明，與單純接受化療的卵巢癌患者相比，AGO評分陽性的患者在首次復(fù)發(fā)時行減瘤術(shù)具有顯著的生存優(yōu)勢。因此，鉑類敏感型復(fù)發(fā)性卵巢癌是否適合手術(shù)治療，評估能否達到R0切除是關(guān)鍵。一是評估患者的復(fù)發(fā)部位，一般認(rèn)為6個月以上復(fù)發(fā)，沒有腹水，寡轉(zhuǎn)移的患者可行手術(shù)治療。二是評估手術(shù)團隊的能力，建議由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生主刀。對于多部位轉(zhuǎn)移的患者，有時也需要評估MDT團隊協(xié)同作戰(zhàn)的能力，可能需要肝膽科、泌尿外科及胃腸科等多團隊的支持。我們結(jié)合一例復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)治療經(jīng)歷一起分析一下。病史摘要：患者69歲，2014年12月27日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初次手術(shù)，行“全子宮雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)”，術(shù)后病理：雙側(cè)卵巢漿液性乳頭狀腺癌（中分化），術(shù)后給予紫杉醇+卡鉑6療程化療，之后定期復(fù)查。2018年9月4日因“無明顯誘因陰道流血”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，活檢提示陰道壁腺癌，于2018年9月13日行“腹腔鏡下盆腔腫物切除+部分陰道壁切除”，術(shù)后病理為陰道壁腺癌，結(jié)合免疫組化及病史考慮卵巢來源，術(shù)后給予多西他賽+卡鉑6療程聯(lián)合化療。2021年8月6日因“卵巢癌復(fù)發(fā)術(shù)后3年，發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高2周”而入我院。入院時CA12547.3U/ml，HE4188.00pmol/L，2021年8月5日CT提示結(jié)合臨床，卵巢癌術(shù)后，考慮脾轉(zhuǎn)移、腹膜后及右側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)婦科MDT會診,考慮診斷卵巢癌III期術(shù)后化療后多次復(fù)發(fā)，可手術(shù)治療。患者及家屬拒絕手術(shù)治療。給予四周期化療（白蛋白紫杉醇400mg+奈達鉑110mg）。復(fù)查CT提示脾轉(zhuǎn)移灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有所縮小，仍存在。經(jīng)于患者及家屬交流后，患者及家屬同意手術(shù)治療。圖1.右側(cè)腹股溝區(qū)、腹膜后及肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移于2021年11月行“脾切除術(shù)+小腸憩室切除+肝門部淋巴結(jié)切除+右腹股溝淋巴結(jié)切除”，術(shù)中見：盆腹腔內(nèi)腸管表面及腹膜光滑，脾臟表面光滑，脾門區(qū)域與胃壁及結(jié)腸粘連，肝門區(qū)域可觸及多個腫大淋巴結(jié)，黑褐色，呈化療后改變?；啬c距回盲部約30cm處可見小腸憩室。右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及腫大淋巴結(jié)約32cm。R0切除。術(shù)后病理示：脾查見腺癌，結(jié)合免疫組化符合高級別轉(zhuǎn)移性漿液性腺癌；小腸憩室；部分大網(wǎng)膜脂肪組織未見癌；區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)：12組（0/1）、肝門（2/6）、右腹股溝（2/6）?；颊哂?021年11月26日，2021年12月17日給予術(shù)后二周期化療（白蛋白紫杉醇400mg+奈達鉑110mg）?；熃Y(jié)束后因經(jīng)濟情況受限未靶向維持治療。隨訪結(jié)果：2022年8月于當(dāng)?shù)貜?fù)查CT未見明確病灶，標(biāo)志物正常。圖2治療中CA125及HE4變化討論：肝門部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)切除容易損傷膽道系統(tǒng)及淋巴回流，出現(xiàn)膽瘺、淋巴漏、乳糜漏等并發(fā)癥，需充分告知患者風(fēng)險。本例肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者初診時結(jié)合我們醫(yī)院MDT團隊評估，預(yù)期可R0切除，經(jīng)于患者及家屬再次溝通，最終行手術(shù)切除，并達到R0切除。后續(xù)雖然未經(jīng)PARP抑制劑的維持治療，但目前病情平穩(wěn)，再次凸顯了手術(shù)在卵巢癌治療中“基石”的作用。本例患者雖為二次復(fù)發(fā)，且為多部位轉(zhuǎn)移，特別是風(fēng)險較高的肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但經(jīng)MDT團隊評估之后，仍做到R0切除，凸顯了MDT團隊在高難度復(fù)發(fā)卵巢癌手術(shù)中的作用。參考文獻1.RobertLColeman,NickMSpirtos,DanielleEnserro,etal.Secondarysurgicalcytoreductionforrecurrentovariancancer.NEnglJMed2019;381:1929-39.10.1056/NEJMoa19026262.PhilippHarter,JalidSehouli,IgnaceVergote,etal.RandomizedTrialofCytoreductiveSurgeryforRelapsedOvarianCancer.NEnglJMed.2021;385(23):2123-2131.3.JeffreyAHow,AmirAJazaeri,BryanFellman,etal.ModificationofHomologousRecombinationDeficiencyScoreThresholdandAssociationwithLong-TermSurvivalinEpithelialOvarianCancer.Cancers(Basel).2021;13(5):946.作者簡介：陳亮，40歲，副主任醫(yī)師，婦產(chǎn)科學(xué)博士，博士后，碩士生導(dǎo)師。山東省腫瘤醫(yī)院婦科一病區(qū)副主任。擅長婦科惡性腫瘤的綜合治療，特別是復(fù)雜疑難卵巢癌的手術(shù)治療。中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤委員會青年委員會委員。國家癌癥中心宮頸癌質(zhì)控專業(yè)委員會委員。山東省研究型醫(yī)院協(xié)會卵巢癌多學(xué)科分子診療專業(yè)委員會副主任委員。門診時間：周二全天（門診樓），周四上午（8號樓12層婦科一病區(qū)）

宮頸環(huán)扎術(shù)主要用于宮頸機能不全患者抗中期妊娠丟失和抗早產(chǎn)，根據(jù)手術(shù)入路不同，分為經(jīng)腹和經(jīng)陰環(huán)扎兩大類，經(jīng)陰宮頸環(huán)扎在臨床上更為常見，經(jīng)腹環(huán)扎（包括開腹和腹腔鏡下）多用于患者宮頸解剖條件較差，難以實施經(jīng)陰環(huán)扎或經(jīng)陰環(huán)扎失敗者。臨床上常見到的經(jīng)陰環(huán)扎術(shù)式有 Macdonald 術(shù)和 Shirodkar 術(shù)。對不同類型的宮頸機能患者，其術(shù)式和環(huán)扎時間以及環(huán)扎的技巧上面又有所差異。經(jīng)陰宮頸環(huán)扎的適應(yīng)證1. 有 3 次或 3 次以上不明原因中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)史者2. 孕前經(jīng)宮頸檢查確診的宮頸機能不全者；3. 孕期體檢時發(fā)現(xiàn)宮頸口開大、胎囊突出宮頸口外者；4. 妊娠中期經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長度變短者。經(jīng)陰宮頸環(huán)扎的禁忌證1. 絕對禁忌證：胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、胎兒畸形、宮腔出血；2. 相對禁忌證：前置胎盤、胎兒生長受限。環(huán)扎時機1. 孕前明確診斷為宮頸機能不全者，一般選在 14～28 周，也可以選擇在上次流產(chǎn)周數(shù)前 4 周，特殊情況可以放寬到 36 周前，在 13～16 周環(huán)扎成功率高，并發(fā)癥相對低，20 周以后的成功率逐步降低；2. 緊急環(huán)扎：宮頸進行性開大或胎囊突入陰道內(nèi)并伴有規(guī)律宮縮時行緊急環(huán)扎術(shù)，在入院 24 小時內(nèi)完成，成功率很低。常用術(shù)式精析1.MacDonald 術(shù)（「麥當(dāng)勞」術(shù)式）(1) 術(shù)式簡介：用陰道拉鉤暴露宮頸，用卵圓鉗夾持宮頸前唇輕輕向下牽拉，在靠近陰道穹窿部宮頸內(nèi)口水平自宮頸 11 點處進針，在 9～10 點處出針，環(huán)宮頸縫繞數(shù)針，在 1 點處出最后一針，將環(huán)宮頸的縫線拉緊，將宮頸管縮小到 5～10 mm，在陰道前穹窿處打結(jié)。縫線進出針位置（2）優(yōu)點：易于操作；不切開宮頸陰道部的粘膜，創(chuàng)傷及出血少?？p線進出針位置。（3）缺點：只能將宮頸管下段水平縮窄，當(dāng)宮腔內(nèi)壓增加時，仍可將宮頸管上段膨脹導(dǎo)致流產(chǎn)。具體手術(shù)步驟2.Shirodkar 術(shù)（1）術(shù)式簡介：用陰道拉鉤暴露宮頸，橫行切開宮頸前唇的陰道粘膜，上推膀胱，切開宮頸后唇粘膜，用卵圓鉗將宮頸前后唇拉近，從切開的粘膜下由前向后進針，再由后向前進針，從切開的粘膜下出針打結(jié)，連續(xù)縫合粘膜并包埋線結(jié)。Shirodkar 術(shù)核心環(huán)節(jié)Shirodkar 術(shù)后（2）優(yōu)點：較「麥當(dāng)勞」術(shù)更為有效，當(dāng)宮壓增高時不易發(fā)生宮頸口的擴張。（3）缺點：操作較為復(fù)雜，不易掌握。具體手術(shù)步驟解剖位置一覽鉗夾宮頸前、后唇，均衡用力向外牽拉。辨別四個重要的解剖學(xué)標(biāo)志：A. 膀胱反折、B. 后穹窿; C. 宮頸間質(zhì); D. 宮頸黏膜操作難點與技巧難點一：縫線環(huán)扎高度如何掌握？技巧：越接近宮頸內(nèi)口位置（越高），環(huán)扎效果越好，進針時避免損傷膀胱，在不損傷膀胱的基礎(chǔ)上保證縫扎高度越高越好（接近宮頸內(nèi)口）。難點二：如何掌握進針位置和深度？技巧：根據(jù)宮頸具體情況而定，盡量避開宮頸旁血管。縫針距離以能固定住縫線又不易脫落和豁開為宜，進針宜淺，避免傷及胎囊。對宮頸口開大者，針距在 1.5 cm，進針深度以達宮頸組織內(nèi) 2 mm 為宜。難點三：如何選擇適宜的縫針？選針原則：針眼既能使縫線穿過又與縫線連接過渡平滑，針體又不至于過粗而增加組織損傷，且針的曲度和長度適宜在狹窄的陰道內(nèi)操作。對于宮頸組織較堅韌者（既往有宮頸瘢痕史者），選用三角針可避免進針困難增加宮頸牽拉誘發(fā)的術(shù)后宮縮；對于宮口已開大胎囊突入陰道者，因?qū)m頸組織菲薄宜選擇圓針以減少組織損傷和術(shù)后宮縮引起的宮頸組織裂開。縫針的直徑以 2 cm 半圓曲度為宜。難點四：如何選擇適宜的縫線？選線原則：有澀度而不滑，寬度適中易固定而不損傷組織。可采用雙股 2 號尼龍線、10 號絲線。難點五：胎囊脫出堵塞陰道如何暴露宮頸？對于胎囊脫出較少、較淺者，可以用蘸過生理鹽水的紗布遮蓋于胎囊上，用陰道拉鉤單向拉開右上部分陰道暴露出一個象限的宮頸邊緣，再用無齒卵圓鉗牽拉暴露的宮頸邊緣進針。對于胎囊脫出較大較深者，抑制宮縮減輕胎囊張力，取頭低腳高位，輕輕施力推送胎囊，縮小針間距離在 1.5 cm 左右，漂浮行針。在扎完第一根線后可再環(huán)扎一道線形成雙重環(huán)扎。環(huán)扎術(shù)后的管理事宜管理一：常見并發(fā)癥及處理術(shù)后常見的并發(fā)癥有感染、縫線易位、膀胱尿道損傷感染：廣譜抗生素預(yù)防感染 1～3 天，有細菌培養(yǎng)結(jié)果后可按藥敏結(jié)果選擇抗生素。注意動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原，根據(jù)感染指標(biāo)變化調(diào)整抗生素用法用量?？p線易位: 超聲監(jiān)測宮頸變化，當(dāng)提示宮頸進行性縮短或?qū)m口開大時，行窺器檢查，盡早發(fā)現(xiàn)易位，必要時行重復(fù)環(huán)扎。膀胱尿道損傷: 術(shù)中探清膀胱底的解剖位置，避免過高縫扎（在保證不損傷膀胱尿道的前提下盡量向?qū)m頸內(nèi)口靠近）。管理二：術(shù)后宮縮抑制劑的應(yīng)用術(shù)前無宮縮者，術(shù)后用藥 24～48 時即可，嚴(yán)密監(jiān)測宮縮，若再次出現(xiàn)宮縮，對癥應(yīng)用即可，宮縮停止后停藥。術(shù)前有宮縮、宮口開大者，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)使用，待宮縮停止后停藥，動態(tài)觀察?？蓱?yīng)用硫酸鎂、鹽酸利托君、間苯三酚等，各宮縮抑制劑的效果無明顯差異。管理三：拆線時機無并發(fā)癥患者，經(jīng)陰道 McDonald 術(shù)后，在 36～37 孕周拆除縫線；對于選擇在 39 孕周或 39 孕周后行剖宮產(chǎn)分娩的患者而言，可以在剖宮產(chǎn)分娩時行環(huán)扎術(shù)后縫線拆除；但是，必須考慮 37～39 孕周分娩自然發(fā)動的情況；發(fā)生以下情況立即拆線：早產(chǎn)臨產(chǎn)不可逆者；出現(xiàn)臨床感染征象；出現(xiàn)胎兒窘迫。管理四：術(shù)后陰道流液鑒別是否為胎膜早破。首先，應(yīng)對胎膜完整性進行檢查。對于宮口開大、胎囊脫入陰道者可因絨毛膜破裂致羊水滲出，并非真性胎膜早破，待宮頸回縮后陰道流液即可消失，嚴(yán)密觀察即可。對于真正發(fā)生胎膜早破者亦不可立即拆線，胎膜早破本身并不是拆線的指征，對于孕周不足 34 周的胎膜早破，可帶線保胎，積極監(jiān)測感染指標(biāo)并預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染征象時應(yīng)立即拆線。管理五：術(shù)后宮頸檢測監(jiān)測時間頻次可以是 1 周一次，也可以是 2 周、4 周一次，具體根據(jù)個體情況而定。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的指征與注意事項緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是指宮頸機能不全患者在宮頸口已擴張，羊膜囊楔入宮頸管內(nèi)甚至脫出宮頸外口時，為了挽救發(fā)育正常但未成熟的胎兒而采取的急癥手術(shù)。據(jù)文獻報道，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后安胎成功率可高達72. 72%[1]，是宮頸機能不全者治療不及時的一種有效補救措施。然而值得強調(diào)的是，在實施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)之前，臨床醫(yī)生必須充分評估患者情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，注意術(shù)中操作及術(shù)后監(jiān)測，這是提高緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功率的關(guān)鍵。1緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的必要性及有效性結(jié)合典型的病史及孕前宮腔鏡宮頸內(nèi)口松弛度等檢查，宮頸機能不全多數(shù)可在孕前診斷，并可及時實施“擇期宮頸環(huán)扎術(shù)”以防止下次流產(chǎn)的發(fā)生。然而，臨床上約有32%的宮頸機能不全是由先天性因素導(dǎo)致，例如先天性宮頸發(fā)育不良、苗勒氏管發(fā)育異常、孕婦在胎兒期的雌激素暴露等。這類因素引起的宮頸機能不全缺乏典型病史，在臨床實際工作中容易被忽視：其次，一些基層醫(yī)院對于宮頸機能不全認(rèn)識不夠及不夠重視，有些患者等到宮頸口擴張才轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理。此時需進行“緊急宮頸環(huán)扎術(shù)”。國內(nèi)外學(xué)者的研究都顯示了緊急宮頸環(huán)扎可以延長孕齡、增加新生兒出生體重和改善圍產(chǎn)結(jié)局。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)作為宮頸機能不全者治療不及時的有效補救方法不應(yīng)忽視，對珍貴胎兒、中期妊娠宮頸已開大的孕婦，不應(yīng)盲目放棄安胎。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)有可能改善新生兒結(jié)局最近一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析分析了 10 項研究共 757 名女性，其中 485 名女性行環(huán)扎術(shù)，272 人期待管理。這項分析中，研究報告的入選標(biāo)準(zhǔn)包括妊娠 14～27 周的女性（環(huán)扎術(shù)組平均 21.7 周 / 期待組平均 22.8 周）、宮口開大 1～5 cm（環(huán)扎術(shù)組均值 3.3 cm / 期待組均值 3.5 cm）。研究人員發(fā)現(xiàn)，與期待管理的女性相比，接受緊急宮頸環(huán)扎術(shù)女性所生新生兒存活率提高了（71% 比 43%），妊娠 34 周前的分娩減少了（50% 比 83%），妊娠 24 周前分娩減少的趨勢無明顯差別（23% 比 33%）。環(huán)扎術(shù)組的平均分娩孕周在 30.6 周，期待管理組在 25.2 周，平均至分娩的時間分別是 56.7 天和 18.8 天。早前一項類似的回顧性研究中，研究在發(fā)現(xiàn)環(huán)扎術(shù)后新生兒存活率為 80.6%，平均至分娩的時間為 61 天，平均分娩孕周 30.6 周。這些研究報告表明，在有適應(yīng)證的患者中，當(dāng)患者在孕早期或孕中期宮口擴張較大時，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)有可能延長分娩孕周和改善新生兒結(jié)局。2緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)前評估及手術(shù)指征雖然緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在晚期自然流產(chǎn)及先兆早產(chǎn)治療中有較高的安胎成功率，但是并非所有宮口開大的患者均適合立即進行該手術(shù)治療，若不能正確把握其手術(shù)時機、掌握手術(shù)指征，術(shù)后亦可帶來嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床醫(yī)生在術(shù)前必須充分評估手術(shù)可能帶來的胎膜早破、感染及宮頸裂傷等潛在的危險。2.1術(shù)前宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的成功與否與術(shù)前宮縮情況密切相關(guān)。宮頸機能不全是由于先天性或后天性宮頸內(nèi)口形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常而引起，絕大多數(shù)宮頸機能不全患者術(shù)前并無明顯宮縮，宮頸環(huán)扎術(shù)對于僅由于宮頸機能不全引起的宮口擴張效果良好。但有些患者宮口擴張是由于早產(chǎn)臨產(chǎn)已經(jīng)發(fā)動，宮縮頻密，若此時盲目實施環(huán)扎手術(shù)，術(shù)后容易造成破膜或再次宮口擴張，嚴(yán)重者可導(dǎo)致宮頸撕裂甚至宮頸離斷。因此，對術(shù)前已有明顯宮縮者，需先使用宮縮抑制劑治療，待宮縮減弱并消失后再行手術(shù)治療。2.2術(shù)前有明顯感染者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的成功與否與術(shù)前是否存在感染亦密切相關(guān)。首先，有生殖道急性感染時可致使巨噬細胞、中性粒細胞及其他潛在的炎癥細胞在局部聚集并釋放炎性因子，如前列腺素等，產(chǎn)生的炎癥因子可誘發(fā)難以抑制的宮縮，如果此時盲目進行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，容易造成破膜或?qū)m頸環(huán)扎線撕脫甚至宮頸撕裂：此外，感染的患者在行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時更容易并發(fā)亞臨床或顯性絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染等。有研究表明，術(shù)前C反應(yīng)蛋白(CRP)≤4.0 mg/L和白細胞計數(shù)(WBC)≤14×l09／L的患者，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功率明顯高于CRP>4．O mg/L和WBC> 14×l09 11者。因此，如果臨床上血白細胞或者CRP明顯升高，有感染跡象者亦不應(yīng)立即實施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，應(yīng)該先使用廣譜抗生素抗感染治療，待排除臨床感染后方可實施手術(shù)。2.3術(shù)前宮口開大程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)目前尚未有臨床診療指南規(guī)定宮口開大多少后不能實施宮頸環(huán)扎術(shù)，專家認(rèn)為，只要陰道窺器檢查時宮頸前后唇仍可暴露即仍有機會進行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。但是緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率與術(shù)前宮口開大程度、宮頸前后唇剩余長度及組織厚薄密切相關(guān)。Hassan等[4] 報道，術(shù)前宮口開大<4 cm者胎齡的延長較宮口開大≥4 cm者長，分折其原因是當(dāng)宮口明顯擴張，羊膜囊明顯突出時，手術(shù)困難，在反復(fù)向上推壓回納羊膜囊時，使羊膜自子宮下段分離，容易造成胎膜早破。此外，宮口開大程度越大，其宮頸回縮程度越明顯，剩余宮頸長度越短且組織越薄弱，薄弱的宮頸組織支撐力度差，手術(shù)后容易造成宮頸撕裂。因此，RCOC( RCOG Creen-top Guideline，No. 60 May 2011)建議：以往有3次或以上晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史者再次妊娠時在妊娠14～18周行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)：以往有1次或多次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者如超聲下宮頸長<25 mm，在孕24周前行應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)。對于高危孕婦如多胎妊娠、羊水過多、IVF-ET受孕者等在孕期應(yīng)密切監(jiān)測宮頸長度，如存在宮頸機能不全情況，盡量在宮頸開大<4 cm時及時處理。3緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的注意事項3.1 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備在患者入院后應(yīng)詳細詢問病史，包括停經(jīng)史、月經(jīng)史、妊娠史、分娩史等，特別要注意既往流產(chǎn)病史、有無宮頸嚴(yán)重損傷病變史。了解孕前宮頸機能不全的相關(guān)檢查，及目前患者有無不適。婦科檢查：了解宮頸長度，宮頸口擴張情況。產(chǎn)科超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況，術(shù)前需排除胎兒畸形。常規(guī)做陰道分泌物檢查滴蟲、念珠菌、細菌性陰道病、清潔度等，宮頸拭子查支原體、衣原體，取上述檢查以指導(dǎo)術(shù)后抗生素的運用。由于妊娠期宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后常規(guī)運用宮縮抑制，常用的是利托君（β受體激動劑），因此，需要注意心肺檢查，了解血糖及電解質(zhì)情況。3.2術(shù)式的選擇革膜囊明顯突出時，手術(shù)困難，在反復(fù)向上推壓回納羊膜囊時，羊膜自子宮下段分離，容易造成胎膜破裂。因此手術(shù)操作動作應(yīng)該輕柔，采用的術(shù)式應(yīng)簡單易行，一般多采用McDonald術(shù)，力求盡量縮短手術(shù)時間，減少感染機會及對宮頸的刺激。3.3麻醉方式的選擇妊娠期的麻醉關(guān)系到產(chǎn)婦與胎兒二者的安危。避免術(shù)中低血氧、低血壓、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥都是妊娠期麻醉處理中最關(guān)鍵的問題。一般孕期手術(shù)首選局部麻醉或區(qū)域麻醉，區(qū)域麻醉時，發(fā)生胎兒藥物暴露和孕婦圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險最低。其中，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉是目前孕期宮頸環(huán)扎術(shù)最常用的麻醉方式。3.4手術(shù)要點3.4.1進針要點手術(shù)時注意縫針盡量靠近宮頸內(nèi)口。當(dāng)宮口明顯擴張時，宮頸軟而薄，應(yīng)注意縫線不要穿透黏膜層，不要損傷羊膜囊：另外宮頸菲薄，其支撐能力度差，術(shù)后容易導(dǎo)致宮頸撕裂，可以雙重縫線加固。3.4.2羊膜囊回納的方法一般情況下，手術(shù)縫線打結(jié)后胎胞可自然回納。但對于羊膜囊明顯膨出者還需要用手法回納?；丶{的方法可用濕紗布上推羊膜囊，邊上推邊收緊縫線。也可使用Foley尿管充30 mL鹽水將突出的胎膜小心推入官腔在縫合結(jié)束時排空球囊，立即取出尿管后隨即收緊縫線。此外，抬高臀部、充盈膀胱或經(jīng)腹行羊水穿刺降低宮內(nèi)壓，均有助于羊膜囊還納環(huán)扎術(shù)的實施。4術(shù)后處理及監(jiān)測4.1 正確選擇及使用宮縮抑制劑緊急宮頸環(huán)扎術(shù)者，術(shù)前宮口已開，手術(shù)操作較困難，對子宮刺激較大，且宮頸局部炎癥反應(yīng)明顯，術(shù)后稍有宮縮即可導(dǎo)致宮口再次擴張，甚至宮頸裂傷，因此需長期使用宮縮抑制劑，必要時可用至妊娠34周。利托君是目前臨床用以抑制宮縮的一線藥物，它是通過與子宮β2受體的結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，從而使細胞內(nèi)cAMP增多，cAMP作為第二信使可引發(fā)一系列細胞內(nèi)反應(yīng)，最終可降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，并降低子宮平滑肌對鈣離子和前列腺素的敏感性，使子宮平滑肌松弛而達到抑制宮縮的作用。但由于受體β2在人體內(nèi)組織分布廣泛，如長期大量使用該藥，可對母胎產(chǎn)生一系列副反應(yīng)如心率加快、胸痛、潮紅出汗、糖代謝紊亂，低血鉀等，高濃度的β2腎上腺素能受體激動劑有抗利尿作用，使鈉水潴留，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。因此用藥時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測：一般每4h監(jiān)測血壓，脈搏及呼吸1次：每周監(jiān)測血糖及血電解質(zhì)1次：如果用藥時間超過1個月，則需每月進行心電圖及超聲心動圖檢查心臟功能。有學(xué)者提出，臨床上對長期使用利托君抑制宮縮的患者建議每個月更換阿托西班1—2個療程，目的是使長期受負荷的心肺暫時得以休息，減輕心肺負荷。4.2積極預(yù)防感染術(shù)前羊膜囊的暴露及手術(shù)操作容易引起感染，因此緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后應(yīng)該加強抗感染治療。術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、血常規(guī)及CRP變化。如果有宮內(nèi)感染跡象時，應(yīng)盡早終止妊娠。4.3定期監(jiān)測宮頸情況患者術(shù)后應(yīng)臥床休息，密切監(jiān)測宮頸長度：緊急及應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)后通常在1周左右進行陰道超聲檢查1次，如陰道B超提示宮頸有擴張者再行陰道窺器檢查。發(fā)現(xiàn)宮頸進一步縮短或內(nèi)口擴張，經(jīng)血常規(guī)及陰道分泌物檢查排除宮內(nèi)感染后再次行宮頸環(huán)扎術(shù)，即“援救環(huán)扎術(shù)”日。4.4預(yù)防血栓發(fā)生對于長期臥床患者應(yīng)注意發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險，囑其床上常活動四肢，家屬協(xié)助按摩，如果檢查提示有明顯高凝狀態(tài)，可使用低分子肝素預(yù)防深靜脈栓塞。