內(nèi)分泌代謝病科

動(dòng)態(tài)血糖儀是近10年上市，特別是近5年流行的血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備。嚴(yán)格來(lái)講，檢測(cè)的是組織間液葡萄糖數(shù)值來(lái)代替血糖數(shù)值。隨著技術(shù)的進(jìn)步，檢測(cè)的準(zhǔn)確性也是大幅度提升。尤其是，硅基，微泰，歐泰這三個(gè)品牌。進(jìn)口品牌~雅培，目前在我國(guó)應(yīng)用相對(duì)較少。動(dòng)態(tài)血糖儀通過(guò)一個(gè)探頭（探針），固定粘貼在皮下（胳膊或腹部），可以每5分鐘檢測(cè)血糖值，提供連續(xù)變化的血糖曲線。一般一個(gè)探頭的壽命在14天左右，價(jià)格100-200不等。傳統(tǒng)指尖血糖儀只能作為抽查方式檢測(cè)血糖，通常為空腹，餐前，餐后2小時(shí)，睡前，或夜間3點(diǎn)。動(dòng)態(tài)血糖儀，可以在不需要扎手指的情況下，實(shí)時(shí)檢測(cè)血糖，特別適合捕捉潛在的無(wú)癥狀的低血糖，尤其是夜間血糖。對(duì)于降糖力度大，特別是用胰島素促泌劑或胰島素的患者，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，更適合用動(dòng)態(tài)摸索血糖變化，指導(dǎo)降糖方案。目前檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)大大提高，不像最初經(jīng)常不穩(wěn)定?，F(xiàn)在動(dòng)態(tài)血糖儀檢測(cè)的數(shù)值非?？尚拧．?dāng)然，當(dāng)動(dòng)態(tài)血糖數(shù)值偏高，或偏低但沒(méi)有低血糖癥狀時(shí)，建議用準(zhǔn)確的指尖血糖儀進(jìn)行核對(duì)。偶爾，睡覺(jué)或洗澡時(shí)候，探頭被壓到或者溫度改變，數(shù)值可能出現(xiàn)波動(dòng)。患者在使用過(guò)程也可以自行摸索到這個(gè)規(guī)律。一般來(lái)說(shuō)，可以在血糖相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)的時(shí)候（空腹，餐前，睡前，非進(jìn)食，非餐后3小時(shí)以?xún)?nèi)），核對(duì)動(dòng)態(tài)血糖儀數(shù)值和指尖血糖儀的差距，指尖血糖儀推薦羅氏，拜爾、強(qiáng)生、魚(yú)躍的也可以。①正確佩戴，仔細(xì)看佩戴視頻②數(shù)值異常時(shí)，指尖血糖儀核對(duì)③避免過(guò)度焦慮，動(dòng)態(tài)血糖儀是導(dǎo)航功能，不是紀(jì)律委員功能，血糖偏高不要緊，后續(xù)跟專(zhuān)業(yè)醫(yī)生溝通，調(diào)整降糖方案即可。④兒童使用，要注意安全性⑤探頭故障，及時(shí)聯(lián)系官方售后①初次發(fā)現(xiàn)血糖偏高，了解日常血糖變化情況②需要評(píng)價(jià)降糖方案的效果，實(shí)時(shí)調(diào)整降糖方案③需要捕捉或排查有無(wú)低血糖發(fā)生，需要關(guān)注夜間血糖④1型糖尿病，血糖波動(dòng)大，降糖方案調(diào)整難度高，建議長(zhǎng)期佩戴⑤了解各類(lèi)食物對(duì)于血糖的影響

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)略有差別，總體而言：2類(lèi)，3類(lèi)，為良性；4類(lèi)又細(xì)分為4a，4b，4c，為可疑惡性，惡性程度分別為：25%，50%，75%；5類(lèi)，高度懷疑惡性（＞90%）。不同的醫(yī)生，報(bào)告結(jié)果可能不同，如果有清晰的超聲原圖，可以通過(guò)以下特征，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行重新判讀結(jié)節(jié)良惡性。①低回聲（多見(jiàn)，特異度“較高”）②縱橫比＞1（多見(jiàn)，穿越組織輪廓生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)，特異度“很高”）③形狀不規(guī)則，（多見(jiàn)，特異度“高”）④邊界不清晰（常見(jiàn)，特異度“較高”）⑤結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化（多見(jiàn)，特異“高”）⑥結(jié)節(jié)侵犯包膜（少見(jiàn)，特異度“高”）⑦合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征（皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)不清，輔助判斷結(jié)節(jié)為惡性）⑧結(jié)節(jié)半年內(nèi)顯著長(zhǎng)大（常見(jiàn)，特異度“較高”，結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑或增長(zhǎng)百分比）必須提供清晰可見(jiàn)的超聲原圖?、傥也粌H看由超聲科提供的結(jié)論，還要看描述，看完描述，還要更要仔細(xì)看超聲圖像，核查是否與描述相符，進(jìn)而核查結(jié)節(jié)的分類(lèi)是否合理。②一般而言，來(lái)自體檢科的超聲經(jīng)常不夠清晰，或描述過(guò)于簡(jiǎn)單，在我這里經(jīng)常要求重做。③甲功激素檢查其實(shí)和結(jié)節(jié)沒(méi)有直接關(guān)系，99.99%的結(jié)節(jié)不引起甲功變化，但甲功變化會(huì)影響結(jié)節(jié)大小變化，尤其是TSH升高（＞正常參考上限）可能使得結(jié)節(jié)增大。①結(jié)節(jié)＞0.5cm，建議穿刺病理，也建議同時(shí)做基因檢測(cè)（BRAFV600E突變檢測(cè)）②結(jié)節(jié)＜0.5cm，不靠近被膜，不靠近氣管，也沒(méi)有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以考慮觀察。③結(jié)節(jié)分類(lèi)為4B或4C，或5類(lèi)，可以不做穿刺，直接外科手術(shù)或射頻。④射頻消融最適合情況：結(jié)節(jié)＜0.5cm，不靠近被膜，不靠近氣管，無(wú)可見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單個(gè)結(jié)節(jié)。射頻之前，如果結(jié)節(jié)可以穿刺，盡量做穿刺。⑤結(jié)節(jié)直徑較大＞1cm，或多個(gè)可疑結(jié)節(jié)，或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯被膜，建議傳統(tǒng)手術(shù)治療。治療前建議進(jìn)行穿刺病理檢查。①年輕的患者，積極態(tài)度。如果是可疑結(jié)節(jié)，建議積極穿刺，惡性結(jié)節(jié)建議積極射頻或手術(shù)治療。②年齡大，合并基礎(chǔ)疾病的患者，操守態(tài)度。如果結(jié)節(jié)較小，可以考慮觀察或射頻消融。

主要是以下人群來(lái)咨詢(xún)，①一類(lèi)是兒童生長(zhǎng)速度慢或身高不理想，醫(yī)生常規(guī)安排甲功激素檢查，以排查甲減對(duì)生長(zhǎng)的影響；②一類(lèi)是，兒童的母親有橋本甲狀腺炎，或者孕期甲功異常，擔(dān)心孩子的甲功有問(wèn)題；③足底血TSH篩查異常，如＞10-20，需要靜脈血核查；④因其他疾病住院或門(mén)診檢查甲功發(fā)現(xiàn)異常。然而，兒童和幼兒的甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果往往出現(xiàn)“異常”。主要表現(xiàn)為游離T3或者游離T4偏高，TSH也偏高。絕大多數(shù)99%兒科醫(yī)生和內(nèi)分泌醫(yī)生并不能正確解讀甲功報(bào)告，容易誤診為甲亢，甲減，或垂體性甲亢等等。其實(shí)，兒童的甲功激素參考范圍與成年人不同，目前大多數(shù)甲功的參考范圍都是依據(jù)18歲以上的健康成人甲功激素制定，所以才出現(xiàn)了誤解。正常的兒童甲功激素，就表現(xiàn)為游離T3，偏高于成人參考上限，游離T4水平多位于成人參考范圍的上1/2，TSH水平正常，或輕微高于成人參考上限（＞5，但多數(shù)＜10）在臨床工作中，很大多一部分兒童（甲功正常）被認(rèn)為是“甲減”，或“垂體型甲亢”，或甲狀腺激素抵抗。①如果您的孩子被誤診為“甲減”，兒科或內(nèi)分泌科醫(yī)生常推薦服用小劑量?jī)?yōu)甲樂(lè)，多為1/4~1/2片，該劑量遠(yuǎn)低于先天性甲減的藥物需要量。服藥后，幼兒正常的TSH水平被抑制到5.0以?xún)?nèi)，有可能存在抑制幼兒甲狀腺發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)。還有，不適當(dāng)外源性補(bǔ)充甲狀腺素，可能導(dǎo)致幼兒FT3，F(xiàn)T4顯著偏高，出現(xiàn)藥物性甲亢。誤用優(yōu)甲樂(lè)的情況非常常見(jiàn)，可能要吃好幾年藥。②如果被誤診為垂體性甲亢，醫(yī)生往往安排垂體核磁共振檢查，排查T(mén)SH垂體瘤。但檢查結(jié)果往往為陰性。③如果誤診為甲狀腺激素抵抗綜合征，往往進(jìn)行不必要的基因檢測(cè)。這種疾病非常罕見(jiàn)，主要見(jiàn)于成人。TSH在幼兒期可能出現(xiàn)劇烈變化，甚至＞20，但發(fā)揮作用的FT3和FT4不會(huì)明顯偏離。所以不用特別擔(dān)心。兒童甲狀腺疾病處于內(nèi)分泌科和兒科交叉地帶，絕大部分臨床醫(yī)生，無(wú)論內(nèi)分泌還是兒科醫(yī)生，都普遍存在認(rèn)知不足。正常兒童的甲功激素經(jīng)常偏離“成人甲功試劑盒”，僅少數(shù)醫(yī)院（＜0.01%）提供了兒童甲功的參考范圍。因此，在解讀兒童甲功需要十分謹(jǐn)慎。①非常罕見(jiàn)，可能伴有嚴(yán)重的生長(zhǎng)發(fā)育和智力問(wèn)題。②甲功激素：FT4顯著低于參考范圍下限，TSH往往＞100③基因檢測(cè)可能發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素相關(guān)基因突變④往往需要終身治療。