普通外科

近期有很多私信咨詢(xún)我有關(guān)腸梗阻的問(wèn)題，在此和大家簡(jiǎn)單分享一下腸梗阻的相關(guān)內(nèi)容。1.什么是腸梗阻顧名思義，就是腸道堵住了，不通暢了。因?yàn)槟c道不順暢了，腸道內(nèi)的氣體和消化液會(huì)積聚在梗阻的近段，引起腸道擴(kuò)張，就會(huì)有腹脹癥狀；如果胃里也出現(xiàn)了消化液的大量積聚，那么會(huì)嘔吐；如果梗阻近段的胃腸道動(dòng)力是正常的，那么這些腸管會(huì)繼續(xù)蠕動(dòng)甚至加速蠕動(dòng)從而導(dǎo)致絞痛；因?yàn)闅怏w和消化液下不去了，肛門(mén)的排氣排便就會(huì)減少。這就是腸梗阻的四大典型癥狀:脹吐痛閉。腸道完全堵住了，就是完全性腸梗阻，沒(méi)有完全堵上，就是不全性腸梗阻，二者癥狀嚴(yán)重程度不同。2.腸梗阻的原因是什么導(dǎo)致腸道不通暢的原因可以分成三類(lèi)，腸道外，腸壁，腸腔內(nèi)。腸道外的原因:腸道受到壓迫如腹腔內(nèi)的腫瘤或索帶壓迫使腸腔變得狹窄，腸道粘結(jié)形成銳角使腸液通過(guò)受阻；腸壁病變:腸壁增厚，腸壁變硬（纖維化）導(dǎo)致腸腔狹窄，例如腸道本身的炎癥，腸道腫物，腸壁缺血；腸腔內(nèi)的原因:如糞石或者異物堵塞，腸腔內(nèi)的腫物等。三種原因可以獨(dú)自存在也可以共存。還有一種特殊類(lèi)型的梗阻，腸道本身沒(méi)有堵塞的地方，但是腸道動(dòng)力異常例如不蠕動(dòng)，也會(huì)導(dǎo)致消化液積聚在腸腔內(nèi)，引起梗阻的癥狀，稱(chēng)為假性腸梗阻。3.腸梗阻如何治療腸梗阻的治療原則是解除導(dǎo)致腸道堵塞的原因，并不是所有的梗阻都需要手術(shù)治療，有些需要手術(shù)治療，例如腹腔腫瘤壓迫，腸道粘連，腸道腫瘤等，有些可以?xún)?nèi)鏡治療，例如異物的取出，狹窄的擴(kuò)張等，有些藥物治療就可能緩解，例如腸壁炎癥，腸動(dòng)力異常等。有些由兩種以上原因?qū)е碌墓Ｗ栌袝r(shí)解除一種原因就能緩解癥狀，避免或短期內(nèi)避免手術(shù)，例如粘連合并炎癥水腫，纖維化合并炎癥水腫，待腸壁水腫改善后梗阻癥狀也有可能會(huì)緩解，同樣，有些腸道炎癥藥物治療無(wú)效時(shí)也需要手術(shù)?？傊c梗阻的治療需要根據(jù)具體的情況選擇合適的治療手段，需要聯(lián)合藥物，內(nèi)鏡和手術(shù)進(jìn)行綜合處理已達(dá)到理想的效果。

1932年克羅恩醫(yī)生首次報(bào)道了14例“區(qū)域性回腸炎”的病例，為了紀(jì)念克羅恩醫(yī)生，這種疾病被稱(chēng)為克羅恩病。隨著認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)克羅恩病不僅僅局限在回腸，但是其本質(zhì)還是炎性疾病。從我接觸克羅恩病開(kāi)始，無(wú)論是我們的臨床工作還是國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及會(huì)議，都沒(méi)聽(tīng)過(guò)綠色癌癥的稱(chēng)呼，但近年來(lái)網(wǎng)絡(luò)上“克羅恩病是綠色癌癥”的消息和文章越來(lái)越多，甚至有些醫(yī)生科普的時(shí)候也會(huì)用到這一說(shuō)法。我能理解其本意是引起病人的重視，但我個(gè)人是非常反對(duì)將克羅恩病稱(chēng)為“綠色癌癥”的。這種錯(cuò)誤的稱(chēng)呼無(wú)疑會(huì)給病人帶來(lái)很多不必要的憂(yōu)慮和困擾。癌癥讓人恐懼的特征是因其轉(zhuǎn)移性和侵襲性會(huì)減少病人壽命?？肆_恩病雖然有癌變風(fēng)險(xiǎn)，到幾率很低，克羅恩病本身不會(huì)影響壽命。我個(gè)人更傾向?qū)⒖肆_恩病類(lèi)比為高血壓、糖尿病等慢性病，都是需要長(zhǎng)期用藥的慢性疾病，控制良好均不會(huì)對(duì)生活造成影響，控制不佳都有可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。有人會(huì)說(shuō)克羅恩病可是有可能需要手術(shù)的啊，但高血壓糖尿病控制不好同樣可能引起心腦血管意外，糖尿病足等也有可能需要手術(shù)干預(yù)。不同之處是我們對(duì)克羅恩病的認(rèn)識(shí)還不夠充分，無(wú)法做到像其他慢性病一樣的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防，藥物治療也還沒(méi)達(dá)到理想的效果。但是近年來(lái)克羅恩病相關(guān)研究在快速增長(zhǎng)，達(dá)到這一目標(biāo)的希望非常大。希望病友們一起，不要再使用“綠色癌癥”這一錯(cuò)誤的稱(chēng)呼，也讓大眾對(duì)克羅恩病有一正確的認(rèn)識(shí)。

當(dāng)前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基本上已經(jīng)成為每個(gè)CDer都耳熟能詳?shù)拿?，并且很多CDer都會(huì)用到這一治療方法。在這和大家聊聊我們和全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的故事以及我對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在CD中使用的認(rèn)識(shí)。我們和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的故事我們研究團(tuán)隊(duì)最早在2007年左右就觀察到術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療可能對(duì)提高CD手術(shù)安全性有幫助。2011年開(kāi)始，我們?cè)趯?dǎo)師朱維銘教授的指導(dǎo)下率先開(kāi)始系統(tǒng)性探索腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在成人CD術(shù)前優(yōu)化中的作用并取得了一些成果，例如我們?cè)趪?guó)際上首次報(bào)道了全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)成人CD生活質(zhì)量的改善作用，在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)成人CD黏膜愈合，也證實(shí)了術(shù)前全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以顯著降低手術(shù)并發(fā)癥從而提高手術(shù)成功率。在這些經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，我們開(kāi)始在國(guó)內(nèi)積極推廣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在成人CD特別是復(fù)雜病人中的應(yīng)用，但推廣工作還是有一定阻力的。為什么呢？因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在成人CD中的作用還不被國(guó)內(nèi)外同行認(rèn)可。印象比較深的是我2013年在荷蘭學(xué)習(xí)的時(shí)候，和國(guó)外同行聊到我們會(huì)用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療成人CD，他們感覺(jué)不可思議，認(rèn)為這一治療方式對(duì)病人生活質(zhì)量的影響太大，病人怎么會(huì)接受？而國(guó)內(nèi)同行也對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在成人CD中的治療效果和病人依從性也持懷疑態(tài)度。但是隨著臨床應(yīng)用和相關(guān)研究的增多，近幾年來(lái)，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在成人CD中的應(yīng)用已經(jīng)被國(guó)內(nèi)同行認(rèn)可，并在國(guó)內(nèi)廣泛使用，同時(shí)，多項(xiàng)國(guó)外的指南或?qū)＜夜沧R(shí)也認(rèn)可了全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在成人CD中的作用。我對(duì)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在CD治療中的一些認(rèn)識(shí)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)CD確實(shí)具有非常好的效果，在患者具有良好依從性的前提下，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的有效率甚至可以超過(guò)80%，即使在大家普遍認(rèn)為的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果不好的結(jié)腸型CD中，我們的數(shù)據(jù)顯示它的有效率也在50%左右。此外，最重要的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性是其他藥物無(wú)法比擬的，這也使得它幾乎適用于所有不全性腸梗阻、瘺等復(fù)雜狀況的CD病人。但是全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有一個(gè)最大的問(wèn)題，就是因?yàn)閷?duì)飲食的絕對(duì)限制，會(huì)阻止我們享受美食，影響我們的正常社交，從而一定程度上影響生活質(zhì)量，這其實(shí)和我們CD的治療目標(biāo)——使病人恢復(fù)正常生活，相悖。因此，雖然我們一直在推廣全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在成人CD中的使用，但是也在呼吁避免對(duì)它過(guò)度使用。我遇到過(guò)不少使用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過(guò)半年甚至1年的病人，雖然癥狀控制了，但是卻失去了正常生活，也是挺痛苦的。因此，要掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用指征，達(dá)到使用目的后該用藥用藥該手術(shù)手術(shù)，盡早恢復(fù)正常飲食?？赡?chē)?guó)外相對(duì)更看重生活質(zhì)量，因此雖然他們也認(rèn)可全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在CD中的作用，但是當(dāng)前更多的關(guān)注于CD特定飲食的制定和效果。國(guó)內(nèi)也在跟進(jìn)CD特定飲食的研究，但是由于我們中華飲食文化要遠(yuǎn)勝西方國(guó)家，研究難度大的多，所以相關(guān)研究相對(duì)還有些滯后。目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在CD中的作用尚無(wú)法被取代，使用它的目的是更好的控制疾病特別是復(fù)雜狀況，為藥物或手術(shù)治療提供更好的機(jī)會(huì)，一旦完成了向藥物或手術(shù)的轉(zhuǎn)變，我們?nèi)詰?yīng)該盡快停用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以求恢復(fù)正常的生活。