北京高博博仁醫(yī)院

經常有患者甚至醫(yī)生這樣說，患者殘留30%，基因60%，怎么辦？或者說患者骨髓白血病8%，殘留0.01%，TEL-AML1 0%怎么辦？以上表明他們沒有明白殘留白血病的含義。殘留白血病又簡稱為MRD（微小殘留白血病，minimal residual disease)，是指用形態(tài)學方法檢測不出白血病細胞，而用更敏感的方法檢測得出得白血病，稱為MRD。根據(jù)這個定義，MRD必須是明確的白血病, 而且很少量（一般小于5%），不是形態(tài)學查得出來的，所以形態(tài)學報告的原始細胞不叫殘留白血病, 白血病細胞超過5%也不叫MRD。檢查MRD的方法主要包括流式細胞檢查方法，融合基因定量，變異基因深度測序定量，IGH或TCR深度測序定量等。所以我們在描述MRD應該說什么方法檢測出的。前述一些患者甚至醫(yī)生把流式技術檢查出的白血病稱為MRD，基因定量檢查出的白血病不叫MRD是錯誤的。由于形態(tài)學是人眼識別的，不同醫(yī)院，不同技術人員識別白血病的誤差很大；急性白血病表現(xiàn)為原始幼稚細胞增加，但是原始幼稚細胞不等于白血病細胞，所以治療達到完全緩解后不能僅憑原始幼稚細胞來反映白血病細胞，因為原始細胞可以為正常細胞，每個人都有正常的原始細胞。比如一個患者治療后骨髓原始淋巴細胞為8%，流式檢查未發(fā)現(xiàn)白血病細胞，我更相信流式的報告，白血病細胞未發(fā)現(xiàn)。但是流式細胞檢測白血病與儀器校準、試劑配合、分析的技術人員的經驗關系很大，而且流式發(fā)現(xiàn)白血病細胞小于0.1%時，需要分析很多的細胞和很好的技術，所以流式報告的MRD，尤其小于0.1%時，要謹慎相信。比如一個患者為急性淋巴細胞白血病伴TEL-AML1融合基因，治療后流式檢測MRD為0.02%，多次TEL-AML1為陰性，我更相信TEL-AML1定量結果，因為基因定量如果試劑及檢測方法好，更少受分析技術人員個人經驗的影響。MRD是反映白血病多少的很重要指標，但不是唯一的，因為MRD一般檢測的是骨髓及血液中白血病細胞，不能反映骨髓外的白血病細胞，所以對一些髓外白血病高?；颊?，如初治時白細胞高，急性T淋巴細胞白血病，曾經發(fā)生過髓外白血病（如睪丸，腦脊液，某處腫塊）等，要注意檢測髓外白血病，才能更好的判斷預后。

世紀60年代，在慢性粒細胞白血病患者中發(fā)現(xiàn)的費城染色體，拉開了人類研究融合基因與癌癥關系的序幕，對白血病患者而言，融合基因的檢測又有什么意義呢？一什么是融合基因？融合基因是由2個以上基因的編碼區(qū)相連，置于相同序列的調控下構成的嵌合基因。據(jù)報道，白血病涉及至少數(shù)十種融合基因，已經認識到大部分的白血病中存在著染色體結構畸變，包括缺失、重復、倒位、易位等，進而導致原癌基因及抑癌基因結構變異，原癌基因激活或抑癌基因失活，產生新的融合基因，編碼融合蛋白。當一些充當轉錄因子的基因發(fā)生變異時，調控細胞增殖、分化及凋亡的功能發(fā)生改變，同時下游信號傳遞路徑的改變將會造成細胞增殖能力的增高、分化及凋亡產生障礙，形成白血病表型。二白血病患者檢測融合基因有什么意義？1、診斷分型隨著白血病融合基因的發(fā)現(xiàn)及分子技術的進步，基因檢測在白血病的診斷中意義很大。有些融合基因已經作為診斷不同類型白血病的分子生物學特異性標志。例如，如BCR-ABL融合基因，是第一個被確定為導致腫瘤發(fā)生的融合基因，其出現(xiàn)在95%以上的慢性粒細胞白血病(CML)。目前，常見的臨床白血病融合基因有以下幾種。1）BCR-ABL融合基因通過t（9 ；22）（q34 ；q11）形成。約95%以上的慢性髓細胞白血病患者和20%的急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphocytic leukemia，ALL）患者表達BCR-ABL基因，因此 BCR-ABL 融合基因可用作慢性粒細胞白血病的分子診斷標志物。2）PML-RARA 融合基因通過t（15 ；17）（q22 ；q22）形成。PML-RARA 是 APL的特異性分子標志 。3）AML1-ETO融合基因通過t（8 ；21）（q22 ；q22）形成。AML1-ETO主要發(fā)生于M2型白血病，是其重要的分子標志 。4）TEL-AML1融合基因通過t（12 ；21）（p13 ；q22）形成。TEL-AML1是兒童前B-ALL最常見的染色體異常之一。5）E2A-PBX1融合基因通過t（1 ；19）（q12 ；p22）形成?？勺鳛锳LL診斷的分子標志物，輔助預后判斷和治療指導 。6）ML中MLL基因經常發(fā)生重排形成融合基因，種類較多，如t（11 ；4）（q23 ；q21）形成的 MLL-AF4。2、輔助治療和評估預后通過基因檢測，在早期的診斷中，及時明確基因位點可以作為靶點治療的參考。例如，費城染色體是人類第一個被確定和腫瘤有關的染色體異常，格列衛(wèi)（伊馬替尼）是第一個人類設計并獲得成功的小分子靶向治療藥物，其是被FDA批準用于治療頑固性或復發(fā)性 Ph+（費城染色體陽性）ALL患者的一線藥物。3、白血病微小殘留病監(jiān)測白血病微小殘留?。∕RD）是急性白血病難治和復發(fā)的根源，能夠準確的盡早診斷出MRD, 是預防白血病復發(fā)的關鍵。如何才能檢測MRD？臨床上主要通過流式細胞計數(shù)法和PCR技術，而通過PCR檢測靶基因主要是白血病特異性染色體異位產生的融合基因。三常用的融合基因檢測方法有哪些？用于臨床白血病相關融合基因測定的實驗方法有很多種，包括熒光原位雜交技術( FISH) 、實時定量 ＲT-PCＲ、巢式ＲT-PCＲ、多重 ＲT-PCＲ + 寡核苷酸芯片檢測等。與傳統(tǒng)的方法相比，近年來興起高通量測序方法研究基因融合的分辨更高。四融合基因檢測是查外周血還是骨髓？無論是外周血還是骨髓穿刺檢查，都可以進行融合基因檢測。

血液病是一種嚴重危害人類健康的重點疾病，隨著血液學的不斷進步，聯(lián)合化療策略、特異性靶向治療、造血干細胞移植技術的不斷提高，惡性血液病患者的生存狀況得到了顯著改善。但是，患者體內的腫瘤細胞負荷、腫瘤的原發(fā)耐藥等諸多原因仍使部分患者在取得完全緩解(CR) 后會出現(xiàn)疾病復發(fā)，CR后復發(fā)是目前困擾惡性血液病治愈的難題之一。越來越多的研究證實了微小殘留病( minimal residual disease，MRD) 與惡性血液病的復發(fā)有高度相關性?！拔⑿埩舨?MRD)”到底是什么呢？微小殘留病(MRD)是指在白血病經誘導化療獲完全緩解后或是骨髓移植治療后，體內仍殘留有少量白血病細胞的狀態(tài)。它是白血病復發(fā)的首要原因，MRD的定量檢測對于判斷白血病病情有重要的臨床意義。一、檢測微小殘留?。∕RD）對白血病患者來說有什么意義呢？目前，很多白血病患者在緩解后，復發(fā)的可能性較大，定期檢測微小殘留白血病是很有必要的。檢測微小殘留白血病的意義：(1) 有利于更早地預測白血病的復發(fā)；指導白血病的臨床治療，根據(jù)體內白血病細胞多少以決定是繼續(xù)化療抑或停止治療；白血病完全緩解后的治療的最終目的是清除患者體內所有的白血病細胞，使患者得以長期無病生存并獲治愈。根據(jù)患者體內微小殘留病變的檢測結果，可有的放矢地制定治療方案，既可避免過度治療(特別是過量化療產生的嚴重的毒副作用)，又可根據(jù)殘留白血病細胞數(shù)量制定有效治療方案，是個體化治療的極好依據(jù)；(2) 有利于較早發(fā)現(xiàn)白血病細胞是否耐藥，并依此指導臨床選用更敏感、更具殺傷力的治療措施；(3) 有助于評價自體造血干細胞移植的凈化效果。二、微小殘留病（MRD）的檢測方法有哪些？采用靈敏度高、特異性強及穩(wěn)定可靠的實驗方法對白血病患者進行定期MRD檢測，對于評估疾病狀態(tài)、判斷療效、預測復發(fā)、指導治療具有重要臨床意義。常用的檢測方法包括：染色體核型分析、熒光原位雜交（ FISH）、流式細胞儀（FCM）、聚合酶鏈反應技術（PCR）、細胞培養(yǎng)技術，免疫熒光等。相關研究表明，適合于急性白血病MRD檢測的技術敏感度至少需要達到10-4，即在10000個正常細胞中可以檢出1個白血病細胞。因此，目前臨床應用較多的殘留檢測方法是多參數(shù)流式細胞術(FCM)和實時熒光定量聚合酶鏈反應(RQ-PCR) 。多參數(shù)流式細胞術( FCM) 是基于對腫瘤細胞特殊表達的免疫表型( LAIP) 進行識別來定量檢測MRD。RQ-PCR技術是常用的靈敏度較高的MRD檢測方法，檢測細胞水平達10-6，可對含有融合基因、突變基因和異常表達基因的亞型進行精確檢測，但是僅對具有特異性分子生物學異常的患者適用，對于大部分發(fā)病時無特異的分子生物學標記可供檢測的患者，RQ-PCR 檢測MRD受到限制。由于此類患者異質性明顯，預后差別大，應有更適合的檢測指標對其危險度進行分層。因此，具體哪一種檢測方法適用于患者，需根據(jù)具體情況具體分析，遵醫(yī)囑進行檢查。三、微小殘留病（MRD）檢測的時間點與頻率是？由于白血病的遺傳學背景、生物學特性不同，導致腫瘤細胞的增殖動力學不一致，因此不同類型的白血病從分子水平復發(fā)到血液學復發(fā)所需的時間也不盡相同。所以，建議根據(jù)疾病的不同類型和遺傳學特征制定個體化的檢測頻率。另外，在不同病種、不同年齡和不同治療方案下，疾病緩解的持續(xù)時間是不同的。同時，由于不同類型惡性血液病的細胞起源、遺傳學背景、生物學特征、藥物敏感性等因素的影響，化療后不同時期，骨髓和外周血中腫瘤細胞的清除速率存在不同程度的差異。因此，根據(jù)患者的病情特點以及治療措施，在合適的時機選擇合適的標本及恰當?shù)臋z測手段檢測白血病微小殘留尤為重要。比如急性白血病，MRD檢測時間點與預后判斷具有相關性。化療后不同時間點的MRD檢測對于預后的指導意義不同，大致可分為早期和晚期兩個階段。第一階段為誘導治療后MRD監(jiān)測，用于指導早期危險度分層和下一步鞏固治療策略的選擇；第二階段為鞏固治療后MRD監(jiān)測，用于指導維持治療的強度以及出現(xiàn)MRD水平復發(fā)時的挽救治療策略。對于AML而言，在誘導治療后、鞏固治療后、移植前以及移植后的任何時間點的MRD陽性都有不同程度的預后價值，一旦出現(xiàn)陽性即意味著治療不是完全有效并且預示復發(fā)的風險增大。而對于ALL而言，化療后早期（3個月內）MRD陰性提示預后好，早期MRD≥10-2或10-3提示預后不良；在化療后期（鞏固治療后、再誘導后及維持治療的前期）任何水平的MRD陽性都提示預后不良。惡性血液病的治療成功取決于精確診斷、動態(tài)監(jiān)測和精準治療。MRD水平不僅有助于對患者進行危險度分層、調整治療方案，而且是判斷患者預后及預測復發(fā)的一個有效因子，隨著免疫學、分子生物學及細胞遺傳學等技術的廣泛展開，MRD的檢測方法得到了較快的改進，MRD監(jiān)測在惡性血液病的臨床價值將越來越多的體現(xiàn)，因此，謹防白血病“卷土重來”，要重視微小殘留病監(jiān)測。